FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA KOMUNITAS.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA KOMUNITAS

 A.     STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA1.     Kepala keluargaa.      Nama Kepala Keluarga :b.      Jenis kelamin :c.      Umur :d.     Agama :e.      Suku :f.       Pendidikan :g.      Pekerjaan :h.      Alamat : 2.     Susunan anggota keluarga

No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan ImunisasiBalita & Bumil

ket

3.     Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) : Petunjuk pengisian :Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI

4.       Cara penyajian makanan :a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup5.      Kebiasaan dalam mengelola air minum :a. Kadang dimasak c. Dimasakb. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......6.      Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotongb. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDURKebiasaan tidur dalam keluarga :a.       Pagi d. Siang dan malamb.      Siang e. lain-lain,sebutkan.......c.       Malam

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :a. Ya b. Tidak2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI

1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?

a. Pasar c. Bankb. UUD/KUD d. Perusahaan / industri2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

a. Ya, sebesar.............. b. Tidak4.        Jaminan kesehatan di keluarga anda?a.       ASKES d. Tidak adab.       JPS e. Lain-lain,sebutkan................c.       Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM5.        Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidupa. Ya b. Tidak6.        Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL

1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga laina.        Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakata.       Ya, sebutkan........ b. Tidak

G. PENDIDIKAN

1.      Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?a. Ya b. Tidak2.      Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?a. Ya b. Tidak3.      Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak4.      Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?

a.       Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................b.      Negatif

H.    PSIKOLOGIS

Ø  Pola Komunikasi1.      Pola komunikasi dalam keluarga :a. Terbuka b. Tertutup2.      Bahasa yang digunakan :a.       Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................b.      Bahasa IndonesiaØ  Pola Pertahanan1.      Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :a.       Mandiri c. Minta bantuan orang lainb.      Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................2.      Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?a.       Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................b.      Acuh tak acuh

I.       SPIRITUAL1.      Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?a. Ya b. Tidak2.      Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN

Ø  PERUMAHAN

1. Jenis rumah:

a.       Petak c. Lain-lain, sebutkan................ b.      Tersendiri2. Jenis bangunan:a.       Permanen c. Semi permanenb.      Non permanen3. Luas pekarangan:...............m2

4. Luas bangunan :...............m2

5. Status rumah :a. Sewa bulananb. Kontrakan

c. Milik sendirid. Lain - lain : .............

6. Atap rumah:a. Sirapb. Seng

c. Gentengd. Lain - lain : .............

7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin: a. Ya b. Tidak

8.      Apakah jendela di buka setiap hari? a. Ya b. Tidak 9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai b. ≥ 20 % luas lantai10. pencahayaan rumah

a. Baik b. Kurang c. Cukup11. Penerangan :

a. Lampu tempelb. Petromaksc. Listrik

12. Lantai:a. Tanah c. Plester b. Papan d. Ubin13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan : a. Lalat c. Kecoa e. Burung b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing14. Kebersihan didalam rumah :a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih15. Bila tidak bersih disebabkan oleh : a. Banyak sisa makanan b. Debu c. Sampah16. Kebersihan halaman : a. Bersih b. Tidak bersihØ SUMBER AIR1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ? a. Ya b. Tidak2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur galib. Sungaic. Mata aird. Ledeng

e. Sumur Pompaf. Sumur Borg.Lain- lain, sebutkan : ...........

3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….4.       Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?

a. Ya b. Tidak5.       Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................6.       Tempat penyimpanan air ?

a. Tertutupb. Terbuka

7.       Pengurasan tempat penampungan air :a. Tidak pernah dilakukanb. < 3 hari

c. > 3 hari

8.       Penggunaan air minum :a. Dimasak b. Tidak dimasak9.       Kualitas sumber air :

a. Berbaub. Berasac. Berwarna

d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarnae. Lain- lain, sebutkan : ..........................

10.   Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :a. Sungaib. Ledengc. Pompa aird. Sumur gali

e. Pompa listrikf. Membeli g. Belik/mata air h. Lain - lain, sebutkan : ..................

11.   Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :a. < 10 m b. > 10 mØ PEMBUANGAN AIR LIMBAH1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?

a. Ya b. Tidak Jika Ya, jenisnya :

a. Gotb. Sungaic. Selokan

d. Dibuang sembarangane. Bak penampungan

Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenangPEMBUANGAN SAMPAH

1. Cara pembuangan sampah keluarga ;a. Dibakarb. Ditimbun

c. Di sungaid. Di sembarang tempat

2. Keadaan tempat penampungan sampah : a. Terpelihara b. Tidak terpeliharaØ  KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK1.       Pemilikan kandang ternak :

a. Ada b. Tidak 2.       Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?a.        Diluar rumah c. Didalam rumahb.       Menempel rumah

3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?a.Ditampungb. Ditimbun

3. Dibuang sembarang tempat 4. Lain - lain, sebutkan : .......

Ø PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA 1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja? a. ya b. tidak 2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

a. Angsatrine c. Cemplung b. Kolam d. Septic Tank3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ? a. Selokan d. Jamban angsatrine b. Jamban cemplunge. Septictank c. Sungai f. Sembarang tempat 4. Bagaimana kondisinya ? a. Terpelihara b. Tidak terpelihara 5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ? a. TV d. Radio

b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. andongb. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri

c. Becak 3.       Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan : a.Jalan kaki d. Naik mobil b.Naik sepeda e.Naik andong c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?

a. Ada b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue ) b. TBC f. Rheumatik c. Asma g. Kulit d. Typhoid h. Hipertensi e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ada b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidanb. Berobat ke RS f. Berobat ke dukunc. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendirid. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

6. Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue ) b. TBC f. Rheumatik c. Asma g. Kulit d. Typhoid h. Hipertensi e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada b. Tidak

8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal d.Lansiab. Bayi e. Penyakit Kronisc. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik b. Tidak baik

11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?

a. Tidak c. Ya, secaera kelompokb. Ya, secara individu

12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan

a. Ada b. Tidak

13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KBb. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............

14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak

15. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu c. Malasb. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ? a. Sudah b. Belum 17. Jika sudah, jenis pelatihan ? a. deteksi ibu hamil beresiko b. Sistem 5 meja dalam posyandu c. Imunisasi d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita e. senam hamil f. Senam lansia g. Pengisian KMS h. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….18.   Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?a. Ada b. Tidak19.   Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihana.Sudah b. Belum20.   Jika sudah, jenis pelatihannyaa. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ? a. Ya b. Tidak22.               Jika ya, bagaimana kondisinya ? a. Lengkap b. Tidak lengkap23.                                      Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a. Ya c. Kadang - kadangb.       Tidak

22.   Jika tidak alasannya ? a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............

c. Bidan tidak mau23.   Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan.............. c.Minta bantuan bidan24.   Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ? a. Ada b. Tidak25.   Jika ada, siapa ? a. Ayah d. Balita b. Ibu e. Balita c. Neonatus f. Anak26.   Apakah penyebab kematian tersebut ? a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KBØ  KESEHATAN IBU HAMIL1.       Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?

a. Ya b. Tidak2.       Hamil yang keberapa saat ini........................3.       Apakah ibu pernah mengalami keguguran :4.       Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya? a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a.Ya b. Tidak7. Jika ya, dimana ? a. Bidan d. Rumah sakit b. Dukun e. Dokter c. Puskesmas8. Jika tidak, alasannya ?

a.        Tidak tahu d. Tidak punya waktub.       Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............c.        Menganggap tidak penting

9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a. 1 X c. Tidak pernah b. 2 X10. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya b. Tidak perlu d. Lain – lain................11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a. 1 X c. Tidak pernah b. 2 X12. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a. 1 X c. Tidak pernah b. 2 X14. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya b. Tidak perlu d. Lain – lain....................15. Status Imunasi TT ibu hamil ? a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT b. Belum lengkap16. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya : a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................ c. Tidak tahu manfaatnya17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ? a. Ya b. Tidak18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi: a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping b. Tidak diberi20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a. Ya b. Tidak21. Jika tidak, alasannya ? a. Tidak tahu c. Budaya b. Tidak ada biaya d. Lain – lain22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi? a. Ya b. Tidak23. Jika ya, jenisnya ….. a. anemia b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM) c. Usia < 20 th dan > 35 th d. Riwayat obstetrik buruk

d.       Lain-lain, sebutkan………………………..24. Apakah ibu memiliki KMS ? a. Ya b. Tidak25. Jika tidak alasannya ....... a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ? a. Ya b. Tidak27. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil b. Tidak sempat28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ? a. Ya b. Tidak

29. Jika “tidak” alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................

Ø IBU NIFAS1.      Adakah ibu nifas ?a.       Ada b. Tidak 2.      Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............

a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain

3.      Nifas hari ...................a. 2 – 24 jam pertamab.24 jam - 6 hari c. 6 hari – 6 minggu4.      Pengeluaran per vagina berwarna ?a. Merahb.Kekuninganc. Putih5.      Kontraksi uterus ?a.       Kerasb.       Lembek6.      Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?a.    Yab.    Tidak7.      Apakah ASI sudah keluar ?a.       Yab.      Tidak8.      Jika Tidak apa yang dilakukan ?a. Dibiarkanb.Diurutc. Dipompad.   Ketenaga kesehatan9.      Apakah ada keluhan saat menmyusui ?a.       Ya b.      Tidak10.  Jika ya, jenis keluhan a.       ASI tidak lancarb.      Bengkakc.       Nyerid.      Putting lecete.       Putting tidak menonjolf.       Bayi bingung puttingg.      Bayi tidak mau menetek/menyusu11.  Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

a.       Yab.      Tidak12.  Jika tidak, alasannya ?a.       Tidak tahu manfaatb.       Tidak sempatc.       Merasa tidak perlud.   Lain – lain, sebutkan ………13.  Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?a.       Ya b.      Tidak14.  Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?a.       Ya b.      Tidak

15.  Jika tidak alasannya ?a.       Dilarang suamib.      Budayac.       ASI tidak lancard.      Kelaina papilla mamaee.       Sibuk bekerja16.  Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?a.       Yab.      Tidak17.  Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?a.       Tidak tahu manfaatnyab.       Merasa tidak perluc.       Tidak diberi petugas kesehatand.   Lain – lain, sebutkan ……………………18.  Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?a.       Ya b.      Tidak19.  Jika ya, sebutkana.       Febris purpuralisb.       Mastitisc.       Engorgementd.      Trombophlebitise.       Preeklamsif.        Eklamsig.       Perdarahanh.       Infeksii.         Lain – lain, sebutkan........

Ø IBU MENETEKI (BUTEKI)1.      Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?a.       Adab.       Tidak

2.      Jika ya, apakah ibu meneteki ?a.       Ya b.      Tidak3.      Jika ya, berapa kali sehari ?a.       Terjadualb.      Tidak terjadual/sewaktu waktu4.      Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?a.       0 – 6 bulanb.      6 – 12 bulan c.       1 – 2 tahund.      Lebih dari 2 tahun5.      Jika tidak alasannya ?a.       Dilarang suamib.      Budayac.       ASI tidak lancard.      Kelainan puttinge.       Sibuk bekerja f.       Menderita sakit

6.      Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?a.       Ya b.      Tidak7.      Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?a.       Ya b.      Tidak

Ø KELUARGA BERENCANA ( KB )1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUSa.       Yab.      Tidak

Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................2. Apakah menjadi akseptor KB ?a.       Yab.      Tidak3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?a.       Kondomb.      Suntikc.       Norplantd.      Pile.       IUDf.       Kontap4. Jika tidak , apakah alasannya ?a.       Hamilb.      Dilarang suamic.       Ingin punya anakd.      Takut efek samping

e.       Alasan penyakit5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?a.     Puskesmasb.    Posyanduc. Praktik bidan4.      Apakah PUS drop out KB ?a.       Yab.       Tidak5.    Bila Ya, apa alasannya ?a.       Tidak cocokb.      Dilarang agamac.       Dilarang suamid.      Ingin punya anake.       Takut akibatnya6.       Apakah ada keluhan ?

a. Ya b. Tidak

7.      Jika ya, keluhannya adalah ?a.       Pusingb.      Haid tergangguc.       Muald.      Obesitase.       Keputihan f.       Lain – lain, sebutkan...

8.      Jika ya, tindakan yang sudah dilakukana.       Berhentib.      Ganti alat kontrasepsic.       Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama9.      Peran suami terhadap alat kontrasepsi a.       Mendukungb.      Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA

1.      Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?a.       Ya b.       Tidak2.      Jika ada, meninggal pada usia berapa ?a.                                                                                                      0 – 7 harib.                                                                                                      8 – 28 haric.                                                                                                      1 – 12 bulan

d.                                                                                                     1 – 5 tahun3.      Penyebab kematian a.       Penyakit b.       Infeksic.       Kecelakaand.      Kelainan konginetale.       Lain – lain, sebutkan …4.       Adakah ada Neonatus dalam keluargaa.       Ya b.       Tidak13.  Jika ya, berapa umurnya..........................14.  Umur kehamilana.       < 9 blnb.       9 blnc.       > 9 bln15.  Berat badan lahira.       < 2500 gramb.       2500 – 3800 gramc.       3800 gram16.  Penolong persalinana.       Tenaga kesehatan b.       Non tenaga kesehatan17.  Adakah penyulit persalinana.                                                                                                                  Yab.                                                                                                                  T idak18.  Jika ya, penyulit pada

a. Ibub. Janin

19.  Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….a.       Kehabisan tenagab.       Panggul sempit c.       Lain – lain, sebutkan …20.  Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..a.       Bayi besarb.       Letak sungsangc.       Lilitan tali pusatd.      Lain – lain sebutkan…21.  Riwayat kelahiran a.       Spontanb.       Dengan tindakan22.  Jika dengan tindakan jenis tindakan ……a.       SCb.       VEc.       Forchep

d.      Lain –lain sebutkan...23.  Imunisasi yang didapatkan ………………a.       HB Ib.       BCGc.       Polio I 24.  Apakah dilakukan perawatan tali pusat a.       Ya b.       Tidak25.  Jika ya, bagaimana caranya ……a.       Sesuai anjuran tenaga kesehatanb.       Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan26.  Jika tidak, alasannya ............a.       Takutb.       Tidak tahu caranya

27.  Adakah resiko tinggi neonatusa.       Yab.       Tidak28.  Jika ya, sebutkan .............a.       BGMb.       Neonatus dengan poenyakitc.       Tetanus neonatorum d.      BBLRe.       Lain –lain sebutkan....

O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)1.      Apakah dalam keluarga ada bayia.       Ya b.       Tidak2.      Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a.       Ya b.       Tidak3.      Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmasb. Ke Rumah Sakitc. Ke Dokterd. Ke perawate. Ke dukunf. Tidak dilakukan

4.      Apakah bayi mempunyai KMS ?

a. Yab. Tidak

5.      Jika tidak alasannya ?

a. Hilangb. Merasa tidak perluc. Tidak diberi petugasd. Lain – lain, sebutkan ……………

6.      Apakah ibu dapat membaca KMS

a. Ya b. Tidak

7.      Status gizi

a. Baikb. Cukupc. Kurang

8.      Apakah bayi mendapat vitamin A

a. Yab. Tidak

9.      Jika ya, diberikan pada usiaa.       < 6 bulanb.       6 bulan10.  Jika tidak alasannya

a. Tidak diberib. Belum cukup umur c. Tidak tahu manfaat

11.   Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapata.       BCGb.       DPT Ic.       HB Id.      Polio Ie.       Polio IIf.        HBII12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat : a.       BCGb.      Polio Ic.       DPT Id.      HB Ie.       Polio II

f.       HB IIg.      DPT IIh.      Polio III13.   Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :a.       BCGb.      Polio Ic.       DPT Id.      HB Ie.       Polio II f.       HB IIg.      DPT IIh.      Polio IIIi.        DPT IIj.        Polio IVk.      HB III14.   Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :a.       BCGb.       Polio Ic.       DPT Id.      HB Ie.       Polio II f.        DPT III g.       HB II h.       Polio IVi.         DPT II j.         HB III k.       Polio III l.         Campak 15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)a.       Normalb.       Tidak normal 16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat inia.       Yab.       Tidak17.       Jika ya, sebutkan .........a.       ISPAb.       Diarec.       Morbilid.      Kulite.       lain-lain, sebutkan ...........17.  Jika ya, penanganan yang dilakukan ? a.       Dibiarkanb.       Diobati sendiric.       Ke dukund.      Ke sarana pelayanan kesehatan18.  Adakah bayi resiko tinggi?

a.       Yab.       Tidak19.  Jika ya, sebutkan ...................a.       BGMb.       Bayi dengan penyakitc.       Cacat bawaand.      lain-lain sebutkan ......................

P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )1.      Apakah dalam keluarga terdapat balita ?a.       Yab.       Tidak2.      Jika ya, berapa................Umur ................3.      Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?a.       Tiap bulanb.       Kadang-kadangc.       Tidak pernah

4.      Jika tidak, alasannya ....................a. Ke dukunb. Tidak tahu manfaatc. Tidak ada biayad.Tidak sempate. Merasa tidak perluf.  Lain-lain, sebutkan .................5.      Apakah balita mempunyai KMS?a.       Yab.      Tidak6.      Jika tidak, alasannya ....................a.       Hilangb.      Tidak diberi petugas kesehatanc.       Merasa tidak perlud.      Lain-lain sebutkan ................7.      Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?a.       Yab.      Tidak8.      Jika tidak, alasannya .........................a.       Tidak maub.      Tidak mampuc.       Ibu tidak tahud.      Budaya /kebiasaan9.      Imunisasi ?a.       Lengkap b.      Tidak lengkap10.  Jika tidak, alasannya ..........................

a.       Tidak tahu manfaatb.      Takut akibatnya/efek sampingc.       Tidak mampu11.  Apakah balita mendapat vitamin A ?a.       Yab.      Tidak12.  Jika tidak, alasannya ..................a.       Tidak tahu manfaatb.      Tidak sempatc.       Tidak mampud.      Merasa tidak perlue.       Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan13.  Apakah ada balita yang sakit saat ini ?a.       Yab.      Tidak14.  Jika ya, jenis penyakitnya ?a.       ISPAb.      Diarec.       Campak d.      DHFe.       Lain-lain sebutkan ...15.  Jika ya, tindakan ?a.       Dibiarkanb.      Diobati sendiric.       Ke dukund.      Sarana pelayanan kesehatan16.  Apakah ada balita resiko tinggi ?a.       Yab.      Tidak17.  Jika ya, sebutkan ..........................a.       BGMb.      Bayi dengan penyakitc.       Cacat Bawaand.      Lain-lain, sebutkan ....

Q.USIA SEKOLAH

1.    Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolaha.       Yab.       Tidak2.    Jika ya, berapa.................... Umur...........................3.    Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia

a. Baikb. Cukup

c. Kurang

4.    Pola makan

a. Teraturb. Tidak teratur

5.    Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

a. Yab. Tidak

6.    Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

a. Kuantitas b. Proporsi

c.       Komposisi7.    Apakah sudah mendapat Imunisasi Boostera.       Ya b.      Tidak8.    Jika ya, berapa kali

a. Satu kali b. Dua kali

9.    Apakah ada anak sakit saat ini ?a.       Yab.      Tidak10.  Jika ya, jenisnya

a. ISPAb. Diarec. Morbili

d.      Kulite.       Lain – lain, sebutkan…11.  Jika ya penanganannya

a. Dibiarkanb. Diobati sendiric. Ke dukun

d.      Ke bidan e.       Ke Puskesmas f.       Ke Rumah Sakit

g.      Ke dokter

R. REMAJA

1.      Apakah dalam keluarga ada remajaa.       Yab.       Tidak2.      Jika ya berapa........................ Umur.............................................3.      Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?a.       Yab.      Tidak4.      Adakah keluhan saat menstruasi ?a.       Yab.      Tidak5.      Apakah aktif dalam organisasia. Ya b. Tidak6.      Jika tidak alasannya

a. Malub. Tidak ada waktuc. Tidak perlu

d.      Tidak ada wadahnyae.       Lain – lain sebutkan …7.      Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?a.       Yab.      Tidak8.      Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?a.       Ya b.      Tidak9.      Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksuala.       Ya b.      Tidak10.  Apakah ada penyimpangan perilaku ?a.       Ya b.      Tidak11.  Jika ya, jenis :a.       Minuman kerasb.      Narkobac.       Ketergantungan obatd.      Penyalahgunaan alat kontrasepsi12.  Apakah ada remaja yang sedang sakit ?a.       Ya b.      Tidak

13.  Jika ya, tindakan yang dilakukan a.       Berobat ke sarana pelayanan kesehatanb.      Diobati sendiric.       Dibiarkand.      Berobat ke dukun

S. PRE MENOPAUSE

1.    Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagia.       Ya b.       Tidak2.    Jika ya, mulai usianya berapa ………………3.    Jika ya, apakah ibu mengalami keluhana.       Ya b.       Tidak4.    Jika ya, jenis keluhana.       Nyeri sendib.      Muka kemerahanc.       Emosi labil/mudah tersinggungd.      Kekakuan otote.       Kering daerah vaginaf.       Nyeri tubag.      Pandangan kaburh.      Lain –lain sebutkan ...............5.    Bila ada keluhan apa yang dilakukan a.       Dibiarkanb.      Diobati sendiric.       Ke pelayanan kesehatand.      Ke dukun 6.    Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinyaa.       Merasa tidak bergunab.      Curiga terhadap suamic.       Merasa malu/harga diri rendahd.      Tidak dianggap masalah

7.    Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopausea.       Menolak hubungan seksualb.      Melaksanakan hubungan seksual8.    Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?a.       Yab.      Tidak

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA1.    Apakah ada lansia di keluarga ini

a.       Yab.       Tidak2.    Jika ya, usia berapaa.       65 – 70 tahunb.      70 tahun3.    Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?a.       Yab.      Tidak

4.    Jika ya, apa jenis penyakitnyaa.        DMb.       Rheumatikc.        Hipertensid.       Osteoporosise.        Strokef.        Penyakit jantungg.       PPOMh.       TB Parui.         Penyakit Liver j.         Asmak.       Penyakit kulitl.         Lain–lain,sebutkan… 5.    Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :a.                                    Berobat ke sarana pelayanan kesehatanb.                                    berobat ke dukunc.                                    diobati sendiri, sebutkan…………d.                                   tidak diobati6.    Apakah ada kelompok lansia ?a.                                                Yab.                                                Tidak7.    Jika ya, apa kegiatannya ?a.       Pengajianb.       Arisanc.       Olah ragad.      Wira usahae.       lain – lain, sebutkan ……8.    Jika tidak, alasannya:a.       Alasan geografisb.       Tidak tahu manfaatnyac.       Lain – lain, sebutkan …9.    Apakah ada Posyandu Lansiaa.       Yab.       Tidak10.  Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a.                                                                                                Yab.                                                                                                Tidak11.  Jika tidak alasannyaa.                                                                                                            Tidak tahub.                                                                                                            Tidak perluc.                                                                                                            Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatand.                                                                                                           lain – lain sebutkan ………12.  Apakah ada kader Posyandu Lansiaa.                                                                                                                        Yab.                                                                                                                        Tidak13.  Jika ya, apakah kader aktif ?a.       Yab.       Tidak

14.  Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?a.       Yab.       Tidak 15.  Bila ya, kemana ?a.       Posyandub.       Bidan/perawatc.       Puskesmasd.      Rumah sakite.       Dokterf.        Dukung.       lain – lain sebutkan……16.  Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?a.       Mandirib.       Dengan bantuan minimalc.       Dengan bantuan penuh

17.  Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a.       merokokb.       minum minuman kerasc.       mengkonsumsi hanya makanan tertentud.      tidak mandie.       Lain – lain, sebutkan …18.  Apakah ada resiko tinggi Lansia ?a.       Yab.       Tidak 19.  Jika ya, sebutkana.       Lansia dengan penyakitb.       Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri