SaranaBAB III. GAMBARAN SARANA, PRASARANA DAN KETENAGAAN RUMAH
SAKITIII.1. Gambaran Kondisi Sarana Prasarana Rumah SakitDiisi
tanda ()NOJENIS SARANA PRASARANAKONDISIKETERANGANADATIDAK
ADA(Sebutkan sarana/prasarana yang tidak sesuai standart/tidak
ada)SESUAI STANDARTTDK SESUAI STANDART1Bangunan/Ruang Gawat
Darurat2Bangunan/Ruang Rawat Jalan3Bangunan/Ruang Rawat
Inap4Bangunan/Ruang Bedah/Kamar Operasi5Bangunan/Ruang Rawat
Intensif6Bangunan/Ruang Isolasi7Bangunan/Ruang
Radiologi8Bangunan/Ruang Laboratorium Klinik9Bangunan/Ruang
Farmasi10Bangunan/Ruang Gizi11Bangunan/Ruang Rehabilitasi
Medik12Bangunan/Ruang Pemeliharaan Sarana Prasarana13Bangunan/Ruang
Pengelolaan Limbah14Bangunan/Ruang Sterilisasi15Bangunan/Ruang
Laundry16Bangunan/Ruang Pemulasaran Jenazah17Bangunan/Ruang
Aministrasi18Bangunan/Ruang Gudang19Bangunan/Ruang
Sanitasi20Bangunan/Ruang Dinas Asrama21Ambulan22Ruang Komite
Medis23Ruang PKMRS24Ruang Perpustakaan25Ruang Jaga Ko Ass26Ruang
Pertemuan27Bangunan/Ruang Diklat28Ruang Diskusi29Skill Lab dan
Audio Visual30Sistem Informasi Rumah Sakit31Sistem Dokumentasi
Medis Pendidikan32Listrik/Genset33Air34Gas Medis35Limbah
Cair36Limbah Padat37Penanganan Kebakaran38Perangkat Komunikasi (24
jam)39Tempat TidurKet: Sesuai di Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
di Rumah Sakit dan Permenkes 340/Menkes/Per/III/2010
&R10
PeralatanIII.2. Gambaran Kondisi Peralatan Rumah SakitBeri tanda
() kondisi peralatan yang terdapat di rumah sakitNOPELAYANANKONDISI
PERALATANKETERANGANSESUAI STANDARTTDK SESUAI STANDARTTIDAK
ADA(Sebutkan peralatan yang tidak sesuai standar atau tidak ada
pada masing-masing unit)1Pelayanan Obstetri GynecologyRawat
JalanKamar BersalinGawat DaruratRawat InapRuang
Perinatologi2Pelayanan AnakRawat JalanRawat Inap3Pelayanan Penyakit
DalamRawat JalanRawat Inap4Pelayanan Jantung & Pembuluh
DarahRawat JalanRawat Inap5Pelayanan BedahRawat JalanRawat
InapRuang Operasi/Bedah6Pelayanan MataRawat JalanRawat InapRuang
Operasi Mata7Pelayanan THTRawat JalanRawat InapRuang Operasi
THT8Pelayanan Kulit & KelaminRawat JalanRawat Inap9Pelayanan
Gigi & MulutRawat Jalan10Pelayanan SarafRawat JalanRawat
Inap11Pelayanan JiwaRawat JalanRawat Inap12Pelayanan Gawat
Darurat13Kamar Operasi (Bedah Sentral)14Perawatan
Intensif15Pelayanan Keperawatan16Pelayanan Anestesi dan
Reanimasi17Pelayanan Laboratorium18Pelayanan Radiologi19Pelayanan
Rehabilitasi Medik20Pelayanan Keterapian Fisik21Pelayanan
Farmasi22Pelayanan Gizi23Pelayanan Sterilisasi Sentral24Pelayanan
Rekam Medis25Pelayanan Loundry26Pengadaan
Air27Listrik28Pemeliharaan Sarana29Pemulasaraan
Jenazah30Telekomunikasi31Pengelolaan
Limbah32TransportasiKETERANGANSesuai dengan Buku Pedoman Peralatan
Kes RS Sekretariat Jenderal Depkes tahun 2006.
&R12
ANALISA SARANA DAN PERALATANIII.3. Analisa Sarana dan Peralatan
Rumah Sakit1. Kelengkapan Peralatan- Jumlah peralatan yang ada per
unit pelayanan di Rumah SakitX 100%Jumlah peralatan yang harusnya
ada sesuai standarAnalisa:2. Kelayakan Peralatan- Jumlah peralatan
yang mempunyai sertifikat kalibrasiX 100%Jumlah peralatan yang
wajib dikalibrasi- jumlah peralatan yang kondisinya baik dan
berfungsiX 100%jumlah peralatan yang adaAnalisa:3. Kelayakan
Ruangan- Jumlah luas ruangan per unit pelayananX 100%jumlah luas
ruangan sesuai standarAnalisa :
&R13
ketenagaanIII.4 Gambaran Ketenagaan Rumah Sakit (........isi
nama RS........)Kota/Kab (.....isi kota/kab.....) Tahun.No.Jenis
KetenagaanStandartJumlah SDMStatus KetenagaanKelas
A/B/C/DTetap/PNSTidak tetap/KontrakA.Tenaga Medik Dasar1.Dokter
Umum2.Dokter GigiB.Tenaga Medik Spesialis Dasar1.Dokter Spesialis
BedahDokter Sub Spesialis Bedah ........Dokter Sub Spesialis Bedah
........2.Dokter Spesialis Penyakit DalamDokter Sub Spesialis
........Dokter Sub Spesialis ........3.Dokter Spesialis AnakDokter
Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis ........4.Dokter
Spesialis ObgynDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis
........C.Tenaga Spesialis Penunjang Medik1.Dokter Spesialis
AnestesiologiDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis
........2.Dokter Spesialis RadiologiDokter Sub Spesialis
........Dokter Sub Spesialis ........3.Dokter Spesialis
Rehabilitasi MedikDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis
........4.Dokter Spesialis Patologi KlinikDokter Sub Spesialis
........Dokter Sub Spesialis ........5.Dokter Spesialis Patologi
AnatomiDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis
........D.Tenaga Medik Spesialis Lain1.Dokter Spesialis MataDokter
Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis ........2.Dokter
Spesialis THTDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis
........3.Dokter Spesialis SyarafDokter Sub Spesialis
........Dokter Sub Spesialis ........4.Dokter Spesialis Jantung
& Pembuluh DarahDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub
Spesialis ........5.Dokter Spesialis Kulit dan KelaminDokter Sub
Spesialis ........Dokter Sub Spesialis ........6.Dokter Spesialis
JiwaDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis
........7.Dokter Spesialis ParuDokter Sub Spesialis ........Dokter
Sub Spesialis ........8.Dokter Spesialis OrthopedikDokter Sub
Spesialis ........Dokter Sub Spesialis ........9.Dokter Spesialis
UrologiDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis
........10.Dokter Spesialis Bedah SyarafDokter Sub Spesialis
........Dokter Sub Spesialis ........11.Dokter Spesialis Bedah
PlastikDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub Spesialis
........12.Dokter Spesialis ForensikDokter Sub Spesialis
........Dokter Sub Spesialis ........E.Tenaga Medik Spesialis Gigi
Mulut1.Dokter Gigi Spesialis Bedah MulutDokter Sub Spesialis
........Dokter Sub Spesialis ........2.Dokter Gigi Spesialis
Konservasi/EndodonsiDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub
Spesialis ........3.Dokter Gigi Spesialis PeriodontiDokter Sub
Spesialis ........Dokter Sub Spesialis ........4.Dokter Gigi
Spesialis OrthodontiDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub
Spesialis ........5.Dokter Gigi Spesialis ProsthodontiDokter Sub
Spesialis ........Dokter Sub Spesialis ........6.Dokter Gigi
Spesialis PedodonsiDokter Sub Spesialis ........Dokter Sub
Spesialis ........7.Dokter Gigi Spesialis Penyakit MulutDokter Sub
Spesialis ........Dokter Sub Spesialis ........F.Tenaga Paramedis
dan Tenaga Kesehatan Lain1.SPKD1 PerawatD3 PerawatS1 PerawatS2
Perawat2.D3 BidanS1 BidanApoteker3.D1 GiziD3 GiziS1 Gizi4.D3
Anestesi5.D3 Rekam Medik6.D3 Teknik Lingkungan7.D3 Teknik Medik8.D3
Farmasi9.D3 Analis Kesehatan10.D3 Radiologi11.D3
FisioterapiH.Tenaga Non Medis &Lainnya1Sarjana Kesehatan
Masyarakat2Sarjana
Psikologi3.....................................(sebutkan)Total
KeseluruhanBerdasarkan Permenkes No. 340/Menkes/PER/III/2010
&R16
analisa ketenagaanIII.5. Analisa Ketenagaan Rumah SakitJumlah
tenaga RSX 100% =Jumlah tenaga yang harus ada sesuai standarIII.6.
Kebutuhan Tenaga di Rumah Sakit Tahun (n) dan Rencana Pemenuhan
KebutuhanNo.Kebutuhan Tenaga RS (Sebutkan Jenis)Rencana Pemenuhan
Kebutuhan Tenaga Pada Tahun (n+1)Upaya Pemenuhan (Misal
MOU,Pendidikan lanjutan)1Tenaga Medis..orang2Tenaga Paramedis dan
Tenaga Kesehatan Lain..orang3Tenaga Non
Medis..orangJumlah..orang
&R17
Pelatihan SDMIII.7. Gambaran Pelatihan-Pelatihan Tenaga Medis,
Paramedis dan Non Paramedis Rumah SakitNo.Jenis
KetenagaanJumlahPelatihan Yang Telah
DiikutiPenyelenggaraA.UGD1Perawat..2Dokter..3..4.....BIRNA1..2..3..4....CInstalasi
PerinatologiDInstalasi FarmasiEInstalasi RadiologiFInstalasi
Perawatan IntensifGInstalasi Bedah Sentra
&R18