FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2013 - 2014 FOLLOW-UP VAN NIERFUNCTIE EN HIERMEE GERELATEERDE PARAMETERS BIJ KINDEREN MET SOLITAIRE FUNCTIONERENDE NIER: RETROSPECTIEVE ANALYSE Thomas BAELE Promotor: Prof. Dr. A. Raes Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2013 - 2014
FOLLOW-UP VAN NIERFUNCTIE EN HIERMEE GERELATEERDE PARAMETERS BIJ KINDEREN MET
Elk bolletje staat voor een longitudinale afmeting van de functionele nier van een patiënt op een bepaalde leeftijd. Indien deze afmeting bij eenzelfde patiënt op meerdere
opeenvolgende jaren werd gemeten, werden de bolletjes verbonden door een lijn. De kleuren van de bolletjes en lijnen geven aan tot welke oorzaak de patiënten behoorden.
36
5. Discussie
Het doel van deze studie was te onderzoeken in welke mate een SFN invloed had op de
nierfunctie. Hiervoor werd er gelet op parameters als de GFR, bloeddruk, proteïnurie en
compensatoire hypertrofie. Er werd hierbij ook gepeild naar de evolutie in functie van de
leeftijd wat betreft de GFR/het CKD stadium en de bloeddruk. Ook het bestaan van een
correlatie tussen het CKD stadium en de aanwezigheid van hypertensie werd onderzocht.
Daarnaast werd er gekeken of er een significant verschil in nierfunctie te vinden was tussen de
verschillende mogelijke oorzaken van een SFN. Ook werd er nagegaan of de aanwezigheid
van een GA ter hoogte van zowel de afunctionele als de functionele nier een invloed kon
hebben op de renale outcome van de patiënt. Ten slotte werd het effect van een nefrectomie
op de nierfunctie onderzocht.
Zoals meerdere studies vermeldden, bleek ook uit dit onderzoek dat bij de meeste patiënten de
GFR normaal of slechts mild gedaald was op korte termijn (de gemiddelde opvolgtijd bedroeg
4,42 jaar) (5-7, 10). Een CKD 4 of CKD 5 stadium kwam in de eigen studie namelijk niet
voor. In totaal behoorden 83% van de 47 patiënten tot CKD 1 of CKD 2. In de literatuur werd
er vooral bij kinderen met URA of MCDN weinig aantasting van de GFR gezien, zeker indien
er geen GA aanwezig was (1, 6, 8, 14, 15). Ook in deze studie scoorden deze groepen het best.
Zowel bij URA als bij MCDN bevonden telkens 6 van de 9 (66,6%) patiënten zich in CKD 1.
Bij een AU als oorzaak van een SFN was dit maar 45,8% (11/24). Verder constateerde
Seeman et al. (15) dat de aanwezigheid van een GA ter hoogte van de functionele nier voor
een GFR <90 ml/min/1,73m2 bij de helft van de patiënten met URA zorgt. Op basis van de
eigen resultaten kon een gedaalde GFR inderdaad dikwijls geassocieerd worden met een GA
ter hoogte van de functionele nier. Van de 19 patiënten met dergelijke GA had 68,4% een
CKD 2 of CKD 3 stadium. Dit was vooral het geval bij een VUR (5/7 of 71,4%) of een
dysplasie (5/5 of 100% waarvan 4/5 in CKD3). Van de 28 patiënten die geen GA in de
functionele nier hadden, kwam een CKD 2 of CKD 3 stadium maar bij 32,1% voor. Hierbij
moet wel opgemerkt worden dat dit in deze studie niet enkel voor URA bepaald werd, maar
voor de vier verschillende oorzaken samen. Alle 10 de patiënten met een CKD 2 of CKD 3
stadium en een VUR of een dysplasie als GA in de functionele nier behoorden tot de groep
AU. Hierbij kan men zich dus afvragen of het de GA van de functionele nier was die voor een
lager CKD stadium zorgde of dat de AU de oorzaak was. Mogelijks hebben beide factoren
een versterkend effect op elkaar. Het effect van een GA van de afunctionele nier op de GFR
werd ook onderzocht, maar werd door een gebrek aan resultaten niet relevant bevonden.
37
Indien patiënten een nefrectomie hadden ondergaan, leek dit geen significant effect te hebben
op het CKD stadium. Bij het uitvoeren van een nefrectomie van een ernstig beschadigde of
afunctionele nier werd slechts een beperkte impact op de nierfunctie verwacht (5). Een studie
door Abou Jaoude et al. (8) concludeerde dat de GFR gemiddeld 12 ml/min/1,73m2 lager was
bij patiënten die nefrectomie hadden ondergaan dan bij kinderen met URA of MCDN. Deze
patiënten behoorden wel nog tot het CKD 1 stadium. Dit komt overeen met de resultaten uit
de eigen studie waarbij een meerderheid (17/31 of 54,8%) van de patiënten bij wie
nefrectomie werd uitgevoerd nog een CKD 1 stadium had.
Tot slot werd er in deze studie ook nagegaan hoe de GFR evolueerde over net geen 4 (3,95)
jaar. Hieruit bleek dat bij 15 van de 19 patiënten (78,9%) de GFR gemiddeld 15,5
ml/min/1,73m2 gedaald was. Dit was vooral het geval bij patiënten binnen de groep AU (9/10
of 90%). Een gestegen GFR met gemiddeld 13,3 ml/min/1,73m2
kwam het vaakst bij een
URA voor (3/5 of 60%). De groep ‘andere’ werd hier buiten beschouwing gelaten. Aangezien
deze resultaten bekomen werden door het verschil te berekenen tussen de oudste en meest
recente GFR waarde van elke patiënt, kan dit onderhevig zijn aan uitschietende waarden.
Daarom werd ook gekeken bij hoeveel kinderen met een SFN het CKD stadium veranderde
met de leeftijd. Hierbij moet opgemerkt worden dat de CKD stadia opgesteld werden op basis
van dezelfde oudste en meest recente GFR waarde van elke patiënt. Indien een van beide GFR
waarden enorme uitschieters waren, kan dit dus ook de bepaling van de evolutie van het CKD
stadium in functie van de leeftijd beïnvloeden. Slechts bij 3 patiënten van wie de GFR
gedaald was, betekende dit ook een verlaging van het CKD stadium. Bij 14 van de 19
kinderen (73,7%) met een SFN was het CKD stadium na ongeveer 4 jaar gelijk gebleven. Dit
kwam voor bij 80% (4/5) van de patiënten met URA en bij 70% (7/10) met een AU. De groep
‘andere’ werd ook hier terug buiten beschouwing gelaten. Er moet ook opgemerkt worden dat
van elke patiënt met een MCDN er hoogstens op 1 leeftijd GFR waarden beschikbaar waren.
Bijgevolg kon er in deze groep dus geen uitspraken gedaan worden over hoe de GFR of het
CKD stadium evolueerde met de leeftijd.
Om de GFR te bepalen, werd in deze studie gebruik gemaakt van de geüpdatete Schwartz
formule (eGFR). Deze techniek is minder accuraat dan het meten van de renale inuline klaring
die de gouden standaard is (18). Gezien het niet beschikbaar zijn van serum cystatine C kan
volgens Westland et al. (13) de eGFR het best berekend worden met deze formule. In totaal
kon bij 47 patiënten (53,4%) de GFR en bijgevolg het CKD stadium bepaald worden.
38
Hiervoor werd gekeken naar de meest recente GFR om dit te berekenen en dus niet naar de
gemiddelde GFR van elke patiënt. Uitschietende waarden kunnen dus de bepaling van het
CKD stadium beïnvloed hebben. Vooral patiënten met uit de groep AU behoorden tot CKD 3.
Er moet echter rekening gehouden worden met het feit dat de 4 oorzaken van een SFN niet
evenredig vertegenwoordigd waren en 24 van de 47 patiënten (51,1%) tot de groep AU
behoorden. Bijgevolg kwam deze oorzaak ook het vaakst voor bij CKD 1 en CKD 2.
Indien men apart per oorzaak gaat kijken welk CKD stadium het meest voorkomt, blijft de
groep AU het echter wel het slechtst doen: van de 24 patiënten uit deze groep behoorden er 13
(54,2%) tot CKD 2 of CKD 3. Bij URA en MCDN was dit slechts 33,3%. De groep ‘andere’
werd omwille van zijn beperkt aantal patiënten buiten beschouwing gelaten. Binnen de groep
AU kwam een CKD 2 of CKD 3 stadium vaker voor bij een PUV dan bij een VUR, UPJS,
dysplasie, ‘diverse’ of ‘onbekende’ oorzaak. Van de 11 patiënten met een PUV behoorden er
8 (72,7%) tot deze stadia. Bij alle andere mogelijke oorzaken binnen de groep AU varieerde
dit van 0% tot 66,6%. Dit percentage zegt echter niet zoveel. Met uitzonderling van een PUV
was het aantal patiënten per oorzaak binnen de groep AU waarover gegevens omtrent het
CKD stadium beschikbaar waren namelijk zeer klein (0 tot 5 patiënten).
Van de 47 patiënten bij wie het CKD stadium bepaald kon worden, hadden er 31 een
nefrectomie ondergaan waarvan 21 omwille van een AU. De afunctionele nier werd in totaal
bij 41 patiënten heelkundig verwijderd wat er dus op wijst dat bij die patiënten de GFR beter
opgevolgd werd dan bij diegene die geen nefrectomie ondergingen. In deze studie hadden 8
patiënten een CKD 3 stadium waarvan 6 door een AU. Alle 6 hadden ze ook een nefrectomie
ondergaan wat kan wijzen op het feit dat een nefrectomie een predisponerende factor is voor
een slechtere nierfunctie. Daarentegen kwam een CKD 1 stadium procentueel iets minder
vaak voor bij de groep die geen nefrectomie had ondergaan dan bij diegene bij wie dit wel het
geval was (respectievelijk 50% vs. 54,8%). Men kan zich dus afvragen in welke mate een
nefrectomie een effect heeft op het CKD stadium. Het is namelijk opmerkelijk dat alle 6 de
patiënten die tot CKD 3 behoorden ook een VUR of een dysplasie van de functionele nier
hadden. Van de 7 patiënten met een nefrectomie die tot CKD 2 behoorden, was dit bij 4 het
geval. Ten slotte moet er ook rekening gehouden worden met het feit dat een nefrectomie niet
bij alle patiënten op dezelfde leeftijd gebeurde. Indien dit kort na de geboorte was en het kind
lang opgevolgd werd, gaf het CKD stadium bij deze patiënten dus aan wat het effect op
langere termijn was van een nefrectomie op de nierfunctie. Werd deze heelkundige ingreep
39
echter recent uitgevoerd, dan waren er minder of geen GFR waarden beschikbaar uit de
periode na nefrectomie. Bij deze patiënten gaf het CKD stadium dus een idee van het effect
op kortere termijn. Er werd in deze studie echter geen opdeling gemaakt naargelang de datum
waarop nefrectomie werd uitgevoerd.
Op basis van de bloeddrukwaarden uit het medisch patiëntendossier en het gebruik van
antihypertensiva bleek de prevalentie van hypertensie 36,2% (25 van de 69 patiënten) te zijn.
Dit is hoger dan de 26% volgens Dursun et al. (7) en de 13% volgens Westland et al. (14) die
beiden besloten dat de prevalentie van hypertensie hoger was bij patiënten met een SFN dan
bij een gezonde controlegroep. In laatstgenoemde studie werd de oorzaak AU echter niet
opgenomen. Hypertensie werd in beide onderzoeken ook op een verschillende manier
berekend. In de eigen studie werd bij patiënten tussen 1 en 17 jaar van een verhoogde
bloeddruk gesproken indien op 2 of meer verschillende tijdstippen de gemiddelde systolische
en/of diastolische bloeddruk ≥95ste
percentiel bedroeg. Deze percentielen werden opgesteld
door The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
in Children and Adolescents (23). In dit rapport sprak men pas van hypertensie indien de
bloeddruk op 3 of meer verschillende momenten boven het 95ste
percentiel lag. Wegens het
ontbreken van heel wat gegevens omtrent de bloeddruk in het medisch patiëntendossier, werd
dit in deze studie aangepast naar 2 of meer verschillende momenten. Vanaf de leeftijd van 18
jaar werden de volwassen grenswaarden gebruikt om aan te geven of patiënten al dan niet
hypertensie hadden.
In deze studie kwam hypertensie het vaakst voor binnen de groepen URA (50%) en AU
(34,5%). Door het beperkt aantal patiënten die tot de oorzaak ‘andere’ behoorden, werd deze
groep buiten beschouwing gelaten. Volgens een studie door Seeman et al. (15) kwam een
verhoogde bloeddruk bij URA bij een gelijkaardig percentage patiënten voor, namelijk bij
45%. Volgens Westland et al. (14) ligt dit percentage dan weer een stuk lager met 24%.
Verder werd in een aantal studies besloten dat zowel bij URA, MCDN en patiënten bij wie
een nefrectomie werd uitgevoerd, de bloeddruk meestal normaal bleef indien geen GA
aanwezig was in de functionele nier (6, 8, 12). In een studie door Siomou et al. (9) kwam men
dan weer tot de conclusie dat de gemiddelde bloeddruk juist wel significant verhoogd was bij
deze patiënten. Net zoals in de literatuur beschreven staat, kwam hypertensie ook in deze
studie minder voor bij MCDN (21,1%) (3, 4). Binnen de oorzaak AU kwam een verhoogde
bloeddruk het vaakst voor bij een PUV (7/10 of 70%). Bij de andere mogelijke oorzaken
40
binnen de groep AU varieerde dit percentage van 0% tot 66,7%. Net zoals bij het CKD
stadium moet ook hier terug opgemerkt worden dat het aantal patiënten per oorzaak binnen de
groep AU waarover gegevens omtrent de bloeddruk beschikbaar waren, klein was (2 tot 6
patiënten).
Verder werd ook onderzocht op welke leeftijd de bloeddruk significant verschilde tussen twee
oorzaken. Door het ontbreken van heel wat bloeddrukwaarden was dit echter enkel het geval
voor de systolische bloeddruk op 7 jaar en de diastolische bloeddruk op 5 en 10 jaar. Het
significant verschil kan mogelijks verklaard worden doordat telkens meerdere patiënten
behorende tot de ene oorzaak vergeleken werden met slechts 1 patiënt van een andere oorzaak.
Net zoals bij het CKD stadium werd er ook onderzocht hoe de bloeddruk evolueerde met de
leeftijd. Op basis van de oudste en meest recente systolische en diastolische bloeddrukwaarde
werden de overeenkomstige percentielen opgesteld en ingedeeld in categorieën. Daarna werd
nagegaan of deze categorie veranderde met de leeftijd. Gemiddeld werd dit voor een periode
van 3,31 jaar opgevolgd. Door de bloeddruk uit te drukken in percentielen en in te delen in
categorieën is deze bepaling van de evolutie van de bloeddruk in functie van de leeftijd
minder gevoelig voor uitschietende waarden.
Bij 32% van de 50 patiënten was het systolische en/of diastolische bloeddrukpercentiel
uiteindelijk gestegen. Indien de groep ‘andere’ omwille van zijn kleine patiëntenpopulatie
buiten beschouwing werd gelaten, werd zowel een systolische als een diastolische stijging van
het bloeddrukpercentiel het vaakst bij een URA gezien (in beide gevallen 4 van de 10
patiënten of 40%). Bij MCDN was dit respectievelijk bij 38,5% (5/13) en bij 23,1% (3/13).
Wat de groep AU betreft, kwam deze stijging in beide gevallen bij 6 van de 22 patiënten
(27,3%) voor. Wat de daling van het bloeddrukpercentiel betreft, kwam dit systolisch dan
weer het meest voor bij URA (4/10 of 40%). Bij MCDN was dit bij 30,8% (4/13) en bij AU
36,4% (8/22). Diastolisch kwam deze daling bij patiënten met URA dan weer heel wat minder
voor. Dit was namelijk bij 3 van de 10 patiënten (30%) in vergelijking met MCDN (7/13 of
53,8%) en AU (13/22 of 59,1%).
Naast het feit dat hypertensie het meest voorkwam bij URA, blijkt dus ook naar stijging en in
mindere mate naar daling van het bloeddrukpercentiel toe dat deze patiënten het minst goed
presteren. Dit in tegenstelling tot de patiënten behorende tot de groep AU waar hypertensie
toch ook vrij vaak voorkwam. Opmerkelijk is ook dat het systolische bloeddrukpercentiel bij
41
patiënten met een MCDN eerder lijkt te stijgen met de leeftijd dan te dalen terwijl hypertensie
in deze groep zelden voorkwam. Een stijging van het bloeddrukpercentiel wil echter niet
zeggen dat deze patiënten ook hypertensie hebben, maar dat dit zich mogelijks wel aan het
ontwikkelen is. Bij deze kinderen is een goede opvolging van de bloeddruk zeker
noodzakelijk. Daarnaast moet ook rekening gehouden worden met het feit dat de stijging van
het bloeddrukpercentiel niet per se inherent aan de oorzaak hoeft te zijn, maar dat
bijvoorbeeld slechte voedingsgewoontes hier ook kunnen voor zorgen. Tot slot kan
opgemerkt worden dat het aantal patiënten van wie het systolische bloeddrukpercentiel
gestegen, gedaald of gelijk gebleven was vrij homogeen verdeeld was. Dit in tegenstelling tot
de diastolische bloeddruk wat er op kan wijzen dat voor deze meetwaarden een grotere
intervariabiliteit bestaat.
Er werd ook onderzocht of de aanwezigheid van een GA ter hoogte van de functionele nier
vaker voor hypertensie zorgde. Indien geen GA aanwezig was, hadden 14 van de 46 patiënten
(30,4%) een verhoogde bloeddruk. Was een GA wel aanwezig, dan hadden 11 van de 23
patiënten (47,8%) een verhoogde bloeddruk. Dit is iets lager dan 57% (8/14) volgens Seeman
et al. (15), maar hier werd wel enkel onderzoek gedaan bij patiënten met URA. Net zoals in
de literatuur lijkt dus ook in de eigen studie dat de aanwezigheid van een GA van de
functionele nier een hogere kans op hypertensie kan geven (2, 3, 15). Vooral een dysplasie (4
van de 5 patiënten) zorgde vaak voor een verhoogde bloeddruk. Van de 11 patiënten met een
GA en hypertensie hadden er 8 patiënten een SFN door een AU. Het effect van een GA ter
hoogte van de afunctionele nier op de bloeddruk was minder relevant gezien het beperkt
aantal resultaten. De invloed van een nefrectomie op het ontstaan van hypertensie werd niet
significant bevonden. Toch lijken patiënten die een nefrectomie ondergingen het iets beter te
doen wat overeenkomt met de bevindingen volgens Westland et al. (14). Van de 25 patiënten
met hypertensie had een minderheid (44%) een nefrectomie gehad. Van de 44 patiënten
zonder hypertensie had een meerderheid (54,5%) een heelkundige verwijdering van de nier
ondergaan. Net zoals bij het CKD stadium moet ook nu weer rekening gehouden worden met
het feit dat een nefrectomie niet bij alle patiënten op dezelfde leeftijd heeft plaatsgevonden.
Op basis van het CKD stadium en de bloeddrukwaarden werd er onderzocht of er een
correlatie te zien was tussen de aanwezigheid van hypertensie en een gedaalde GFR. Deze
correlatie was echter niet significant (rs = 0,165). Een verhoogde bloeddruk kwam wel vaker
voor bij patiënten met een CKD 2 (53,8%) of een CKD 3 stadium (62,5%). In het CKD 1
42
stadium had 60,9% dan weer geen hypertensie. Werd er enkel gekeken naar de patiënten met
een AU als oorzaak van de SFN, dan had 80% binnen CKD 1 geen hypertensie en 83,3%
binnen CKD 3 wel. Binnen CKD 2 kwam hypertensie even vaak wel voor als dat het niet
voorkwam. De correlatie was echter ook hier niet significant (rs = 0,525).
Een andere parameter die onderzocht werd, was de aanwezigheid van proteïnurie (>300
mg/dag). Idealiter zou dit moeten opgespoord worden door middel van een 24-uurs
urinecollectie. Aangezien dit in de praktijk moeilijk uit te voeren is, werd er gebruik gemaakt
van een minder nauwkeurige eenmalige urinecollectie in een zakje, een urinestaal of via
sondage. Proteïnurie werd slechts bij 5 patiënten (5,7%) gemeten. Daarnaast namen nog 10
andere kinderen (11,4%) met een SFN nefroprotectieve medicatie in omwille van een
ongekende reden. Mogelijks was dit omwille van een in het verleden gediagnosticeerde
proteïnurie en werd een verhoogd eiwitverlies in de urine hierdoor onderdrukt, maar dit kon
niet op basis van het medisch patiëntendossier achterhaald worden. Het percentage patiënten
die proteïnurie had, kan op die manier dus oplopen tot maximum 17,1% wat ongeveer
overeen zou komen met de 17,5% volgens Abou Jaoude et al. (8).
Op 3 patiënten na hadden er van de maximum 15 patiënten met mogelijks proteïnurie 4 een
URA en 8 een AU. Deze laatstgenoemde oorzaak van een SFN zou volgens verschillende
studies een verhoogde risicofactor voor proteïnurie zijn (2, 6, 14). In de eigen studie kwam
proteïnurie dus bij 19% (4/21) van de patiënten met een URA en bij 22,2% (8/36) van de
patiënten met AU voor. Dit is op voorwaarde dat de 10 patiënten die nefroprotectieve
medicatie innamen wel degelijk ook proteïnurie hebben. Bij de 5 patiënten bij wie proteïnurie
gemeten werd, kwam tweemaal CKD 3 voor, eenmaal hypertensie en werd tweemaal
nefrectomie uitgevoerd. Bij de 2 patiënten met URA had zich een urineweginfectie
voorgedaan in de functionele nier. Dit kan eventueel de oorzaak geweest zijn van de
aanwezigheid van proteïnurie. De andere 3 patiënten behoorden tot de groep AU.
Een laatste indicator die onderzocht werd, was de longitudinale afmeting van de nier die
gemeten werd met renale echografie. Na de leeftijd van 10 jaar was het aantal beschikbare
gegevens hieromtrent vrij beperkt waardoor enkel een uitspraak op korte termijn kon gedaan
worden. Zoals dit bij de bloeddruk het geval was, werd ook nu op slechts een beperkt aantal
leeftijden een significant verschil gevonden tussen twee oorzaken. Dit was enkel op de leeftijd
van 2, 4 en 13 jaar. Het aantal patiënten die met elkaar vergeleken werd, was echter vaak zeer
43
klein of niet evenredig verdeeld over de twee oorzaken. Hier moet rekening mee gehouden
worden indien twee groepen significant van elkaar verschilden. Bij patiënten met een AU
bleek de longitudinale span het grootst te zijn, bij URA het kleinst. Besluiten dat
compensatoire hypertrofie van de SFN op korte termijn het meest uitgesproken is bij een AU
blijft echter voorbarig gezien het beperkt aantal significante verschillen. Ook de
intervariabiliteit bij het meten van de longitudinale span kan hier zijn invloed op gehad
hebben. Bovendien waren in het medisch patiëntendossier te weinig gegevens omtrent de
breedte en de antero-posterieure span van de nier aanwezig die deze conclusie zouden kunnen
bevestigen dan wel ontkrachten.
6. Conclusie
Op basis van de verschillende parameters die onderzocht werden om de nierfunctie te bepalen,
kan er geen eenduidige conclusie getrokken worden. Dit geldt in het bijzonder voor de
GFR/het CKD stadium en de bloeddruk. Wat het CKD stadium betreft, deden patiënten met
URA of MCDN het over het algemeen beter dan diegene met een AU. Een CKD 2 of CKD 3
stadium kwam in deze laatste groep vaker voor dan bij URA of MCDN, een CKD 1 stadium
kwam hierbij minder voor. Het aantal patiënten met URA of AU van wie het CKD stadium
stabiliseerde met de leeftijd was in beide gevallen wel zeer groot. Werd er daarentegen naar
de bloeddruk gekeken, dan kwam hypertensie bij URA juist vaker voor dan bij diegene met
een AU. MCDN scoorde ook hier terug het best. Indien de evolutie van de bloeddruk in
functie van de leeftijd werd bepaald, kwam een gestegen bloeddruk ook het vaakst bij URA
voor. Binnen de groep AU was het vooral een PUV als oorzaak van de SFN die
predisponerend was voor zowel een lager CKD stadium als het hebben van hypertensie.
Verder bleek een GA ter hoogte van de functionele nier zeker ook zijn invloed te hebben op
de nierfunctie. Een lager CKD stadium en hypertensie kwamen bij deze patiënten namelijk
vaker voor. Vooral VUR en dysplasie scoorden hierbij het slechtst. De impact van een
nefrectomie op de nierfunctie was daarentegen weinig uitgesproken. Een CKD 1 stadium
kwam iets minder voor bij de patiënten die geen nefrectomie hadden ondergaan in
vergelijking met diegene bij wie dit wel het geval was. Een CKD 3 stadium kwam dan wel
weer vaker voor in laatstgenoemde groep. Daarnaast kwam hypertensie minder voor bij
patiënten bij wie de aangetaste nier heelkundig verwijderd werd, maar ook hier was het
verschil weinig uitgesproken. Er werd vervolgens ook onderzocht of er een correlatie bestond
tussen het CKD stadium en de aanwezigheid van hypertensie. Een verhoogde bloeddruk
44
kwam minder vaak bij een CKD 1 stadium en vaker bij een CKD 2 of CKD 3 stadium voor.
Vooral binnen de groep AU was dit vrij uitgesproken, maar deze correlatie was net niet
significant. Tot slot is het zeer moeilijk uitspraken te doen wat betreft de aanwezigheid van
proteïnurie en compensatoire hypertrofie door het gebrek aan gegevens in het medisch
patiëntendossier.
De belangrijkste beperking van deze retrospectieve studie is het grote tekort aan beschikbare
meetwaarden. Zowel voor GFR, bloeddruk, proteïnurie en longitudinale span was dit het
geval. Hierdoor werden zelden significante waarden of verschillen gevonden. Ook de
opvolgtijd was vaak zeer uiteenlopend per patiënt waardoor enkel uitspraken op korte termijn
konden gedaan worden. Daarnaast waren de patiënten die opgenomen werden in deze studie
zeer gevarieerd qua leeftijd en was de leeftijd waarop de SFN ontstond vrij uiteenlopend. Om
de beschikbare gegevens, verspreid over een periode van 20 jaar, toch met elkaar te kunnen
vergelijken, werd gebruik gemaakt van het CKD stadium en de bloeddrukpercentielen. Verder
was het aantal patiënten niet evenredig verdeeld per oorzaak wat een vertekend beeld kan
geven van de werkelijkheid. Eenzelfde redenering dient gemaakt te worden wat betreft de GA
van zowel de afunctionele als de functionele nier. Ook hier was dit niet gelijk verdeeld en
bestaat de kans dat sommige GA gemist en dus niet opgenomen werden in het medisch
patiëntendossier. Het niet elimineren uit de studie van de patiënten die een of meerdere GA
hadden, kan de resultaten beïnvloed hebben. Patiënten kunnen namelijk een slechtere
nierfunctie hebben dan dat men louter en alleen zou verwachten op basis van de SFN. Indien
meerdere GA aanwezig waren bij dezelfde patiënt, werd ervoor gekozen om enkel rekening te
houden met de meest prominente GA. Binnen de groep AU werden geen GA opgenomen ter
hoogte van de afunctionele nier aangezien deze abnormaliteiten hier de oorzaak van de SFN
waren. Met eventuele bijkomstige GA naast de oorzakelijke aandoening ter hoogte van de
afunctionele nier werd in deze groep ook geen rekening gehouden.
Een andere beperking van deze retrospectieve studie is dat de verschillende meetwaarden
zelden perfect jaar na jaar in het dossier opgenomen werden. Hierdoor werden dikwijls
gegevens gebruikt die vrij dicht aanleunden bij een bepaalde leeftijd, maar er niet mee
overeenstemden. Indien meetwaarden te veraf lagen, werd soms het gemiddelde berekend van
een waarde voor en een waarde na de leeftijd in kwestie. Verder is het belangrijk op te
merken dat de patiënten bij wie een nefrectomie werd uitgevoerd niet buiten beschouwing
werden gelaten wanneer de vier oorzaken van een SFN met elkaar vergeleken werden. Zowel
45
bij MCDN, AU en ‘andere’ oorzaken kwamen zowel patiënten voor die geen nefrectomie
hadden ondergaan als patiënten bij wie dit wel het geval was. Bij de patiënten met MCDN
hadden 32% een nefrectomie ondergaan (8/25), bij AU was dit 83,3% (30/36) en bij ‘andere’
oorzaken was dit 50% (3/6). Het effect van deze heelkundige ingreep werd in deze studie ook
apart bestudeerd, maar hierbij werd geen onderscheid gemaakt naargelang de onderliggende
oorzaak van nefrectomie. Ten slotte moet men ook bedacht zijn op het feit dat een
nefrectomie niet bij elke patiënt op hetzelfde tijdstip werd uitgevoerd. Indien dit op jonge
leeftijd gebeurde, zal dit andere gevolgen hebben voor de nierfunctie dan wanneer dit op
adolescente leeftijd gebeurde. Hierin werd in deze studie echter geen onderscheid gemaakt.
Specifiek voor de groep MCDN moet bovendien rekening gehouden worden met de in 2008
verschenen richtlijnen omtrent de indicaties waarbij nefrectomie mag uitgevoerd worden (11).
Afhankelijk van de datum waarop bij deze patiënten de MCDN heelkundig verwijderd werd,
gebeurde dit dus niet bij elke patiënt op basis van dezelfde richtlijnen.
Aangezien de bekomen resultaten in deze studie weinig significant waren, lijkt een
prospectieve studie met controlegroep op een lange termijn (bv. 30 jaar) onontbeerlijk om een
beter idee te krijgen van wat nu juist het effect is van een SFN op de nierfunctie. Hierbij moet
getracht worden om het aantal patiënten per oorzaak zo groot mogelijk te maken en indien
mogelijk ook even groot en met dezelfde leeftijdsverdeling. Daarnaast is het belangrijk dat
zowel de patiënten als de controlegroep jaarlijks in een klinische setting kunnen opgevolgd
worden voor wat betreft GFR, bloeddruk, proteïnurie en compensatoire hypertrofie. Idealiter
zou zowel de GFR, de bloeddruk en de proteïnurie gemeten moeten worden door middel van
een 24-uurs meting, maar door de vele technische en organisatorische problemen dat dit met
zich meebrengt, lijkt dit moeilijk haalbaar te zijn. Wat het meten van de compensatoire
hypertrofie betreft, zou naast de longitudinale span ook de breedte en de antero-posterieure
afmeting van de SFN door middel van echografie moeten gemeten worden. Op die manier
kunnen er correctere uitspraken gedaan worden omtrent de aanwezigheid van compensatoire
hypertrofie. Indien mogelijk moet ook geprobeerd worden om vooral zeer jonge patiënten in
het onderzoek op te nemen zodat de evolutie van de nierfunctie in functie van de leeftijd in
kaart kan gebracht worden. Zo kan er beter nagegaan worden hoe de nierfunctie zich ook
tijdens de kinder- en adolescente leeftijd aanpast.
46
7. Referentielijst
1. Woolf AS, Hillman KA. Unilateral renal agenesis and the congenital solitary
functioning kidney: developmental, genetic and clinical perspectives. BJU international.
2007;99(1):17-21.
2. Zaffanello M, Brugnara M, Zuffante M, Franchini M, Fanos V. Are children with
congenital solitary kidney at risk for lifelong complications? A lack of prediction demands
caution. International urology and nephrology. 2009;41(1):127-35.
3. van den Hoek J, Beckers G, de Gier RP, de de Jong TP. [One sided multicystic
dysplastic kidney in children]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2009;153(16):768-71.
4. Aslam M, Watson AR, Trent, Anglia MSG. Unilateral multicystic dysplastic kidney:
long term outcomes. Archives of disease in childhood. 2006;91(10):820-3.
5. Hegde S, Coulthard MG. Renal agenesis and unilateral nephrectomy: what are the
risks of living with a single kidney? Pediatric nephrology (Berlin, Germany). 2009;24(3):439-
46.
6. Vu KH, Van Dyck M, Daniels H, Proesmans W. Renal outcome of children with one
functioning kidney from birth. A study of 99 patients and a review of the literature. European
journal of pediatrics. 2008;167(8):885-90.
7. Dursun H, Bayazit AK, Cengiz N, Seydaoglu G, Buyukcelik M, Soran M, et al.
Ambulatory blood pressure monitoring and renal functions in children with a solitary kidney.