Focus sul Carcinoma della Mammella: Ruolo delle Antracicline Chieti 11 Dicembre 2012 Casi clinici Samantha Forciniti, Antonello Nuzzo, Oncologia Medica.

Focus sul Carcinoma della Mammella:Ruolo delle Antracicline

Chieti 11 Dicembre 2012

Casi clinici

Samantha Forciniti,

Antonello Nuzzo,

Oncologia Medica

Ospedale Renzetti, Lanciano (CH)

Generalità:

Donna di anni 64,

Casalinga, coniugata, 2 figli.

Menarca a 14 anni.

In menopausa dall’età di 56 anni.

Non familiarità oncologica.

Comorbidità: ipertensione lieve

non trattata farmacologicamente.

Caso clinico 1 (I)

Caso clinico 1 (II)

Settembre 2012:

autorilievo nodulo mammella dx

 05/10/12:

Mammografia: nel QII mammella dx nodulo a margini irregolari e spiculati come da lesione eteroproliferativa che determina retrazione della cute e del capezzolo.

Ecografia: nodulo disomogeneo 35x31 mm, prevalentemente ipoecogeno, spiculato.

Adenopatie ascellari omolaterali.

Caso clinico 1 (III)

05/10/12:

Visita senologica:

neoformazione duro-lignea QII mammella dx con retrazione cutanea dell’areola e del capezzolo.

Ecografia di completamento:

lesione ipoecogena a margini frastagliati, ca. 4 cm, vascolarizzata.

Linfonodi dubbi in ascella omolaterale.

Caso clinico 1 (IV)

08/10/12:

tru cut su nodulo mammario dx:

Carcinoma duttale infiltrante, G2,

RE 98%, RPG 98%, MIB1 5%, Hercept-test neg.

Agoaspirato su linfonodo dubbio in ascella

omolaterale:

Negativo per cellule maligne.

Caso clinico 1 (V)

22/10/12: Decisione Gruppo Interdisciplinare Cure Oncologiche mammella:

Chemioterapia (CT) preoperatoria

26/10/12: Accesso c/o il nostro Ambulatorio:

proposta CT con AC x 4 cicli Taxotere 100 x 4 cicli previo completamento stadiazione (TC total body e scintigrafia ossea) ed es. ecocardiografico.

Caso clinico 1 (VI)

07/11/12: Accesso c/o il nostro D.H. per trattamento.

Esami di stadiazione negativi per lesioni ripetitive.

All’ecocardiogramma lieve riduzione della FEVS (49%) + sclerosi mitro-aortica.

Richiediamo ECG e visita cardiologica:

consigliata terapia anti-ipertensiva con ACE-inibitore. Apparentemente non correlazione tra la ridotta FEVS e la lieve ipertensione.

Caso clinico 1 (VII)

Cosa fare?

Ripetere l’esame? (variabilità tra operatori)

Sostituire adriamicina con epirubicina?

(dose cumulativa per tossicità cardiaca differente)

Altro?

Caso clinico 1 (VIII)

Discussione collegiale:

ci chiediamo se non sia rischioso utilizzare Adriamicina o Epirubicina in questo caso.

Discutiamo con i farmacisti della nostra ASL.

Caso clinico 1 (IX)

Proponiamo: trattamento con doxorubicina cloridrato liposomiale + CTX q21 x 4 cicli

in considerazione di:- malattia localmente avanzata;- rischio di accentuazione del danno cardiaco con antracicline classiche;- richiesta di estensione di indicazione per usi consolidati presente nel prontuario farmaceutico regionale.

PTR aggiornato al 11/7/12

DOXORUBICINA CITRATO LIPOSOMIALE CLORIDRATO e DOXORUBICINA PEGHILATA

Utilizzo esteso…. al carcinoma della mammella inizialmente non operabile o metastatico all'esordio…..

Estensione di indicazione relativa ad usi consolidati. Vedi All.3, Legge 648/96.L'utilizzo è particolarmente indicato nei pazienti  con elevato rischio cardiologico. 

Caso clinico 1 (X)

14/11/12: La paziente esegue il 1° ciclo di chemioterapia con doxorubicina liposomiale + ciclofosfamide con ottima tolleranza.

Prevediamo un nuovo controllo ecocardiografico dopo 3 cicli.

Generalità:

Donna di anni 74,

Commerciante, coniugata, 2 figli.

Menarca ad 11 anni.

In menopausa dall’età di 50 anni.

Non familiarità oncologica.

Comorbidità: diabete mellito tipo II

in trattamento con antidiabetici orali.

Caso clinico 2 (I)

Caso clinico 2 (II)

Febbraio 1988:

Mastectomia radicale sin. sec Halsted per Ca. duttale infiltrante RO +. Metastasi in 1/14 linfonodi ascellari esaminati.

Seguono chemioterapia sec. schema CMF classico per 6 mesi e successiva terapia ormonale con Tamoxifene 20 mg/die per 5 aa.

Caso clinico 2 (III)

Ottobre 2005:

esegue per dolore TC rachide L-S: lesione litica di L5 (unica sede di malattia).

0309 Novembre 2005: RT su L3-S2 (20 Gy tot.).

Intraprende Anastrozolo.

Caso clinico 2 (IV)

Settembre 2006: comparsa di adenopatia in sovraclaveare sin.

Ottobre 2006: TC torace-addome s/c mdc:

a livello mediastinico numerose tumefazioni linfonodali Ø max 2.5 cm; a livello retroperitoneale alcune tumefazioni linfonodali, soprattutto in sede paraortica sin, Ø max 1.6 cm.

Caso clinico 2 (V)

Novembre 2006:

Biopsia linfonodo sovraclaveare: Ca. poco differenziato compatibile con origine mammaria. ER+ 80%, PgR -, Ki 67 10%, Herceptest 2+, FISH test per erbB2 neg.

passa ad Exemestane.

Caso clinico 2 (VI)

 Giugno 2007: TC torace-addome s/c mdc.: PD linfonodale retroperitoneale.

Passa a Fulvestrant 250 1 fl i.m. mensile. 

Dicembre 2007: TC torace-addome s/c mdc con finestra ossea su rachide L-S: sostanziale SD. Prosegue Fulvestrant.

Caso clinico 2 (VII)

Marzo 2008: TC torace-addome:

PD linfonodale a livello addominale.

Sospende Fulvestrant. Si propone chemioterapia sistemica.

Marzo Giugno 2008: effettua 3 cicli di chemioterapia con Docetaxel sett (6/8 al I ciclo e poi 3/4).

Caso clinico 2 (VIII)

01 Luglio 2008: TC torace-addome: Netta PD linfonodale a livello addominale.

Quadro toracico e sovraclaveare sin invariato.

18 Luglio 2008: per ricaratterizzare la malattia esegue, su nostra indicazione, laparotomia diagnostica con asportazione di linfonodo preaortico. E.I.: infiltrazione da carcinoma scarsamente differenziato CK 7+ CK 20-, p53 70%, RE+ 40 %, RPg neg., Herceptest 3+

Caso clinico 2 (IX)

Agosto 2008: ecocardiogramma: FEVS 56%

Dal Settembre 2008 al Settembre 2009 esegue

48 somministrazioni di Trastuzumab-Vinorelbina sett. ottenendo RP. 

Dal 10 Settembre 2009 fino al Dicembre 2010 prosegue con solo Trastuzumab (settimanale fino al 01/10/09 poi trisettimanale) con stabilità di malattia.

Ecocardiogrammi periodici con FEVS sempre nei limiti della norma.

Caso clinico 2 (X)

Gennaio 2011: TC total body: progressione mediastinica di malattia.

Caso clinico 2 (XI)

Cosa fare?

Herceptin + taxano? (precedente risposta mantenuta per circa 1 anno)

Lapatinib-Capecitabina? (pz esposta a taxani ma non antracicline)

Antracicline classiche? (pz anziana già esposta a Trastuzumab)

Altro?

Caso clinico 2 (XII)

 Proponiamo: trattamento con doxorubicina cloridrato liposomiale peghilata in considerazione di:

- età

- precedente trattamento potenzialmente

cardiotossico con trastuzumab.

- assenza di esposizione ad antracicline

neppure in fase adiuvante

- nell’idea di riservare un trattamento con Lapatinib-

Capecitabina a successiva PD.

Caso clinico 2 (XIII)

Fino al Giugno 2011 la pz. effettua 6 cicli di terapia patendo PPE G2 con necessità di riduzione di dosi a partire dal 3° ciclo.

Ottiene stabilità di malattia che mantiene sino a Marzo 2012.

Febbraio 2012: ecocardiogramma: FE 66%. 

Caso clinico 2 (XIV)

Marzo 2012: TC cranio-torace-addome: PD linfonodale mediastinica.

Proponiamo pertanto trattamento con Lapatinib-Capecitabina.

Caso clinico 2 (XV)

La paziente esegue il trattamento fino a luglio 2012 quando si manifestano ipertransaminasemia G2 ed iperbilirubinemia G2.

19 luglio 2012: TC torace-addome: obiettività linfonodale mediastinica migliorata; per il resto stabilità di malattia; assenza di secondarismi epatici.

Markers epatitici ed autoanticorpi: negativi.

Caso clinico 2 (XVI)

 23 agosto 2012: persiste ipertransaminasemia ed iperbilirubinemia G2 nonostante l’interruzione del trattamento.

Ripetiamo su consiglio dei nostri gastro-enterologi markers epatitici ed autoanticorpi: ANA ed ASMA +.

Caso clinico 2 (XVII)

Settembre 2012: ricovero c/o reparto internistico e terapia steroidea ad alte dosi con risoluzione del quadro clinico-laboratoristico.

Ottobre 2012: TC torace-addome: stabilità di malattia.

Programma: a progressione pensiamo di riprendere trastuzumab-paclitaxel.

Focus sul Carcinoma della Mammella:Ruolo delle Antracicline

Chieti 11 Dicembre 2012

Grazie per l’attenzione!

HER-2 -

ER +

HER-2 +

ER -

ETEROGENEITA’ TUMORALE HER2

Recidive Metastasi Rec. / Meta.

Shimizu 2000 0% 0%

Tanner 2001 0% 0%

Gancberg 2002 7%

Vincent-Salomon 4,5%

Edgerton 2003 20%

Regiting 2004 9,7%

Gong 2005 0% 6%

Zidan 2005 14%

Tapia 2007 3%

Santinelli 2008 13,3% 28,6%

Simmons 2009 8%

Broom 2009 5,5%

Liedtke 2009 13,6%

Idirisinghe 2010 2% 7%

Locatelli 2010 13,9%*

Amir 2010 5,4%

DISCORDANZA HER2

Range: 0% - 28.6%. Media: 7.7%

Studi comparativi su metastasi multiple

Eterogeneita’ di HER2 in differenti siti metastatici in 3/16 (19%) pazienti

Gancberg et al. Annals of Oncology 2002

Omogeneita’ di ER, PR, HER2 in differenti siti metastatici in 10 pazienti

Wu et al. Clin Cancer Res 2008

DISCORDANZA HER2 ICH / SISH

IHC Neg

SISH Pos

IHC Pos

SISH Neg

HER-2

Burge 2006 4%

Wood 2007 13,4%

Sutela 2008 7%

Arnedos 2009 1,2

Park 2009 13,5%

Tamaki 2010 10,7%

Lebeau 2010 13,3%

Valore Medio 9%

Discordanza Core vs Specimen

•Shift HER-2 molto raro: < 1% (LR: 1.1%; DM: 0%)

- Utile tipizzazione con doppia metodica IHC – ISH (4 casi discordanti)

•Shift ER infrequente: 6.1% (LR: 5.5%; DM: 8%)

•Shift PR frequente: 21.4% (LR: 15.5%; DM 32%)

•Perdita di PR influenzata da terapia

“Comparison of hormonal receptor and HER-2 status between breast primary

tumours and relapsing tumours: clinical implication of progesterone receptor

loss.”

Bogina et al Virchows Archives 2011