FMC TOURCOING le 15/12/09 « Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée » Dr N Talbodec Dr B Mesnard Service d'Hépato-gastro-entérologie CH Tourcoing
Jan 18, 2016
FMC TOURCOINGle 15/12/09
« Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée »
Dr N Talbodec
Dr B Mesnard
Service d'Hépato-gastro-entérologie CH Tourcoing
Cas cliniqueCas clinique Mr P 58 ans Cs pour AEG + douleurs abdominales
chroniques Cs de façon épisodique... (dernière cs
2005) ATCD = HTA. Tabac occasionnel.
Alcool = 50 à 60g/j Clinique : débord hépatique à bord
tranchant, perception du pôle inf de la rate,CVC abdominale. Petits angiomes stellaires pré-thoraciques.
BiologieBiologie
NFS : Hb normale. Plaquettes 95 000/mm3 B Hep : TGO (ASAT) à 1,5 N TGP (ALAT)N
Gamma GT 5 N Bili N TP 61% Albuminémie = 32 g/l
Diagnostic évoqué ?Diagnostic évoqué ?
Cirrhose compenséeCirrhose compensée
Arguments cliniques ?Arguments cliniques ?
Diagnostic :arguments cliniques?Diagnostic :arguments cliniques?
Dureté du foie Angiomes pré thoraciques CVC SMG
Arguments biologiques?Arguments biologiques?
Diagnostic : arguments Diagnostic : arguments biologiquesbiologiques
↓ TP Thrombopénie Perturbation du bilan hépatique
Principales causes de cirrhose ?Principales causes de cirrhose ?
Principales causes de cirrhose Principales causes de cirrhose
Alcool +++Alcool +++ Syndrome métabolique (NASH)Syndrome métabolique (NASH) +++ VHB, VHC +++VHB, VHC +++ Hémochromatose génétique ++Hémochromatose génétique ++ Hépatites AI / CBP + Causes rares (Wilson, α antitrypsine, Budd-
Chiari...)
Examens biologiques nécessaires Examens biologiques nécessaires au diagnostic de cirrhose non au diagnostic de cirrhose non compliquée, préalable à la cs compliquée, préalable à la cs d'hépatologie?d'hépatologie?
Tests sanguins:Tests sanguins:variations recherchéesvariations recherchées
NFS
Paramètres hépatiques
EDP
Thrombopénie, leuco-neutropénie,
macrocytose
Augmentation
Bloc βγ, hypoalbuminémie
Tests sanguins:Tests sanguins:variations recherchéesvariations recherchées
TP Gly, chol, TG Ferritinémie
CSS Sérologies VHB VHC
Diminution Augmentation > 300 μg/l H
>200 μg/l F > 45% positives
Quel autre examen (non biologique) est également nécessaire au diagnostic de cirrhose non compliquée, au préalable à la cs d'hépatologie ?
Echographie hépatiqueEchographie hépatique
Foie dysmorphique, contours bosselés ? Parenchyme hépatique, nodule ? Veine porte, voies de dérivation? Taille de la rate ? Ascite ?
Concernant Mr PConcernant Mr P
Sérologies VHB VHC négatives
Glycémie et bilan lipidique normaux
Ferritinémie 760 μg/l CSS = 75%
Diagnostic étiologique de cette Diagnostic étiologique de cette cirrhose compensée ?cirrhose compensée ?
Cirrhose mixteCirrhose mixte
alcool + probable hémochromatose
Le patient arrive en consultation spécialisée avec ce diagnostic de CIRRHOSE COMPENSEE MIXTE (alcool + hémochromatose)
Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?
1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique
2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose
3)Discuter du traitement spécifique et de la prise en charge des co-morbidités
4) Initier la surveillance
Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?
1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique
2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose 3)Discuter du traitement spécifique et de
la prise en charge des co-morbidités 4) Initier la surveillance
Echographie abdominaleEchographie abdominale (si non réalisée en ville) = modification morphologique du foie, contours bosselés, dilatation VP, SMG, voies de dérivation etc...
FOGDFOGD = VO ? Muqueuse en mosaïque ? ...
Soit le diagnostic est retenu sur la concordance des éléments cliniques, biologiques, échographiques et endoscopiques
Sinon, en l'absence de certitude diagnostique,quel autre examen est nécessaire...?
Ponction biopsie hépatiquePonction biopsie hépatique
La confirmation diagnostique repose sur la PBH sauf dans le cas particulier du VHC
Examen de référence pour le diagnostic de cirrhose
Permet d'obtenir des arguments étiologiques
Permet de rechercher des co-morbidités Toujours possible même si troubles coag
(voie trans-jugulaire)
Le cas particulier du VHCLe cas particulier du VHC
Tests non invasifs de Fibrose validés par l'HAS
Tests sanguins Fibrotest / Fibromètre Mesure de l'élastométrie hépatique par
Fibroscan : mesure par ultrasons de la vitesse de propagation dans le foie d'une onde mécanique permettant d'estimer le coeff d'élasticité. Peu de centres équipés +++
Évaluation de la fibroseÉvaluation de la fibrose
« Examen de référence »Biopsie hépatique
Fibrotest FibroscanFIBRO
Concernant Mr P, Concernant Mr P, confirmation étiologique ?confirmation étiologique ?
Test génétique
Recherche mutation gène HFE (C282Y)
Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?
1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique
2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose
3)Discuter du traitement spécifique et de la prise en charge des co-morbidités
4) Initier la surveillance
Quels sont les paramètres Quels sont les paramètres nécessaires dans l'évaluation de la nécessaires dans l'évaluation de la sévérité de cette cirrhose ?sévérité de cette cirrhose ?
Score de CHILD-PUGH
Score de Child-PughScore de Child-Pugh Encephalopathie
Ascite
1 point = absence 2 points = confusion 3 points = coma
1 point = absence 2 points = minime 3 points = clinique
Score de Child-PughScore de Child-Pugh
Bilirubine totale
Albumine
TP
1 point < 35 2 points 35-50 3 points > 50 1 point > 35 2 points 28-35 3 points < 28 1 point > 55 2 points 45-55 3 points < 45
Score de Child-Pugh A6
La gravité de la cirrhose est croissante avec la valeur du score :
A5 à A6 B7 à B9 C10 à C15 En cas de cirrhose compensée, la
plupart des malades sont classés A.
Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?
1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique
2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose 3)Discuter du traitement spécifique
et de la prise en charge des co-morbidités
4) Initier la surveillance
Objectifs de la cs spécialisée Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ?d'hépatologie ?
1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique
2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose 3)Discuter du traitement spécifique et de
la prise en charge des co-morbidités 4) Initier la surveillance
SurveillanceSurveillance Biologie = NFS- bilan hépatique- TP-
albuminémie-α foetoproteine / 6 mois
Echographie abdominale / 6 mois Foie dysmorphique ? CHC ? SMG ? Ascite ? Voies dérivations ?
FOGD = gastrite d'HTP ? VO ? VCT ? Si pas de VO = fibro tous les 3 ans Si VO = fibro tous les ans
Traitement ?
La FOGD montre des VO grade I,bien épithélialisées
-Pas de traitement des VO
-FOGD annuelle
Hormis le traitement des VO, quels autres traitements instaurez vous ?
Arrêt de l'alcool Suppression des medts hépatotoxiques Saignées jusque ferritinémie < 50
Le patient est perdu de vue et consulte 4 ans plus tard.....
Echographie inchangée FOGD = VO de grade II
Traitement ?Traitement ?
Première intention = Β bloquants Avlocardyl 160 LP (le soir)
Si CI ou signes de fragilité endoscopique Ligature de VO
Recommandations AFEFVaccinations / Hépatopathies
chroniques
Quels sont les patients à vacciner ? 1) transplantés hépatiques 2) cirrhoses compensées ou non 3) CHC traité ou non 4) HAI sous immunosuppresseurs 5) Hépatopathie chronique associée à une obésité morbide
CAT ?CAT ?
Grippe saisonnière Intervalle de 21 jours puis grippe H1N1 Vaccin Pneumo 23