FLUXO CORONÁRIO “CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA” DIMITRI MIKAELIS ZAPPI Serviço de Hemodinâmica, Intervenção Cardiovascular e Ultrassonografia Intracoronária Hospital Santa Catarina/Unicardio Blumenau Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia - Região Sul Florianópolis 20-24 Setembro de 2006 FLUXO CORONÁRIO “CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA” DIMITRI MIKAELIS ZAPPI Serviço de Hemodinâmica, Intervenção Cardiovascular e Ultrassonografia Intracoronária Hospital Santa Catarina/Unicardio Blumenau Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia - Região Sul Florianópolis 20-24 Setembro de 2006
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FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA”
DIMITRI MIKAELIS ZAPPIServiço de Hemodinâmica, Intervenção Cardiovascular e
Ultrassonografia Intracoronária
Hospital Santa Catarina/Unicardio
Blumenau
Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia - Região Sul
Florianópolis 20-24 Setembro de 2006
FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA”
DIMITRI MIKAELIS ZAPPIServiço de Hemodinâmica, Intervenção Cardiovascular e
Ultrassonografia Intracoronária
Hospital Santa Catarina/Unicardio
Blumenau
Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia - Região Sul
Florianópolis 20-24 Setembro de 2006
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
Oriundo do latim coronaÓstios situados seios de valsalvaFluxo médio de 250 a 300 ml/min5% do débito cardíaco/ 12% CaO2Anastomoses inter e intracoronarianasDrenagem venosa e sistema Tebésio
Oriundo do latim coronaÓstios situados seios de valsalvaFluxo médio de 250 a 300 ml/min5% do débito cardíaco/ 12% CaO2Anastomoses inter e intracoronarianasDrenagem venosa e sistema Tebésio
ANATOMIA E FISIOLOGIAANATOMIA E FISIOLOGIA
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
ANATOMIA E FISIOLOGIAANATOMIA E FISIOLOGIA
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
Fatores Determinantes do Fluxo CoronarianoFatores Determinantes do Fluxo Coronariano
Diretamente proporcional a diferença de pressões entre suas extremidades
Inversamente proporcional a resistência do sistema
Diretamente proporcional a diferença de pressões entre suas extremidades
Inversamente proporcional a resistência do sistema
Fluxo Coronário• Sístole 25 a 30%• Diástole 70 a 75%
TIMI 0 : SEM OPACIFICAÇÃO APÓS O PONTO DE OBSTRUÇÃO
TIMI 0 : SEM OPACIFICAÇÃO APÓS O PONTO DE OBSTRUÇÃO
TIMI 1: SEM OPACIFICAÇÃO DA PORÇÃO TERMINAL DO VASO (PENETRAÇÃO SEM PERFUSÃO)
TIMI 1: SEM OPACIFICAÇÃO DA PORÇÃO TERMINAL DO VASO (PENETRAÇÃO SEM PERFUSÃO)
TIMI 2: OPACIFICAÇÃO COMPLETA DO VASO PORÉM EM VELOCIDADE INFERIOR A VASOS ADJACENTESTIMI 2: OPACIFICAÇÃO COMPLETA DO VASO PORÉM EM VELOCIDADE INFERIOR A VASOS ADJACENTES
TIMI 3: OPACIFICAÇÃO TOTAL DO VASO EM VELOCIDADE IGUAL DOS VASOS ADJACENTESTIMI 3: OPACIFICAÇÃO TOTAL DO VASO EM
Mortalidade conforme BLUSH/TMP em pacientes TIMI 3Mortalidade conforme BLUSH/TMP em pacientes TIMI 3
Gibson MC et al, Circulation 2000;101:125-30Gibson MC et al, Circulation 2000;101:125-30
FLUXO CORONÁRIOFLUXO CORONÁRIO
Mortalidade conforme fluxo TIMI à cinecoronariografiaMortalidade conforme fluxo TIMI à cinecoronariografia
Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41
FLUXO CORONÁRIOFLUXO CORONÁRIO
Mortalidade conforme fluxo TIMI pré e pós ICP primáriaMortalidade conforme fluxo TIMI pré e pós ICP primária
Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
COMO DETECTAR DISTÚRBIO DE FLUXO CORONÁRIO?COMO DETECTAR DISTÚRBIO DE FLUXO CORONÁRIO?
MÉTODOS NÃO-INVASIVOS• ECG de repouso e esforço (sens 68-81% espec 66-78%)• Cintilografia miocárdica (89/89%)• Ecocardiografia de Stress (84/86%)• Tomografia por emissão de pósitrons (93/93%)
MÉTODOS NÃO-INVASIVOS• ECG de repouso e esforço (sens 68-81% espec 66-78%)• Cintilografia miocárdica (89/89%)• Ecocardiografia de Stress (84/86%)• Tomografia por emissão de pósitrons (93/93%)
FLUXO CORONÁRIO“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR”
FLUXO CORONÁRIO“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR”
FLUXO CORONÁRIO“ULTRASSOM INTRACORONÁRIO - USIC”
FLUXO CORONÁRIO“ULTRASSOM INTRACORONÁRIO - USIC”
“Olhando por dentro”“Olhando por dentro”
FLUXO CORONÁRIO“ALÉM DA ANGIOGRAFIA”FLUXO CORONÁRIO“ALÉM DA ANGIOGRAFIA”
FLUXO CORONÁRIOLESÃO “SIGNIFICATIVA” USIC
FLUXO CORONÁRIOLESÃO “SIGNIFICATIVA” USIC
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
TRATAMENTO FARMACOLÓGICOTRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• AAS
• TIENOPIRIDÍNICOS
• INIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA 2B/3A
• ANTITROMBÍNICOS
• TROMBOLÍTICOS
• NITRATOS
• BLOQUEADORES DE CANAL DE Ca++
• ESTATINAS?
• AAS
• TIENOPIRIDÍNICOS
• INIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA 2B/3A
• ANTITROMBÍNICOS
• TROMBOLÍTICOS
• NITRATOS
• BLOQUEADORES DE CANAL DE Ca++
• ESTATINAS?
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO” Nissen et al, JAMA 2006;295:1556-65
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO” Nissen et al, JAMA 2006;295:1556-65
ESTATINAS X REGRESSÃO DE PLACAESTATINAS X REGRESSÃO DE PLACA
349 pacientes
Rosuvastatina 40mg
Follow-up USIC 24 meses
LDL 60.8mg/dl
HDL ↑ 15%
349 pacientes
Rosuvastatina 40mg
Follow-up USIC 24 meses
LDL 60.8mg/dl
HDL ↑ 15%
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
TRATAMENTO PERCUTÂNEOTRATAMENTO PERCUTÂNEO
FLUXO CORONÁRIO“FILTROS DE PROTEÇÃO DISTAL”
FLUXO CORONÁRIO“FILTROS DE PROTEÇÃO DISTAL”
•Benefício definido em intervenções em pontes de safena
•MACE 9.6% vs. 16.5% p=.004•No reflow 3.3% vs. 8.3% p=.005
•Sem benefício no IAM
FLUXO CORONÁRIO
Balão Intra-AórticoBalão Intra-AórticoInflado após o fechamento da válvula Ao↑ pressão diastólica e fluxo coronário↑ 10 a 20 % no DC↓ pós-carga↓ consumo de O2↓ isquemia miocárdica
Inflado após o fechamento da válvula Ao↑ pressão diastólica e fluxo coronário↑ 10 a 20 % no DC↓ pós-carga↓ consumo de O2↓ isquemia miocárdica
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIOCIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
FLUXO CORONÁRIO“NO-REFLOW/MANEJO FARMACOLÓGICO”
FLUXO CORONÁRIO“NO-REFLOW/MANEJO FARMACOLÓGICO”
No-reflow/Slow Flow• “Time is muscle”• Nitratos• Papaverina• Bloqueadores Ca++
• Adenosina• Nitroprussiato• Inibidores IIb/IIIa
No-reflow/Slow Flow• “Time is muscle”• Nitratos• Papaverina• Bloqueadores Ca++
• Adenosina• Nitroprussiato• Inibidores IIb/IIIa
FLUXO CORONÁRIO“Mensagem para casa”FLUXO CORONÁRIO“Mensagem para casa”
Reforçar a necessidade dos tratamentos de reperfusãoReforçar a necessidade dos tratamentos de reperfusão
Reperfusão mais rápida possível Reperfusão mais rápida possível
Melhorar a sobrevida (quantidade e qualidade)Melhorar a sobrevida (quantidade e qualidade)
Redução do grau de disfunção ventricularRedução do grau de disfunção ventricular
Reperfusão com melhor qualidade possível TIMI/TMP 3
Reperfusão com melhor qualidade possível TIMI/TMP 3
Restabelecer e manter fluxo adequado Restabelecer e manter fluxo adequado