Gestão do fluxo do paciente internado e seus impactos: qualidade, segurança e sustentabilidade Claudia Laselva ISMP Brasil – Ouro Preto _ MG Abril 2014
Gestão do fluxo do paciente internado e seus impactos: qualidade, segurança e sustentabilidade
Claudia Laselva
ISMP Brasil – Ouro Preto _ MG
Abril 2014
2
Programa Fluxo do Paciente
“O termo fluxo descreve o movimento progressivo de produtos, informações e pessoas através de uma sequência de processos, considerando o movimento sem interrupções
e/ou gargalos. Na saúde, representa o movimento de pacientes, informações ou equipamentos entre os departamentos como parte da via de cuidado ao paciente (1)”.
Assistência Ideal
FLUXO Prestar serviços para atender a demanda (real) de pacientes.
CONFIANÇA Reduzir a variação e
melhorar a confiabilidade.
SEGURANÇA Aumentar a
capacidade de respostas frente a
problemas no fluxo de paciente.
(1) NHS – Institute for Innovation and Improvement - http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_service_improvement_tools/patient_flow.html (2) IHI – Institute for Healthcare Improvement - http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/MatchCapacityandDemand.aspx
“A gestão do fluxo de pacientes é uma forma de melhorar os serviços de saúde. A adaptação da relação entre capacidade e demanda, aumenta a segurança do paciente e é essencial para assegurar que os pacientes recebam o cuidado certo, no lugar certo, na hora certa, durante todo o tempo (2).”
3
Eficiência operacional está diretamente associada à satisfação e segurança do paciente
4
Link entre Gerenciamento dos Leitos e Fluxo do Paciente
Modificado de NHS – Institute for Innovation and Improvement - http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_service_improvement_tools/patient_flow.html
ADMISSÕES DEPARTAMENTO DE
EMERGÊNCIA
ADMISSÕES ELETIVAS
ALTAS
Leitos LIVRES
Leitos ocupados
Demanda por leitos
Aguardando leitos
Admissão no Leito
Cancelamentos
5
6
Columbia / Carolina do Sul
-Grande número de eventos adversos associados a alta ocupação, tempo prolongado de espera no serviço de emergência, insatisfação do cliente e
empregado.
Construir novos leitos
Suavizar o fluxo
cirúrgico -Reuniões periódicas com os cirurgiões para definição dos procedimentos eletivos
e não eletivos, ajustes das agendas conforme a possibilidade de
reagendamento dos procedimentos.
-Trabalho em conjunto de médicos institucionais e autônomos.
Resultados: -aumento da segurança do paciente (redução eventos adversos). -benefícios financeiros. -aumento do volume cirúrgico.
7
TMP é uma medida de eficiência: quão eficientemente uso meus leitos
8
Programa Fluxo do Paciente
2010 Advisory Board International (3) Advisory Board Company. Next-Generation Capacity Management Collaborating for Clinically Appropriate and Efficient Inpatient Throughput. 2010, USA
9
A maioria dos entrevistados consideraram que mais de 5% dos leitos dia do hospital eram ocupados em justificativa clínica e 29% declararam que pelo menos um em cada cinco leitos seria desnecessário.
10
Quando os pacientes não são preparados para a alta eles permanecem internados, mesmo quando clinicamente aptos para sair. Consequências: atraso nas admissões de emergência, cancelamento de procedimentos eletivos e “desaceleração” do hospital
Com efeito: gargalos na alta determinam perda de toda e qualquer eficiência dio hospital.
11
Em uma internação a preparação para a alta só começa quando o paciente já está medicamente apto a deixar o hospital. Tarefas demoradas, como educar pacientes, reconciliar medicação, etc...demoram a ocorrer e, causam atrasos.
Este esquema é simplificado: estamos iniciando tarefas de preparação para a alta desde o início da estadia do paciente.
12
Nem todos os atrasos são internos. Atenção à falta de suporte para cuidados pós-agudos e aprovação do financiamento para os cuidados pós-agudos
13
Satisfação e
Retenção de
Pessoas
Redução de eventos adversos
Diminuição da taxa de mortalidade
Maior satisfação do paciente
Menos leitos dia por paciente para o mesmo volume de pacientes, com menos leitos operacionais
Mais volume, mais resultados
Redução de custo fixo por menos leitos operacionais
Reduz TMP Aumenta giro de
leitos Melhoria na gestão
do cuidado no tempo adequado para um maior volume de pacientes de maior complexidade
Engajamento da equipe, melhoria da satisfação interna
Maior satisfação dos médicos
Melhoria da cultura
departamental, trabalho em equipe
Melhoria da
Qualidade e
Segurança do
paciente
Geração de
Receita e
Redução de
Custos
Experiência do Paciente!!!!
Paciente
A capacidade virtual pode ser usada para melhorar o acesso ao tratamento de pacientes adicionais, reduzir custo, reduzir headcount operacional, gerar receita adicional por volumes crescentes de pacientes mais complexos.
Facilidade de
Acesso
14
0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00
100,00
Taxa de Ocupação Pacientes Internados
Capacidade Ociosa
Programa Fluxo do Paciente Relação Capacidade x Demanda
85%
1 Ocupação inadequada dos leitos (20 – 30%)
2 Estrutura em Silos Dificulta uma abordagem mais sistêmica do fluxo do paciente no hospital
3 Falta de práticas padronizadas de alta hospitalar
Principais Causas da Ineficiência Operacional que Impactam o TMP Hospitalar
Alternativas: • Expansão da Capacidade Instalada e Incremento de Recursos
no Sistema • Expansão da Capacidade Virtual = Eficiência Operacional
Super Ocupação
15
2009: Queda da rentabilidade da margem EBITDA em 4,7 p.p. (2009 x 2008)
2010 - ação prioritária: aumento da eficiência operacional
– Otimização do fluxo do paciente
– Redução do TMP
– Aumento do Giro de leitos
– Aumento de pacientes-dia/ano
2011: Aumento da Rentabilidade em 2,9 p.p. (ganho de eficiência foi um dos fatores)
Contexto - Queda da margem EBITDA desde 2007
16
Programa Fluxo do Paciente
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Materno Infantil
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
Satisfação do Cliente
Readmissões
Transporte de
Pacientes
17
Programa Fluxo do Paciente
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Materno Infantil
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
Satisfação do Cliente
Readmissões
Transporte de
Pacientes
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Indicadores Gerais HIAE Resultados
Fonte: Epidemiologia – Resultados acumulados de Dezembro 2013.
2012
2013 Meta 2014:
4,08
19
Indicadores Gerais HIAE Resultados
2012
2013
Meta 2014: 6,49
Fonte: Epidemiologia – Resultados acumulados de Dezembro 2013.
20
Indicadores Gerais HIAE Resultados
2012
2013
Fonte: Epidemiologia – Resultados acumulados de Dezembro 2013.
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Indicadores Gerais HIAE Resultados – Complexidade Einstein Pagantes
Fonte: Epidemiologia – Resultados acumulados de Dezembro 2013.
2012
2013
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Programa Fluxo do Paciente Readmissões em até 30 dias (excluindo Oncologia)
% de readmissões em até 30 dias (excluindo grupo Oncologia)
Melhor
Especialidade 2012 2013
Berçário 0,5% 0,2%
Cardiologia 12,2% 12,2%
Cirurgia Bariátrica 1,8% 0,6%
Cirurgia Cabeça e Pescoço 2,4% 0%
Dermatologia e Cirurgia Plástica 3,0% 3,5%
Endócrino 12,0% 12,3%
Gastroenterologia, Gastrocirurgia, Proctologia e Cirurgia geral 7,4% 6,7%
Ginecologia 1,3% 2,0%
Hematologia 48,8% 44,8%
Mastologia 3,6% 4,6%
Maternidade 3,1% 3,3%
Moléstias Infecciosas 14,0% 15,4%
Moradores 33,0% 37,1%
Especialidade 2012 2013
Nefrologia e Urologia 14,0% 14,2%
Neurologia 12,8% 13,3%
Oftalmologia 12,3% 11,5%
Otorrinolaringologia e Cirurgia Buco-Maxilo 2,2% 2,0%
Outros 22,5% 21,1%
Pediatria 11,5% 9,5%
Pneumologia e Cirurgia Torácica 15,2% 17,8%
Reumatologia e Ortopedia 7,0% 6,1%
Saúde Mental 9,1% 13,4%
Transplantes 32,1% 26,4%
Vascular 7,9% 9,1%
Total geral 9,1% 8,8%
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Programa Fluxo do Paciente Satisfação do Cliente – Pesquisa Espontânea_HIAE
Reclamações/1.000 pacientes-dia Melhor
Elogios/1.000 pacientes-dia Melhor
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Programa Fluxo do Paciente
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Materno Infantil
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
Satisfação do Cliente
Readmissões
Transporte de
Pacientes
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O fluxo para atendimento dos pacientes níveis 4 e 5 implantado no PA.
Processo Realizar Atendimento Não Eletivo Resultado Geral
Processo: Realizar Atendimento Não Eletivo
Histórico Histórico Meta 2013
Realizado
2011 2012 2013
Tempo médio de atendimento do paciente urgência relativa (4 e 5) super track - 1:16 1:12 1:06
Número de queixa relacionados a espera - 18 12 9
Tempo médio de espera para ser encaminhado ao atendimento super track 0:26 0:25 0:23 0:22
Tempo total do exame - ULTRA 1:44 2:00 1:40 1:53
Tempo total do exame - TOMO 1:02 1:02 0:55 1:10
Tempo porta balão - IAM 86 83 78 82
Número de queixa relacionados a espera por 1000 passagens UPA - 1,71 1,20 0,89
Tempo médio de encaminhamento do paciente urgência relativa (FAST) - - 0:23 0:21
Tempo médio de espera para ser atendido na triagem - - 0:23 0:03
Tempo médio de atendimento do paciente urgência relativa (FAST) - - 4:00 2:06
Tempo Porta Imagem 0:36 0:39 0:45 0:39
Tempo Porta Agulha 0:55 0:51 1:00 1:01
Fora da Meta
Dentro da Meta
26
Processo Realizar Atendimento Não Eletivo Tempo Porta Imagem e Porta Agulha
Indicador Tempo Porta Imagem Melhor
Indicador Tempo Porta Agulha Melhor
Principais ações que impactaram nos resultados
Feedback individual junto aos médicos titulares com relação aos seus resultados
Orientação para a equipe multiprofissional nos treinamentos avançados ( que engloba os profissionais médicos das unidades externas)
27
Gargalos no Agendamento Clínico e Cirúrgico
Check in
Check out Agendamento Clínico
CTI
UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
O processo de agendamento é crítico para a programação da ocupação dos leitos, sendo seu principal problema o alto número de cancelamento dos agendamentos cirúrgicos e o baixo índice de agendamentos clínicos.
28
Processo Realizar Agendamento Clínico e Cirúrgico Resultado Geral
O processo de agendamento é crítico para a programação da ocupação dos leitos, sendo seu principal problema o alto número de cancelamento dos agendamentos cirúrgicos e o baixo índice de agendamentos clínicos.
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo: Realizar Agendamento Clínico e Cirúrgico
Histórico Histórico Meta 2013
Realizado
2011 2012 2013
% Agendamento clínico realizado 37% 51% 60% 53%
% Pré-cadastro clínico com agendamento no prazo realizado 70% 77% 90% 78%
% Pré-cadastro cirúrgico de 1º horário realizado (3 dias de antecedência ao procedimento) 54% 82% 90% 85%
P90 Prazo de liberação de senha para Faturamento - 36 15 25
P90 Tempo de auditoria de Conta - 51 35 38
29
Ckeck in
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Materno Infantil
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
Satisfação do Cliente
Readmissões
Transporte de
Pacientes
30
Processo Realizar Check In para Internação Resultado Geral
31
Do Check in ao Check out
32
Processo Realizar Check out e disponibilizar leitos Check in - Check out Dez/13
33
Processo Realizar Check In para Internação Resultado Geral
O processo de internação dos pacientes não pode ser demorado, gerando insatisfação já no início do contato com o HIAE.
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo: Realizar Check In para Internação Histórico Histórico
Meta 2013 Realizado
2011 2012 2013
% Alocação correta (na especialidade) 90% 89% 91% 89%
% Check in realizado com o pré cadastro 64% 76% 80% 76%
% Check in realizado com o pré cadastro cirúrgico - 75% 85% 72%
% Check in com carta de solicitação para internação - - 85% 76%
% Check in cirurgias eletivas, fonte pagadora convênio com
autorização - 38% 100% 55%
% Noites de cortesia indevida 0,94% 0,20% 1,00% 1,04%
Número de noites de cortesia concedidas 229 177 100 119
Número de noites de cortesia concedidas incorretas 19 5 21 23
Tempo médio para internação (Check in) 01:03 00:50 00:45 00:47
Tempo médio de espera para atendimento (TME) 00:06 00:04 00:03 00:04
Tempo médio de atendimento (TMA) 00:14 00:12 00:11 00:12
Tempo médio de espera de Leito (TMEL) 00:26 00:19 00:18 00:16
Tempo médio para acionamento do mensageiro (TMAM) 00:03 00:02 00:02 00:02
Tempo médio de locomoção até o quarto (TML) 00:13 00:12 00:11 00:11
Indicador de queixas por falta de vagas 54 7 6 3
Indicador de queixas por demora no atendimento 26 3 2 2
Tempo médio de espera por leito para pacientes UPA (UTI, Semi e Apartamento)
1:20 1:04 1:00 1:06
% de admissões com origem CIRÚRGICO 51% 70% 51%
% check in com TMI > 0:45 16% 14% 23%
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Processo Realizar Check In para Internação Processo Realizar Check In para Internação Tempo Médio para Internação
Indicador de Tempo médio para Internação
Melhor
Principais ações que impactaram nos resultados do Tempo médio para internação
Utilização do 3ºB – UPI , com abertura às 05h (de acordo com a taxa de ocupação).
Implantação do sistema Voice (ganho na logística de RH x leitos para higienização).
Supervisão e atividades do enfermeiro na internação .
Estudo da demanda e antecipação de recursos (exemplo: RH).
Alinhamento dos Gestores.
Agilização da internação por meio da realização do pré cadastro.
Aplicação da teoria das filas para definição de estrutura e recursos adequados na internação.
Pontos de melhorias
Fluxo de Admissões direto na pré-internação – Piloto iniciado em 10/01/2014 / Término em 07/02/2014
Lean Six Sigma: Melhoria na identificação do paciente e otimização do cadastro (Internação, UPA e CMA)
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CTI
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Materno Infantil
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
Satisfação do Cliente
Readmissões
Transporte de
Pacientes
36
Processo Prestar Assistência no CTI Resultado Geral
37
Processo Prestar Assistência no CTI Resultado Geral
Foco em redução do tempo de espera do paciente com alta no CTI e da indisponibilidade de leito.
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo Prestar Assistência no CTI
Histórico Histórico Meta 2013
Realizado
2011 2012 2013
Tempo de espera do paciente no CTI com alta 09:38 06:41 05:00 03:37
Tempo para disponibilização de leito para paciente de alta no CTI 07:52 05:34 04:00 02:32
Tempo para transferência do paciente do CTI para CMC 01:45 01:07 01:00 01:04
Tempo gasto entre solicitação e disponibilização do novo leito no CTI - - 04:00 03:25
Tempo de saida CTI/SEMI - - 01:00 01:02
Tempo TOTAL UTI/SEMI - - 05:00 04:28
38
O indicador de Tempo médio de espera do paciente, com alta, no CTI
Principais ações realizadas
Priorização das transferências de pacientes com alta do CTI, alocação conforme disponibilidade.
Definição de rotina e critérios para transferência do paciente com alta no CTI para CMC.
Redefinição de retaguardas para alocação de pacientes geriátricos , crônicos e de moléstias infecciosas.
Pontos de melhorias
Sistematização do processo de reserva e alocação de leitos.
Centralização do controle de leitos do hospital (CTI, CMC, Materno).
Processo Prestar Assistência no CTI Tempo de Espera
Melhor
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Processo Prestar Assistência no CTI % de altas do CTI para a residência
Semi Neuro jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado
Saídas 13 15 15 9 23 23 24 32 23 37 28 33 275
Óbitos 0 0 0 0 3 2 0 0 0 1 0 1 7
Saídas-Óbitos 13 15 15 9 20 21 24 32 23 36 28 32 208
Transferências 24 18 35 21 37 45 58 40 35 47 32 40 432
Trans+Altas 37 33 50 30 57 66 82 72 58 83 60 72 568
% Altas para residência 35% 45% 30% 30% 35% 32% 29% 44% 40% 43% 47% 44% 37%
Semi 7° + 8° Leste jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado
Saídas 158 155 149 118 131 140 120 155 150 133 151 156 1716
Óbitos 3 7 5 7 12 16 10 14 12 5 7 7 105
Saídas-Óbitos 94 98 90 69 70 70 110 141 138 128 144 149 1008
Transferências 172 185 189 185 238 236 229 198 185 267 226 210 2084
Trans+Altas 226 251 248 222 238 261 339 339 323 395 370 359 2842
% Altas para residência 42% 39% 36% 31% 29% 27% 32% 42% 43% 32% 39% 42% 35%
Uco jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado
Saídas 63 51 54 43 51 55 43 43 59 58 56 57 520
Óbitos 2 1 0 2 2 3 1 4 0 1 1 1 16
Saídas-Óbitos 61 50 54 41 49 52 42 39 59 57 55 56 504
Transferências 41 38 36 37 55 58 51 47 47 58 48 44 468
Trans+Altas 104 89 90 80 106 113 94 90 106 116 104 101 988
% Altas para residência 59% 56% 60% 51% 46% 46% 45% 43% 56% 49% 53% 55% 51%
UTI jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado
Saídas 31 27 31 27 39 30 34 26 32 19 25 20 296
Óbitos 23 21 24 14 25 24 17 18 25 15 21 14 206
Saídas-Óbitos 8 6 7 13 14 6 17 8 7 4 4 6 90
Transferências 212 191 230 233 219 202 219 232 211 228 251 247 2177
Trans+Altas 243 218 261 260 258 232 253 258 243 247 276 267 2473
% Altas para residência 3% 3% 3% 5% 5% 3% 7% 3% 3% 2% 1% 2% 4%
40
Centro Cirúrgico
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Materno Infantil
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
Satisfação do Cliente
Readmissões
Transporte de
Pacientes
41
Processo Realizar Cirurgia Resultado Geral
O foco de atuação foi reduzir o cancelamento de cirurgias de 1º horário (1 dia antes do procedimento).
Visando a melhoria da rotina dos centros cirúrgicos, foram definidas ações para a redução dos atrasos no início das cirurgias, mas a resposta dos médicos ainda é incipiente.
42
Processo Realizar Cirurgia Resultado Geral Visando a melhoria da rotina dos centros cirúrgicos, foram definidas ações para a redução dos atrasos no início das cirurgias
e cancelamento dos procedimentos agendados para o primeiro horário.
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo Realizar Cirurgia
Histórico Histórico Meta 2013
Realizado
2011 2012 2013
Tempo de atraso no início das cirurgias 0:35 0:42 0:35 0:31
% Cirurgias canceladas no 1º horário (1 dia de antecedência ao procedimento) 11,7% 7,5% 5,0% 6,1%
% de cirurgias realizadas no projeto RAI4 - 14% 30% 31%
% cirurgias realizadas CC 5º e I4 Segundas e Terças - 30% 35% 31%
43
Unidade de Internação
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Materno Infantil
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
Satisfação do Cliente
Readmissões
Transporte de
Pacientes
44
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Resultado Geral
45
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Resultado Geral O maior gargalo na Unidade de Internação é a falta de leito na alta demanda, seja por pacientes crônicos ocupando o leito, pelas indisponibilidades devido aos status: manutenção, isolado, ocupado por acompanhante, retaguarda, pela permanência acima do previsto e não alisamento da demanda cirúrgica.
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação
Histórico Histórico
Meta 2013
Realizado
2011 2012 2013
% Indisponibilidade de leitos 0,83% 0,56% 0,50% 0,52%
% Previsões de alta 73% 89% 90% 94%
% Previsões de alta em até 02 horas 45% 57% 60% 83%
Intervalo admissão e início plano terapêutico com prescrição - 0:21 0:20 0:11
Intervalo admissão e início plano terapêutico SEM prescrição - 0:55 0:20 0:42
Índice de previsibilidade de alta hospitalar CMC - - 77% 89%
% Ocupação pacientes longa permanência 5,06% 5,39% 4,50% 4,24%
% Ocupação pacientes longa permanência excluindo CTI Neo e
Irremovíveis - - 4,50% 3,93%
Readmissão menor que um mês 9,3% 9,1% 9,1% 8,8%
Nº de reclamações por mil paciente dia 1,83 2,18 2,18 1,80
Nº de elogios por mil paciente dia 11,49 12,41 12,41 14,11
46
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Intervalo entre admissão na unidade e início do plano terapêutico
Admissões COM prescrição médica (50%)
Melhor
Admissões SEM prescrição médica (50%) Melhor
Intervalo admissão x Início do Plano Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão
Admissões COM Prescrição 00:00:00 00:00:00 00:08:32 00:05:00 00:12:00 00:41:00 00:12:58
Admissões SEM prescrição 00:08:00 00:25:00 00:57:42 00:43:00 01:32:00 02:40:00 00:43:35
47
Indicador % de AM até às 9h - CMC Melhor
Indicador de tempo entre AM e AF / CMC
Melhor
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Pacientes Internados
Alta Médica-Final Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão
dez/13 00:22:33 00:39:39 00:45:00 00:43:14 00:52:41 00:57:18 00:10:23
48
Processo Materno-Infantil
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Parto
Internação Obstétrica
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
49
Processo Prestar Assistência Materno-Infantil Resultado Geral
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo Prestar Assistência Materno-Infantil
Histórico Histórico Meta 2013
Realizado
2011 2012 2013
Quantidade de partos 292 323 324 335
Saidas Homecare - 4% 5% 3%
% Previsões de alta MAT - - 90% 76%
% Previsões de alta em até 02 horas MAT - - 60% 63%
% Previsões de alta PED - - 90% 72%
% Previsões de alta em até 02 horas PED - - 60% 78%
Indicador % de altas com Home Care (Maternidade Einstein em casa)
Melhor
50
Processo gestão dos Pacientes com Longa Permanência
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Parto
Internação Obstétrica
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
51
Processo gestão dos Pacientes com Longa Permanência
Indicador % de leitos ocupados por pacientes com Longa Permanência (> 100 dias)
Melhor
Indicador % de leitos ocupados por pacientes com Longa Permanência (> 100 dias) (excluindo CTI Neo e Não elegíveis)
Melhor
52
Planejamento para Alta Hospitalar
Prática 1 – Alta visibilidade da data da ALTA / Envolvimento do Paciente e Familiar
Embora muitos hospitais têm uma política de previsão de alta hospitalar, a informação não está sempre evidente para o paciente ou membros da família.
Agenda / Programação
Detalhes da Estratégia
•Define o tempo estimado de permanência e a data da alta, o
mais cedo possível.
•Permite a coordenação com a equipe multidisciplinar, família e
paciente.
•Metas claras para a conclusão de cuidados.
Razões para atraso da Alta Hospitalar
Fatores chaves para o atraso do paciente
•Falta de conhecimento sobre as etapas e
tempos programados para alta.
•Falta de transporte. •Falta de cuidador.
Paciente, Família,
Prontidão Ordens médicas e
Serviços Adicionais
Atrasos da Enfermagem
Escrita de ordens médicas atrasadas
Outros
53
Painel informativo no quarto do paciente
54
Ckeck out
Check in
Check out
Agendamento Clínico
CTI UPA
Agendamento Cirúrgico
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
Parto
Internação Obstétrica
Atendimento Obstétrico
Pacientes
Longa Permanência
Comercial
55
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Resultado Geral
Ações sobre o gerenciamento da rotina, desde a previsão de alta pelo médico, planejamento da alta hospitalar, a priorização dos leitos e a execução da higiene.
Fora da Meta
Dentro da Meta
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito
Histórico Histórico Meta
2013
Realizado
2011 2012 2013
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) 1:39 1:12 1:00 0:55
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) - 11% 50% 11%
Tempo médio de higiene 1:09 1:16 1:15 1:01
% Altas médicas dadas até 10h 31% 27% 50% 25%
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) MAT - 22% 30% 23%
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) PED - 10% 30% 11%
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) CTIP - 15% 30% 11%
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) MAT - 2:34 2:00 2:03
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) PED - 1:12 1:00 1:03
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) CTIP - 1:19 1:00 1:11
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) CMC - 11% 50% 8%
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) CMC - 1:03 1:00 0:43
% espera para início da higiene > 0:30 alertas Amarelo e Vermelho - 51% 45% 48%
% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) ONCO - - 50% 4%
Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) ONCO - - 1:00 0:49
56
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Espera higiene nos alertas
Melhor
Indicador % de espera para início da Higiene > 0:30 (alertas Amarelo e Vermelho)
set/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão
Espera Amarelo 00:01:48 00:55:38 01:04:06 01:04:35 01:13:48 02:22:15 00:18:48
Espera Vermelho 00:00:57 00:51:03 01:00:39 01:01:45 01:10:52 02:22:32 00:21:22
out/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão
Espera Amarelo 00:00:46 00:52:14 01:02:45 01:02:21 01:13:18 02:45:09 00:22:02
Espera Vermelho 00:00:29 00:52:09 01:01:50 01:02:15 01:13:53 02:30:48 00:19:33
nov/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão
Espera Amarelo 00:00:30 00:47:42 01:00:23 00:59:50 01:11:11 04:36:05 00:22:41
Espera Vermelho 00:00:38 00:52:13 01:00:46 01:00:56 01:11:10 02:34:55 00:18:35
dez/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão
Espera Amarelo 00:00:32 00:50:43 00:59:38 01:00:58 01:11:14 02:01:25 00:20:04
Espera Vermelho 00:22:34 00:56:47 01:05:43 01:03:14 01:13:55 02:04:02 00:14:31
57
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Espera higiene nos alertas
Principais causam que impactaram no resultado
Demora no deslocamento entre blocos e andares;
Retirar apto da lista de espera;
Dar entrada na arrumação somente após retirar enxoval e resíduo do apto ou esvaziando carro de coleta ;
Liberação do apto em outro local (exemplos: corredores, refeitório, etc..);
Absenteísmo (faltas e atestados) – média de 05 pessoas;
Falta da retirada do enxoval pela equipe de enfermagem.
AÇÕES EM ANDAMENTO - 2013
Mai - Inicio do projeto de melhoria no sistema Health Care System - Responsáveis: Adriano, Barbara e Maira. •Gestão de Camareiras •Gestão do Serviço de Limpeza Concorrente de Leitos • Liberação do Apartamento para equipe de Limpeza via telefone pela equipe de Mensageiro e Técnico do
Transporte
Jul - Testando produtos e método de limpeza com ganho de produtividade - Rubbermaid
Ago - Inicio do projeto Lean Six Sigma - Redução do Volume de Transferência entre Unidades - Responsável: Carla Ledo
Set - •alteração do tempo de deslocamento para o alerta com redução de 15 min para 10min •Mesa de Operações: Assistente Administrativo está localizado no setor de Governança para facilitar na comunicação e agilizar no giro do leito das 07hs as 09hs •Reunião mensal: Aproximação da equipe com apresentação dos resultados e oportunidades de melhorias
58
Processo Realizar Check out e Disponibilizar leitos Realizar Higiene
Melhor
Indicador de Tempo de higiene do quarto. 2011 – 2 Profissionais por leito A partir de 2012 – 1 Profissional por leito
Histórico 2010 1:44
Histórico 2011 1:39
Histórico 2012 1:12
Histórico 2013 0:55
0:21 1:49 1:01 4:56
0:16 1:10 1:09 4:14
0:12 0:57 1:16 3:37
0:09 0:47 1:01 2:52
59
Índice de Segurança do Paciente
60
Índice Fluxo do Paciente
Indicador Real 2012
Meta 2013
jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 2013
Giro de leito 6,16 6,23 5,82 5,75 6,42 6,36 6,60 6,32 6,61 6,79 6,39 6,68 6,50 5,89 6,39 n
Cirurgia ambulatorial 14% 30% 6% 21% 29% 33% 28% 26% 37% 47% 33% 32% 50% 34% 31% n
% de cirurgias realizadas CC5º e I4 - 2a e 3a 30% 35% 31% 28% 26% 37% 30% 29% 32% 30% 33% 30% 28% 32% 30% n
Índice de previsibilidade de alta (lançamento e assertividade) 72% 77% 79% 81% 85% 90% 91% 91% 94% 92% 92% 94% 92% 93% 89% n
% de leitos ocupados LP > 100 dias 5,4% 4,5% 5,2% 5,0% 5,0% 4,7% 4,0% 4,2% 4,3% 4,0% 3,4% 2,9% 3,6% 4,5% 4,2% n
TMP pacientes cirúrgicos não PGs (alta e baixa) 3,97 3,75 4,14 3,76 3,93 3,28 3,64 3,81 4,20 3,51 3,69 3,46 3,81 3,85 3,58 n
TMP pacientes clínicos com permanência até 15 dias 3,32 3,15 3,35 3,35 3,25 3,29 3,49 3,43 3,44 3,38 3,36 3,43 3,41 3,34 3,38 n
TMP - HIAE (global) 4,15 4,08 4,41 4,07 3,95 4,18 4,10 4,22 4,18 4,00 3,99 4,08 4,03 4,10 4,11 n
TM atendimento pacientes 4 e 5 (senha até alta) 1:16 1:12 1:14 1:12 0:59 1:41 1:37 1:07 1:04 1:04 0:53 0:50 0:46 0:50 1:08 n
TM espera leito - UPA 1:06 1:00 0:51 1:04 0:40 1:09 1:19 1:13 1:22 1:06 1:08 1:21 1:07 0:56 1:07 n
TM de espera leito + transferência - CTI para CMC 7:00 5:00 3:37 4:05 2:58 3:00 3:07 3:15 2:29 3:37 3:49 4:08 4:42 3:23 3:32 n
% de leitos com espera para início da higiene > 0:30 (alertas amarelo e vermelho)
51% 45% 60% 43% 40% 61% 47% 42% 44% 45% 54% 43% 44% 53% 48% n
TM para internação (senha até leito) 0:50 0:45 0:46 0:47 0:47 0:43 0:49 0:54 0:54 0:49 0:44 0:46 0:47 0:44 0:48 n
% de check in com tempo de internação > 0:45 17% 14% 25% 25% 11% 13% 25% 30% 31% 22% 25% 27% 27% 20% 24% n
Índice 100% 70% 83% 119% 99% 93% 90% 99% 120% 110% 115% 114% 102% 101% n
61
Admissão Diagnós
tico Procedi mento
Recupe ração
Alta Pós-Alta Domicílio
INICIAR TRATAMENTO
- Alisamento da demanda - Unidades ambulatoriais- Hospital-dia
- Protocolos de acesso imediato - Unidades de observação Orientadas para o fluxo - Estrutura de Serviços nos finais de semana
- Reengenharia da alta - Infraestrutura voltada para o Fluxo do paciente - Diagnóstico dos CFP - Agenda pré-alta - Alta visibilidade das informações de alta - Médicos hospitalistas - Alertas de pendências de alta - Sala de espera de alta - Alta conduzida pela enfermagem
ALTA HOSPITALAR
VISIBILIDADE DOS RECURSOS E DA INFORMAÇÃO
Pré-Admissão
- “Sistemas inteligentes” de gerenciamento de leito - Dashboard de gerenciamento do fluxo - Sistemas de previsão do TMP - Feedback operacional em tempo real
ALINHAMENTO EXTERNO
- Parcerias -Alinhar a coordenação de alta e pós-alta - Unidades especializadas - Reservar leitos em instituições de LP - Acordos com serviços de emergência - “week hospitals”
- Sistemas de localização de pacientes/recursos -Call center -Prontuário eletrônico
DEMANDA INTERNA
- Programa de Qualidade e Segurança: - Time de Resposta Rápida -Processo focado em reduzir TMP-CTI
✔ ✔
✔
✔ ✔
✔ ✔
✔
✔ ✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
BENCHMARKING HIAE x LITERATURA
62
ALINHAR A PROPOSTA COM O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO DA SBIBAE:
FOCO EM ANÁLISES ECONÔMICAS
A melhoria da eficiência operacional do HIAE com o Programa de Fluxo do Paciente, com redução
do TMP e aumento de giro dos leitos, pode subsidiar decisão de rever o cronograma de
investimentos direcionados para expansão de leitos de unidades de internação.
463 458 489 499 493 528 577 614 614 626 629
767 767 817 817 817 817
83,9% 82,9%
80,0% 79,0%
83,7% 85,3%
83,4% 83,7% 84,8%
85,0% 84,1%
81,1%
72,4%
70,0% 72,1%
74,3%
76,5%
85,7% 86,0%
83,8%
76,0% 74,7%
78,1%
81,7%
85,4%
87,5% 89,3% 88,7%
81,5% 81,1%
86,0%
91,1%
96,6%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012E 2013E 2014E 2015E 2016E 2017E 2018E 2019E 2020E
Taxa de Ocupação - Morumbi Sensibilidade - TCMA - Paciente-Dia
Leitos Real Paciente-Dia 3,0%a.a. Paciente-Dia 4,5%a.a. Paciente-Dia 6,0%a.a.
O Planejamento Estratégico da SBIBAE, com visão até 2020, prevê crescimento de leitos no HIAE atingindo um total de 817. Estima diferentes taxas de ocupação assumindo TMCA de pacientes-dia de 3,0; 4,5 e 6,0%.
63
Efeito do TMP no HIAE – Unidade Morumbi em “ganhos” ou “déficits” de leitos
A estimativa de pacientes-dia para 2014 é um acréscimo de 12 mil em relação a 2013. Analisando o efeito da redução do TMP e o aumento do número de pacientes-dia , verificamos que redução do TMP para 4,0 dias significaria um “ganho” de 34 leitos, suprindo a demanda pelo aumento de pacientes-dia previsto no plano, sem necessidade de novos.
64
SIMULAÇÃO DE GANHOS DE LEITOS 2013 – 2020
RECEITA E EBITDA INCREMENTAL – MODELO 2
• O resultado de uma redução da meta do TMP para 2014 em 2% estima um aumento de receita (incremental) de pacientes internados de aproximadamente R$ 25,5 milhões, com um EBITDA incremental da ordem de R$ 5,7 milhões. Mantida esta redução para o período 2013-2020, ou seja, TMP de 4,00 dias, o EBITDA incremental acumulado no período seria da ordem de R$ 63,3 milhões.
65
Indicadores Gerais HIAE Resultados
Indicadores Jan a Dez/12 Jan a Dez/13 Var. %
Taxa de Ocupação 83,8% 85,7% 2,3%
Tempo Médio de Permanência 4,15 4,11 -1,0%
Índice de Giro (Sem Transferências) 6,16 6,34 2,9%
Índice de Giro (Com Transferências) 6,16 6,34 2,9%
Taxa de Alta Complexidade (Tabela Einstein - Pagantes) 21,2% 25,5% 20,6%
Dados Jan a Dez/12 Jan a Dez/13 Var. %
Paciente-dia 187.075 190.941 2,1%
Saídas 48.482 50.051 3,2%
Saídas (Pagantes) 46.760 48.257 3,2%
Saídas Alta Complexidade (Tabela Einstein - Pagantes) 9.904 10.549 6,5%
Leitos Operacionais 615 617 0,3%
Leito-dia 223.301 222.856 -0,2%
Em 2013, o Programa do Fluxo do Paciente alcançou extraordinários resultados, por meio do empenho das equipes envolvidas buscando melhoria da eficiência operacional dos 72 indicadores acompanhados. O TMP dos pacientes em 2013 foi reduzido em 1% (4,15 – 4,11 dias), o Giro de Leitos auem 2,9% (6,16 – 6,34), permitindo o crescimento em 3,2% das saídas hospitalares (48.482 – 50.051) mesmo com o decréscimo de 0,2% (223.301 – 222.856) no número de leitos-dia disponíveis. Assemelhando-se aos resultados publicados em literatura, além da melhoria dos indicadores de produtividade e rentabilidade, houve importante melhoria nos indicadores relacionados à segurança (Índice de segurança do paciente em 107%) e satisfação do paciente (NPS superior em 2 pontos a 2012).
66
Programa Fluxo do Paciente Aprendizados
Não há limites para melhorar.
Eliminar nossas ineficiências operacionais é mandatório.
Tecnologia e sistemas de informação contribuem de maneira efetiva quando desenhados sob a ótica do fluxo do paciente.
Estamos construindo um hospital sem paredes. O envolvimento e a participação do staff a beira do leito traz contribuições relevantes.
A adesão do médico é o fator determinante de sucesso do programa nos próximos tempos. A participação sistemática das áreas corporativas no redesenho do fluxo do paciente é fundamental. Gestão e acompanhamento sistematizado e centralizado de indicadores e metas. Somente por meio da qualidade e segurança atingiremos a sustentabilidade financeira.