FISTULAS CUTANEO FACIALES ODONTOGENICAS

“FÍSTULAS CUTÁNEO/FACIALES ODONTOGÉNICAS CRÓNICAS : REPORTE DE UN CASO”

Odontogenic Chronic Face Fistula: Report of a Case

Autor: CD Esp. JOSÉ ANTONIO CABREJOS ÁLVAREZ

Especialista en Cirugía Bucal y Máxilofacial por la UNMSM. Miembro de la Asociación Internacional de Cirujanos Orales y Máxilofaciales

(IAOMS) – Membresía Nº 25942. Miembro Fundador de la Asociación Peruana de Cirugía Máxilofacial y Medicina

Estomatológica (ASPECIME) – Fundada en Octubre de 1998. Profesor de Cirugía Bucal y Máxilofacial de la Facultad de Estomatología de la

Universidad Inca Garcilaso de la Vega.

RESUMENEn el siguiente artículo se reporta un caso de Fístula Cutáneo/Facial Odontogénica Crónica (FCFOC) recidivante debido a diagnóstico y tratamiento incorrectos en una mujer adulta de 35 años. Se presentan diversos cortes en Tomografía Espiral Multicorte (TEM) así como fotografías seleccionadas del tratamiento quirúrgico facial y su resultado, tanto inmediato como de control a los cuatro meses postoperatorios, evidenciando la total resolución clínica de la lesión.

Palabras Clave: Fístula oro-cutánea, lesión tisular, fístula facial.

ABSTRACTIn the following article reported a case of Odontogenic Chronic Face Fistula recidivated due to incorrect diagnosis and treatment in a woman of 35 years old. The examinations of Multisection Helical CT as well as the face surgical treatment and its result, as much immediate as of post operating control to the four months appear, demonstrating the total clinical resolution of the injury.

Keywords: Oral cutaneous fistula, tissue lesion, facial fistula.

INTRODUCCIÓN

En general, las fístulas faciales pueden dividirse en dos grandes grupos (1)(2)(3):

1. Fístulas faciales adquiridas :

a. Odontogénicas.

b. Osteomielíticas.

c. Quísticas.

d. Actinomicóticas.

e. Adénicas.

f. Salivales.

g. Por reacción a cuerpo extraño.

2. Fístulas faciales congénitas :

a. Branquiales.

b. Tiroglosas.

c. Lacrimales.

Las Fístulas Cutáneo/Faciales Odontogénicas Crónicas (FCFOC) son adquiridas y establecen una conexión anormal entre una pieza dental y la superficie de la piel de la cara (4). Generalmente, son el producto de infecciones a éste nivel, las cuales pasan frecuentemente por períodos de cronicidad y reagudización alternos hasta que se canaliza/epiteliza el trayecto fistuloso y, finalmente, se hace presente a nivel facial. (4)

Este hecho debe fundamentarse con el interrogatorio, examen clínico de la lesión y del aparato dentario así como en estudios imagenológicos adecuados y fistulografías (1)(2)(3)(4)(5).

El objetivo fundamental del presente reporte es el de informar los criterios terapéuticos que se siguen con las FCFOC en nuestra práctica quirúrgica, y determinar la evolución postoperatoria de estos pacientes, a propósito del caso que presentamos.

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino de 35 años de edad, raza mestiza, natural de Lima, procedente de Jesús María que acude a la consulta privada en Noviembre de 2008 por presentar lesión granulomatosa en la parte inferior izquierda de la cara. La paciente refiere que la lesión apareció por primera vez aproximadamente en el mes de Junio de 2008 y era de características similares a la presentación actual pero de menor diámetro y no tan abultada, que supura esporádicamente. El único antecedente que presenta es haber mordido fuerte pero accidentalmente una piedra en el arroz de su comida, tiempo atrás.

Al estar la lesión vecina a la arcada dentaria inferior, decide acudir al servicio de odontología de una clínica privada. Dos odontólogos le indican que esa lesión no tiene relación alguna con los dientes y la remiten al servicio de dermatología de la misma clínica, en donde el dermatólogo consultado coincide con los odontólogos en que la lesión no es odontogénica y le da el diagnóstico de Quiste Dermoide. Tanto en el caso de los colegas como del dermatólogo, nadie indicó ningún tipo de examen imagenológico que confirmara ambas afirmaciones.

Es en éste momento que el dermatólogo le plantea intervenirla para eliminar definitivamente la lesión en cuestión. La cirugía se realiza a las 48 horas con aparente éxito. Sin embargo, aproximadamente a los 20 ó 25 días la lesión vuelve aparecer emergiendo por el centro de la incisión de la intervención realizada, pero ésta vez mas voluminosa y de mayor diámetro, razón por la cual es referida a nuestra consulta.

La paciente no presenta antecedentes patológicos personales de interés.

Al examen clínico, funciones vitales estables, ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP.

EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL:Lesión de superficie rugosa de 2 cm x 1.5 cm en el extremo inferior de la región geniana izquierda, de límites bien definidos, contorno regular, indolora, semi-blanda, apreciándose marcas dérmicas de sutura antigua así como emergencia de la lesión desde el centro de una incisión anterior. (figura 1)

EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL:No hay presencia de remanentes radiculares, piezas dentales 36 y 46 ausentes, mucosa bucal clínicamente normal, fondo de surco vestibular a nivel del diente 37 anatómicamente normal a la inspección, pero a la palpación hay dolor moderado y tensión en los tejidos profundos, percusión vertical positiva a dolor leve en pieza 37. Clínicamente, no se aprecian obturaciones en piezas dentarias vecinas a la lesión extraoral.

Figura 1 .- Caso Clínico.

EXAMEN IMAGENOLÓGICO: Tomografía Espiral Multicorte – RESOCENTRO.

Figura 2

En el corte tomográfico sagital se aprecia lesión radiolúcida (hipodensa) moderadamente amplia a nivel apical de la pieza dental 37, compatible con posible Necrosis Aséptica por trauma oclusal.

Figura 3

Corte tomográfico coronal, donde se aprecia amplia destrucción de la tabla ósea vestibular a nivel de la pieza dental 37.

Figura 4

TEM – Reconstrucción 3D, donde se aprecia a nivel mandibular izquierdo destrucción amplia de la cortical vestibular de forma circular y en relación directa con la lesión cutáneo/facial.

PLAN DE TRATAMIENTO (los puntos 1 y 2 se realizaron simultáneamente)

1. Exodoncia de la pieza causal, la cual se realizó mediante colgajo (incisión Neumann) con la finalidad de realizar un curetaje profundo del alvéolo y eliminar el extremo intraoral del trayecto fistuloso, lo cual se realizó completamente.

2. Fístuloplastía. (tema del presente reporte)

3. Antibióticos (como profilaxis IV y aplicando el Método de 24 horas) (7).

Figura 5 . - Secuencia quirúrgica resumida. Bajo anestesia local se realizó una incisión tipo Losange (1-2) que en profundidad abarcó hasta el tejido graso subcutáneo, para luego proceder a la disección y ubicación del trayecto fistuloso y su respectiva eliminación (3-4). Finalmente, realizamos sutura por planos (5-6-7) empleando Vicryl Nº 5/0 para planos profundos y Nylon monofilamento Nº 6/0 para plano dérmico. Decidimos aplicar sutura en “barra griega” para el plano dérmico (8), dada la tensión de los tejidos por lo amplio que resultó la resección que también abarcó la cicatriz anterior, y “puntos enterrados” para plano subcutáneo.

La pieza quirúrgica obtenida fue de 3 cm x 2 cm (fig. 6), siendo enviada a patología y el resultado fue el siguiente:

1. Piel que presenta trayecto fistuloso delimitado por infiltrado linfoplasmocitario de grado moderado, asociado a histiocitos espumosos fagocitando detritus celulares y glóbulos rojos.

2. No se observan células neoplásicas. Coloración PAS y BAAR negativa.

3. Hallazgos compatibles con trayecto fistuloso de larga data.

En cuanto a la evolución y controles postoperatorios, la paciente retornó a los 7 días para el retiro de suturas sin presentar ninguna complicación. La herida se estuvo controlando semanalmente para verificar que la cicatrización fuera la adecuada para un futuro estético bastante aceptable.Como se sabe, la cicatrización final recién se puede empezar a observar a partir de los 06 meses, pero en éste caso la paciente tenía planificado un viaje sin retorno por lo cual el último control se llevó a cabo a los 04 meses del postoperatorio con excelentes resultados estéticos (fig. 8) a pesar de la inadecuada intervención realizada por el dermatólogo previamente, por no mencionar la antiestética técnica de sutura empleada en la misma, cuyos rezagos pueden observarse en la figura 1.

Figura 6 .- Pieza Quirúrgica (3x2 cm)

Se le indicó a la paciente el uso de cremas con preparados vitamínicos y bloqueadores solares de un mínimo de Grado Australiano 90. Transcurridos 120 días de la intervención quirúrgica, la cual se realizó el 18/12/2008, el cuadro no volvió a presentar recidivas.

Figura 7 . - 30 días postoperatorio Figura 8 . - 04 meses postoperatorio

DISCUSIÓN

Algunos autores (4)(5)(6) cuestionan la conveniencia de realizar la exodoncia del diente causal y fistuloplastía en un solo acto quirúrgico, aduciendo que en algunos casos con la eliminación de la pieza dental basta para que la fístula cutáneo/facial remita y desaparezca progresivamente. En nuestra experiencia creemos que en la mayoría de casos es necesario realizar ambos procedimientos, ya que más del 50% de casos llegados a nuestra consulta son casos en que solo se realizó la exodoncia de la pieza dentaria y NO la fistuloplastía.No nos parece adecuado someter al paciente a dos procedimientos quirúrgicos por separado, cuando todo puede resolverse en uno solo. Si bien es cierto que en algunos casos de fístulas pequeñas a nivel

de mucosa de piso nasal no es necesaria la fistuloplastía, somos de la opinión que en las FCFOC es casi obligatorio realizarla.

Así mismo, es idóneo determinar el tipo de fístula cutánea de acuerdo a la clasificación expuesta al inicio del presente trabajo, ya que eso determinará el tratamiento a seguir. Si bien es cierto que la fistuloplastía forma parte del tratamiento de casi todos los tipos de fístulas cutáneo-faciales, también es cierto que, de acuerdo al origen de la fístula los tratamientos adicionales que complementan el protocolo total de tratamiento son distintos (fig. 9).

Figura 9 . - Protocolos de tratamiento de las fístulas de acuerdo a su origenFuente: Díaz Fernández JM. Aspectos terapéuticos de las fístulas cutáneas de la cara. Revista Cubana de

Estomatología. 1996; 33(1): 193-197

CONCLUSIONES

La FCFOC es la comunicación patológica entre una pieza dentaria y su alvéolo con la superficie cutánea de la cara.

El Diagnóstico correcto de la FCFOC se basa principalmente en estudios imagenológicos adecuados y en un detallado examen clínico.

El Tratamiento idóneo consiste en EXODONCIA + FISTULOPLASTÍA, complementado con profilaxis antibiótica.

La Técnica Quirúrgica correcta para realizar una fistuloplastía, consiste en una incisión Losange, disección del trayecto fistuloso si lo hubiera y sutura por planos.

La Complicación Post-quirúrgica más frecuente es la recidiva de la FCFOC debido a un diagnóstico y tratamiento incorrectos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pasternak-Júnior B, Teixeira CS, Silva-Sousa YTC, Sousa-Neto MD. Diagnosis and treatment of odontogenic cutaneous sinus tracts of endodontic origin: three case studies. International Endodontic Journal. 2009. Volume 42, Issue 3, Page 271-276.

2. Mukerji R, Jones DC. Facial sinus tract of dental origin: a case report. Dent Update 2002; 29: 170-171.

3. Díaz Fernández JM. Aspectos terapéuticos de las fístulas cutáneas de la cara. Revista Cubana de Estomatología. 1996; 33(1): 193 – 197.

4. Cantatore JL, Klein PA, Lieblich LM. Cutaneous dental sinus tract, a common misdiagnosis: a case report and review of the literature. Cutis 2002; 70: 264-265.

5. Toranzo Fernández JM, Metlich MA, Martínez Bravo J, Carreón Freyre I. Oral-cutaneous fistula of dental origin. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Volume 40. Issue 3. 1982. Pages 183-185.

6. D. Paul and S. R. Chauhan. Salivary megalith with a sialo-cutaneous and a sialo-oral fistula: a case report. The Journal of Laryngology & Otology. 1995; 109: pages 767-769.

7. Cabrejos Álvarez JA. Terapia Antibiótica de la Infección Bucofacial Odontogénica.- Analizando la teoría para su aplicación clínica. Lima-Perú. CONCYTEC. 2004; Capítulo VII; páginas 101 - 110.

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