Fistulas Complejas Fistulas Complejas
Hay que comenzar bien:Hay que comenzar bien: Que hace a una fístula ser compleja Que hace a una fístula ser compleja
Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja
Fístula ano rectalFístula ano rectal Fístula recto vaginalFístula recto vaginal
BajaBaja AltaAlta
Fístula recto ureteralFístula recto ureteral Fístula malignaFístula maligna
Otras: colo-vesical, colo-enteral, etc.Otras: colo-vesical, colo-enteral, etc.
Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja
Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal
RadiaciónRadiación
CancerCancer
Multiples recurrenciasMultiples recurrencias
incontinenciaincontinencia
Hay que recordar laMano del cirujano
Agresivo sin experiencia
HIDRADENITIS SUPPURATIVA
Associated with FistulaCan be mistaken for FistulaAssociated with Crohn’s Disease
Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja
Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal
RadiaciónRadiación
CancerCancer
Multiples recurrenciasMultiples recurrencias
incontinenciaincontinencia
Hay que recordar laMano del cirujano
Agresivo sin experiencia
Trans-sphincteric fistulaTrans-sphincteric fistula
Internal openingInternal opening
Track in Track in ischiorectal ischiorectal fossafossa
FISTULA IN ANOFISTULA IN ANOMRIMRI
Over 95% accurateOver 95% accurate
More Accurate than digitalMore Accurate than digital
ExpensiveExpensive
Can Distinguish Secondary TracksCan Distinguish Secondary Tracks
Recurrent fistulaRecurrent fistula
Secondary tracksSecondary tracks
FISTULA ASSESSMENTFISTULA ASSESSMENT
Digital Examination satisfactory for most casesDigital Examination satisfactory for most cases
Use MRI when Fistula is:Use MRI when Fistula is:
ComplexComplex
HighHigh
RecurrentRecurrent
The St Mark’s The St Mark’s Fistula SheetFistula Sheet
Patient name: Date of operation: Primary track Sinus ÿ Superficial ÿ Intersphincteric ÿ Transphincteric ÿ Suprasphincteric ÿ Extrasphincteric ÿ Internal opening Site ____ o’clock Level: Below dentate ÿ At dentate ÿ Above dentate ÿ Rectal ÿ Horse-shoeing Intersphincteric ÿ Ischiorectal ÿ Supralevator ÿ Abscesses Superficial ÿ Intersphincteric ÿ Ischiorectal ÿ Supralevator ÿ
NOTES ON PROCEDURE
Axial
Coronal
Sagittal
Dentate line
Examination Awakeand Examination Under Anaesthetic
Success of loose seton technique in eradicating sepsis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 20 40 60 80 100 120 140
No. months after seton removal
% s
ucc
es
s
SETON POLICYSETON POLICY
Acute AbscessAcute Abscess
Elective case uncertainElective case uncertain
Wait 6 weeks digital examinationWait 6 weeks digital examination
Lay openLay open
Or Advancement flapOr Advancement flap
The Anterior FistulaThe Anterior Fistula
MaleMale Lay OpenLay Open
FemaleFemale Consider Advancement FlapConsider Advancement Flap
LAYING OPENLAYING OPENNN recurrence continencerecurrence continence
% disturbance %% disturbance %
ParksParks19761976
3030 33 0 0
RamanujanRamanujan19831983
4545 22 0 0
ThomsonThomson19891989
1919 00 12 12
WilliamsWilliams19911991
2424 88 4 4
LunnissLunniss1999 1999
6262 55 30 30
REASONS for FAILUREREASONS for FAILURE
Failure to Lay Open the Primary TrackFailure to Lay Open the Primary Track
Failure to Deal with Secondary Tracks Failure to Deal with Secondary Tracks and Abscessesand Abscesses
What do you do when you:What do you do when you:
cannot find an internal opening?cannot find an internal opening? cannot find an external opening with a convincing cannot find an external opening with a convincing
clinical history of recurrent sepsis?clinical history of recurrent sepsis? cannot negotiate an apparently straight track with a cannot negotiate an apparently straight track with a
probe?probe? cannot negotiate a horseshoe fistula with a probe?cannot negotiate a horseshoe fistula with a probe?
LAYING OPENLAYING OPEN
The Difficult CaseThe Difficult Case
DISSECT TRACK FORM EXTERNAL OPENINGDISSECT TRACK FORM EXTERNAL OPENING
DEFINE ANATOMYDEFINE ANATOMY
IDENTIFY and DRAINIDENTIFY and DRAIN SECONDARY TRACKSSECONDARY TRACKS
USE the MRI DURING the OPERATIONUSE the MRI DURING the OPERATION
FISTULA in ANOFISTULA in ANOLay open Lay open effectiveeffective
good function most casesgood function most cases
SetonSeton effective 20%effective 20%
avoids continence disturbance avoids continence disturbance Closure of Internal OpeningClosure of Internal Opening
effective 50%+effective 50%+
limited indicationlimited indication
Fibrin GlueFibrin Glue Not effectiveNot effective
KEEP IT SIMPLEKEEP IT SIMPLE
Digital AssessmentDigital Assessment
Use MRI in the difficult caseUse MRI in the difficult case
Lay Open the Mainstay of TreatmentLay Open the Mainstay of Treatment
Reserve other techniques for High FistulaReserve other techniques for High Fistula
Anterior Fistula in the femaleAnterior Fistula in the female
Fistula in anoFistula in anoThe difficult caseThe difficult case
High primary trackHigh primary track
± secondary abscess± secondary abscess
ischiorectal fossaischiorectal fossa
supralevatorsupralevator
intersphinctericintersphincteric
transphincterictransphincteric
(through levator)(through levator)
Fistula in anoFistula in anoThe simple caseThe simple case
Primary track at cryptPrimary track at crypt± secondary abscess± secondary abscess
1)1) Lay open + drainage of abscess Lay open + drainage of abscess
2) (a) Seton + drainage of abscess2) (a) Seton + drainage of abscess (b) Review i) lay open(b) Review i) lay open
ii) leave setonii) leave seton± future removal± future removal
Fistula in AnoFistula in Ano
SuprashpinctericSuprashpincteric
iatrogeniciatrogenic
special considerationspecial consideration
ExtrasphinctericExtrasphincteric
fistulogramfistulogram
specific pathologyspecific pathology
appropriate actionappropriate action
Coronal: Extrasphincteric fistulaCoronal: Extrasphincteric fistula
Track enters rectum Track enters rectum directly: no anal directly: no anal
canal sepsiscanal sepsis
Los tejidos deben estar sanos.Los tejidos deben estar sanos. Reparar el esfínter anal al Reparar el esfínter anal al
mismo tiempo.mismo tiempo. Los bordes de la fístula se Los bordes de la fístula se
deben de limpiar.deben de limpiar. Las suturas deben estar muy Las suturas deben estar muy
cerca.cerca. Minimizar el sangrado.Minimizar el sangrado. Los intestinos se deben Los intestinos se deben
“cerrar” con opio.“cerrar” con opio.
Fistula RectovaginalFistula Rectovaginal
Rectovaginal alta:Rectovaginal alta: Generalmente asociada a otra enfermedad. (cancer, Generalmente asociada a otra enfermedad. (cancer,
diverticulitis, Crohn, iatrogenica etc.)diverticulitis, Crohn, iatrogenica etc.)
Rectovaginal media o baja:Rectovaginal media o baja: Puede ser por causas altas o bajasPuede ser por causas altas o bajas
Anovaginal:Anovaginal: Obstetrica, criptoglandular, Crohn, trauma, cancer.Obstetrica, criptoglandular, Crohn, trauma, cancer.
Que factores nos ayudaran a la Que factores nos ayudaran a la elección del estudio y tratamiento?elección del estudio y tratamiento?
Edad del pacienteEdad del paciente Calidad del mecanismo esfinteriano y Calidad del mecanismo esfinteriano y
tejidos adyacentestejidos adyacentes Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas Vida sexual de la pacienteVida sexual de la paciente SobrevidaSobrevida Cura vs. paliaciónCura vs. paliación
Cuales son los Retos de la reparación de FRVCuales son los Retos de la reparación de FRV
Presión del canal anal.Presión del canal anal. Lesión “tocada” por otro Lesión “tocada” por otro
cirujano.cirujano. Tejidos de mala calidad Tejidos de mala calidad
(radiación, Crohn’s, UC)(radiación, Crohn’s, UC) Paciente desesperada, Paciente desesperada,
impacienteimpaciente
Éxito es 60-90%.Éxito es 60-90%.
Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas
Enfermedad de Enfermedad de CrohnCrohn
Estudiar el resto del Estudiar el resto del tracto gastrointestinaltracto gastrointestinal
Tratamiento optimo y Tratamiento optimo y agresivo de la agresivo de la enfermedad. enfermedad.
No fumar.No fumar.
Fístula Recto-Vaginal y CáncerFístula Recto-Vaginal y Cáncer
Cáncer de recto Cáncer de recto
Bajo con invasión Bajo con invasión
a la vagina.a la vagina.
Resección Resección
AbdonimoperinealAbdonimoperineal
Fístula Recto-Vaginal Fístula Recto-Vaginal Cáncer + Radiación Cáncer + Radiación (aguda o crónica)(aguda o crónica)
Visión VaginalVisión Vaginal
Proctitis por radiación
Fistula rectovaginal:Fistula rectovaginal:abordaje de reparacionabordaje de reparacion
AbdominalAbdominal TransrectalTransrectal TransperinealTransperineal TransvaginalTransvaginal
Con o Sin estoma de derivacion.Con o Sin estoma de derivacion.
Alternativas de TratamientoAlternativas de Tratamiento
Cierre primario Cierre primario Flaps de avance (+/- esfinteroplastia)Flaps de avance (+/- esfinteroplastia) Flaps de Rotación (pediculado)Flaps de Rotación (pediculado) TEMS, STARRTEMS, STARR Materiales externos Materiales externos (naturales o artificiales)(naturales o artificiales)
AmputaciónAmputación Ninguno !!!Ninguno !!!
La pregunta GORDA !!!La pregunta GORDA !!!
Con ESTOMA DE Con ESTOMA DE DERIVACIONDERIVACION IleostomiaIleostomia ColostomiaColostomia
Sin ESTOMASin ESTOMA
Revisión de la literaturaRevisión de la literatura
Anal sphincter integrity and function, influences Anal sphincter integrity and function, influences outcome of RVF repair.outcome of RVF repair.
Tsang CB, Madoff RD. U of Minnesota DCR 1998Tsang CB, Madoff RD. U of Minnesota DCR 1998
Flap de avance Flap de avance 41% cierre 41% cierre Flap + plastia de esfínter Flap + plastia de esfínter 80% cierre80% cierre
Mucha experiencia = ExpertosMucha experiencia = Expertos
One stage repair for combined fístulas: Myth or One stage repair for combined fístulas: Myth or reality.reality.
Ojengbede OA, Ojengbede OA, Int J Gynaecol Obstet. 2007 NigeriaInt J Gynaecol Obstet. 2007 Nigeria 20 pacientes con RVF 1-3 cm.20 pacientes con RVF 1-3 cm. Una cirugíaUna cirugía NO colostomiaNO colostomia
20/20 cerraron.20/20 cerraron.
Revisión de la literaturaRevisión de la literatura Martius flap (Bulvocavernoso pediculado):Martius flap (Bulvocavernoso pediculado):
An adjunct repair for low complex rectovaginal An adjunct repair for low complex rectovaginal fístulas.fístulas.McNevin MS Spokane WA. Am J Surg 2007.McNevin MS Spokane WA. Am J Surg 2007.
9 obst9 obstéétricas, 5 criptoglandulares, 2 Crohn’s.tricas, 5 criptoglandulares, 2 Crohn’s.
1.5 reparaciones previas (0-4)1.5 reparaciones previas (0-4)
6 con estoma previo6 con estoma previo
11/16 con lesion completa de esfínter11/16 con lesion completa de esfínter
Cierre en 15/16, 31% dispareunia, Cierre en 15/16, 31% dispareunia,
Revisión de la literaturaRevisión de la literatura
Gracilis muscle interposition for the treatment Gracilis muscle interposition for the treatment of rectourethral, rectovaginal and pouch vaginal of rectourethral, rectovaginal and pouch vaginal fístulas: results in 53 patients.fístulas: results in 53 patients.Wexner SD 2008 Ann Surg.Wexner SD 2008 Ann Surg.
17 mujeres con RVF 17 mujeres con RVF
2 requirieron segundo flap de gracilis2 requirieron segundo flap de gracilis Crohn’s 1/3 cerroCrohn’s 1/3 cerro TraumTraumáática 75% cierrotica 75% cierro
Revisión de la LiteraturaRevisión de la Literatura
Outcomes after repair of RVF using bioprostetics. Outcomes after repair of RVF using bioprostetics. Ellis CN. Alabama USA. DCR 2008Ellis CN. Alabama USA. DCR 2008 34 con bioprostetics:34 con bioprostetics:
Interposición 27 5/27 recurrencia (19%)Interposición 27 5/27 recurrencia (19%) Tapón 7Tapón 7 1/7 recurrencia (14%) 1/7 recurrencia (14%)
Literatura: Notas interesantesLiteratura: Notas interesantes
RVF and STARR: **RVF and STARR: ** J gastrointest Surg 2008. Li Destri G et al. (Italy)J gastrointest Surg 2008. Li Destri G et al. (Italy)
RVF and TEMS **RVF and TEMS ** Colorectal Dis 2008. Darwood RJ (UK)Colorectal Dis 2008. Darwood RJ (UK)
**Reportes de un caso**Reportes de un caso
Salido del Horno…Salido del Horno… ASCRS abstract: Predictors of outcome in RVF ASCRS abstract: Predictors of outcome in RVF
repair. Wexner 2009 P69.repair. Wexner 2009 P69.
Retrospectivo a 10 años. Retrospectivo a 10 años. 125 pacientes / 184 procediemientos125 pacientes / 184 procediemientos 46% IBD, 24% obstétrica, 11%trauma.46% IBD, 24% obstétrica, 11%trauma. ERA flap: 35%, gracilis 14%, seton 14%, ERA flap: 35%, gracilis 14%, seton 14%,
transperineal 9%, transvaginal 8%.transperineal 9%, transvaginal 8%. Exito: 60% (Crohn’s 44%, 78% c/ 2 cirugías)Exito: 60% (Crohn’s 44%, 78% c/ 2 cirugías) Obstétricas 90% cierre después de 1.3 cirugías.Obstétricas 90% cierre después de 1.3 cirugías. Fumadores y Crohn’s asociados a recurrencia.Fumadores y Crohn’s asociados a recurrencia.
IntroductionIntroduction
Rectourethral fistulas are Rectourethral fistulas are rare.rare.
Etiology can be :Etiology can be : congenitalcongenital (imperforate anus). (imperforate anus). acquiredacquired (trauma, infection, tumor, (trauma, infection, tumor,
inflammation) .inflammation) . iatrogenic iatrogenic (prostate or rectal surgery, (prostate or rectal surgery,
brachytherapy, cryotherapy, XRT, transrectal brachytherapy, cryotherapy, XRT, transrectal biopsy.)biopsy.)
Operative AproachOperative Aproach
EndoanalEndoanal Trans-SacralTrans-Sacral Trans-sphinctericTrans-sphincteric TransabdominalTransabdominal TransperinealTransperineal
Recto-urethral fistulas,Recto-urethral fistulas,The etiology has changed.The etiology has changed.
1970-19801970-1980
ProstatectomyProstatectomyTURPTURPTURP + XRTTURP + XRTRT to perineumRT to perineumTraumaTraumaCancerCancer
1980-present1980-present
Brachy & XRTBrachy & XRT
Lap ProstatectomyLap Prostatectomy
Radical ProstatectomyRadical Prostatectomy
CryotherapyCryotherapy
Rectal BiopsyRectal Biopsy
TraumaTrauma
APR.APR.
Crohn’s DiseaseCrohn’s Disease
*Congenital (imperforated anus)
Y el recien llegadoY el recien llegado
Fistula rectoureteral post prostatectomia Fistula rectoureteral post prostatectomia robotica. robotica.
The University of Minnesota The University of Minnesota experience experience
Here we do everything in the prone position.
Operative techniqueOperative technique
Repaired urethral opening
Rectal wall opening
Tacking suture for dartos pedicle
Severe radiation injury of anterior Severe radiation injury of anterior rectal wall with large RU fistularectal wall with large RU fistula
Dartos flapFoley catheter anus
Severe radiation damage of anterior rectal wall
ConclusionsConclusions
Rare but difficult problemRare but difficult problem Difficult accessDifficult access Scar, inflammation, sepsisScar, inflammation, sepsis CancerCancer RadiationRadiation Cryo or brachytherapyCryo or brachytherapy
Controlof sepsisControlof sepsis Vascular optimizationVascular optimization NutritionNutrition Fecal and urinary Fecal and urinary
diversion.diversion.
Interposition of healthy tissue to separate fistula openings.
Fact:Fact:No somos plomerosNo somos plomeros
La cirugía para corrección de fístulas funciona al La cirugía para corrección de fístulas funciona al eliminar al agresor, eliminar al agresor, aproximaraproximar tejidos tejidos sanossanos, , bien vascularizadosbien vascularizados que que cicatrizarancicatrizaran para formar una para formar una matriz nueva.matriz nueva.
Los enemigos del éxito son la Los enemigos del éxito son la tensióntensión, los , los hematomashematomas, la , la infeccióninfección y la y la desnutrición.desnutrición.
AlternativasAlternativas Cierre Primario:Cierre Primario:
AnorectalAnorectal TEMSTEMS Reseccion transanal por Reseccion transanal por
engrapadora STARRengrapadora STARR
Flap “Local”Flap “Local” EndorectalEndorectal anorectalanorectal
Flap “a distancia”Flap “a distancia” Martius flapMartius flap Gracilis flapGracilis flap otrosotros
Bioprostesis / autólogosBioprostesis / autólogos
El orden de los factores El orden de los factores SISI altera el altera el productoproducto
Historia clínica completa para descartar Historia clínica completa para descartar enfermedades asociadas.enfermedades asociadas.
Esta el esfínter intacto?Esta el esfínter intacto? Que queremos lograr (cura, cierre, paliación)Que queremos lograr (cura, cierre, paliación) Somos los primeros en llegar o llegamos en Somos los primeros en llegar o llegamos en
segundo lugar? (primera vs. Múltiples cirugías)segundo lugar? (primera vs. Múltiples cirugías) Colostomia o NO.Colostomia o NO. QUE FLAP VAMOS A UTILIZARQUE FLAP VAMOS A UTILIZAR
Todas las fístulas son diferentesTodas las fístulas son diferentes
Hole in one
Hole 1 2 3 4 5
Pepe 4 5
Hole # 3
1