GUÍA PARA LA PRÁCTICA No. 15 FISIOLOGÍA DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA OBJETIVO Conocer la definición de presión arterial y los mecanismos biofísicos y fisiológicos implicados en su regulación; así como su relevancia y aplicación clínica mediante la técnica que dicta el PROY-NOM- 030-SSA2-2017. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • El alumno conocerá las bases hemodinámicas de la presión sanguínea. • El alumno aplicará la técnica adecuada para la toma de presión sanguínea. • El alumno realizará la interpretación de sus resultados. • El alumno explicará los cambios fisiológicos mediante los cuales la presión puede modificarse. PREGUNTAS PREVIAS: 1) ¿Cuál es la diferencia entre tensión arterial y presión sanguínea? 2) ¿Qué relevancia tiene la Ley de Ohm en hemodinamia? 3) ¿Qué explican la Ley de Pascal, de Laplace y el Principio de Bernoulli? 4) ¿Cuál es la diferencia entre distensibilidad y “compliance” y cuál es su modificación durante el ciclo de vida? 5) ¿Qué factores son importantes en la modulación de la presión arterial? 6) ¿A qué llamamos presión arterial sistólica? 7) ¿A qué llamamos presión arterial diastólica? 8) ¿Qué es o a qué llamamos presión de pulso? 9) Defina presión arterial media (PAM) y mencione su utilidad en la práctica clínica. 10) ¿Qué información médica nos puede aportar el pulso arterial? 11) ¿Qué aplicación tiene la toma de presión arterial en el ámbito clínico? 12) ¿En qué condiciones tiene que estar un paciente para una adecuada toma de presión arterial y por qué? CONCEPTOS A REVISAR: Ley de Ohm Distensibilidad “Compliance” Ley de Poiseuille Ley de Laplace Ruidos de Korotkoff
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FISIOLOGÍA DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA … · derivada que se denomina Pascal (Pa) que es equivalente a la fuerza (F) total de un Newton (N) actuando uniformemente en un metro cuadrado
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INTRODUCCIÓNPresión(p)esunamagnitudfísica,midelaproyeccióndelafuerzaendirecciónperpendicularporunidaddesuperficie,esdecir, lacantidaddefuerzaejercidaporunidaddeárea.LapresiónsemideenunaunidadderivadaquesedenominaPascal(Pa)queesequivalentealafuerza(F)totaldeunNewton(N)actuandouniformementeenunmetrocuadrado(A),talycomosemuestraenlasiguientefórmula:Tensión de forma común lo utilizamos como sinónimo de estrés, se habla de ello cuando existe unenfrentamientooposicionesexpuestasentregrupos.Desdeelpuntodevistahemodinámicoserefierealaresistenciaqueejercenlosvasossanguíneosantelapresióngeneradaporlasangreensusparedes.ElequilibrioentreladiferenciadepresiónylatensióndependedelradiodelosvasossanguíneosyseexpresaporlaleyderivadaporThomasYoungyMarquis-Laplaceenlosaños1800’s:
Elflujo(Q)eselvolumenporunidaddetiempoyseexpresaenunidadesdevolumenporunidaddetiempo(ml/s).Lamagnituddel flujosanguíneoesdirectamenteproporcionalalvalordeladiferenciadepresión(ΔP).Ladireccióndelflujosanguíneoestádeterminadaporladireccióndelgradientedepresiónyvasiempredesdelaszonasdealtapresiónalaszonasdepresiónbaja,porejemplo,lasangrefluyedesdeelventrículoizquierdohastalaaortaynoendireccióncontraria.De igual manera el flujo es inversamente proporcional a la resistencia (R), al aumentar la resistencia(vasoconstricciónarteriolar)disminuyeelflujo,mientrasqueundescensodelaresistencia(vasodilataciónarteriolar)haceaumentarelflujo.Esimportanterecalcarelpapeldelasarteriolasparamodificarelflujosanguíneoenelsistemacardiovascular.LapresiónpuedesermedidaenunidadesdePascales,g/m2odynas/cm2,sinembargo,otraexpresiónpuedeserlaalturaqueseelevaunacolumnadelíquido.Estapresiónes:
La elasticidad o capacitancia de un vaso sanguíneo describe el volumen de sangre que el vaso puedealmacenaraunapresiónconcreta.Laelasticidadserelacionaconladistensibilidadysecalculamediantelafórmulasiguiente:
𝑪 =𝑽𝑷
Dondeladistensibilidad(C)esdirectamenteproporcionalalvolumen(V)einversamenteproporcionalalapresión (P). La ecuación plantea que amayor distensibilidad de un vaso sanguíneomayor cantidad devolumenpodráalmacenaraunapresiónconcreta.Esrelevanterecordarqueladistensibilidaddelasarteriasesmuchomenorqueladelasvenas,porlotanto,lasarteriastienenmenosvolumenymanejanmayorespresiones.Durante el envejecimiento las paredes arteriales se vuelven más rígidas, menos distensibles y pierdenelasticidad,estohacequelasarterias“envejecidas”tiendanagenerarmayorespresionesparamantenerelmismovolumenqueuna“joven”.Paradescribirelflujodeunfluido,bajocondicionesideales,en1840,JeanPoiseuilledescribiólasiguienteecuación:
Deigualmanerapodemosdeducirquesielradiodelvasodisminuyealamitadelflujodisminuye16veces(olaresistenciaaumentalamismacantidad).En lacirculaciónpodemosencontrardostiposde flujo:uno laminar,donde lasangresemueveconunadisposiciónconcéntricayparabólico,donde las láminasaumentandevelocidadconformesealejande lapareddel vaso sanguíneo (centrode la corriente). El flujo turbulento seencuentra cuandoapareceunairregularidadenunvasosanguíneoy sedesorganiza lacorriente laminar,enestenoseencuentraperfilparabólico,seacompañadevibracionesaudiblesdenominadossoplos.ElnúmerodeReynoldsesunvalorsindimensionesqueseutilizaparapredecirsielflujosanguíneoserálaminaroturbulento,tieneencuentalossiguientesfactores.
Cuandoelflujosanguíneoeslaminarelnúmeroseencontrarápordebajode2000,lamayoríadelosflujosturbulentostieneunnúmeromayora3000.En 1905, el físico ruso Nikolai Korotkoff describió los ruidos que hoy llevan su nombre. Al colocarse elbrazaletedelesfigmomanómetroalrededordelbrazoeinflarlo,lapresiónejercidaenelbrazo,provocaquelaarteriaantecubitalseoblitere(loqueevitaquelasangrecircule).Alempezaradesinflarelbrazaleteyalcolocarelestetoscopioexactamenteenlaposicióndelaarteria,sepodráescuchar(cuandoeldiámetrodelvaso comience a abrirse) el flujo turbulento y los sonidos que produce. Korotkoff dividió los sonidosescuchadosen5fases:
Figura 1: La presión sanguínea disminuyeconformeaumentaladistanciadelventrículo
Lacontraccióndelosventrículosaumentalapresióndeformaqueladiferenciadepresionesentreelpuntoinicial del circuito (la salidadel ventrículo) y el punto final (las aurículas) sea suficientepara generarunadecuadoflujosanguíneoapesardelaresistenciaqueoponenlosvasossanguíneos.Las arterias tienen una gran elasticidad, lo que les permite funcionar como reservorios de la presióngeneradadurante la sístoleyal regresara sudiámetrooriginalmantienenunaelevadapresión sobre lasangreapesardequelapresióndentrodelventrículohayadescendidoacasicero.Lapresiónenlasarteriasvaríaconcada fasedel ciclocardiacosiendosumáximovalordurante la sístole,dondealcanzacasi120mmHg(presiónsistólica)ysuvalormínimodurante ladiástole,cuandosuvaloresaproximadamente80mmHg(presióndiastólica).Ladiferenciaentreambosvaloreseslapresióndepulso(140mmHg–80mmHg=40mmHg).Lapresióndepulsoesdirectamenteproporcionalalvolumenlatido(elvolumenexpulsadoporelventrículoconcadasístole)einversamenteproporcionalalacomplianzaodistensibilidaddelasarterias.Otramedida importante es la presión arterialmedia (PAM). Se considera que este parámetro refleja laperfusiónquerecibenlosdiferentesórganos.SeconsideraqueunaPAMmayora60mmHgessuficienteparamantenerlosórganosdelapersonapromedio.SilaPAMcaedeestevalorporuntiempoconsiderable,losórganosblanconorecibiránelsuficienteriegosanguíneoysevolveránisquémicos.Lapresiónarterialmedia(PAM)estádeterminadaporelgastocardiaco(GC),laresistenciavascularperiférica(RVP)ylapresiónvenosacentral(PVC).Lafórmulaquerelacionaestosconceptoses:
PAM≈(GCxRVP)Así sepuede ver qué cambiosenel gastocardiaco o en la resistencia vascularperiféricaafectanlaPAM.SiseaumentaelGColaRVPaumentalaPAM(verfigura2).Porejemplo,sielgastocardiacoaumenta,pero la resistencia vascular disminuyeproporcionalmente, la PAM semantendráconstante.EnlaprácticaesdifícillamedicióndelaRVPydelGC,porloque,paraunaaproximaciónasuvalor,usamosunafórmula:
PAM=2/3(presióndiastólica)+
1/3(presiónsistólica)Si el paciente está en taquicardia, el cálculo esmás aproximado al promedio de PAS y PAD, ya que alaumentarlafrecuenciacardiaca,seacortaladuracióndeladiástoleenelciclocardiaco,yporconsiguienteesmenorladuracióndelaspresionesdiastólicasduranteelciclocardiaco.
Figura2:RelaciónentrePAM,GCyRVP
HIPERTENSIÓNARTERIALSISTÉMICA
Se conoce como hipertensión arterial sistémica, al padecimiento multifactorial caracterizado por laelevaciónsostenidade lapresiónarterial sistólica, lapresiónarterialdiastólicaoambas>140/90mmHg.AcordealanuevaactualizacióndelasguíasdelaAHA,seconsideraHASconcifrasigualesomayoresde130/80mmHg.
La hipertensión arterial sistémica, es uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes enlassociedadesmodernas,entreellas,lamexicana.Las complicaciones cardiovasculares representan una de las primeras causas de mortalidad general enel país, ello debido a la alta prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterialsistémica, hipercolesterolemia, hipo-alfa-lipoproteinemia, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal,sedentarismo),comoenMéxico,enelrestodelmundo,lasenfermedadescardiovascularessonlaprincipalcausademuerte.Aproximadamenterepresentan30%deltotaldemuertesydelosañosdevidasaludablesperdidos.Elmejormétododetamizajeyvaloracióndecontroldeestaenfermedadesmediantelatomadelapresiónarterial,porloqueesdevitalimportanciaparalosalumnosconocerlosfundamentosteóricos,lasvariablesquelamodificanylatécnicaparaunatomacorrectadelapresiónarterial.Existencuatro factoresquegeneranpresiónen lacirculaciónsanguínea:gravedad,distensibilidadde losvasossanguíneos,resistenciaylainercia.
I. Serequerirán5voluntarios(mínimo)aloscualesselestomarálaTAbasal(encondicionesidealessegúnlaNOM-030):
II. Seregistraránlosresultadosenunatabla,comolaquesemuestraacontinuación.III. Seelegiránvariablesquepuedanmodificar laTA, talescomotomar laTAdepie,acostadoode
cabeza, en un voluntario agitado (después de bajar y subir escaleras o realizar una serie desentadillas),asícomotomarlaenalguienqueacabadetomarcaféorequierairalbaño,omodificarlatécnicadetomadepresiónarterialcomounamalacolocacióndemanguito,enunpacienteconelbrazopordebajooencimadelniveldelcorazónotomadaenmiembrospélvicos.
IV. Segúnlosresultadosobtenidos,elalumnodesarrollarásusconclusiones.
V. Lasmaniobrasdemediciónanteriormenteenumeradas,serecomiendarealizarseenungrupodepersonaslomásgrandeposible,pararealizarunanálisisestadísticobásicosobreelniveldepresiónarterial bajo las diferentes condiciones de medición (se recomienda una n mínima de 5 pormaniobra).
• ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults.November13,2017
a.Elpacientedeberáestarenreposodeporlomenos5minutos,sin haber tomado café, productos que contienen cafeína,refrescosdecolaysinfumarporlomenos30minutosantesdelestudio.b.Nodeberátenernecesidaddedefecaruorinar,dolor,fiebre,alteraciónemocional,conambientetranquiloyenunambienteapropiado.c.Nosedebehablaralpacienteduranteelregistro.d. Posición del paciente: sentado, con buen respaldo para laespalda, con brazo descubierto y flexionado a la altura delcorazón,nodeberátenerlaspiernascruzadas.
Equipo: El esfigmomanómetro puede sermercurial, aneroide u oscilómetro, los cuales deben estarcalibradoscada6meses.Sepuedenemplearequiposelectrónicos siempreycuandoestos registrensobrelaarteriahumeralyesténvalidadospororganismosinternacionales.Anchodelbrazalete:deberácubrir40%delalongituddelbrazoconcámaradeaireinteriorconlongitudquepermitaabarcar80%delacircunferenciadelmismo.TÉCNICADEREGISTRODELAPRESIÓNARTERIAL:1) Se colocaráel brazalete conelmanguito sobre la arteria
6) El primer ruido de Korotkoffmarcará el nivel de la presión sistólica y el quinto ruido la presióndiastólica.
ANEXO2DadalarelevanciadelahipertensiónarterialcomoenfermedadcrónicanotransmisibleenMéxicoyenelmundo,diversospaísesyorganismosinternacionaleshancreadoguíasdeprácticaclínicaenfocadasalascaracterísticassocialesyeconómicasdesupoblación.Acontinuación,secitandichasguíasdondepodráencontrar información sobre la epidemiología de la hipertensión arterial, así como sus métodos deprevención,diagnósticoytratamiento:GUÍADEPRÁCTICACLÍNICAMEXICANA
- Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención. México:Instituto Mexicano del Seguro Social; 08/07/2014. Disponible en: [http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-076-08/ER.pdf]
- WheltonPK,CareyRM,AronowWS,etal.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidelinefortheprevention,detection,evaluation,andmanagementofhighbloodpressureinadults:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTask Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017. Disponible en:[http://hyper.ahajournals.org/content/early/2017/11/10/HYP.0000000000000065]