FIRST CLASS OBGYN P.A. 1951 SW 172TH AVENUE SUITE 212 MIRAMAR, FLORIDA 33029 PHONE: (954)507-4494 * Fax (954)507-4515 Dr. LAVINIU ANGHEL Board Certified Obstetrician and Gynecologist of United States of America| Board Certified Surgeon of European Union Fecha de hoy: _____/_____/_____ INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: ________________________________________ Nombre: ________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/______ Sexo: Femenino _____ Masculino _____ Seguro Social # ______________ Celular: (________) _____________________ Telefono de Habitacion: (_________) __________________________________ Autoriza usted a recibir llamadas y/o mensajes de texto del personal de la oficina: SI ___ No ___ Email: __________________ Direccion de Casa: _______________________________________ Apt #__________ Ciudad: ____________________________ Estado: ___________________ Codigo Postal (zip code) _____________________ Estado Civil: Casado ___ Divorciado ___ Separado ____ Viudo ____ En Pareja _____ Nombre del Medico Primario ________________________________________ Telefono: _______________________________ Datos del Representante Legal en caso de que el Paciente sea menor de 18 años) Apellido: ________________________________________ Nombre: _____________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________ Telefono de Contacto: ___________________________________________ Parentesco del paciente con el Representante Legal: _________________________________ Contacto en Caso de Emergencia: Nombre: _______________________________ Apellido: ______________________ Telefono: (_______) ___________________ Tipo de Parentesco con el paciente: _________________________________ Informacion del Seguro Primario Nombre de la Compañía de Seguro___________________________________ Numero de Miembro _______________________ Numero de Grupo: ____________________________ Nombre y Apellido del Titular de la Poliza: _____________________________________________________________________ Celular: (_______) __________________ Parentesco con el paciente : ________________________________________________
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FIRST CLASS OBGYN P.A.FIRST CLASS OBGYN P.A. 1951 SW 172TH AVENUE SUITE 212 MIRAMAR, FLORIDA 33029 PHONE: (954)507-4494 * Fax (954)507-4515 Dr. LAVINIU ANGHEL Board Certified Obstetrician
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FIRST CLASS OBGYN P.A. 1951 SW 172TH AVENUE SUITE 212
Dr. LAVINIU ANGHEL Board Certified Obstetrician and Gynecologist of United States of America| Board Certified Surgeon of European Union
Fecha de hoy: _____/_____/_____
INFORMACION DEL PACIENTE
A p e l l i d o : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N o m b r e : ________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/______ Sexo: Femenino _____ Masculino _____ Seguro Social # ______________ Celular: (________) _____________________ Telefono de Habitacion: (_________) __________________________________
Autoriza usted a recibir llamadas y/o mensajes de texto del personal de la oficina: SI ___ No ___ Email: __________________
Direccion de Casa: _______________________________________ Apt #__________ Ciudad: ____________________________
Estado: ___________________ Codigo Postal (zip code) _____________________
Estado Civil: Casado ___ Divorciado ___ Separado ____ Viudo ____ En Pareja _____
N o m b r e d e l M e d i c o Pr i m a r i o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Te l e f o n o : _______________________________
Datos del Representante Legal en caso de que el Paciente sea menor de 18 años)
Fecha de Nacimiento: ______________________ Telefono de Contacto: ___________________________________________
Parentesco del paciente con el Representante Legal: _________________________________
Contacto en Caso de Emergencia: Nombre: _______________________________ Apellido: ______________________
Telefono: (_______) ___________________ Tipo de Parentesco con el paciente: _________________________________
Informacion del Seguro Primario
Nombre de la Compañía de Seguro___________________________________ Numero de Miembro _______________________
Numero de Grupo: ____________________________
Nombre y Apellido del Titular de la Poliza: _____________________________________________________________________
C e l u l a r : ( _ _ _ _ _ _ _ ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P a r e n t e s c o c o n e l p a c i e n t e : ________________________________________________
El paciente esta cubierto por algun Seguro Adicional? NO _____ SI _____ Por favor Mencionelo: _________________________
Informacion de la Farmacia:
Nombre de la Farmacia que usted prefiere ______________________________________ Phone: _______________________
Direccion: ________________________________________________ Estado ___________ Codigo Postal ________________
Nombre del Laboratorio que usted prefiere: ____________________________________________________________________
POR QUE MEDIO SE ENTERO DE NOSOTROS: ___________________________________________________________________
INFORMACION MEDICA DEL PACIENTE:
Motivo de la Visita: _____________________________________________________________________________________________
Es usted Alergico a algun medicamento: NO _____ SI _____ Por favor mencionelo (s) _______________________________
Usted fuma o ha fumado alguna vez? NO _____ SI _____ Durante cuantos años: ______________
Numero de cigarillos diarios: _______________ Si usted dejo de fumar, desde hace cuantos años no lo hace: _________
C o n s u m e u s t e d a l g u n o t r o t i p o d e d r o g a ? N O _ _ _ _ _ S I _ _ _ _ _ M e n c i o n e l a : ___________________________________________
O c u p a c i o n : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N i v e l d e E d u c a c i o n : ______________________________________________
Esta usted trabajando actualmente: SI _____ NO _____ Numero de hijos vivos: ________
Ha sido usted victima de violencia domestica SI ___ NO ____
Ejercicio fisico Dieta Nivel de Estres Alcohol Cafe Ninguno ___ Regular ___ Bajo ___ No ___ No ___ Occasional ___ Vegetariana ___ Moderado ___ Ocasional ___ Ocasional ___ Moderado ___ Sin Gluten ___ Alto ___ Moderado ___ Moderado ___ Todos los dias ___ Diabetica ___ Diario ___ Diario ___ Otra ___ Esta de acuerdo en recibir transfusions sanguineas en caso de emergencia: SI ___ No ___
Su companero (a) Sexual es: Hombre ___ Mujer ___ Ambos ____
Usa usted algun tipo de proteccion cuando tiene relaciones sexuales: Siempre ___ Usualmente ___ Nunca ____
Se examine usted misma los senos todos los meses: SI _____ No ____
Antecedentes Quirurgicos: Ninguna cirugia: _____
Por favor mencione las cirugias que ha tenido y el año en el cual se realizaron _____________________________________________________________________________________________