Final Cover DR-TB - lpnh.go.th · 3) ดร.จันทิมา จารณศรี ...

แนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยา

Guideline for Program

matic M

anagement of D

rug-Resistant Tuberculosis

a

แนวท

างการบรหารจด

การผ

ปวยวณโรคด

อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

b


พมพ พฤษภาคม 2558

จำานวน 2,500 เลม

จดทำาโดย สำานกวณโรค กรมควบคมโรค

116 ถนนสดประเสรฐ (ฝงขวา)

แขวงบางโคล เขตบางคอแหลม กทม. 10120

บรรณาธการ ศาสตราจารยแพทยหญงวภา รชยพชตกล

รองบรรณาธการ แพทยหญงศรประพา เนตรนยม/ดร.แพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม

หนวยงานจดพมพ สำานกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

ทนสนบสนน กองทนโลกดานวณโรครอบ New Funding Model

พมพท โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย

ISBN 978-616-11-2512-7



matic M

anagement of D


c

หนงสอแนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยา เปนความรวมมอของผ เชยวชาญ

และบคลากรของสำานกวณโรคในการจดทำาเพอใหมมาตรฐานสากลสอดคลองกบปญหาวณโรคดอยา

โดยเฉพาะวณโรคดอยาหลายขนาน วณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรง และวณโรคดอยาหลายขนาน

ชนดรนแรงมาก ซงเปนโรคตดตอทสำาคญและยงคงเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศ เพอใหการ

ดำาเนนงานปองกนควบคมวณโรคดอยาใหเปนไปตามเปาหมายและสอดคลองกบบรบทของประเทศไทย

ทหนวยงาน สถานพยาบาลตางๆ ทงภาครฐและภาคเอกชน สามารถยดเปนแนวทางในการดำาเนนงานได

ขอขอบคณแพทย นกวชาการ และบคลากรของหนวยงานสาธารณสขตางๆ ตลอดจนผเชยวชาญ

ดานวณโรคทไดใหขอคดเหน และขอเสนอแนะอนเปนประโยชนอยางยงตอการจดทำาหนงสอฉบบน

(นายแพทยโสภณ เมฆธน)

อธบดกรมควบคมโรค

ค�ำน�ำ

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

d



matic M

anagement of D


e

โครงการจดทำาหนงสอแนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยาคณะกรรมการและคณะดำาเนนการจดทำาแนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยาคำายอ(Abbreviation)บทท1 ความรทวไปของวณโรคดอยา 1.1 คำาจำากดความ 1.2 สถานการณวณโรคดอยาหลายขนาน 1.3 นโยบายการดำาเนนงานควบคมวณโรคดอยาหลายขนานบทท2 การคนหาและวนจฉยวณโรคดอยา 2.1 กลมเสยงวณโรคดอยา 2.2 วธการตรวจทางหองปฏบตการบทท3 แนวทางการรกษาวณโรคดอยา:Mono-,Poly-และMulti-drugresistantTB 3.1 ยาทใชในการรกษาวณโรคดอยา 3.2 สตรยาและแนวทางการรกษาวณโรคดอยา 3.3 การตดตามประเมนผลการรกษาบทท4 ยากลไกการดอยารกษาวณโรคและการจดการตอปญหาการแพยา 4.1 ลกษณะการเจรญเตบโตของเชอวณโรคในภาวะแวดลอมตางๆ 4.2 เภสชจลนศาสตร/เภสชพลศาสตรของยารกษาวณโรค 4.3 การดอยาของเชอวณโรค 4.4 การตดตามประเมนอาการไมพงประสงคจากการใชยา 4.5 อนตรกรยาระหวางยารกษาวณโรคและยาอนๆ ทสำาคญ 4.6 ยาใหมในการรกษาวณโรคบทท5 การดแลรกษาผปวยXDR-TB 5.1 การดแลผปวยวณโรคดอยาทเปน Pre-XDR-TB และ XDR-TB 5.2 การดแลผปวยวณโรคดอยาแบบประคบประคอง (Palliative cares)บทท6 การดแลรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานในบางสถานการณ 6.1 ภาวะการตดเชอ HIV 6.2 ภาวะวณโรคดอยาในเดก 6.3 ภาวะตงครรภและใหนมบตร 6.4 ภาวะตบทำางานผดปกต

6.5 ภาวะไตเสอม

ij

m1235778

1717202529293034374447515154575764707171

สำรบญ

หนา

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

f

บทท7 การบรหารจดการกบผปวยวณโรคดอยา

7.1 การบนทก การขนทะเบยนและการตดตามประเมนผลการรกษา

7.2 ระบบการรายงาน

7.3 การดแลผปวยวณโรคดอยาโดยสหวชาชพ (Multidisciplinary care) และ

การกำากบการรบประทานยา (DOT)

7.4 ระบบการสงตอผปวย การดแลผปวยวณโรคดอยาตอเนองทสถานพยาบาล

ระดบตางๆ

7.5 ระบบการเกบตวอยางสงตรวจทางหองปฏบตการเพอตดตามการรกษา

7.6 แนวทางการบรหารจดการผทสมผสกบผปวยวณโรคดอยา

7.7 การสนบสนนการบรหารจดการวณโรคดอยา โดย สปสช.

บทท8การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาในสถานพยาบาลเรอนจำาและในชมชน

8.1 ปจจยททำาใหเกดการตดเชอและการปวยเปนวณโรคในบคลากรของ

สถานพยาบาล

8.2 การปองกนการแพรกระจายเชอและการตดเชอวณโรคดอยาในสถานพยาบาล

8.3 ขอควรปฏบตในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล

8.4 การประเมนความสำาเรจในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล

8.5 แนวทางการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาในชมชนและในครอบครว

8.6 การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาในเรอนจำา

ภาคผนวก

ภาคผนวกท 1 คำาสงกรมควบคมโรค เรอง แตงตงคณะผเชยวชาญการดแลรกษา

วณโรคดอยาระดบประเทศ

ภาคผนวกท 2 การขอสนบสนนยา XDR-TB

ภาคผนวกท 3 หนวยตรวจเชอวณโรคดอยาดวยวธ molecular assay

ภาคผนวกท 4 หนวยตรวจทดสอบความไวตอเชอดอยาวณโรค (DST)

ดวยเทคนค solid media หรอ liquid media

ภาคผนวกท 5 หนวยตรวจเพาะเชอวณโรคดวยเทคนค solid media หรอ liquid media

ภาคผนวกท 6 แบบฟอรมการจดทำารายงาน PMDT

75

75

78

78

83

84

85

86

89

89

90

92

93

94

94

99

101

105

109

114

115

119

หนา



matic M

anagement of D


g

ตารางท1.1 ผลการเฝาระวงวณโรคดอยาระดบชาตของประเทศไทย

ตารางท2.1 แสดงผลการศกษาความไวและความจำาเพาะของการตรวจเสมหะดวย X-pert

MTB/RIF ในการวนจฉยวณโรคปอดและการดอตอยา R ในผปวยผใหญ

ตารางท3.1 กลมยาทใชในการรกษาวณโรคดอยา

ตารางท3.2 ระบบยาทแนะนำาใหใชในผปวยวณโรคดอยา

ตารางท3.3 การพจารณาเลอกสตรยาเรมตนในการรกษาผปวยวณโรคทสงสยดอยา

ตารางท3.4 การตดตามผปวยระหวางการรกษาวณโรคดอยา

ตารางท4.1 ขอมลทางเภสชจลนศาสตร/เภสชพลศาสตรของยารกษาวณโรค

ตารางท4.2 กลไกการออกฤทธของยารกษาวณโรคและการดอยาของเชอ Mycobacterium

tuberculosis

ตารางท4.3 ตวอยางของอาการไมพงประสงคจากยารกษาวณโรค ยาทอาจเปนสาเหต

และแนวทางแกไข

ตารางท4.4 ยาทเกดอนตรกรยาทสำาคญระหวางยาเมอใชรวมกบรกษาวณโรค

ตารางท6.1 สตรยาตานไวรสทแนะนำาเปนสตรแรกและสตรทางเลอก

ตารางท6.2 การตรวจทางหองปฏบตการเพอตดตามผลการรกษาสำาหรบผตดเชอเอชไอว

ตารางท6.3 การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ หลงเรมการรกษาดวยยาตานไวรส

ตารางท6.4 คำานยามของกลมอาการจากการฟนตวของระบบภมคมกนแบบ paradoxical IRIS

ตารางท6.5 ยาทใชรกษาวณโรคดอยา และขนาดยาในเดก

ตารางท6.6 การจดกลมความปลอดภยของ Anti-TB drug ตาม U.S. FDA class

ตารางท6.7 การปรบขนาดยารกษาวณโรคในผปวยทมการทำางานของไตผดปกต

ตารางท7.1 แนวทางการสงตรวจวนจฉยเชอวณโรคดอยา

4

9

19

23

24

26

31

35

38

44

60

61

61

63

69

71

72

87

สำรบญตำรำง

หนา

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

h

แผนภมท2.1 ระยะเวลาทใชในตรวจวนจฉย MDR-TB ดวยวธมาตรฐาน

แผนภมท2.2 การจดการผปวยวณโรคทมความเสยงตอวณโรคดอยาหลายขนาน

แผนภมท4.1 แสดงตำาแหนงทยารกษาวณโรคออกฤทธฆาหรอยบยงเชอ

แผนภมท4.2 ตำาแหนงและกลไกการออกฤทธของยารกษาวณโรคดอยา

แผนภมท6.1 ขนตอนการปฏบตสำาหรบวณโรคดอยาในผปวยเดก

แผนภมท6.2 แนวทางสำาหรบเดกทสมผสวณโรคดอยาหลายขนาน (MDR-TB)

แผนภมท7.1 โครงสรางสาธารณสขของประเทศไทยในการสงตอผปวย

12

13

30

34

67

68

83

สำรบญแผนภม

หนา



matic M

anagement of D


i

โครงการจดทำาหนงสอแนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยา

หลกการ

• ขอแนะนำาตางๆ ในแนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยานไมใชขอบงคบของการปฏบต

ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำานไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมขอจำากดของ

สถานบรการและทรพยากร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบนพน

ฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

วตถประสงค

• เพอใชเปนแนวทางในการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยา

กลมเปาหมาย

• แพทย พยาบาล และบคลากรทางการแพทยดานการบรหารจดการและการรกษาวณโรคดอยา

รปแบบการเขยน

• สวนใหญอางองจากเอกสารทางวชาการชนนำาของโลกรวมถงเอกสารขององคการอนามยโลก

ตามแนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยา แตพจารณาและปรบใหเขากบบรบทของประเทศไทย

ขอจำากด

• ไมสามารถใชกบผปวยวณโรคดอยาทกราย ในกรณทมขอสงสยควรปรกษาผเชยวชาญเปนรายๆ ไป

การดำาเนนงาน

• แตงตงคณะกรรมการเพอจดทำาแนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยา

• ประชมคณะกรรมการเพอจดทำา โดยพจารณาหวขอและเนอหาทจดทำาขน (เปนระยะๆ) เพอ

สรปแนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยา

• รวบรวมขอเสนอแนะของผเชยวชาญเพอใหผนพนธดำาเนนการเพมเตมแกไขตามความเหมาะสม

• จดทำารางฉบบสมบรณเพอใหผเชยวชาญของคณะกรรมการจดทำาแนวทางการบรหารจดการ

ผปวยวณโรคดอยาตรวจสอบความถกตองกอนจดพมพ

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

j

คณะกรรมการและคณะดำาเนนการจดทำาแนวทางการบรหารจดการผปวยวณโรคดอยา

1. คณะผนพนธ

1.1 ศาสตราจารยแพทยหญงวภา รชยพชตกล

1.2 ศาสตราจารยนายแพทยกรฑา ธรรมคำาภร

1.3 รองศาสตราจารย ดร.อะเคอ อณหเลขกะ

1.4 นายแพทยยทธชย เกษตรเจรญ

1.5 นายแพทยไพรช เกตรตนกล

1.6 นายแพทยเจรญ ชโชตถาวร

1.7 แพทยหญงศรประพา เนตรนยม

1.8 ดร.แพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม

1.9 นายแพทยวรวฒน มโนสทธ

1.10 แพทยหญงปยรชต สนตะรตตวงศ

1.11 เภสชกรหญงพรยา เหรยญไตรรตน

1.12 เภสชกรหญงอษณย องเจรญ

1.13 นายสมศกด เหรยญทอง

1.14 นางสนจตร พงษพานช

1.15 นางสาววนเพญ วฒนอมรเกยรต

2. ทปรกษาและคณะกรรมการ

2.1 อธบดกรมควบคมโรค ประธานทปรกษา

2.2 นายแพทยสมศกด อรรฆศลป ทปรกษา

2.3 แพทยหญงดารณ วรยกจจา ทปรกษา

2.4 นายแพทยเฉวตสรร นามวาท ทปรกษา

2.5 นายแพทยไพรช เกตรตนกล ประธานกรรมการ

2.6 ศาสตราจารยนายแพทยกรฑา ธรรมคำาภร กรรมการ

2.7 ศาสตราจารยแพทยหญงวภา รชยพชตกล กรรมการ

2.8 รองศาสตรจารยนายแพทยนธพฒน เจยรกล กรรมการ

2.9 รองศาสตราจารยนายแพทยชายชาญ โพธรตน กรรมการ

2.10 รองศาสตราจารยนายแพทยกมล แกวกตณรงค กรรมการ

2.11 รองศาสตราจารย (พเศษ) นายแพทยทว โชตพทยสนนท กรรมการ

2.12 แพทยหญงปยรชต สนตะรตตวงศ กรรมการ

2.13 นายแพทยเจรญ ชโชตถาวร กรรมการ

2.14 นายแพทยวรวฒน มโนสทธ กรรมการ

2.15 รองศาสตราจารย ดร.อะเคอ อณหเลขกะ กรรมการ

2.16 แพทยหญงศรประพา เนตรนยม กรรมการ



matic M

anagement of D


k

2.17 ดร.แพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม กรรมการ

2.18 นายแพทยยทธชย เกษตรเจรญ กรรมการ

2.19 นายแพทยภวงคศกด เหรยญไตรรตน กรรมการ

2.20 แพทยหญงเกวล สนทรมน กรรมการ

2.21 แพทยหญงนฤมล ลอกตนนท กรรมการ

2.22 เภสชกรหญงพรยา เหรยญไตรรตน กรรมการ

2.23 นายสมศกด เหรยญทอง กรรมการ

2.24 นายสขสนต จตตมณ กรรมการ

2.25 นางสนจตร พงษพานช กรรมการ

2.26 ดร.ศรนภา จตตมณ กรรมการ

2.27 ดร.จฑาพฒน รตนดลก ณ ภเกต กรรมการ

2.28 นายบญเชด กลดพวง กรรมการ

2.29 นางสาววนเพญ วฒนอมรเกยรต กรรมการ

2.30 เภสชกรหญงอษณย องเจรญ กรรมการ

2.31 นายณรงศกด โพธทอง กรรมการ

2.32 ดร.จนทมา จารณศร กรรมการ/เลขานการ

2.33 นางสาวสายใจ สมทธการ กรรมการ/ผชวยเลขานการ

2.34 นางสาวลดดาวลย ปญญา กรรมการ/ผชวยเลขานการ

2.35 นายประพนธ ปานอนทร กรรมการ/ผชวยเลขานการ

2.36 นางสาวนวรตน จนเพชร กรรมการ/ผชวยเลขานการ

3. บรรณาธการและกองบรรณาธการ

3.1 บรรณาธการ

ศาสตราจารยแพทยหญงวภา รชยพชตกล

3.2 รองบรรณาธการ

1) แพทยหญงศรประพา เนตรนยม

2) ดร.แพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม

3.3 กองบรรณาธการ

1) แพทยหญงเกวล สนทรมน สำานกวณโรค

2) แพทยหญงนฤมล ลอกตนนท สำานกวณโรค

3) ดร.จนทมา จารณศร สำานกวณโรค

4) นายบญเชด กลดพวง สำานกวณโรค

5) นางธนดา เหรยญทอง สำานกวณโรค

6) นางสาวสายใจ สมทธการ สำานกวณโรค

7) นางสาวลดดาวลย ปญญา สำานกวณโรค

8) นายประพนธ ปานอนทร สำานกวณโรค

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

l

9) นางสาวนวรตน จนเพชร สำานกวณโรค

10) นายอรรถกร จนทรมาทอง สำานกวณโรค

11) นางวลาวลย แดงสะอาด สำานกวณโรค

12) นางสาวชวลพชร โลศร สำานกวณโรค

13) นางสาวธนน เพชรศรชาต สำานกวณโรค

14) นางสาวภทฑรา แสงแดง สำานกวณโรค

15) นางผกาวลย แดหวา สำานกงานปองกนควบคมโรคท 11

จงหวดนครศรธรรมราช



matic M

anagement of D


m

3TC lamivudine

ABC abacavir

AFB acid-fast bacilli

AFRIMS Armed Forces Research

Institute of Medical Science

ALT alanine transaminase

Am amikacin

Amx amoxicillin

Amx/Clv amoxicillin/clavulanate

ART antiretroviral therapy

ATV atazanavir

AUC area under the curve

AZT zidovudine

Bdq bedaquiline

CBC complete blood count

CD4 cluster of differentiation 4

CD8 cluster of differentiation 8

CDC-US Centers for Disease Control

and Prevention (USA)

Cfx clofazimine

Clr clarithromycin

Cm capreomycin

Cr creatinine

CrCl creatinine clearance

CRP c-reactive protein

Cs cycloserine

CSF cerebrospinal fluid

CXR chest x-ray

CYP 450 cytochrome P450

d4T stavudine

ddI didanosine

ddC zalcitabine

DHFS dihydrofolate synthase

DHHS Department of Health and

Human Service

Dlm delamanid

DOT directly observed therapy

DR-TB drug resistant tuberculosis

DRV darunavir

DST drug susceptibility testing

E ethambutol

ECG electrocardiography

EFV efavirenz

Eto ethionamide

FDA Food and Drug Administra-

tion

FL-DST first-line drug susceptibility

testing

FLDs first-line anti-tuberculosis

drugs

FQs fluoroquinolones

FTC emtricitabine

ค�ำยอ (Abbreviation)

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

n

H, INH isoniazid

HIV human immunodeficiency

virus

IC infection control

IDV indinavir

IFN-γ interferon gamma

IGRA interferon gamma release

assay

IL interleukin

INR international normalized

ratio

INSHI International Network for

the Study of HIV associated

IRIS

IOM International Organization

for Migration

Ipm/Cln imipenem/cilastatin

IRIS immune reconstitution

inflammatory syndrome

IRS immune recovery syndrome

K, Km kanamycin

LAMP loop-mediated isothermal

amplification assay

LED light-emitting diode

Lfx levofloxacin

LTBI latent tuberculosis infection

LPA line probe assay

LPV liponavir

Lzd linezolid

MDR-TB multidrug resistant tubercu-

losis

Mer/Clv meropenem/clavulanate

Mfx moxifloxacin

MIC minimum inhibitory

concentration

MODS microscopic observation

drug susceptibility

NA not available

NNRTIs non-nucleoside reverse

transcriptase inhibitors

NRTIs nucleoside reverse

transcriptase inhibitors

NSAIDs nonsteroidal anti-inflammatory

drugs

NTM nontuberculous

mycobacterium

NTP national tuberculosis

control programme

NTRL national tuberculosis reference

laboratory in bangkok,

Thailand

NVP nevirapine

O, Ofx ofloxacin

P, PAS para-aminosalicylic acid

PCR polymerase chain reaction

PIs protease inhibitors

PPIs proton pump inhibitors

PMDT programmatic management of

drug resistant tuberculosis

Pre-XDR-TB pre-extensive drug resistant

tuberculosis

PT prothrombin time

PTC provincial TB coordinator

Pto prothionamide



matic M

anagement of D


o

R rifampicin

RNA ribonucleic acid

RTC regional TB coordinator

RTV ritronavir

S, Sm streptomycin

SL-DST second-line drug susceptibility

testing

SLDs second-line anti-tuberculosis

drugs

SLIs second-line injectable drugs

SQV saquinavir

TAD treatment after default

TB tuberculosis

TDF tenofovir

TDR-TB total drug resistant

tuberculosis

Thz thiacetazone

TNF tumor necrosis factors

Trd terizidone

TST tuberculin skin test

UV ultraviolet

VL viral load

WHO World Health Organization

XDR-TB extensive drug resistant

tuberculosis

Z, PZA pyrazinamide

ZN Ziehl Neelsen

ผวจ. ผวาราชการจงหวด

รพ.สต. โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

รพช. โรงพยาบาลชมชน

รพท. โรงพยาบาลทวไป

รพศ. โรงพยาบาลศนย

สปสช. สำานกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต

สสจ. สำานกงานสาธารณสขจงหวด

อสม. อาสาสมครสาธารณสขประจำา

หมบาน

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

p



matic M

anagement of D


1

ปญหาของวณโรคดอยาหลายขนาน (multidrug resistant tuberculosis, MDR-TB) เรมเกดขน

ตงแตมการใชยา isoniazid (H, INH) และ rifampicin (R) เมอป ค.ศ. 1970 (พ.ศ. 2513) และเมอม

การนำายากลม fluoroquinolones (FQs) มาใชในการรกษาวณโรคตงแตป ค.ศ. 1990 (พ.ศ. 2533) ทำาให

เกดปญหาวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงมาก (extensive drug resistant tuberculosis, XDR-TB)

มากขน ดงนนการรกษาวณโรครายใหม ดวยสตรยา ขนาดยาทเหมาะสม และระยะเวลาทนานพอ

รวมถงการมพเลยงกำากบการรบประทานยา (directly observed therapy, DOT) จงเปนสงสำาคญ ซงประเทศไทย

ไดเรมมการนำา DOT มาใชในการรกษาวณโรคตงแต ป ค.ศ.1996 (พ.ศ. 2539) เพอเพมประสทธภาพการ

รกษาวณโรคโดยตดตามการรบประทานยาอยางตอเนอง เพอทำาใหการรกษาวณโรคไดผลการรกษาท

หายขาด (cure) ลดการเกดเปนซำา (relapse) และลดปญหาการเกดเชอดอยา (drug resistance)

คาใชจายในการรกษา ถาใชยารกษาวณโรคแนวท 1 (first-line anti-tuberculosis drugs, FLDs)

ตามมาตรฐานการรกษา คาใชจายตอรายประมาณ 2,000-4,000 บาท แตถาเกดปญหาเชอดอยา การใช

ยารกษาวณโรคแนวท 2 (second-line anti-tuberculosis drugs, SLDs) ในการรกษา MDR-TB คาใชจาย

ตอรายประมาณ 200,000 บาท และถาเกดเปน XDR-TB คาใชจายตอรายมากกวา 1,000,000 บาท

ผลการรกษาในททมความชกของ HIV ตำาและมระบบการรกษาวณโรคทด พบวาอตราการรกษาหาย

ในกลมผปวยวณโรคทไวตอยาสงถงรอยละ 98-100 สวนกลม MDR-TB อตราการรกษาหายรอยละ 60-80

และถาเปน XDR-TB อตราการรกษาหายรอยละ 44-50 อยางไรกตาม ในททมความชกของ HIV สง

พบวาอตราการเสยชวตของ MDR-TB และ XDR-TB สงมาก โดยในระยะเวลา 1 ปแรก MDR-TB มอตรา

การเสยชวตรอยละ 71 และ XDR-TB มอตราการเสยชวตสงถงรอยละ 83 ตามลำาดบ(1)

ความรทวไปของวณโรคดอยา

1.1 คำาจำากดความ

1.2 สถานการณวณโรคดอยาหลายขนาน

1.3 นโยบายการดำาเนนงานควบคมวณโรคดอยาหลายขนาน

บทท 1

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

2

1.1คำาจำากดความ(2,3,4)

Primary drug resistant TB หมายถง วณโรคดอยาในผปวยตงแตเรมแรกกอนเรมรบประทาน

ยารกษาวณโรค

Acquired drug resistant TB หมายถง วณโรคดอยาทเกดในกระบวนการเมอรบประทานยา

รกษาวณโรคแลว ซงยาจะทำาลายเชอทไวตอยา ในขณะเดยวกนกทำาใหเชอทดอยาเกดการแบงตว

เจรญเตบโตมากขน ซงเรยกวา “fall and rise phenomenon” พบในผปวยทมแผลโพรง และในผปวยเสมหะ

พบเชอมากกวาผปวยเสมหะไมพบเชอ ในทางปฏบตจะกลาววาเปน acquired drug resistant TB กตอเมอ

มผลทดสอบความไวตอยา กอนทานยาเปน susceptible แตหลงจากทานยาไปแลวเปน resistant

Drug resistance among new TB cases หมายถง วณโรคดอยาทพบในผปวยรายใหม ซงไมเคย

รบประทานยารกษาวณโรคมากอนหรอรบประทานยามาไมเกน 1 เดอน ซงเปนระยะเวลาสน มความเสยงตำา

ทจะเกด acquired drug resistant TB ดงนนการดอยาในผปวยใหมมกจะเปน primary drug resistant TB

Drug resistance among previously treated TB cases หมายถง วณโรคดอยาในผปวย

ทเคยไดรบการรกษามากอน อาจจะเกดจาก 3 ประเภท คอ 1) การตดเชอดอยาครงแรก แตไมไดตรวจ

ทดสอบความไวตอยากอนการรกษา 2) เปน acquired drug resistant TB หรอ 3) เกดจากการตดเชอ

ดอยาซำาภายหลง (re-infection with resistant bacilli) ดงนนการดอยาในผปวยทเคยรกษาวณโรค

อาจไมใช acquired drug resistant TB ทงหมด แตอยางไรกตาม มกจะพบอตราการดอยามากกวาใน

ผปวยรายใหม

Combined drug resistant TB หมายถง การดอยาในผปวยทกประเภท โดยไมตองถาม

ประวตการรกษา เนองจากบางพนทหรอบางหนวยงานมขอมลประวตการรกษาทอาจเชอถอไดนอย

ซง combined drug resistant TB เปนตวบอกขนาดของการดอยาโดยรวมทงหมดในชมชน

Mono-resistant TB หมายถง วณโรคดอยาเพยงขนานเดยว

Poly-resistant TB หมายถง วณโรคดอยามากกวาหนงขนานทไมใช MDR-TB โดยยาทดอไมใช

H และ R พรอมๆ กน เชน ดอตอยา H และ ethambutol (E), R และ streptomycin (S), E และ S, H

และ E และ S เปนตน

Multi-drug resistant TB (MDR-TB) หมายถง วณโรคดอยาหลายขนานทดอยา H และ R พรอมกน

และอาจจะดอตอยาขนานอนๆ ดวยกได ซงยา H และ R ถอเปนยาทมประสทธภาพสงสดในการรกษา

วณโรค

Pre-extensive drug resistant TB (Pre-XDR-TB) หมายถง วณโรคดอยาหลายขนานชนด

รนแรง คอ MDR-TB ทดอยารกษาวณโรคในกลม FQs หรอ second-line injectable drugs (SLIs) อยางใด

อยางหนง

Extensive drug resistant TB (XDR-TB) หมายถง วณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงมาก

คอ MDR-TB ทดอยารกษาวณโรคในกลม FQs และ SLIs ไดแก kanamycin, amikacin และ capreomycin



matic M

anagement of D


3

(หมายเหตค�าวาtotaldrugresistantTB(TDR-TB)คอวณโรคดอยาทกขนานWHO

ยงไมยอมรบการใชคำาน เนองจากไมสามารถทดสอบความไวตอยาทกขนานได และปจจบนเรมมยา

ใหมๆทเชอยงไวตอยาเหลาน)

1.2สถานการณวณโรคดอยาหลายขนาน

จากการเฝาระวงวณโรคดอยาทวโลก ขององคการอนามยโลก(5) พบวาประมาณรอยละ 3.5

(95%CI 2.2-3.5%) ของผปวยวณโรครายใหมทวโลกเปน MDR-TB และพบสงถงประมาณรอยละ 20.5

(95%CI 13.6-27.5%) ในผปวยทเคยรกษามากอน โดยรอยละ 9 (95%CI 6.5-11.5%) ของผปวย MDR-TB

เปนวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงมาก (XDR-TB) จากการเกบขอมลถงเดอนกนยายน ค.ศ. 2013

(พ.ศ. 2556) พบวามผปวย XDR-TB ใน 100 ประเทศทวโลก(5)

คาดวาในป ค.ศ. 2013 (พ.ศ. 2556) ทวโลกมผปวย 480,000 ราย เปนวณโรคดอยาหลายขนาน

รายใหม โดยมากกวาครงหนงเปนผปวยทอยในประเทศอนเดย จน รสเซย และเสยชวตประมาณ 210,000 ราย(5)

อยางไรกตาม การคนหาผปวย MDR-TB ยงมนอย ในป ค.ศ. 2013 (พ.ศ. 2556) องคการอนามยโลก

ไดรบรายงานผปวย MDR-TB จากประเทศตางๆ ทวโลกเพยงรอยละ 45 ของจำานวนทคาดประมาณเทานน

เนองจากปญหาการเขาถงการวนจฉยยงไมด ผปวยทเคยรกษามากอนไดรบการตรวจความไวตอยา

โดยเฉลยเพยงรอยละ 8.5 ของผปวยใหม และรอยละ 17 ของผปวยทเคยรกษามากอน และผปวยทไดรบ

การวนจฉยวณโรคดอยา ไดรบการรกษารอยละ 71 และมผลสำาเรจของการรกษาเพยงรอยละ 48 (median:

59.5%) (ขอมลของผปวยขนทะเบยนป ค.ศ. 2011)(5)

ในประเทศไทย โดยสำานกวณโรค กรมควบคมโรค ไดดำาเนนการเฝาระวงการดอตอยาวณโรค

ระดบประเทศทงหมด 4 ครง โดยพบวาแนวโนมของ MDR-TB ไมเพมขนหรอลดลง ในผปวยรายใหม

จะพบ MDR-TB ประมาณรอยละ 2 และในผปวยทเคยไดรบการรกษามาแลว พบ MDR-TB ประมาณ

รอยละ 20 ชวงเวลาในการสำารวจทง 4 ครงมดงน

ครงท 1 ดำาเนนการในป พ.ศ. 2540-41 (ค.ศ. 1997-1998)(6)




ดงขอมลผลสำารวจทง 4 ครง ดงตารางท 1.1

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

4

ตารางท1.1 ผลการเฝาระวงวณโรคดอยาระดบชาต(nationalanti-TBdrugresistance surveillance)ของประเทศไทย(6-9)

Drugresistance

ครงท1

(ค.ศ.1997-

1998)

ครงท2

(ค.ศ.2001-

2002)

ครงท3

(ค.ศ.2006-

2007)

ครงท4

(ค.ศ.2012-

2013)

Drugresistanceamong

newcases

รอยละ รอยละ รอยละ รอยละ

- Any resistance 25.4 14.8 15.7 16.83

- Mono H resistance NA 5.3 5.65 6.54

- Mono R resistance NA 0.3 0.87 0.12

- Any H resistance 12.4 9.5 9.7 12.21

- Any R resistance 5.72 1.4 2.6 2.22

- MDR 2.01 0.93 1.65 2.03

Drugresistanceamongprevi-

ouslytreatedcases

รอยละ รอยละ รอยละ รอยละ

- Any resistance NA 39 51.0 39.29

- Mono H resistance NA 4.1 5.2 9.69

- Mono R resistance NA 1.7 0.5 3.57

- Any H resistance NA 30.8 44.3 29.59

- Any R resistance NA 22.7 35.1 23.98

- MDR NA 20.35 34.5 18.88

หมายเหต NA = not available (ไมมขอมล)

จากการศกษาในกลมประชากรพเศษ ไดแก ผปวยวณโรคทอยในเรอนจำา โรงพยาบาลในเขตเมองใหญ แนวชายแดนและพนททมการแพรระบาดของเอชไอวสง ซงเปนกลมประชากรทมปญหาในการควบคมวณโรค โดยพบ MDR-TB ในผปวยรายใหมรอยละ 5-7(2,3,10) และพบ MDR-TB ในผปวยวณโรค ทเคยไดรบการรกษามากอนสงกวาผปวยรายใหมมาก องคการอนามยโลก คาดการณวาในป ค.ศ. 2012(11) (พ.ศ. 2555) ประเทศไทยจะมผปวย MDR-TB ประมาณ 1,760 ราย โดยเปนผปวยรายใหม 800 ราย และผปวยทเคยไดรบรกษาแลว 960 ราย เนองจากระบบบนทกและรายงานวณโรคดอยาหลายขนานยงมขอจำากด ไมครอบคลมในทกหนวยงาน ประกอบกบการเขาถงการวนจฉย เชอดอยาในหองปฏบตการชนสตรยงตำา ทำาใหในระบบรายงานของกรมควบคมโรค มรายงานผปวยวณโรคดอยาหลายขนานปละ 300-400 รายเทานน จากการศกษาขอมลผปวย MDR-TB ในโรงพยาบาลขนาดใหญทงในและนอกสงกดกระทรวง

สาธารณสข 126 แหงทวประเทศไทย พบวา มผปวย MDR-TB ทมผลตรวจยนยนและขนทะเบยนการรกษา



matic M

anagement of D


5

248, 327 และ 366 รายในปงบประมาณ 2550, 2551 และ 2552 ตามลำาดบ และเปนผปวย XDR-TB อยางนอย รอยละ 5-8 อตราความสำาเรจของการรกษา รอยละ 40-50(12)

สาเหตของเชอดอยาอาจเกดขนตามธรรมชาตของตวเชอวณโรคเอง เนองจากมการกลายพนธของสารพนธกรรม (genetic mutation) ทำาใหยาไมสามารถใชตอรกษาเชอวณโรคนนได แตทสำาคญทสดคอเกดจากการกระทำาของมนษย (man-made phenomenon) ทงดานการดแลรกษาผปวยทางคลนก (clinical practice) และดานแผนงานการรกษาวณโรค (programmatic TB management) ทำาใหเกดการรกษาวณโรคทไมเหมาะสมหรอไมเพยงพอ กอใหเกดปญหาเชอดอยา นอกจากน การใชสตรยาระยะสนรกษาผปวยทมเชอดอยาอยแลว อาจทำาใหเกดปญหาวณโรคดอยาหลายขนานมากขนได ดงนน สาเหตของการรกษาทไมเหมาะสม เกดจากปจจยดงตอไปน(4)

ก. ปจจยดานผใหบรการ ผใหการรกษาขาดความร และทกษะในการรกษาวณโรค เชน การใชสตรยาทไมเหมาะสม ใหยาในขนาดทตำาเรบประทานไปหรอระยะเวลาไมนานพอ การเตมยาทละขนาน การบรหารจดการทขาดประสทธภาพ ระบบการดแลกำากบการรบประทานยา (DOT) ยงไมเขมแขง ข. ปจจยดานผปวย การรบประทานยาไมสมำาเสมอหรอขาดยา เนองจากเกดอาการขางเคยง หรอปญหาดานสงคม หรอผปวยมโรครวมททำาใหการดดซมยาไมด (mal-absorption) ค. ปจจยดานยารกษาวณโรค ยาเสอมคณภาพเนองจากตวยาดอยคณภาพ หรอระบบขนสงหรอระบบจดเกบทไมมประสทธภาพ 1.3นโยบายการดำาเนนงานควบคมวณโรคดอยาหลายขนาน นโยบายของการควบคมวณโรคดอยาหลายขนานของประเทศไทย คอ การคนหาผปวยและใหการรกษาใหเหมาะสม เพอใหผลการรกษาไดผลสำาเรจสงสด นโยบายการคนหาผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน เนองจากผลการสำารวจ การเฝาระวงวณโรคดอยาของประเทศไทย พบวา MDR-TB ในผปวยรายใหมรอยละ 2.03 ซงถอวายงไมสง ดงนนประเทศไทยจงมนโยบายคนหาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานโดยเนนในกลมเสยง ไดแก 1) ผปวยทเคยไดรบการรกษามากอน (previously treated patient) หมายถงกลม relapse, after failure of first treatment with FLDs หรอ after failure of retreatment regimen with FLDs และ after loss to follow-up(3) 2) ผปวยทยงตรวจพบเชอระหวางการรกษาไปแลว 3 เดอนหรอหลงจากนน และ 3) ผปวยใหมทมประวตสมผสกบผปวย MDR-TB หรออาศยอยในพนททมความชกของ MDR-TB สง กลมเสยงดงกลาว แนะนำาใหสงตรวจทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยากอนใหการรกษา เพอวนจฉยวณโรคดอยาและปรบ สตรยาใหเหมาะสม สำาหรบนโยบายการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานทมความเสยงสง หรอตรวจทดสอบ ความไวตอยาดวย rapid test วาดอตอ R หรอ HR ระหวางทรอผลทดสอบยนยน และ/หรอ ผลทดสอบความไวตอยาขนานอน แนะนำาใหการรกษาดวยสตรยามาตรฐานของวณโรคดอยาหลายขนาน (standardized MDR-TB regimen) เมอทราบผลการทดสอบตอยาอนๆ จงปรบสตรยาใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย (individualized regimen) และเนนการกำากบการรบประทานยาอยางเขมงวด (strictly DOT) เพอให ผปวยไดรบยาจนครบกำาหนด ตวชวดและเปาหมายการดำาเนนงานควบคมวณโรคดอยาหลายขนาน(13) ไดแก ก. ผปวยทเคยรกษามากอนไดรบการสงเสมหะและมผลทดสอบความไวของเชอตอยา รอยละ 90 ข. ผปวยวณโรคดอยาหลายขนานไดรบการรกษาและมผลสำาเรจ รอยละ 70

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

6

เอกสารอางอง1. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multi-drug resistant tuberculosis and

extensively drug resistant tuberculosis: update 2012. Respirology 2013; 18: 8-21. 2. Caminero JA, ed. Guidelines for clinical and operational management of drug-

resistant tuberculosis 2013. Paris, France: International Union against Tuberculosis and Lung Diseases 2013, 15-9.

3. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2014: 17-22.

4. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, emergency update 2008. Geneva, Switzerland: WHO; 2008.

5. World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014: 54-73.

6. Payanandana V, Rienthong D, Rienthong S, Ratanavichit L, Kim SJ, Sawert H. Surveillance for anti-tuberculosis drug resistance in Thailand: result from a national survey. Thai J Tuberc Chest Dis 2000; 21: 1-8.

7. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: report No.3. Geneva, Singapore: WHO; 2004.

8. ยทธชย เกษตรเจรญ, ธนดา เหรยญทอง, สมศกด เหรยญทอง และ ศรประพา เนตรนยม. ผลการเฝาระวงการดอยาวณโรครอบท3 พ.ศ. 2549-50 และแนวโนมการดอยาเปรยบเทยบกบการสำารวจรอบท 1 พ.ศ. 2540-41 และการสำารวจครงท 2 พ.ศ. 2544-45. วารสารควบคมโรค 2551; 34: 30-9.

9. สำานกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวง สาธารณสข. ขอมลการเฝาระวงการดอยาวณโรคของประเทศไทย ครงท 4 ป พ.ศ. 2555-2556.

10. Chuchottaworn C. Extensively drug resistant tuberculosis (XDR-TB) in chest disease institute, 1997-2005. J Med Assoc Thai 2010; 93: 34-7.

11. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. Geneva, Switzerland: WHO; 2014: 132.

12. สำานกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. รายงานการวจยสถานการณวณโรคดอยาหลายขนานในประเทศไทยระหวางปงบประมาณ 2550-2552.

13. สำานกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แผนยทธศาสตรการควบคมวณโรคแหงชาต.กรงเทพ: อกษรกราฟคแอนดดไซน, 2554.



matic M

anagement of D


7

การคนหาผปวยวณโรคทสงสยดอยา จำาเปนอยางยงทจะตองมการสงเสมหะหรอสงสงตรวจ

ทางหองปฏบตการ เพอยนยนการวนจฉยวามเชอวณโรคดอยา การใหการรกษาทเหมาะสม เพอใหผปวย

หายจากโรคและไมแพรเชอวณโรคดอยาแกผอนตอไป

วณโรคดอยาพบไดทงในผปวยรายใหมและผปวยทเคยไดรบการรกษามากอน ทงวณโรคปอด

และวณโรคนอกปอด วณโรคเสมหะพบเชอและเสมหะไมพบเชอ แตในทางปฏบตเราไมสามารถตรวจ

ทดสอบความไวของเชอตอยา (drug susceptibility testing, DST) ในผปวยทกราย เนองจากมขอจำากด

ของทรพยากร จงจำาเปนตองพจารณาสงตรวจตามลำาดบความสำาคญของผปวย (priority setting) ความคมคา

(cost effectiveness) วธการตรวจทมคณภาพ (quality) และความนาเชอถอ (reliability)

2.1กลมเสยงวณโรคดอยา

ผลจากการสำารวจเฝาระวงวณโรคดอยาของประเทศไทย พบวาอตราของวณโรคดอยาตวใด

ตวหนง (any drug resistance) และวณโรคดอยาหลายขนาน (MDR-TB) ในผปวยรายใหมยงไมสงมากนก

โดยเฉพาะ MDR-TB พบไมถงรอยละ 3 แตมอตราการดอยาสงมากในกลมผปวยทเคยไดรบการรกษา

มากอน ดงนน ดวยทรพยากรของประเทศทยงมจำากด จงมการประเมนความเสยงของ MDR-TB ในผปวย

กลมตางๆ เพอหาขอบงชในการสงตรวจทดสอบความไวของเชอตอยา กลมเสยงตอการตดเชอวณโรค

ดอยาหลายขนาน ไดแก(1)

บทท 2การคนหาและวนจฉยวณโรคดอยา

2.1 กลมเสยงวณโรคดอยา

-ผปวยทเคยไดรบการรกษามากอน(Previouslytreatedpatients)

-ผปวยทกำาลงรกษาดวยสตรยาแนวทหนงผลเสมหะเมอเดอนท3หรอมากกวา

ยงพบเชออย

-ผปวยรายใหม(Newpatients)

2.2 วธการตรวจทางหองปฏบตการ

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

8

2.1.1 ผปวยทเคยไดรบการรกษามากอน (previously treated patients) ประกอบดวย

- ผปวยทลมเหลวตอการรกษาดวยสตรยารกษาซำา (after failure of retreatment

regimen with FLDs)(2)

เนองจากเปนผปวยเรอรง (chronic case) ถาใหการรกษาดวยสตรยา retreatment

และกำากบการรบประทานยา (DOT) ทดแลวยงลมเหลว จะมโอกาสเปน MDR-TB สงมาก คอมากกวารอยละ 85

- ผปวยทลมเหลวตอการรกษาดวยสตรยารกษาผปวยรายใหม (after failure of first

treatment with FLDs)(2)

โดยใหการรกษาถงเดอนท 5 เสมหะยงพบเชอ จะพบ MDR-TB ในสดสวนทนอยกวา

กลมแรก คอประมาณรอยละ 50 อยางไรกตาม อาจจะพบไดตงแตรอยละ 10-90 ขนกบความชกของ

เชอดอยาในผปวยรายใหม การใหการดแลผปวยดวยระบบ DOT ทมคณภาพ และความรนแรงของโรค

(extent of disease)

- ผปวยทกลบเปนซำา (relapse) ผปวยเคยรกษาหายแลวในอดต และกลบมาเปนวณโรค

ซำาอก อาจมโอกาสพบเชอดอยาได โดยเฉพาะอยางยงผปวยทกลบเปนซำาหลงรกษาหายไมนาน (early

relapse) ถากลบเปนซำาหลงจากรกษาดวยสตรยา retreatment อาจพบ MDR-TB ไดประมาณรอยละ

50 แตถากลบเปนซำาจากการรกษาดวยสตรยาในผปวยรายใหม จะพบ MDR-TB ไดนอยกวาคอประมาณ

รอยละ 10

- ผปวยกลบมารกษาซำาหลงขาดยา (after loss to follow-up)(2)

2.1.2 ผปวยทกำาลงรกษาดวยสตรยาแนวท 1 ผลเสมหะเมอเดอนท 3 ยงพบเชออย มโอกาส

จะลมเหลวตอการรกษาเนองจากมเชอ MDR-TB ซงอาจจะดอยาตงแตแรกกอนการรกษากได

2.1.3 ผปวยรายใหม (new patients) มผปวยรายใหมบางรายเทานนทเสยงตอ MDR-TB กอน

เรมการรกษา ไดแก

- ผปวยทมประวตสมผสกบผปวย MDR-TB มโอกาสสงทจะรบเชอ MDR-TB จาก index

case แตไมทกรายทจะเปน MDR-TB เพราะผสมผสอาจรบและตดเชอจากผปวยในชวงเวลาทเชอยงไว

ตอยา สวนผปวย index case ทแพรเชออาจจะกลายเปน MDR-TB ภายหลงกได

- ผปวยทอาศยอยในพนททมความชกของ MDR-TB สง โดยมขอมลการสำารวจ/การเฝาระวง

เชอวณโรค ดอยาสนบสนน เชน เรอนจำา คายอพยพ กลมแรงงานขามชาตทอยกนแออด เปนตน

- ผปวยทมโรครวม มบางการศกษาทพบวาผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว พบ MDR-TB

สงขน ดงนนอาจพจารณาตามความเหมาะสม ผปวยทมความเสยงตอการเปน MDR-TB แนะนำาให

สงเสมหะตรวจเพอยนยน เชอวณโรคดอยาทกราย

2.2วธการตรวจทางหองปฏบตการ

2.2.1 การยอมเสมหะและตรวจดวยกลองจลทรรศน (smear microscope) สามารถทำาได

ทงยอมส วธ Ziehl–Neelsen (ZN) และตรวจดดวยกลองจลทรรศนธรรมดา (light microscope) หรอ

ยอมดวยสเรองแสงและตรวจดดวยกลองจลทรรศนเรองแสง (fluorescent microscope) ชนดทใชหลอด

light-emitting diode (LED) การตรวจ smear เปนการตรวจเบองตนเพอตรวจหาเชอวณโรค โดยจะ



matic M

anagement of D


9

ตรวจพบเชอเมอมปรมาณเชออยางนอย 5,000-10,000 ตว/มลลลตร(3,4) อยางไรกตามไมสามารถแยกวา

เปนเชอวณโรคดอยาหรอไวตอยา

2.2.2 การสงตรวจ screening test เพอคนหาวณโรคดอยา เชน real-time PCR เปนการตรวจ

วเคราะหสารพนธกรรมแบบอตโนมต เชน Xpert MTB/RIF สามารถตรวจหาเชอวณโรคและเชอวณโรค

ดอยา rifampicin ในเวลาเดยวกน ใชเวลาทดสอบ 100 นาท สามารถทดสอบกบตวอยางเสมหะไดโดยตรง

ทงเสมหะทมผล smear เปนบวกหรอลบกได แตตองมเชอวณโรคในตวอยางททดสอบอยางนอย 131 ตว/

มลลลตร(5,6) เนองจากเครองมอนใชทดสอบการดอตอยา R ขนานเดยวและไมใชวธการทยอมรบวาเปน

มาตรฐาน จงยงมความจำาเปนตองทดสอบซำาดวยวธมาตรฐาน เพอยนยนและทดสอบความไวของเชอ

ตอยาขนานอนๆ ดวย อยางไรกตาม ไมแนะนำาใหนำามาใชตรวจตดตามผปวย (follow up specimen)

เนองจากเมอรกษาไปแลวอาจมเชอตายเหลออยซงยงคงตรวจหาสารพนธกรรมได จงทำาใหผลตรวจ

เปนบวกได จากการศกษา meta-analysis(7) ของการตรวจเสมหะดวย Xpert MTB/RIF ในผปวยผใหญ

พบความไว (sensitivity) ประมาณรอยละ 95 และความจำาเพาะ (specificity) ประมาณรอยละ 98

ในการวนจฉยวณโรคปอดและตรวจการดอตอยา R ดงตารางท 2.1(7)

ตารางท2.1 แสดงผลการศกษาความไวและความจำาเพาะของการตรวจเสมหะดวยX-pertMTB/ RIFในการวนจฉยวณโรคปอดและการดอตอยาRในผปวยผใหญ(7)

TypeofanalysisMedian(%)pooled

sensitivity(95%CrI)

Median(%)pooled

specificity(95%CrI)

การใช Xpert MTB/RIF สำาหรบทดสอบการดอ

ตอยา R เพอทดแทนวธการดงเดม (การศกษาเรอง

sensitivity 17 เรอง ผปวย 555 ราย การศกษา

เรอง specificity 24 เรอง ผปวย 2,414 ราย)

95 (90-97) 98 (97-99)

การใช Xpert MTB/RIF สำาหรบวนจฉยวณโรค

เพอทดแทนวธตรวจ smear (22 การศกษา ผปวย

9,008 ราย)

88 (84-92) 99 (98-99)

การใช Xpert MTB/RIF สำาหรบตรวจเพมเตมเพอ

วนจฉยวณโรคในกรณทผล smear เปนลบ (23 การ

ศกษา ผปวย 7,151 ราย)

68 (61-74) 99 (98-99)

CrI (credible interval) = the CrI is the Bayesian equivalent of the confidence interval

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

10

จากการศกษา meta-analysis(7) ในผปวยเดกพบวาการใช X-pert MTB/RIF ตรวจการ ดอตอยา R จากเสมหะ ม pooled sensitivity 86% (95% CrI, 53-98) และ pooled specificity 98% (95% CrI, 94-100) สำาหรบการตรวจวนจฉยวณโรคจากตวอยาง สงสงตรวจอนๆ ทไมใชเสมหะ จะมความไวตำากวา เชน ใน pleural fluid ม pooled sensitivity 43.7% (95% CI, 24.8-64.7%) และ pooled specificity 98.1% (95% CI, 95.3-99.2%)(7) ใน CSF ม pooled sensitivity 79.5% (95% CI, 62.0-90.2%) และ pooled specificity 98.6% (95% CI, 95.8-99.6%)(7)

2.2.3 การสงตรวจ เพอยนยนเชอดอยาดวยวธมาตรฐาน (gold standard)

2.2.3.1 การเพาะเลยงเชอและการทดสอบความไวตอยา (culture and drug susceptibility testing) - การเพาะเลยงเชอ (culture) เปนการทดสอบเพอยนยนเชอวณโรคและดวาเชอมชวตอยหรอไม ถอเปนวธมาตรฐาน (gold standard) ในการวนจฉยวณโรค สามารถแยกชนดของเชอมยโคแบคทเรยอนๆ ทไมใชวณโรค (non-tuberculous mycobacteria, NTM) และยงสามารถ นำาไปทดสอบความไวตอยาได สามารถจะตรวจพบไดแมวาจะมเชอจำานวนนอยเพยง 10-1,000 ตว/มลลลตร(8,9,10) ซงขนกบวธการและกระบวนการในหองปฏบตการโดยมอาหารเลยงเชอ 2 แบบ ก. การเพาะเลยงเชอแบบอาหารแขง (solid media) เปนวธดงเดม อาหารทนยมใช คอ ogawa และ Lowenstein-Jensen ซงใชเวลาเลยงเชอ 6-8 สปดาห พบการปนเปอน (contamination rate) ไดในอตรารอยละ 2-5 ข. การเพาะเลยงเชอแบบอาหารเหลว (liquid media) มหลายระบบ เชน BACTEC-MGIT 960 ใชเวลาเพาะเลยงเชอสนเพยง 2-3 สปดาห จะตองมเชอในเสมหะประมาณ 100 ตว/มลลลตร(9) จงสามารถเพม yield ของการตรวจพบเชอมากกวา solid media ประมาณรอยละ 10 แตกพบ contamination rate สงถงรอยละ 10 ตวอยางเสมหะทผลตรวจ smear พบเชอ อาจจะเพาะเชอไมขนได (no growth) เนองจากเปนเชอทตายแลว หรอขบวนการเพาะเลยงเชอมขนตอน digestion & decontamination เพอฆาแบคทเรยอนๆ แตถาใชเวลานาน หรอใชสารทมความเขมขนมากเกนไป อาจจะฆาเชอวณโรคดวย ดงนนการเพาะเลยงเชอตองใชหองปฏบตการชนสตรทไดมาตรฐาน หลงจากเพาะเลยงจนเชอเจรญเตบโตขนแลว ตองนำาไปสขบวนการ identification เพอยนยนวาเปนเชอ M. tuberculosis กอนจะนำาไปทดสอบความไวตอยา - การทดสอบความไวตอยา (DST) เปนการทดสอบวาเชอสามารถมชวตอย หรอเจรญเตบโตไดในอาหารเลยงเชอทมยาผสมอย แลวแปลผลวาเชอทนำามาทดสอบนนไวหรอดอตอยา หรอไม ก. การทดสอบความไวตอยารกษาวณโรคแนวท 1 (first-line DST, FL-DST) ประกอบดวยยา 4-5 ขนาน ไดแก H, R, E, S และ pyrazinamide (Z) (ถาสามารถทำาได) โดยนำาเชอวณโรคทเพาะเชอขนแลว (MTB isolates) มาทดสอบ indirect test ซงเปนวธมาตรฐาน (gold standard) วธทนยมใชคอ proportion method ซงมทงอาหารแขงทใชเวลาทดสอบอก 3-4 สปดาห และอาหารเหลวทใชเวลาทดสอบอก 1-3 สปดาห



matic M

anagement of D


11

ผลการทดสอบ DST ของยา R และ H จะเปนผลทเชอถอไดมากทสด แตสำาหรบยา S, E และ Z ทำาการทดสอบยาก เนองจากผลของการทดสอบดวยวธทแตกตางกนหรอทดสอบซำาๆ แลวอาจใหผลไมเหมอนกน ทำาใหผลทไดเชอถอไดนอยกวา แมวาการทดสอบความไวตอยา R โดยทวไปเชอถอไดดมากกวาการทดสอบความไวตอยาขนานอน แตเชอวณโรคบางสายพนธ (strain) อาจจะทดสอบยากเพราะความสามารถในการมชวต (reproductive fitness) ไมเหมอนกน ทำาใหเชอดอยาบาง strain (ประมาณรอยละ10-20 ของ mutate strains) ไมสามารถตรวจพบจากวธ conventional DST ทงๆ ทในความเปนจรงมเชอดอยาอย แตตรวจพบวาดอยาดวยวธ molecular technique ดงนนในบางครงการทดสอบการดอยา R (รวมทงการดอตอ FQs และ SLIs) ดวยวธ molecular technique จะมความนาเชอถอมากกวา conventional DST(11)

ข. การทดสอบความไวตอยารกษาวณโรคแนวท 2 (second-line DST, SL-DST) เปนการทดสอบทซบซอนและมคาใชจายสง ปจจบน สามารถทดสอบไดดวย solid และ automated liquid system การทดสอบยา amionoglycosides, polypeptides, และ FQs ผลจะเชอถอไดคอนขางด และทดสอบซำาๆ กใหผลเหมอนกน สวนการทดสอบความไวตอยา para-aminosalicylic acid (PAS), ethionamide (Eto), และ cycloserine (Cs) ผลเชอถอไดตำา ควรแปลผลและนำาผลไปใช อยางระมดระวงในการจดสตรยาแกผปวยทรกษายาก เมอทดสอบความไวตอยารกษาวณโรคแนวท 1 (FL-DST) ผลเปน MDR-TB ตองสงหองปฏบตการอางองทสามารถตรวจทดสอบความไวตอยารกษาวณโรคแนวท 2 (SL-DST) เพอตรวจดวามยาขนานใดยงมประสทธภาพทจะใชรกษาผปวยได

2.2.3.2 Line probe assay (LPA) เชน genotype MTB-DR plus เปนการตรวจวเคราะหสารพนธกรรม ของเชอวณโรค และสามารถตรวจเชอทดอตอยา H และ R โดยดปฏกรยา การเกดสขนบนแถบไนโตเซลลโลสทจำาเพาะตอเชอวณโรค ใชเวลาประมาณ 2 วน ปจจบนวธนถอเปนวธทเปนมาตรฐาน (gold standard) ในการตรวจวนจฉย MDR-TB สามารถทดสอบกบตวอยางเสมหะโดยตรง แตตองมเชอวณโรคในตวอยางททดสอบอยางนอย 160 cells(12) โดยใชตรวจกบเสมหะ smear เปนบวกหรอเชอทเพาะเชอขน (culture isolated) จากการศกษาในตวอยางเสมหะทตรวจพบเชอ(13) การตรวจดวย LPA มความไวและความจำาเพาะของการตรวจดอตอยา R รอยละ 91.7 และรอยละ 96.6 ตามลำาดบ มความไวและความจำาเพาะของการตรวจดอตอยา H รอยละ 70.6 และรอยละ 99.1 นอกจากน ประเทศไทย มการพฒนาเทคโนโลยใหมๆ เพอนำาไปใชในการวนจฉยวณโรคดอยา เชน MODS (microscopic observation drug susceptibility)(14, 15) และ LAMP (loop-mediated isothermal amplification) assay(16) เปนตน ในปจจบนวธการวนจฉย MDR-TB ทเปนมาตรฐานทองคการอนามยโลกยอมรบ ตงแตแรกเรมดวยการเตรยม smear ยอมส และสงตรวจดวยกลองจลทรรศน ทราบผลภายใน 24 ชวโมง นำาไปเพาะเลยงเชอและทดสอบความไวตอยา ถาเปน solid media ทราบผลการดอยา 9-12 สปดาห ถาใช liquid media ทราบผลเรวขน คอ 3-5 สปดาห แตถาใชวธ LPA ผล smear พบเชอสามารถวนจฉย MDR-TB ไดเรวมาก คอ 1-2 วน ถาผล smear ไมพบเชอตองสงตอเพอเพาะเชอและทดสอบความไวดวย liquid media ตอ ดงรายละเอยดในแผนภมท 2.1(17)

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

12

แผนภมท2.1ระยะเวลาทใชในการตรวจวนจฉยMDR-TBดวยวธมาตรฐาน(goldstandard)(17)

1. MDR diagnosis with soild culture & DST

2. MDR-TB diagnosis with liquid culture & DST

3. MDR-TB diagnosis with line prode assay, liquid culture & DST

Microscopy24 hours

Microscopy24 hours

Microscopy24 hours

Solid culture6-8 weeks

FL-DST3-4 weeks

FL-DST1-3 weeks

FL-DST1-3 weeks

MDR-TB diagnosisAfter 9-12 weeks



MDR-TB diagnosisAfter 1-2 days

Line probe assay +24 hours

Line probe assay -24 hours

Liquid culture2-3 weeks

liquid culture2-3 weeks

โดยสรป ผปวยทวนจฉยวาเปนวณโรคแลว และเปนกลมทมความเสยงสงตอ MDR-TB ไดแก

กลมผปวยทเคยไดรบการรกษามากอน ผปวยระหวางรกษาซงเสมหะยงพบเชอหลงเดอนท 3 และผปวยใหม

ทมประวตสมผสกบผปวย MDR-TB ผปวยกลมเหลาน ควรไดรบการตรวจวนจฉยวณโรคดอยาอยางรวดเรว

ดวยวธ molecular test ไดแก LPA หรอ Xpert MTB/RIF (ถาไมสามารถตรวจดวยวธ molecular test ได

ใหสง culture และ DST)

- กรณทตรวจดวย LPA ถาผลไมใช MDR-TB ใหสตรยาแนวท 1 หรอสตรยาเดมรกษาตอไปกอน

แตถาผลเปน MDR-TB สามารถรกษาดวยสตรยา MDR-TB ไดเลย และควรสงตรวจเพอทดสอบความไวตอ

FLDs ขนานอน และ SLDs รวมดวย

- กรณทตรวจดวย Xpert MTB/RIF ซงสามารถวนจฉยการดอยา R ตวเดยว ดงนน ใหสงทดสอบ

ยนยนดวยวธมาตรฐาน culture และ DST เพอยนยนและหาความไวตอยาอนๆ โดยแนะนำาใหใชตวอยาง

เสมหะเดยวกน ซงเปนตวอยางเสมหะทมคณภาพ และมปรมาณอยางนอย 2 มลลลตร ระหวางทรอผล

ตรวจยนยนจากวธทเปนมาตรฐาน ใหปฏบตตามผลตรวจ Xpert MTB/RIF ดงน

ก. ถาผลเปน MTB detected, R resistance แสดงวาดอตอยา R ซงสวนใหญเปน MDR-TB

ใหการรกษาดวยสตรยา MDR regimen ไปกอนไดเลย

ข. ถาผลเปน MTB detected, R resistance not detected แสดงวา เปนวณโรค และไมนา

จะเปน MDR-TB แนะนำาใหสตรยาแนวท1 หรอสตรยาเดมรกษาตอไป

ค. ถาผลเปน MTB detected, R resistance indeterminate แสดงวาเปนวณโรค แตทดสอบ

ไมไดวาดอตอยา R หรอไม (กรณเชนนพบไดนอยมาก) พจารณาใหใหสตรยาแนวท 1 หรอสตรยาเดม

รกษาตอไปกอน แลวรอผล DST



matic M

anagement of D


13

ง. ถาผลเปน MTB not detected อาจจะเปน NTM กได ใหรอผลยนยนจาก culture และ

identification ระหวางรอผล อาจพจารณาใหสตรยาแนวท 1 หรอสตรยาเดมรกษาตอไปกอน จ. ถาผลเปน invalid or error แสดงวามความคลาดเคลอนของการทดสอบ ใหสงตรวจ X-pert

MTB/RIF ซำาทนท ถาตรวจซำาแลว ผลเปน invalid/error อกครง อาจพจารณาใหสตรยาแนวท 1 หรอสตรยาเดมรกษาตอไปกอน แลวรอผล DST เมอทราบผล conventional DST ทเปนมาตรฐานแลว ใหปรบสตรยาใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย (individualized MDR regimen) สำาหรบผปวยรายใหมอนๆ ทเสยงตอการดอยาแตความเสยงไมสงมากไดแก ผปวยวณโรคท ตดเชอเอชไอว ผปวยในเรอนจำา ผปวยแรงงานขามชาต (migrant worker) รวมทงผปวยทเปนบคลากรสาธารณสข แนะนำาใหสงเสมหะตรวจ liquid หรอ solid culture และ FL-DST ทง 4 ขนาน (หรอ LPA ถาสามารถสงตรวจได) ระหวางรอผลใหรกษาดวยสตรยาผปวยรายใหมไปกอน แลวปรบสตรยาใหเหมาะสมเมอทราบผลความไวตอยา ดงแผนภมท 2.2

แผนภมท2.2การจดการผปวยวณโรคทมความเสยงตอวณโรคดอยาหลายขนาน

Assess the risk of MDR-TB

1) all retreatment TB cases (TAF, TAD, relapse)2) during TB treatment, smear+ at M3, M53) new TB cases, contact with MDR-TB

new TB cases with HIV+,prisoners, migrants, HCWs

individualized drug regimen (depend on DST result)

Culture & DST (or LPA if possible)

Start FLD regimenwhile waiting for DST

result

LPA X-pert MTB/RIF* Culture & DST*

Non MDR MDRMTB, RR

MDR regimenRepeat

X-pert MTB/RIF**Start or continue

FLD regimen

invalid/error-MTB, R not resist-MTB, R indeteminate-MTB not detect

Molecular test

หมายเหต *ตวอยางเสมหะทตรวจดวย 2 วธ ควรเปนตวอยางเดยวกน มคณภาพและมปรมาณอยางนอย 2 มลลลตร

** ถา repeat แลวผลเหมอนเดม พจารณาให FLD regimen

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

14

ผลการทดสอบ DST ระหวางการรกษาผปวยวณโรค อาจตรวจพบการดอยาชวคราว (transient resistance)(11) เกดขนได เนองจากในผปวยบางรายอาจมเชออยหลายกลมทงทไวและดอตอยาบางขนาน เมอใหสตรยารกษาทมยารกษาวณโรคหลายขนาน เชอทไวตอยาจะถกทำาลายในระยะแรกอยางรวดเรว สวนเชอทดอตอยาบางตวอาจจะถกทำาลายดวยยาอนทออกฤทธชากวา ทำาใหตรวจพบเชอดอยา เชน ดอยา H ในระหวางการรกษาไดในชวงเวลาหนง ซงโดยทวไปจะพบประมาณเดอนท 4-5 และผลเพาะเชอพบม colony ปรมาณนอย แตเชอจะถกทำาลายดวยยาขนานอนไดในภายหลง ซงถาตรวจซำาอกครง จะไมพบเชอดอยา ถอวาการรกษาไดผลตอบสนองดตอสตรยานนๆ ดงนนเมอไดรบผลการทดสอบ DST ทกครงตองแปลผลอยางระมดระวง และควรใชอาการทางคลนกประกอบการพจารณาแนวทางการรกษาผปวยรวมดวย ในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการรกษาและไมมผลชนสตรยนยน เชน ผลตรวจ smear พบเชอแต culture ไมขน หรอผล DST ไมสอดคลองกบการตรวจวนจฉย หรอลกษณะทางคลนกทสงสยวามเชอ MDR-TB ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอใหการวนจฉยและการรกษาทเหมาะสมตอไป

เอกสารอางอง

1. สำานกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการดำาเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต,

พมพครงท 2. กรงเทพ: สำานกงานกจการโรงพมพ องคการสงเคราะหทหารผานศก ในพระบรม

ราชปถมภ; 2556.

2. World Health Organization. Companion Handbook to the WHO Guidelines for the

Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO;

2014: 17-22.

3. Toman K. How many bacilli are present in a sputum specimen found positive by smear

microcopy? In: Frieden TR, ed. Toman’s tuberculosis: case detection, treatment and

monitoring, 2nd ed. China: World Health Organization; 2004: 11-3.

4. Toman K. How reliable is smear microcopy? In: Frieden TR, ed. Toman’s tuberculosis:

case detection, treatment and monitoring, 2nd ed. China: World Health Organization;

2004: 14-22.

5. World Health Organization. Policy statement: automated real-time nucleic amplification

technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin

resistance: Xpert MTB/RIF system. WHO; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.4).

6. World Health Organization. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test:

technical and operational “How-to” practical considerations. Geneva, Switzerland:

World Health Organization; 2011: 6.

7. World Health Organization. Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of pulmonary and

extrapulmonary TB in adults and children. Policy update. France: WHO; 2013.



matic M

anagement of D


15

8. World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control, part III: culture.

Geneva, Switzerland: WHO; 1998: 9.

9. Yeager H Jr, Lacy J, Smith LR, LeMaistre CA. Quantitative studies of mycobacterial

population in sputum and saliva. Am Rev Respir Dis 1967; 95: 998-1004.

10. DeunAV.What is the roleofmycobacterialculture indiagnosisandcasefinding?

In: Frieden TR, ed. Toman’s tuberculosis: case detection, treatment and monitoring,

2nd ed. China: World Health Organization; 2004: 35-43.

11. Caminero JA, ed. Guidelines for clinical and operational management of drug-resistant

tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases;

2013: 13-70.

12. Hain Lifescience GmbH. GenoType MTBDR plus, instructions for use. Germany; 2014.

13. Luetkemeyer AF, Kendall MA, Wu X, Lourenço MC, Jentsch U, Swindells S, et al.

Evaluation of two line probe assays for rapid detection of Mycobacterium tuberculosis,

tuberculosis (TB) drug resistance, and non-TB Mycobacteria in HIV-infected individuals

with suspected TB. J Clin Microbiol 2014; 52: 1052-9.

14. Pandey B D, Poudel A, Yoda T, et al. Development of an in-house loop mediated

isothermalamplification(LAMP)assayfordetectionofMycobacteriumtuberculosis

and evaluation in sputum samples of Nepalese patients. J Med Microbiol 2008; 57:

439-43.

15. World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnosis: policy framework.

Geneva, Switzerland: WHO; 2015 (WHO/HTM/TB/2015.11).

16. Moore DA, Mendoza D, Gilman RH, ed al. Microscopic observation drug susceptibility

assay, a rapid, reliable diagnostic test for multidrug-resistant tuberculosis suitable for

use in resource-poor setting. J Clin Microbiol 2004; 42: 4432–7.

17. World Health Organization. Policy framework for implementing new tuberculosis

diagnosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2010.

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

16



matic M

anagement of D


17

3.1ยาทใชในการรกษาวณโรคดอยา ยาทใชในการรกษาวณโรคดอยาใหพจารณายาสำารองรวมกบยารกษาวณโรคแนวท 1 ทยงใชได รวมอยในสตรการรกษา โดยยาทใชรกษาวณโรคดอยา สามารถจดไดเปน 5 กลม ตามตารางท 3.1(1,2,3,4) ดงน กลมท1: ยารกษาวณโรคชนดรบประทานแนวท 1 (first-line oral anti-tuberculosis agents) ไดแก isoniazid (INH, H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), ethambutol (E) ยากลมนเปนยาทมประสทธภาพดทสดและผปวยทนตอผลขางเคยงของยาไดดทสด ดงนน ถาผลการตรวจทดสอบความไวตอยา (drug susceptibility testing, DST) และการตอบสนองทางคลนกบงชวาผปวยยงตอบสนองตอยา ควรเลอกใชยากลมนรวมดวยในการรกษา กลมท2: ยารกษาวณโรคชนดฉด (injectable anti-tuberculosis agents) คอ capreomycin (Cm) และ ยากลม aminoglycosides ไดแก kanamycin (Km), amikacin (Am) และ streptomycin (S) ยาทมประสทธภาพมากทสดคอ Km และ Am สวน S มกพบปญหาการดอยามากกวา นอกจากนน Km และ Am ยงเปนยาทมราคาถกกวาและมผลขางเคยงตอระบบการไดยน (ototoxicity) นอยกวา S อยางไรกตาม เนองจากยา Km และ Am มลกษณะโครงสรางทเหมอนกน จงมโอกาสเกด cross-resistance กนได แพทยจงตองพจารณาปญหาดงกลาวในการเลอกใชยา และในกรณทเชอดอตอ Km หรอ Am ใหพจารณาใช Cm ดงนน จากเหตผลดงกลาว Km จงเปนยาทถกพจารณาใชเปนยาตวแรกในกลม aminoglycosides ในการรกษาวณโรคดอยา กลมท3: ยารกษาวณโรคกลมฟลออโรควโนโลน (fluoroquinolones) ไดแก levofloxacin (Lfx), moxifloxacin (Mfx) และ ofloxacin (Ofx) ยากลมนเปนยาหลกทสำาคญในการรกษาวณโรคดอยา โดยเฉพาะ MDR-TB โดยยา Lfx และ Mfx จะมประสทธภาพดกวา Ofx สวน ciprofloxacin ปจจบน

บทท 3แนวทางการรกษาวณโรคดอยา:

Mono-, Poly- และ Multi- drug resistant TB

3.1 ยาทใชในการรกษาวณโรคดอยา

3.2 สตรยาและแนวทางการรกษาวณโรคดอยา

3.3 การตดตามประเมนผลการรกษา

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

18

ไมแนะนำาใหนำามาใชในการรกษา drug-susceptible หรอ drug-resistant TB เนองจากผลการรกษาวณโรคไมดและมโอกาสกลบเปนซำาสงเมอเทยบกบยาอนในกลมน ขอควรพจารณาคอ ถาเชอดอยาขนานใดขนานหนงในกลมน จะมโอกาสเกด cross-resistance กนได และในกรณทไมสามารถใชยากลมนเนองจากเชอดอยาไปแลว กจะมผลทำาใหการรกษาวณโรคดอยาไดผลไมด กลมท 4 : ยารกษาวณโรคชนดรบประทานแนวท 2 (oral bacteriostatic second-line anti-tuberculosis agents) ไดแก para-aminosalicylic acid (PAS, P), cycloserine (Cs), terizidone (Trd), ethionamide (Eto) และ prothionamide (Pto) โดยยา Eto มกจะเปนยาทถกเลอกใชในการรกษา MDR-TB เนองจากมราคาถกเมอเทยบกบยาในกลมเดยวกน ถาตองการใชยา 2 ขนานในกลมน ควรเลอก Eto และ PAS และถาตองการยา 3 ขนานในกลมน ใหเลอกใชเปน Eto, PAS และ Cs สวนยา Pto อาจเลอกใชแทน Eto และยา Trd อาจเลอกใชแทน Cs เนองจากยามประสทธภาพใกลเคยงกน กลมท5: ยารกษาวณโรคทมประสทธภาพไมชดเจน (anti-tuberculosis agents with unclear efficacy in treatment of drug resistant TB) ไดแก clofazimine (Cfz), linezolid (Lzd), amoxicillin/clavulanate (Amx/Clv), thioacetazone (Thz), meropenem/clavulanate (Mer/Clv), imipenem/cilastatin (Ipm/Cln), high-dose isoniazid (16-20 mg/kg/day) และ clarithromycin (Clr) เปนกลมยาทองคการอนามยโลกไมแนะนำาใหเลอกใชเปนยาหลกในการรกษา MDR-TB เนองจากประสทธภาพของยาไมชดเจน จะพจารณาใชกตอเมอไมสามารถเลอกใชยาในกลมท 1 ถงกลมท 4 ใหไดยาอยางนอย 4 ขนานในการรกษา หรอใชในกรณของ XDR-TB อยางไรกด การจะเลอกใชยาในกลมนตองปรกษาแพทยผเชยวชาญ ปจจบนมการศกษาการใชยา Lzd โดยใชรวมกบยาอนๆ ในการรกษา MDR-TB และ XDR-TB พบวาไดผลด ทำาใหผลการรกษาสำาเรจสงถงประมาณรอยละ 80 ใน MDR-TB และประมาณรอยละ 50 ใน XDR-TB(5,6) ในประเทศไทยไดแนะนำาใหพจารณาใชเปนยารวมในสตรการรกษาเฉพาะในผปวย Pre-XDR-TB และ XDR-TB โดยใช linezolid (600 มลลกรม) วนละ 1 ครง รวมกบยาอนๆ เนองจากการใชยาในการรกษา XDR-TB ตองใชระยะเวลานาน จงควรตดตามผลขางเคยงจากยาเปนระยะ ไดแก การยบยงการทำางานของไขกระดก และปลายประสาทอกเสบ (เหนบชา) สวนยาอนๆ ในกลมนจะมประสทธภาพรองลงไป ดงนน ยาทมกจะถกเลอกใชรวมในสตรบอย เรยงตามลำาดบ คอ 1) Lzd, 2) Cfz, 3) Ipm/Cln, 4) Clr, 5) Amx/Clv, 6) Thz และ 7) high-dose INH ปจจบนมยารกษาวณโรคบางขนานทกำาลงจะเขามาในประเทศไทย เพอนำามาพจารณาใชรวม ในสตรการรกษาวณโรค โดยเฉพาะกลม MDR-TB, Pre-XDR-TB และ XDR-TB ไดแก bedaquiline (Bdq)(7) และ delamanid (Dlm)(8) ซงองคการอนามยโลกม Interim policy แนะนำาวา ใหพจารณาเพมยา Bdq หรอ Dlm ในสตรยารกษา MDR-TB, Pre-XDR-TB และ XDR-TB สำาหรบวณโรคปอดในผใหญ โดยมเงอนไข 5 ขอดงน ก. มเกณฑทเหมาะสมในการคดเลอกผปวย (proper patient inclusion) คอ เปนผปวยวณโรคทมอายอยางนอย 18 ป และไมตงครรภ/ใหนมบตร เนองจาก ยงไมมขอมลหรอขอมลยงไมเพยงพอสำาหรบการใชในหญงมครรภ/ใหนมบตร และในเดก สวนผตดเชอเอชไอว ใช Dlm ได แตยงไมมขอมลสำาหรบ Bdq สำาหรบผปวยทอายมากกวาหรอเทากบ 65 ป ใหใชยาทงสองดวยความระมดระวง ข. ใหขอมลแกผปวย และไดรบคำายนยอมจากผปวย (informed consent) โดยผปวยทราบเหตผลของการนำามาใช ประโยชนและผลขางเคยงของยาทอาจจะเกดขน เนองจากเปนยาใหม ค. ใชสตรยาทสอดคลองกบคำาแนะนำาขององคการอนามยโลก



matic M

anagement of D


19

ง. มการตดตามการรกษาอยางใกลชด โดยมมาตรการทพรอมกอนทจะเรมการรกษา เพอให ผปวยสามารถปฏบตไดตามแผนการรกษา มการรวบรวมขอมลไปขางหนา เพอประเมนประสทธผล และความปลอดภย จ. มระบบเฝาระวงเชงรกดานความปลอดภยในการใชยา (active pharmacovigilance) มการบรหารจดการทเหมาะสมกบอาการไมพงประสงคจากการใชยา และมการปองกนอนตรกรยาระหวางยา

ตารางท3.1กลมยาทใชในการรกษาวณโรคดอยา(1,2,3,4)

กลมยา ยารกษาวณโรคขนาดยา

(มลลกรม/กโลกรม/วน)ขนาดยาโดยทวไป(มลลกรม/วน)**

กลมท1:

First-line oral

agents

- Isoniazid (H, INH) 5 300

- Rifampicin (R) 10 450-600

- Pyrazinamide (Z) 20-30 1,000-2,000

- Ethambutol (E) 15-20 800-1,200

กลมท2:

Injectable agents

- Streptomycin (S) 15 750-1,000

- Kanamycin (Km, K) 15 750-1,000

- Amikacin (Am) 15 750-1,000

- Capreomycin (Cm) 15 750-1,000

กลมท3:

Fluoroquinolones (FQs)

- Levofloxacin (Lfx) 15 500-750

- Moxifloxacin (Mfx) 7.5-10 400

กลมท4:

Oral bacteriostatic

second-line agents

- Ethionamide (Eto) 15 500-750

- Prothionamide (Pto) 15 500-750

- Para-aminosalicylic acid (PAS, P) 150-200 8,000-12,000

- Cycloserine (Cs) 15 500-750

กลมท5:

Agents with

unclear efficacy in

treatment of drug

resistant-TB

- Linezolid (Lzd) - 600

- Clofazimine (Cfz) - 100

- Imipenem/cilastatin (Ipm/Cln) - 500-1000 b.i.d.

- Clarithromycin (Clr) - 500 b.i.d.

- Amoxicillin/clavulanate (Amx/Clv) - 875/125 b.i.d.

- High-dose isoniazid (High-dose H)* 16 600-800 OD

กลมยาตวใหม - Bedaquiline (Bdq) - 400 OD2 สปดาหแรก

200 OD (3 ครงตอสปดาห)

22 สปดาหหลง***

- Delamanid (Dlm) - 100 b.i.d. 24 สปดาห

* แนะนำาใหใช High-dose isoniazid (High-dose H) ไดถาเชอดอยา INH ในความเขมขนตำา (>1% ของเชอดอตอ 0.2 ไมโครกรม/ มลลลตร แตไวตอ 1 ไมโครกรม/มลลลตร ของ INH) แตไมแนะนำาให High-dose H ถาเชอดอยา INH ในความเขมขนสง (>1% ของเชอดอตอ 1 ไมโครกรม/มลลลตร ของ INH)**ขนาดยาทใหในแตละวนไมเกนคาสงสดของยาแตละชนดในตาราง***ควรทานยาพรอมอาหาร ระมดระวงการใชรวมกบยาตวอนท prolong QT เชน Cfz, FQs, Dlm, azole, anti-fungal drugs เนองจากอาจเกด additive QT prolongation

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

20

3.2สตรยาและแนวทางการรกษาวณโรคดอยา(1,2,9)

หลกการรกษาวณโรคทวไป ปกตจะเลอกใชยารกษาวณโรคชนดรบประทานแนวท 1 และยาฉด Sm สวนยารกษาวณโรคชนดรบประทานแนวท 2 หรอกลมอนๆ จะเลอกใชกตอเมอใชยารกษาวณโรคแนวท 1 ไมได เชน เชอดอยาหรอผปวยไมสามารถรบประทานยาไดเนองจากเกดผลขางเคยงจากยา การออกฤทธของยา H, R, Z และ Sm มฤทธเปน bactericidal activity สวน E มฤทธเปน bacteriostatic activity ในกลมของยารกษาวณโรคแนวท 2 ทมฤทธเปน bactericidal activity ไดแก ยาในกลม FQs, aminoglycosides และ polypeptide ดงนนจงเปนยาหลกสำาคญทใชในการรกษาวณโรคดอยา หรอผปวยไมสามารถใชยารกษาวณโรคแนวท 1 ได การพจารณาใชยารกษาวณโรคโดยทวไปถาเชอไวตอยา จะประกอบดวยการรกษา 2 ระยะ คอ ระยะเขมขน (intensive phase) และระยะตอเนอง (maintenance phase) โดยในระยะเขมขน ควรใชยา 3 ถง 4 ขนานทเชอยงไวตอยา เมออาการทางคลนกและภาพถายรงสทรวงอกดขน รวมกบ ผลเสมหะตรวจไมพบเชอ จงลดยาลงเปน 2 ถง 3 ขนานทเชอยงไวตอยาและใหยาตอจนครบระยะเวลาของการรกษา การรกษาวณโรคดอยาทไมใช MDR-TB นน จะใชหลกการดงกลาวขางตน โดยพจารณาใชยา ทผปวยยงไวตอยา ซงสวนใหญมกจะทราบจากผลเพาะเชอและทดสอบความไวของเชอตอยา นนคอ ในระยะเขมขน (intensive phase) ใชยา 3 ถง 4 ขนานทเชอยงไวตอยา และในระยะตอเนอง (maintenance phase) ใชยา 2 ถง 3 ขนานทเชอยงไวตอยา โดยระยะเวลาในการรกษาจะนานกวาวณโรคทเชอไวตอยา

สวนหลกการรกษาและการเลอกสตรยารกษา MDR-TB โดยทวไปขนกบประวตการรกษาท

ผปวยเคยไดรบมากอน ผลการทดสอบความไวของเชอตอยา และผลสำารวจความไวของเชอตอยาในพนทนนๆ

(drug resistance survey) โดยแนะนำาใหเรมการรกษาดวยสตรยาตามแนวทางการรกษาวณโรคดอยา

แหงชาต คอ standardized MDR-TB regimen of NTP ไปกอน จนกวาจะทราบผลทดสอบความไว

ของเชอตอยา จงปรบยาใหเหมาะสมเปน individualized regimen ตามผลการทดสอบความไวของเชอ

ตอยา ระยะเวลาในการรกษาอยางนอย 20 เดอน

ดงนนการรกษาผปวยทสงสยหรอไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคดอยาหรอ MDR-TB มแนวทาง

ปฏบตดงตอไปน

ก. ทำาการเพาะเชอและทดสอบความไวของเชอตอยาในผปวยทกรายทสงสยวณโรคดอยากอน

ใหการรกษา

ข. ในระหวางรอผลทดสอบความไวของเชอตอยา ใหใชสตรการรกษาวณโรคดอยาตามแนวทาง

การรกษาวณโรคดอยาแหงชาต (standardized MDR-TB regimen of NTP) ซงประกอบดวย ระยะเขมขน

ทมยาฉด อยางนอย 6 เดอน หรอ 4 เดอนหลงเพาะเชอไมพบเชอ โดยฉดยาทกวนหรออยางนอย 5 ครง

ตอสปดาห ในผปวยทมปญหาทางไต พจารณาให 3 ครงตอสปดาห หลงจากนน ตอดวยระยะตอเนอง

ทไมมยาฉด รวมระยะการรกษาทงหมด อยางนอย 20 เดอน หรอ 18 เดอนหลงเพาะเชอไมพบเชอ

ค. เมอทราบผลทดสอบความไวของเชอตอยา ใหปรบสตรยาตามความเหมาะสม

ง. ไมควรเพมยาทละ 1 ขนาน เขาไปในระบบยาทผปวยไดรบอยเดมทประเมนวาไมไดผล

เนองจากจะทำาใหเชอวณโรคดอตอยาทเพมเขาไปใหม



matic M

anagement of D


21

จ. ใหการรกษาแบบ high quality DOT ทกรายเพอใหแนใจวาผปวยไดรบยาสมำาเสมอ และ

ใหการสนบสนนดานตางๆ

ฉ. ตดตามการตอบสนองตอการรกษา โดยการตรวจเสมหะยอมสทนกรด (AFB smear)

ทกเดอนตลอดการรกษา และเพาะเชอ (culture) ทกเดอนในชวงระยะเขมขนทมยาฉด 6 ถง 8 เดอนแรก

และทก 2 เดอน จนครบกำาหนดการรกษา

ช. เฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการใชยารกษาวณโรคดอยา และแกไขอยางทนทวงทถาเกดผลขางเคยง

ซ. การผาตดจะทำาในกรณทรอยโรคเปนเฉพาะท และผปวยมสภาพรางกายทนตอการผาตดได

ตองมยาทเชอไมดอตอยาอยางนอย 4 ขนาน และผปวยควรรบประทานยามาแลวอยางนอย 2 ถง 3 เดอน

กอนการผาตด และหลงการผาตดตองใหยาตอ 18 ถง 24 เดอน

3.2.1 ขนตอนการกำาหนดสตรยารกษาวณโรคดอยาเพยงขนานเดยวหรอดอยามากกวา

หนงขนานทไมใชMDR-TB(buildingregimenformono/polyDR-TB)(1,2,9)

ขนตอนท 1 : ใชยารกษาวณโรคแนวท 1 ทเชอยงไวตอยา (H, R, Z, E) ซงขนกบวา

เชอดอตอยากขนาน

ขนตอนท2: ใช FQs 1 ขนาน (Lfx, Mfx, Ofx)

ขนตอนท3: ถายงไมสามารถเลอกยาไดถง 4 ขนาน จากขนตอนท 1 และ 2 ใหเลอก

injectable agent 1 ขนาน (Km, Am, Cm, S) ทเชอยงไวตอยา 3.2.2 ขนตอนการกำาหนดสตรยารกษาวณโรคดอยาหลายขนาน(buildingregimenforMDR-TB)(1,2,3,6,10,11,12) ขนตอนท 1 : ใชยารกษาวณโรคชนดรบประทานแนวท 1 ทเชอยงไวตอยา (Z, E) โดยพจารณาใชรวมในสตรการรกษาได แตจะไมนบเปนยาหลกในการรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน ขนตอนท2: ใช FQs 1 ขนาน (Lfx, Mfx) และ injectable agents 1 ขนาน (Km, Am, Cm, S) ทเชอยงไวตอยา ถายงไมทราบผลความไวตอยา ใหเลอกใช Lfx และ Km เพราะมโอกาสดอยานอยกวา ขนตอนท3: ใหเลอกยารกษาวณโรคชนดรบประทานแนวท 2 (Eto, Cs, PAS) อกอยางนอย 2 ขนาน เพอใหไดยารวมทงหมด 4 ถง 6 ขนาน (ไมนบรวมยารกษาวณโรคแนวท 1) โดยแนะนำาให เลอกใชยาทเชอยงไวตอยา หรอยาทผปวยยงไมเคยไดรบมากอน ขนตอนท 4 : ถายงไมสามารถเลอกยาได 4 ถง 6 ขนานจาก ขนตอนท 2 และ 3 ใหพจารณาเลอกใชยากลมท 5 (Lzd, Cfz, Mer/Clv, Ipm/Cln, Clr, Amx/Clv, Thz, High-dose H) โดยยากลมท 5 น แตละขนานจะนบประสทธภาพของยาเทยบเทากบยา ½ ขนาน ยกเวน Lzd จะนบเทยบเทากบยา 1 ขนาน(6) ทงนควรปรกษาแพทยผเชยวชาญ 3.2.3ขนตอนการกำาหนดสตรยารกษาวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงและวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงมาก(buildingregimenforPre-XDR-TBandXDR-TB)(1,2,4)

ขนตอนท1: ใช FQs 1 ขนาน (Lfx, Mfx) และ injectable agents 1 ขนาน (Km, Am, Cm) ทเชอยงไวตอยา ซงโดยทวไป ถาเปน XDR-TB เชอจะดอตอ FQs ทงกลม ทำาใหใช FQs ไมได ยกเวนผปวยบางรายทอาจจะใช Mfx ซงเปน FQs ตวใหมได สวน Pre-XDR-TB ทยงไวตอ injectable agents กพจารณาให Cm รวมดวย

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

22

ขนตอนท2: ใหเลอกยารกษาวณโรคชนดรบประทานแนวท 2 (Eto, PAS, Cs) เพอใหไดยารวมทงหมดอยางนอย 4 ขนาน แนะนำาใหเลอกใชยาทเชอยงไวตอยา หรอยาทผปวยยงไมเคยไดรบการรกษามากอน ขนตอนท3: พจารณาเลอกใชยากลมท 5 (Lzd, Cfz, Mer/Clv, Ipm/Cln, Clr, Amx/Clv, Thz, High-dose H) อยางนอย 2 ขนาน เพอใหไดยารวมทงหมดอยางนอย 4 ขนาน โดยแตละตวจะนบประสทธภาพของยาเทยบเทากบยา ½ ขนาน ยกเวน Lzd จะนบเทยบเทากบยา 1 ขนาน(6) และพจารณาใชยาตวใหมทมประสทธภาพด เชน bedaquiline(7) ทงนควรปรกษาแพทยผเชยวชาญ จะเหนวา แมจะเปนวณโรคดอยา แตถาไมใช XDR-TB กยงสามารถปรบสตรยาท เหมาะสมในการรกษาผปวยได เพราะยงม FQs และ injectable agents อยางไรกตาม โดยทวไปแพทยมกจะยงไมทราบผลความไวของเชอตอยาตงแตเรมแรกของการวนจฉย ดงนนจงแนะนำาใหการรกษาตามแนวทางการรกษาวณโรคดอยาแหงชาตและตดตามการรกษาดงน คอ ผปวยรายเกาทมประวตเคยไดรบการรกษามาแลว หรอสงสยเชอวณโรคดอยา ถาเปน treatment after failure (TAF) มโอกาสเกดปญหาเชอดอยาสง ใหพจารณาใหสตรยาทครอบคลมเชอดอยา >6Km

5LfxEtoPCs/>14LfxEtoPCs สวนผปวย

ทมโอกาสดอยาปานกลางหรอตำา เชน treatment after relapse หรอ treatment after default (TAD) อาจเรมตนดวยสตรยา 2HRZES/1HRZE/5HRE เมอผลการเพาะเชอออกแลว หรอผปวยไมตอบสนองตอการรกษา จงปรบสตรยาตามผลการทดสอบความไวของเชอตอยา ซงสามารถเลอกสตรยาใหเหมาะสมไดตามตารางท 3.2 และตารางท 3.3



matic M

anagement of D


23

ตารางท3.2ระบบยาทแนะนำาใหใชในผปวยวณโรคดอยา(1,2,3,4)

เชอดอตอยา ระบบยาทแนะนำาใหใช ระยะเวลา หมายเหต**

E H, R, Z 6 เดอน 2HRZ/4HR

H R, Z, E 6-9 เดอน

12 เดอน

6-9RZE หรอ

2RZE/10RE

H และ S R, Z, E 6-9 เดอน

12 เดอน

6-9RZE หรอ

2RZE/10RE

H และ E (±S) R, Z, FQs 6-9 เดอน

12 เดอน

12 เดอน

6-9RZLfx (Ofx) หรอ

2RZLfx (Ofx)/10RLfx (Ofx) หรอ

2RZLfx (Ofx)/10RZ

Z H, R, E 9 เดอน

9 เดอน

2HRE/7HR หรอ

2HRES/7HR

H และ Z R, E, FQs 9-12 เดอน

12 เดอน

12 เดอน

9-12RELfx (Ofx) หรอ

2RELfx (Ofx)/10RLfx (Ofx) หรอ

2RELfx (Ofx)/10RE

H และ Z

และ E

R, FQs, Injectable (ฉด 3-6

เดอน), Plus X*

18 เดอน >3K5RLfx (Ofx)P(Eto, Cs)/

12-18 RLfx(Ofx)P(Eto, Cs)

R H, E, Z, FQs 18 เดอน 2HEZLfx (Ofx)/16HLfx (Ofx) หรอ

2HEZLfx (Ofx)/16HE

R และ Z (หรอ

E)

H, E (หรอ Z), FQs, Injectable

(ฉด 3 เดอน)

18 เดอน >3K5HLfx (Ofx)E(Z)/12-18 HLfx-

(Ofx)E(Z)

R และ Z และ

E

H, FQs, Injectable (ฉด 3-6

เดอน), Plus X*

18 เดอน >3K5HLfx (Ofx)P(Eto, Cs)/

12-18 HLfx(Ofx)P(Eto, Cs)

MDR with

any drug

resistance

Injectable, FQs, Eto, P, Cs 20-24 เดอน >6K5LfxEtoPCs/>14LfxEtoPCs***

(ปรบสตรยาใหเหมาะสมเมอทราบผล

เพาะเชอ)

FQs แนะนำาใหใช Lfx มากกวา Ofx ในการรกษาวณโรคดอยา X* ยาทจะเลอกพจารณาใหเพมรวมดวยในสตรยา เชน Eto, PAS หรอ Cs ** ในกรณทผปวยมโอกาสเกด rifampicin resistance ใหระมดระวงการใช ofloxacin รวมกบ rifampicin

เนองจากอาจทำาใหเกด efflux pump resistance ของ ofloxacin ได *** พจารณาให vitamin B6 100-300 mg/day ในกรณทได second line drug โดยเฉพาะ Cs ในสตรการรกษา

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

24

ตารางท3.3การพจารณาเลอกสตรยาเรมตนในการรกษาผปวยวณโรคทสงสยดอยา(13)

การจำาแนกผปวยทรกษาซำาTreatmentafterrelapseor

defaultTreatmentafterfailure

ความเปนไปไดของการเกด

MDR-TB

ปานกลางหรอตำา สง

สตรยาเรมตน 2HRZES/1HRZE/5HRE >6K5LfxEtoPCs/>14Lfx

EtoPCs

สตรยาหลงทราบผล DST* ปรบสตรยาเปน individualized regimen ตามผลการทดสอบความไว

ของเชอตอยา เมอทราบผลทดสอบความไวของเชอตอยา

*DST = drug susceptibility testing

การปรบสตรยาหลงทราบผลการเพาะเชอและผลทดสอบความไวของเชอตอยา มขอควรระวง

บางอยางทแพทยตองคำานงถง เนองจากผล DST ของ FLDs และ SLDs ของยาบางขนานเชอถอไดด สวนยา

บางขนานเชอถอไดนอย ตามทกลาวไวในบทท 2 ควรแปลผลและนำาผลไปใชอยางระมดระวง

ในการจดสตรยาแกผปวยทรกษายาก ดงนนจงควรนำาอาการทางคลนก ประวตการรกษา รวมถงภาพถายรงส

ทรวงอกและผลการตรวจเสมหะ มาใชรวมดวยในการพจารณาปรบสตรยา นอกจากการดอาการทางคลนก

รวมกบผล DST แลว ในบางกรณผล DST ทไดมาแตละครงอาจมการเปลยนแปลงไมเหมอนกน หรอ

บางครงแพทยทราบผล DST ขณะทผปวยไดรบการรกษาไป 3-4 เดอนแลว ตวอยางของการแปลผล DST

และการนำาไปใชทางคลนก ไดแก

ก. การดอยาชวคราว (transient resistance) เชน การตรวจพบวาเชอดอยา H เพยงขนานเดยว

ในระหวางการรกษาในชวงเวลาใดเวลาหนง เมอตรวจซำาอกครงไมพบวาเชอดอยา H ในกรณดงกลาว

อาจเกดจากเชอทไวตอยา H จะถกทำาลายในระยะแรกอยางรวดเรว สวนเชอทดอตอยาบางตวอาจจะ

ถกทำาลายดวยยาขนานอนทออกฤทธชากวา ทำาใหตรวจพบเชอดอยา H โดยเพาะเชอพบม colony ปรมาณ

เลกนอย เมอเชอถกทำาลายดวยยาขนานอนในภายหลง การตรวจเพาะเชอซำาจงไมพบเชอดอยา H ถาผปวย

ตอบสนองตอการรกษาดและรบประทานยาสมำาเสมอ ไมจำาเปนตองเปลยนสตรยา ถอวาการรกษาไดผล

ข. การเสมอนไดรบยาเพยงขนานเดยว (functionally receiving only one drug) ในการรกษา

วณโรค ทำาใหดอตอยาอกขนานหนงในระยะเวลาตอมา เชน ผลเพาะเชอทสงไปครงแรกพงจะกลบมาท

เดอนท 4 วา เชอดอตอ H แตไวตอ R, E, Z, และ S ขณะนผปวยเขาสระยะ maintenance phase ดวย

HR และอาการทางคลนกของผปวยไมดขน ซงกเทากบวาผปวยได R ตวเดยวมา 2 เดอน ดงนนตองระวงวา

ผปวยอาจจะดอตอ R รวมดวย ในกรณน ควรสง rapid test คอ Xpert MTB/RIF ถาดอ R ตองเปลยน

สตรยาเปน MDR-TB regimen ไมใชเปลยนเปน mono-resistant regimen

อยางไรกตาม การรกษาวณโรคดอยาใหไดผลดนน ยารกษาวณโรคอาจไมใชปจจยเพยงอยางเดยว

ในการดแลรกษาผปวย การพจารณาการผาตด การใหความเขาใจเรองโภชนาการ การพกผอนใหเพยงพอ

การหยดบหร การเลกดมสรา การหยดสารเสพตด การไดรบอากาศบรสทธ ทพกอาศยมแสงแดดสองถง

ลวนมสวนทำาใหภมตานทานของรางกายแขงแรงขน ซงจะมสวนชวยทำาใหผลการรกษาดขนดวย



matic M

anagement of D


25

3.3การตดตามประเมนผลการรกษา(1,2)

การตดตามผปวยวณโรคดอยา ควรดำาเนนการ ดงน

ก. ตดตามอาการทางคลนก ทกเดอนตลอดการรกษา

ข. การยอมเสมหะสทนกรด (sputum AFB smear) ทกเดอนตลอดการรกษา

ค. การเพาะเชอวณโรค (sputum culture) ทกเดอนในระยะเขมขน และหลงจากนน

ทก 2 เดอนในระยะตอเนองจนสนสดการรกษา

ง. การตรวจภาพถายรงสทรวงอก ควรดำาเนนการตรวจทกรายกอนเรมการรกษา และในเดอนท 3

เดอนท 6 และหลงจากนนทก 6 เดอน และเมอสนสดการรกษา แพทยอาจจะพจารณาตรวจภาพถายรงส

ทรวงอกบอยกวานถามขอบงชในระหวางการรกษา

“Sputumsmearconversion” หมายถง การมผลยอมเสมหะเปลยนจากพบเชอเปนไมพบเชอ

สวน “sputumcultureconversion” หมายถง การมผลการเพาะเชอวณโรคกลบเปนไมพบเชอ ดงนน

“sputumconversion” หมายถง การมผลยอมเสมหะและการเพาะเชอกลบเปนไมพบเชอ 2 ครงตดตอกน

โดยการตรวจ 2 ครงนตองหางกนอยางนอย 30 วน การระบวนของ sputum conversion ใหใชวนท

ผลยอมเสมหะและเพาะเชอไมพบเชอเปนครงแรก

หลกการรกษา MDR-TB จะใช culture conversion เปนตวกำาหนดระยะเวลาของการรกษา

โดยทวไปกำาหนดระยะเวลาของการรกษาระยะเขมขน ซงจะตองมยาฉดไปจนกวาม culture conversion

ตดตอกนอยางนอย 4 เดอน สวนระยะเวลาการรกษาทงหมด จะตองรกษาไปจนกวาม culture conversion

ตดตอกนอยางนอย 18 เดอน ดงนน ผปวยจงจำาเปนตองฉดยานาน 6 ถง 8 เดอน และระยะเวลารวมทใช

ในการรกษาอยางนอย 20 เดอน รายละเอยดการตดตามผปวยระหวางการรกษาวณโรคดอยาตามตารางท 3.4

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

26

ตารางท3.4การตดตามผปวยระหวางการรกษาวณโรคดอยา(2)

การตดตามประเมนผล ความถในการตดตาม

การประเมนโดยแพทย เรมรกษา, อยางนอยทกเดอนจนเสมหะกลบเปนไมพบเชอ

หลงจากนนทก 2-3 เดอน

การคดกรองโดยพเลยง ทกครงทกำากบการรบประทานยา

นำาหนก เรมรกษา, หลงจากนนทกเดอน

การตรวจยอมเสมหะ

และการเพาะเชอ

การตรวจยอมเสมหะทำาทกเดอนตลอดการรกษา และสงตรวจเพาะเชอทกเดอน

จนกวาจะม culture conversion ตดตอกน 4 เดอน และหลงจากนน เพาะ

เชอทก 2 เดอนในระยะตอเนองจนสนสดการรกษา

การทดสอบความไว

ของเชอตอยา

เรมรกษาและเมอมอาการหรอผลตรวจเสมหะไมตอบสนองตอการรกษา (ในผปวยท

เพาะเชอขนทกครง ไมจำาเปนตองสงทดสอบความไวของเชอตอยาซำาภายในเวลา

นอยกวา 3 เดอน ถาตอบสนองตอการรกษาด)

ภาพถายรงสทรวงอก เรมรกษา เดอนท 3 เดอนท 6 หลงจากนนทก 6 เดอน และเมอสนสดการรกษา

Serum creatinine เรมรกษา หลงจากนนทกเดอนตลอดการฉดยา (ทก 1-3 สปดาหในผสงอาย

เบาหวาน ผตดเชอ HIV หรอกลมเสยงสง)

Serum potassium เรมรกษาและทกเดอนตลอดการฉดยา (ทก 1-3 สปดาหในผสงอาย เบาหวาน

ผตดเชอ HIV หรอกลมเสยงสง) และผปวยทไดรบ Cm หรอ Dlm

Thyroid stimulating

hormone (TSH)

ทก 3 เดอนในรายทไดรบ ethionamide/protionamide

และ/หรอ PAS (ไมจำาเปนตองตรวจระดบ thyroid hormone รวมดวย)

Liver enzymes ทก 1-3 เดอนในรายทไดรบ pyrazinamide เปนระยะยาว หรอรายทเสยง

หรอ มอาการของตบอกเสบ

ทกเดอนในผตดเชอ HIV และทกเดอนในรายทไดรบ Bdq

HIV เรมรกษาและตรวจซำาเมอมอาการทางคลนกบงช

การตงครรภ เรมรกษา สำาหรบหญงวยเจรญพนธ และตรวจซำาเมอมขอบงช

CBC ถาไดรบ Lzd ใหตรวจ CBC หลงการรกษา 2 สปดาห และหลงจากนนทกเดอน

หรอเมอมอาการ ผปวยทตดเชอ HIV ทไดรบ AZT ควรตรวจทกเดอนในชวงแรก

หลงจากนนขนกบความจำาเปนหรอตามอาการ

Lipase ผปวยทไดรบ Lzd, d4T, ddI, ddC ตรวจเมอมอาการปวดทอง และสงสยตบ

ออนอกเสบ

Lactic acidosis ผปวยทไดรบ Lzd หรอ ART

การตรวจตา ทำาในรายทได E ตดตอกนนานเกน 2 เดอน

ECG เมอเรมรกษา ดวยยา Mfx, Cfz, Bdq, Dlm และอยางนอย

เมอสปดาหท 2, 12, 24 (ตรวจบอยขน ถามปญหาเรองหวใจ

hypothyroidism หรอ electrolyte imbalance)



matic M

anagement of D


27


1. สำานกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการดำาเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต.

พมพครงท 2. กรงเทพ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย; 2556.

2. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-

resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008 (WHO/

HTM/TB/2008.402).

3. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multidrug-resistant tuberculosis and

extensively drug-resistant tuberculosis: Update 2012. Respirology 2013; 18: 8-21.

4. Caminero JA, ed. Guidelines for clinical and operational management of drug-resistant

tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease;

2013: 13-70.

5. Cox H and Ford N. Linezolid for the treatment of complicated drug-resistant tuberculosis:

a systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16: 447-54.

6. Sotgiu G, Centis R, D’Ambrosio L, Alffenaar JW, Anger HA, Caminero JA, et al. Efficacy,

safety and tolerability of linezolid containing regimens in treating MDR-TB and XDR-TB:

systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2012; 40: 1430-42.

7. World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-

resistant tuberculosis: interim policy guidance. Geneva, Switzerland: World health

organization; 2013 (WHO/HTM/TB/2013.6).

8. World Health Organization. The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant

tuberculosis: interim policy guidance. France: World health organization; 2014 (WHO/

HTM/TB/2014.23).

9. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-

resistant tuberculosis 2011 update. Geneva, Switzerland: World health organization;

2011 (WHO/HTM/TB/2011.6).

10. Chaiprasert A, Srimuang S, Tingtoy N, Makhao N, Sirirudeeporn P, Tomnongdee N, et al.

Eleven-year experience on anti-TB drugs direct susceptibility testing from Siriraj Hospital,

Thailand. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 77: 241-4.

11. Chang KC, Yew WW, Tam CM, Leung CC. WHO group 5 drugs and difficult multidrug-

resistant tuberculosis: a systematic review with cohort analysis and meta-analysis.

Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 4097-104.

12. Reechaipichitkul W. Multidrug-resistant tuberculosis at Srinagarind Hospital. Southeast

Asian J Trop Med Public Health 2002; 33: 570-4.

13. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed. Geneva,

Switzerland: World health organization; 2010 (WHO/HTML.2009.420).

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

28



matic M

anagement of D


29

4.1ลกษณะการเจรญเตบโตของเชอวณโรคในภาวะแวดลอมตางๆ

เชอวณโรค (M. tuberculosis) เปนเชอแบคทเรยทเจรญเตบโตอยางชาๆ ดวยเหตนจงสามารถ

แบงเชอวณโรคออกเปน 2 กลม ประกอบดวย กลมท 1 เชอทมขบวนการเมตาบอลซมสงและแบงตว

เพมจำานวนตลอดเวลาซงปรมาณการแบงตวเทยบกบการแบงตวของเชอวณโรคในชวง log phase ของ

การเพาะเลยงเชอ ซงอาจเพาะเลยงเชอไดในปรมาณ 107-108 เซลล และกลมท 2 เชอทมเมตาบอลซมตำา

และไมคอยแบงตว เรยกวา dormant phase (รปท 4.1) ขบวนการเมตาบอลซมของเชอนนขนอยกบ

เวลาและสงแวดลอมทเชอดำารงชพอย หากเชอวณโรคมการเจรญในสวนทเปนโพรงเปดและมปรมาณ

ออกซเจนเพยงพอ เชอบรเวณนนจะมการแบงตวอยางรวดเรว เชอวาเชอวณโรคสวนทแบงตวอยางรวดเรวนคอ

เชอททำาใหเกดโรค หากเชอวณโรคเจรญบรเวณทเปนโพรงและมปรมาณออกซเจนไมเพยงพอ เชอบรเวณนน

กจะแบงตวอยางชาๆ บางครงจะพบเชออยนงๆ เปนเวลาหลายป โดยไมมการแบงตวเพมจำานวน

จากลกษณะของเชอวณโรคทมการแบงตวแตกตางกนน การเลอกใชยารกษาวณโรคในการรกษาผปวย

จงตองพจารณายาทออกฤทธตานเชอในตำาแหนงทเชออาศยอยแตกตางกนดวย(1,2)

ในผปวยวณโรคปอดพบวา เชอทอยบรเวณโพรงของเนอเยอปอดนนมการแบงตวอยางรวดเรว

และมขบวนการเมตาบอลซมสงจะตอบสนองดตอยา INH และ Sm สวนเชอวณโรคทเจรญในเนอเยอ

บทท 4ยา กลไกการดอยารกษาวณโรค

และการจดการตอปญหาการแพยา

4.1 ลกษณะการเจรญเตบโตของเชอวณโรคในภาวะแวดลอมตางๆ

4.2 เภสชจลนศาสตร/เภสชพลศาสตรของยารกษาวณโรค

4.3 การดอยาของเชอวณโรค

4.4 การตดตามประเมนอาการไมพงประสงคจากการใชยา

4.5 อนตรกรยาระหวางยารกษาวณโรคและยาอนๆทสำาคญ

4.6 ยาใหมในการรกษาวณโรค

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

30

ทคอนขางแขง (solid caseous material) จะเปนเชอทมคณสมบตแบงตวไมรวดเรว (semi-dormant)

หรอบางครงอาจมขบวนการเมทาบอลซมสงเปนบางชวง เชอในลกษณะน ยาทเหมาะสมในการยบยงเชอ

คอ R สวนเชอวณโรคทเจรญเตบโตในบรเวณทเปนโพรงฝหรอหนองในปอด ซงสงแวดลอมนนคอสภาพท

เปนกรด ยาทออกฤทธยบยงเชอประเภทน คอ PZA ดงนนจงแนะนำาใหใช PZA รวมดวยในการรกษา

การตดเชอในระยะเขมขน (intensive phase) สวนเชอโรคทอยนงๆ และแบงตวชา มปรมาณไมมาก (105

เซลล) ตงแตเรมแรกของการรกษานนไมมยารกษาโดยเฉพาะ เชอนมชวตอยนานจงตองใหยารกษาวณโรค

ในระยะตอเนอง (continuous phase) หลายเดอน เพอใหแนใจวาจะยบยงเชอสวนนได จากขอมลทงหมด

จะเหนวาการรกษาผปวยวณโรคใหไดผลดนน จำาเปนตองใชยารกษาวณโรคหลายขนานรวมกน ซงชวย

เสรมฤทธในการฆาหรอยบยงเชอวณโรค และชวยลดระยะเวลาการรกษาผปวยใหสนลง(1,2)

แผนภมท4.1แสดงตำาแหนงทยารกษาวณโรคออกฤทธฆาหรอยบยงเชอ(1,2)

High

Speed of

Continuous

growth

DormantAcid

inhibition

Spurts of

metabolism

Bacterial growth

Low

INH(R, S)

�PZA �R

B C

A

D

4.2เภสชจลนศาสตร/เภสชพลศาสตรของยารกษาวณโรค(3)

ขอมลเกยวกบเภสชจลนศาสตรและเภสชพลศาสตรของยารกษาวณโรคไดรวบรวมไว ในตารางท 4.1



matic M

anagement of D


31

ตารา

งท4

.1ข

อมลท

างเภ

สชจล

นศาส

ตร/เภส

ชพลศ

าสตร

ของย

ารกษ

าวณโร

ค(3)

Drug

Abso

rptio

nCm

ax

µg/m

l

MIC

µg/m

lDi

strib

ution

Met

abol

ismEx

cret

ion

Isoni

azid

(H)

ถกดด

ซมอย

างรว

ดเรว

(ขณ

ะทอง

วาง)

,

Cmax

1-2ช

วโมง

5.4+

2.0

(rapi

d

met

abol

ism)

7.1+

1.0

(slow

met

abol

ism)

0.02

-0.2

กระจ

ายตว

ไดด

รวมท

งนำา

ไขสน

หลง

นำาใน

ชองท

อง

นำาใน

เยอห

มปอด

ไมมป

ญหา

การจ

บตวก

บโปร

ตน

ผานก

ระบว

นการ

ace

tyla

tion

(มคว

ามแป

รผนท

างพน

ธกรร

มแบบ

auto

som

al d

omin

ant):

slow

ace

tyla

tors,

rapi

d ac

etyl

ator

s

คาคร

งชวต

ในกล

ม sl

ow a

cety

lato

rs

2-4.

5 ชว

โมง

ใน ra

pid

acet

ylat

ors

0.75

-1.8

ชวโ

มง ร

อยละ

75-

95 ข

อง

ยาขบ

ออกท

างไต

Rifa

mpi

cin

(R)

ถกดด

ซมอย

างรว

ดเรว

รอยล

ะ 90

-95,

Cmax

1.5

-3 ช

วโมง

(ขณ

ะทอง

วาง)

14.9

10.

05-1

กระจ

ายตว

ไดด

กรณ

เกด

สภาว

ะอกเ

สบทส

มอง

ยาจะ

กระจ

ายตว

ไดดผ

านนำา

ไขสน

หลง

จบตว

กบโป

รตนใ

น

เลอด

รอยล

ะ 80

ผานท

าง e

nter

ohep

atic

circu

la-

tion,

dea

cety

latio

n,

activ

e m

etab

olite

,

hepa

tic e

nzym

e in

duce

r

คาคร

งชวต

2-5

ชวโ

มง (ค

าครง

ชวตจ

ะ

ลดเม

อผาน

กระบ

วนกา

รเหน

ยวนำา

เอนไ

ซม) ข

บออก

ทางป

สสาว

ะรอย

ละ 3

0

และ

ขบออ

กทาง

อจจา

ระรอ

ยละ

65

Pyra

zinam

ide

(Z)

ถกดด

ซมอย

างรว

ดเรว

,

Cmax

2 ช

วโมง

38.7

+5.9

16-5

0

(pH

5.5)

กระจ

ายตว

ไดด

รวมถ

งในน

ำา

ไขสน

หลง

จบตว

กบโป

รตนใ

นเลอ

ดรอย

ละ 5

ผานก

ระบว

นการ

hyd

roly

sed

และ

hydr

oxyl

ated

ได 5

-hyd

roxy

pyra

-

zinoi

c ac

id

คาคร

งชวต

9.5

ชวโ

มง

สารท

ไดจา

กกระ

บวนก

ารเม

ทาบอ

ลซม

ถกขบ

ออก

ผานก

ารกร

องผา

นทาง

หนวย

ไต จ

ะขบอ

อกใน

รปแบ

บไมเ

ปลยน

แปลง

รอยล

ะ 3

Etha

mbu

tol

(E)

ถกดด

ซมอย

างรว

ดเรว

รอยล

ะ 70

-80,

Cmax

2-4

ชวโ

มง

0.97

21-

5กร

ะจาย

ตวได

ดแตไ

มกระ

จาย

ผานน

ำาไขส

นหลง

จบต

วกบ

โปรต

นในเ

ลอดร

อยละ

40

รอยล

ะ15

ถกเม

ตาบอ

ลซมผ

าน

alde

hyde

และ

dica

rbox

ylic

met

abol

ites

คาคร

งชวต

3-4

ชวโ

มง, ข

บออก

ทาง

ปสสา

วะใน

รปเด

มรอย

ละ 7

5

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

32

Drug

Abso

rptio

nCm

ax

µg/m

l

MIC

µg/m

lDi

strib

ution

Met

abol

ismEx

cret

ion

Stre

ptom

ycin

(S)

ถกดด

ซมอย

างรว

ดเรว

หลงฉ

ดเขา

กลาม

เนอ,

Cmax

< 1

ชวโ

มง

25-5

02-

8กร

ะจาย

ตวเข

าสเน

อเยอ

ไดด

กระจ

ายตว

ผานน

ำาไขส

นหลง

ไดนอ

ย จบ

ตวกบ

โปรต

นใน

เลอด

รอยล

ะ 34

ไมทร

าบกร

ะบวน

การ

เมตา

บอลซ

ม

ทแทจ

รง

คาคร

งชวต

2.3

-4 ช

วโมง

,ขบอ

อกทา

ง

ปสสา

วะใน

รปเด

มรอย

ละ 9

0

Oflo

xacin

(Ofx

)/

Levo

floxa

cin

(Lfx

)

Mox

iflox

ain

(Mfx

)

ถกดด

ซมอย

างรว

ดเรว

,

Cmax

< 2

ชวโ

มง

3.0

6.21

+1.3

4

4.34

+1.5

1

0.5-

2.5

กระจ

ายตว

ไดด

Ofx

, Lf

x แล

ะ M

fx ถ

กขจด

ออกจ

าก

รางก

ายผา

นไต

นำาด/

อจจา

ระ ใ

นรปท

ไมเป

ลยนแ

ปลง

คาคร

งชวต

ของ

Ofx

5-7

.5 ช

วโมง

, Lfx

6-8

ชวโ

มง,

Mfx

12-

13 ช

วโมง

, ขบอ

อกทา

งไต

Cycl

oser

ine

(Cs)

ถกดด

ซมอย

างรว

ดเรว

,

Cmax

3-4

ชวโ

มง ข

ณะ

ทองว

าง

10.0

35-

20กร

ะจาย

ตวได

ดรวม

ทงใน

นำา

ไขสน

หลงแ

ละสม

อง

ยบยง

การส

งเคร

าะห

ผนงเ

ซลลโ

ดย

ยบยง

pep

tidog

lyca

n sy

nthe

sis

คาคร

งชวต

ในเล

อดปร

ะมาณ

10

ชวโม

ง

Ethi

onam

ide

(Eto

)

ถกดด

ซมอย

างรว

ดเรว

,

Cmax

1-1

.5 ช

วโมง

ขณะท

องวา

ง

2.16

2.5-

10กร

ะจาย

ตวได

ดรวม

ทงใน

นำา

ไขสน

หลงแ

ละสม

องโด

ยม

ระดบ

ยาเท

ากบย

าในเ

ลอด

ยบยง

การส

งเคร

าะห

myc

olic

acid

โดยย

ามสต

รโคร

งสรา

งคลา

ย H

คาคร

งชวต

ของก

ารขจ

ดยาม

คา 1

.92

ชวโม

ง



matic M

anagement of D


33

Drug

Abso

rptio

nCm

ax

µg/m

l

MIC

µg/m

lDi

strib

ution

Met

abol

ismEx

cret

ion

Para

amin

o-

salic

ylic

acid

(PAS

)

ยาถก

ดดซม

ได

ประม

าณรอ

ยละ

60-6

5,

Cmax

6 ช

วโมง

21.4

1-10

กระจ

ายไป

ยงสว

นตาง

ๆ ขอ

ง

รางก

ายได

ด เช

น นำา

ในเย

อหม

ปอด

นำาใน

เยอบ

ชองท

อง แ

ต

กระจ

ายใน

นำาไข

สนหล

งและ

สมอง

ไมด

ยบยง

การเ

จรญ

ของเ

ชอ ว

ณโร

ค โด

ย

รบกว

นการ

เมตา

บอลซ

มของ

folic

acid

ยาถก

ขบออ

กทาง

ไต

คาคร

งชวต

1 ช

วโมง

Kana

myc

in

(Km

)/

Amika

cin

(Am

)

Capr

eom

y-

cin (C

m)

กรณ

ใหยา

แบบ

IM จ

ะ

ม Cm

ax 1

-2 ช

วโมง

35-4

52-

4กร

ะจาย

ไปยง

สวนต

างๆ

ภายน

อกเซ

ลลได

ด เช

น นำา

ใน

เยอห

มปอด

ยาออ

กฤทธ

ยบยง

การส

งเคร

าะห

โปรต

น

Km, A

m ค

าครง

ชวต

2.3-

4 ชว

โมง

Cm ค

าครง

ชวต

4-6

ชวโม

ง

ยาถก

ขบออ

กทาง

ไต

Line

zolid

(Lzd

)

ถกดด

ซมได

ดและ

รวดเ

รวหล

งรบ

ประท

านยา

Cmax

1-2

ชวโ

มง

12.5

1-4

กระจ

ายได

งายไ

ปยงเ

นอเย

อทม

การไ

หลเว

ยนขอ

งเลอ

ดทด

ยาถก

เมตา

บอไล

ดโดย

ปฎกร

ยา

oxid

atio

n ขอ

ง m

orph

olin

e rin

g

เปนห

ลก

คาคร

งชวต

ของก

ารขจ

ดยา

มคา

4.9

ชวโม

ง

Beda

quili

ne

(Bdq

)

Cmax

5 ช

วโมง

ใหยา

ขนาด

400

mg

วนละ

1 ค

รง

Cmax

= 5

.5

0.03

กระจ

ายตว

เขาส

เนอเ

ยอได

ดถก

เมตา

บอไล

ดทาง

ตบโด

ยเอน

ไซม

CYP3

A4 ได

เปน

activ

e

N-de

smet

hyl m

etab

olite

(M2)

สวนใ

หญถก

ขจดอ

อกทา

งอจจ

าระใ

นรปท

ไมเป

ลยนแ

ปลง

คาคร

งชวต

173

ชวโ

มง

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

34

4.3การดอยาของเชอวณโรค การดอยาของเชอวณโรคเกดจากการเปลยนแปลงชนดของกรดอะมโนหนงหรอหลายตำาแหนงบนยนทใชควบคมการสรางเอนไซมทมผลตอยารกษาวณโรค การศกษาในหลอดทดลอง พบวา อตรา การ กลายพนธททำาใหเชอวณโรคดอตอยา R พบ 1 ใน 108 ตวของเชอวณโรค ในขณะท H, S, E, PAS, และ Km พบ 1 ใน 106 ตวของเชอวณโรค สวน Eto, Cm และ Cs พบ 1 ใน 103 ตวของเชอวณโรค ซงโดยทวไปพบวา โพรงในปอดจะมเชอวณโรคอยประมาณ 108 ตว ในจำานวนนจะมเชอทดอตอยา S อย 10-100 ตว การรกษาผปวยวณโรคดวยยาเดยวๆ จะทำาใหเชอทไวตอยาถกฆา แตเชอวณโรคดอยาสามารถเจรญและแบงตวได ดงนน ผปวยทมรอยโรคในปอดมากและมปรมาณเชอวณโรคมาก จะมโอกาสทมเชอดอยาอยในรอยโรคมากดวยเชนกน(4)

ยารกษาวณโรคมกลไกการออกฤทธของยา(5) ดงแสดงในรปท 4.2 และเชอวณโรคมกลไกการดอยา(6,7) ดงแสดงในตารางท 4.2 ซงจะพบวายา rifampicin ออกฤทธโดยจบกบ β–subunit บนเอนไซม RNA polymerase ทำาใหเชอวณโรคไมสามารถสงเคราะห RNA ได การดอยาชนดนรอยละ 95 เกดจากการเปลยนแปลงตำาแหนงของกรดอะมโนบนยนทควบคม β-subunit ทมชอวา rpo B gene

แผนภมท4.2ตำาแหนงและกลไกการออกฤทธของยารกษาวณโรคดอยา(5)



matic M

anagement of D


35

ตารางท4.2 กลไกการออกฤทธของยารกษาวณโรคและการดอยาของเชอMycobacterium tuberculosis(6,7)

ยา กลไกการออกฤทธ

Minimalinhibitoryconcen-trations(MICs)

(ไมโครกรม/มลลลตร)

ยนทเกดการดอยา

หนาทของเอนไซมทยนควบคม

รอยละททำาใหเกดการดอยา

H ยบยงการสงเคราะห mycolic acid ทำาใหเชอไมสามารถสรางผนงเซลลได

0.02-0.2 katG

inhA

catalase-peroxidase enoyl ACP reductase

50-95

8-43

R ยบยงเอนไซม RNA polymeraseทำาใหเชอไมสามารถสงเคราะห RNA

0.05-1 rpoB β-subunit of RNA polymerase

95

Z ทำาใหภายในเซลลของเชอมสภาวะเปนกรดและรบกวนการทำางานของเยอหมเซลล

16-50(pH 5.5)

pncA nicotinamidase/ pyrazinamidase

72-97

E ยบยงเอนไซม arabinosyl transferase ทำาใหเชอไมสามารถสงเคราะห arabinogalactan ของผนงเซลลได

1 -5 embB arabinosyl transferase

47-65

S จบกบ ribosome ชนด 30S subunit ท ribosomal S12 protein และ 16S rRNA ทำาใหเชอไมสามารถสงเคราะหโปรตนชนด mRNA ได

2-8 rpsLrrs

gidB

S12 ribosomalprotein 16S rRNA rRNA methyltransferase

52-598-21

Am/ Km/Cm

จบกบ ribosome ชนด 30S subunit ท 16S rRNA ทำาใหเชอไมสามารถ สงเคราะหโปรตนชนด mRNA ได

2-4 rrs 16S rRNA 76

FQs ยบยงเอนไซม DNA gyrase (topoisomerase II)และ topoisomerase IV จงยบยง chromosomal replication และทำาใหเซลลของเชอไมสามารถแบงตวได

0.5-2.5 gyrA

gyrB

DNA gyrasesubunit ADNA gyrasesubunit Bβ-subunit of RNA polymerase

75-94

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

36

ยา กลไกการออกฤทธ

Minimalinhibitoryconcen-trations(MICs)

(ไมโครกรม/มลลลตร)

ยนทเกดการดอยา

หนาทของเอนไซมทยนควบคม

รอยละททำาใหเกดการดอยา

Eto ยบยงการสงเคราะห mycolic acid ทำาใหเชอไมสามารถสรางผนงเซลลได

2.5-10 etaA/ethAinhA

flavinmonooxygenase

3756

PAS PAS ออกฤทธเปน folate synthesis antagonist ยบยงการสงเคราะห folic acid

0.5-2 enzymedihydrofo-rate (DHFS)mutation

inhibits DHFS enzymatic

Unknown

Cs ยบยง cell wall synthesis โดยท cycloserine มโครงสรางคลายกบ D-alanine และยบยง cell wall synthesis โดยการยบยง peptidoglycan synthesis จากการยบยงการเปลยน L-alanine ไปเปน D-alanine และการเปลยน D-alanine 2 โมเลกลไปเปน D-alanine-D-alanine

5-30 D-alaninemutation

inhibition of alanine racemase and D-alanyl-D- alanine synthetase

Unknown

Lzd ออกฤทธโดยจบกบ 23S RNA ทอยบน 50S ribosomal subunit สงผลใหเกดขบวนการยบยงการสรางโปรตน

0.125-0.5 23S RNAmutation

ribosomal inhibition

Unknown

Bdq ยบยง proton pump ของเอนไซม mycobacterial ATP synthase ซงเปนเอนไซมทสำาคญในขบวนการสงเคราะห ATP ของเชอ

0.03 AtpE gene mutation

เอนไซม ATP synthase subunit C

Unknown

Dlm การยบยงการสราง mycolic acid ซงเปนสวนประกอบสำาคญของผนงเซลลของเชอวณโรค

0.006-0.024 Rx3547 gene

mutation

unknown Unknown



matic M

anagement of D


37

4.4การตดตามประเมนอาการไมพงประสงคจากการใชยา

การตดตามประเมนผปวยอยางใกลชดเปนสงทจำาเปน เพอใหผทำาการรกษาสามารถตรวจพบ

อาการไมพงประสงคจากการใชยารกษาวณโรคไดอยางรวดเรว การรบประทานยาโดยมพเลยงกำากบ จะม

ประโยชนกวาการรบประทานยาเอง เพราะสามารถตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยาไดทกวน

และควรมการฝกสอนใหพเลยงสามารถซกถามอาการทพบไดบอย เชน ผน อาการระบบทางเดนอาหาร

(คลนไส อาเจยน ทองเสย) อาการทางจต (โรคจต ซมเศรา กงวล ความคดฆาตวตาย) ตวเหลองตาเหลอง

พษตอห ปลายประสาทอกเสบ และอาการของการสญเสยสารเกลอแร (ตะครว ใจสน) และควรฝกสอนให

พเลยงสามารถดแลจดการอาการไมพงประสงคเปนเบองตนไดและรวาจะตองสงตอใหพยาบาลหรอแพทย

เมอไหร นอกจากน การตรวจคดกรองทางหองปฏบตการมประโยชนมากในการตรวจหาอาการไมพงประสงค

บางอยางทอาจซกประวตหรอตรวจรางกายไมพบ

อาการไมพงประสงคจากยารกษาวณโรคยาทอาจเปนสาเหต และแนวทางแกไข(8) ดงตารางท 4.3

ตวอยางอาการไมพงประสงคทพบไดบอยไดแก

- พษตอไตทเกดจากยาฉดกลม aminoglycosides อาการเรมตนจะไมชดเจน บางรายอาจจะ

มอาการพษตอห เชน วงเวยนศรษะซงจะเกดความผดปกตดานการทรงตว กอนทจะมปญหาของการไดยน

และไตวาย จงควรตรวจคา serum creatinine อยางนอยทกเดอนโดยเฉพาะผปวยทมประวตโรคไตอยแลว

รวมถงผปวยสงอาย โรคเบาหวาน โรคเอดส หรอผปวยทมปญหาเกยวกบไต และตดตามอยางใกลชด

โดยเฉพาะชวงแรกของการรกษา

- การสญเสยสารเกลอแร (electrolyte wasting) เกดจากยาฉดโดยเฉพาะ Cm โดยทวไป

เกดหลงจากการรกษาแลวหลายเดอน และสามารถกลบเปนปกตไดถาหยดยา เนองจากอาการมกไมชดเจน

ในชวงแรก และสามารถดแลรกษาไดงาย ดวยการใหสารเกลอแรทดแทน จงควรตรวจ serum potassium

อยางนอยทกเดอนในรายทมความเสยงสง และโดยเฉพาะทไดรบยา Cm

- ภาวะพรองธยรอยดฮอรโมน (hypothyroidism) เปนผลขางเคยงจาก PAS และ Eto มกพบ

ในชวงหลงของการรกษา โดยพบไดรอยละ10 ควรตรวจยนยนโดยการตรวจระดบ TSH ถาผปวยมอาการ

ทางคลนกทสงสย แตเนองจากอาการอาจไมชดเจน จงควรตรวจ TSH หลงรกษาไปแลว 3 เดอน และ

หลงจากนนควรตรวจซำาทก 3 ถง 6 เดอน หรอถามอาการ

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

38

ตารางท4.3 ตวอยางของอาการไมพงประสงคจากยารกษาวณโรคยาทอาจเปนสาเหต และแนวทางแกไข(8)

อาการไมพงประสงค

ยารกษาวณโรคทเปนสาเหต* แนวทางแกไข คำาแนะนำาเบองตน

1. Seizure (อาการชก)

Cs(3%)(9), H, Lfx, Mfx, Ofx

1. หยดยาทคาดวาเปนสาเหตจนกวาอาการชกจะหายไป

2. เรมการรกษาดวยยากนชกเบองตน เชน

- Phenytoin ขนาดยา loading dose 1 กรม ตามดวย

maintenance dose 300 มก./วน ทงชนดรบประทานหรอฉด - Vaproic acid ขนาดยาชนดรบ

ประทาน initial dose 10-15 มก./กก./วน ตามดวย maintenance

dose 20-30 มก./กก./วน(10)

- Phenobarbital ขนาดยาฉด loading dose 10-20 มก./กก.ใหซำา

ไดทก 20 นาท (maximum dose 30 มก./กก.) หลงจาก loading dose 12 ชวโมง ตามดวย

maintenance dose 1-3 มก./กก./วน ทงชนดรบ ประทานหรอฉด แบงให 1 หรอ 2 ครงตอวน(11)

(ไมควรใหยา phenytoin รวมกบ INH)3. เพม pyridoxine เปนขนาดสงสด 200

มก./วน4. เรมยากลบเขาไปใหม โดยเรมยาใน

ขนาดทตำากอน ถายาตวนนมความจำาเปนตอการรกษา

5. หยดยาทคาดวาเปนสาเหตของอาการชกได โดยทไมทำาใหสตรการรกษามประสทธภาพลดลง

6. พจารณาปรกษาหรอสงตอแพทย ผเชยวชาญตามความเหมาะสม

1. สามารถใหยากนชกรวมกบยารกษา MDR-TB จนกระทงสนสดการรกษาหรอหยดยาทคาดวาเปนสาเหตแลว

2. ไมมข อหามการใชยารกษา วณโรคในผปวยทมประวตเปนลมชก หากผปวยคมอาการไดดและ/หรอ ใชยากนชกอยเปนประจำา

3. ผปวยทมประวตเปนลมชกมากอน อาจจะเพมความเสยงททำาใหเกดลมชกอกในระหวางการรกษา MDR-TB ได



matic M

anagement of D


39



2. Hepatitis(ภาวะตบอกเสบ)

PZA(1%)(9),H(0.1-0.6%)(12),R(0-1.6%)(12), Eto (2%)(8), Pto, PAS, E

1. หยดยาทกตวในแผนการรกษาจนกระทงภาวะตบอกเสบดขน

2. คนหาสาเหตอนทอาจกอใหเกดภาวะตบอกเสบและแกไขสาเหตนน

3. พจารณาหยดยาทคาดวาเปนสาเหต เรมยาตวอนทเหลอกลบเขาไปใหมและตดตามคาการทำางานของตบ

4. พจารณาปรกษาหรอสงตอแพทยผ เชยวชาญตามความเหมาะสม

1. สำาหรบผปวยทเคยมประวตตบอกเสบควรหลกเลยงยาและเครองดมแอลกอฮอลทเป นสาเหตของภาวะตบอกเสบ

2. โดยทวไปภาวะตบอกเสบจะดขน หากหยดยาทคาดวาเปนสาเหตนน

3. Renal toxicity(ความเปนพษตอไต)

Cm(20-25%)(9), Km (3.4%)(9), Am (3.4%)(9), Sm (2%)(9)

1. หยดยาทคาดวาเปนสาเหต2. พจารณาใหยา 3 ครงตอสปดาห ถา

หากมความจำาเปนและผปวยสามารถทนตอยาได (ตดตามคาการทำางานของไตอยางใกลชด)

3. ปรบขนาดยารกษาวณโรคตามคาการทำางานของไต


1. ไมมขอหามใชยานในผปวยเบาหวาน หรอโรคไต แตอาจเพมความเสยงสงตอภาวะไตลมเหลวได

2. คาการทำางานของไตทผดปกต อาจไมหายเมอหยดยาทเปนสาเหตแลวกตาม

4. Optic neuritis(ปลายประสาทตาอกเสบ)

E(การใหยาขนาดทสงกวา30มก./กก./วนจะพบการเกดพษตอตาไดถง18%)(9)H, Eto, Pto

1. หยดยาทคาดวาเปนสาเหต 2. พจารณาสงปรกษาจกษแพทย3. พจารณาปรกษาหรอสงตอแพทยผ

เชยวชาญตามความเหมาะสม

1. อาการดขนเมอหยดยา etham-butol ไดเรว

5. Bone marrow suppression(กดการทำางานของไขกระดก)

Lzd(12.5%)(13) 1. หยดยา Lzd 2. พจารณาใหยากลบเขาไปใหมไดหลงจาก

คา CBC กลบสภาวะปกต โดยใหยาขนาด 300 มก./วน

3. พจารณาใหเลอด ถาไมมขอหามใช

ตรวจ CBC หลงรกษา 2 สปดาห หลงจากนนทกเดอน หรอเมอมอาการ

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

40



6. Hearing loss and vestibular disturbance(การสญเสยการไดยน)

Sm(1.5%)(9),

Km(1.5%)(9),Am(1.5%)(9)

1 . เ ป ร ยบ เ ท ยบก บผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนครงกอน (ถาม)

2. พจารณาเปลยนเปน Cm หากมผลความไวของเชอตอยาน

3. ลดความถในการบรหารยาเปน 3 ครงตอสปดาห

4. หยดยาทคาดวาเปนสาเหต โดยทไมทำาใหสตรการรกษามประสทธภาพลดลง


1. ผปวยทเคยไดรบยากลม amio-glycoside มากอนหนาน ควรจะม baseline การตรวจสมรรถภาพการไดยน ซงจะมประโยชนในการตดตามการรกษา

2. อาการไมพงประสงคน เมอเปนแลวไมสามารถกลบสภาวะปกตได

3. แพทยควรพจารณาขอด ขอเสย หากมความจำาเปนตองใชยานตอ

7. Hypo-thyroidism(ภาวะพรองธยรอยดฮอรโมน)

PAS,Eto,Pto 1. พจารณาเรมการรกษาดวย thyroid hormone (levothyroxine) ชนดรบประทาน ขนาดยาเรมตน 50-100 ไมโครกรม/วน ปรบขนาดยาทก 6-8 สปดาห (maximum: 300 ไมโครกรม/วน) จนกระทง euthyroidism


1. อาการจะดขนเมอหยดยาทเปนสาเหต

2. การใหยา PAS รวมกบ Eto หรอ Pto อาจทำาใหเกดภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนมากกวาการใชยาเพยงชนดเดยว

8.Gastritis(โรคกระเพาะอาหารอกเสบ)

PAS,Eto, Pto 1. พจารณาใชยากลม H2-blockers เชน

ranatidine 150 มก. วนละ 2 ครง, PPIs เชน omeprazole 20 มก. วนละครง กอนอาหารเชา หรอ ยาลดกรด (antacid)

2. ลดขนาดหรอหยดยาทคาดวาเปนสาเหตได โดยทไมทำาใหสตรการรกษามประสทธภาพลดลง


1. อาการแสดงรนแรงของโรคกระเพาะ ไดแก อาเจยนเปนเลอด อจจาระมเลอดปน ถายเปนสดำาแดง แตพบไดนอย

2. ควรรบประทานยาลดกรดกอนยาวณโรคอยางนอย 2 ชวโมงหรอหลงอยางนอย 3 ชวโมง

3. อาการจะดขนหากหยดยา



matic M

anagement of D


41



9. Peripheral neuropathy (อาการชาปลายมอ ปลายเทา )

INH(<0.2%)(9),Lzd, Cs, Eto, Pto, FQs

1. พจารณาเพม pyridoxine เปนขนาดสงสด 200 มก./วน

2. ใหการรกษาดวยยากลม tricyclic anti-depressants เชน amitriptyline 25 มก. รบประทานกอนนอน

3. สามารถใหยาบรรเทาอาการ เชน para- cetamol 500 มก. ทก 4-6 ชวโมง หรอ

NSAIDs เชน ibuprofen 400 มก. ทก 4-6 ชวโมง ถาไมมขอหามใช

4. ลดขนาดหรอหยดยาทคาดวาเปนสาเหต โดยท ไ ม ทำ า ให ส ต รการ รกษา มประสทธภาพลดลง


1. ผปวยทมโรครวม เชน เบาหวานภมค มกนบกพรอง พษสราเรอรงอาจมความเสยงเพมขนในการเกดอาการชาหรอปลายประสาทอกเสบ แตไมไดเปนขอหามในการใชยา

2. อาการชาหรอปลายประสาทอกเสบ อาจจะไมดขนเมอหยดยาทเปนสาเหตแลวกตาม

10. Psychosis(โรคจตเวช)

Cs,INH,Lfx, Mfx, Ofx, Eto, Pto

1. หยดยาทคาดว าเป นสาเหต 1-4 สปดาห

2. รกษาดวยยากลม antipsychotics ไดแก

- haloperidol ขนาดยาชนดรบ ประทาน initial dose 0.5-2 มก. สามารถใหได 2-3 ครงตอวน (maximum dose 100 มก./วน) ในระยะยาวควรปรบใหไดยาขนาด ตำาสดเทาทสามารถควบคมอาการได

- risperidone ขนาดยาชนด รบประทาน initial dose 1 มก./วน (maximum dose 16 มก./วน)

3. ลดขนาดหรอหยดยาทคาดวาเปนสาเหต โดยทไมทำาใหสตรการรกษามประสทธภาพลดลง

4. พจารณาปรกษาหรอสงตอแพทย ผเชยวชาญตามความเหมาะสม

1. ผปวยบางรายอาจตองใชยากลม antipsychotics ควบคตลอดการรกษา

2. ไมมขอหามในการใชยารกษาวณโรครวมกบยารกษาโรคจตเวชเดมของผปวย แตหากใชยารวมกนอาจจะทำาใหควบคมอาการทางจตเวชไมได

3. อาการทางจตเวชอาจหายไดถาหยดยาทเปนสาเหต

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

42



11. Depression(ภาวะซมเศรา)

Cs,FQs, INH, Eto, Pto

1. ใหคำาแนะนำาปรกษาทางสงคมและเศรษฐกจของผปวย

2. เรมใหยา antidepressants เชน - fluoxetine ขนาดยาชนด

รบประทาน initial dose 20 มก./วน ตามดวย maintenance dose 20 - 60 มก./วน แบงให 1-2 ครงตอวน (maximum dose 80 มก./วน)

- sertraline ขนาดยาชนดรบประทาน initial dose 50 มก./วน (maximum dose 200 มก./วน)

3. ลดขนาดหรอหยดยาทคาดวาเปนสาเหตได โดยทไมทำาใหสตรการรกษามประสทธภาพลดลง


1. ควรคำานงถงปจจยเรองของสงคมและเศรษฐกจของผปวยดวย

2. ผปวยอาจมอาการแปรปรวนในระหวางการรกษาและอาจจะดขนหากหยดยา

3. ไมมขอหามสำาหรบการใชยาเหลานในผปวยทมประวตเคยเปนโรคนมากอน เพยงแตอาจจะกระตนใหเกดอาการขนมาในระหวางการรกษา

12. Arthragia(ปวดขอ)

PZA, Lfx, Mfx, Ofx

1. รกษาอาการดวยกลมยา NSAIDs เชน ibuprofen 400 มก. ทก 4-6 ชวโมง ถาไมมขอหามใช


3. พจารณาปรกษาหรอสงตอแพทยผเชยวชาญตามความเหมาะสม

1. ควรตรวจ uric acid ในเลอด เมอผ ปวยมอาการแสดงทางคลนกของการปวดขอ

2. ไมแนะนำาใหใช allopurinol เนองจากไมสามารถลดกรดยรกไดในกรณทกรดยรกสงจากยา

13. Nausea and vomiting(คลนไสอาเจยน)

Eto(50%)(14),Pto(32%)(14),PAS(0.5-1.8%)(9), INH, E, PZA

1. ใหยาแกอาเจยน เชน metoclopramide 10 มก. กอนอาหารวนละ 3 ครง



1. ตดตามระดบสมดลเกลอแรในเลอดโดยเฉพาะผ ป วยท มอาการรนแรง

2. ประเมนภาวะการขาดนำาและเกลอแร



matic M

anagement of D


43



14. Electro-lyte disturbances (hypokalemia and hypo-magnesemia)(ความผดปกตของเกลอแร มภาวะโพแทสเซยมและแมกนเซยมตำา)

Cm,Dlm 1. ใหเกลอแรทดแทนในรายทขาด 2. พจารณาปรกษาหรอสงตอแพทยผ

เชยวชาญตามความเหมาะสม

1. ตรวจสอบระดบโพแทสเซยมทกเดอนในรายทมความเสยงสง

2. ถาระดบโพแทสเซยมตำา ใหตรวจสอบระดบแมกนเซยมรวมดวย

15. Skin discoloration(สผวเปลยน)

Cfz(75-100%)(15) 1. สผวเปลยนเปนสชมพ-นำาตาลดำา (pink to brownish-black discol-oration)

2. ใหความรเรองผลขางเคยงนแกผปวยกอนไดรบยา

สผวทเปลยนอาจไมสามารถกลบสภาวะปกตได

16. QT prolongation

Bdq(15),FQs, Clr,Cfz, Dlm

1.ในผปวยทวดคา QTc > 500 ms ควรดแลผปวยอยางระมดระวง

2. ควรพจารณา ดงน - วด ECG ซำาอกครง เพอเปนการ

ยนยนผล - พจารณาหยดยา Bdq ถา QTc

> 500 ms - พจารณาหยดยาอนททำาใหเกด QT

prolongation ดวย - ตรวจสอบระดบ potassium, calcium และ magnesium และพยายามดแลอยในเกณฑปกต - หลกเลยงการใชยาทอาจจะทำาใหเกด

QT prolongation มากขน

1. คา QTc < 440 ms ถอวาปกตสำาหรบคา QTc > 440 ms อาจจะเพมความเสยงในการเกดภาวะหวใจเต นผดปกต (cardiac arrhythmias ) เชน torsades de pointes ซงเปนอนตรายถงชวต สำาหรบคา QTc > 500 ms ถอวาเปนคาทรนแรงทสดททำาใหเกดภาวะหวใจเตนผดปกต

2. ยาในกลม FQs เปนสาเหตททำาใหเกด QT prolongation ได เชนกน โดยยา Mfx ทำาใหเกดไดมากทสด ในขณะท Lfx และ Ofx เกดไดนอยกวา

หมายเหต ตวอกษรหนา คอ ตวยาทมโอกาสพบผลขางเคยงจากยาไดบอย

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

44

4.5อนตรกรยาระหวางยารกษาวณโรคและยาอนๆทสำาคญ(importantdruginteractions) การรกษาวณโรคนนตองใชยาหลายขนานรวมกนและรบประทานยาเปนระยะเวลานาน ซงผปวยบางรายอาจจะไดยาอยางอนในการรกษาโรคทมอยรวมดวย จงมโอกาสทจะเกดอนตรกรยาระหวางยาได และอาจจะมผลทำาใหลดระดบยาในเลอดหรอเพมความเปนพษของยาได ดงนน จงมขอแนะนำาเกยวกบยาทอาจเกดอนตรกรยาเมอใชรวมกบรกษาวณโรคในกลมท 1-5 และยาทจะมบทบาทรกษา MDR-, Pre-XDR-, XDR-TB ทสำาคญ ดงแสดงตามตารางท 4.4

ตารางท4.4ยาทเกดอนตรกรยาทสำาคญระหวางยาเมอใชรวมกบรกษาวณโรค

ยา คยาทเกดอนตรกรยารวมกน คำาแนะนำา

กลมท1:First-lineoralanti-tuberculosisagents

INH(16,17) - INH เพมความเปนพษของ carbamazepine โดยยบยง CYP 2C9 และ CYP

3A4 - INH เพมความเปนพษของ phenytoin

โดยยบยง CYP 2C9

- ตดตามระดบยา ของ carbamazepine, phenytoinในเลอด

- ตดตามอาการทางคลนก หากเกดพษจาก ยาดงกลาว ควรปรบลดยากนชกหรอหยดยา

INH

R(17,18,19) - การใชรวมกบกลม single protease inhibitor (PI) เชน atazanavir (ATV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV) อาจทำาใหระดบยา PI ในเลอดลดลง สวนใหญ AUC ลดลงมากกวารอยละ 80

- การใชรวมกบกลม dual PIs เชน 1. saquinavir (SQV)/ritonavir (RTV)

2. lopinavir (LPV)/ritonavir (RTV) (Kaletra™)

3. super-boosted LPV/RTV (Kaletra™)

- ไมแนะนำาใหใชรวมกน

- ถาจำาเปนตองใชรวม แนะนำาใหปรบยา1. SQV 400 mg + RTV 400 mg วนละ 2

ครง2. เพมขนาดยาของ LPV/RTV (Kaletra™) เปน

4 เมด (200 มก. ของ LPV กบ 50 มก. ของ RTV) วนละ 2 ครง

3. super-boosted LPV/RTV (Kaletra™) 2 เมด (200 มก. ของ LPV กบ 50 มก. ของ RTV) + 300 มก. ของ RTV วนละ 2 ครง

- ทำาใหลดระดบยา efavirenz (EFV) ลง - ปรบขนาดยา EFV1. ในผปวยนำาหนก นอยกวา 50 กก. เปน 600

มก./วน2. ในผปวยนำาหนก มากกวา 50 กก. เปน 800

มก./วน

- ทำาใหลดระดบยา nevirapine (NVP) ลง - ไมแนะนำาใหใชรวมกนเพราะอาจจะเพมความเปนพษตอตบ

- ทำาใหลดระดบยาในกลม azole ลง (ketoconazole, itraconazole)

- ตดตามผลการรกษา- เปลยนยาเปน fluconazole



matic M

anagement of D


45


R(17,18,19) - ทำาใหลดระดบยา warfarin ลง - ตดตามคา INR และ prothrombin time (PT) และปรบขนาดยา warfarin ตามความเหมาะสม

- ทำาใหลดระดบยา digoxin ลง - ตดตามระดบยา digoxin ในเลอด ปรบขนาดยา digoxin ตามความเหมาะสม

- ทำาใหลดประสทธภาพของยาคมกำาเนด - อาจจะเพมเปน high dose estrogen (50 ไมโครกรม) หรอเปลยนเปนคมกำาเนดโดยวธอน

- ลดประสทธภาพของยากลม sulfo- nylurea (glyburide, glimepiride,

glipizide) ทำาใหระดบนำาตาลในเลอดสงขน(20)

- ตดตามคาระดบนำาตาลในเลอด ปรบขนาดยาตามความเหมาะสม

หมายเหต ในกรณทมเชอวณโรคทดอตอยา R อาจท�าใหลดระดบยาของกลม FQs โดยผานกลไก efflux pump จงควรระมดระวงการใชยารวมกนหรอปรกษาผเชยวชาญ(21)

กลมท2:Injectableanti-tuberculosisagents(16,19)

SmKmAmCm

- การใชยากลมนรวมกบยา amphoteri-cin B, cephalosporin, cyclospo-rin, cisplatin, furosemide และ vancomycin อาจทำาใหเกดพษตอหและไตมากขน

- ไมแนะนำาใหใชรวมกน

Cm - เพมฤทธของยา neuromuscular blocking agents โดยเฉพาะ non-depolarizing muscle relaxant เชน vecuronium

- ปรบขนาดยา non-depolarizing muscle relaxant อยางชาๆ และตดตามการทำางานของ neuromuscular function อยางใกลชด

กลมท3:Fluoroquinolones(22)

Ofx LfxMfx

- การใหยารวมกบยา didanosine (ddI) หรอยาทมสวนประกอบของประจบวก เชน aluminium, magnesium จะทำาใหลดการดดซมของ FQs ลดลง

- รบประทานยาหางกนอยางนอย 2 ชวโมง

- อาจจะเพมฤทธของยา warfarin - ควรตดตามคา INR และ PT อยางใกลชด

- เพมระดบ theophylline ในกระแสเลอด - ตดตามระดบยา theophylline ในเลอด

กลมท4:Oralbacteriostaticsecond-lineagents

PAS(8,16) - ลดระดบยา digoxin - การใหยารวมกบ Eto อาจจะเพมความ

เปนพษตอตบ- ภาวะ hypothyroidism อาจจะเกด

ขนไดในกรณทใหรวมกบ Eto- ลดการขจดยาโดยการลด acetylation

ของ isoniazid ลง มผลทำาใหระดบ isoniazid เพมขน

- ตดตามคาระดบยา digoxin ในเลอด- ตดตามคา liver enzymes

- ตดตามคาธยรอยดฮอรโมน อาจใหยา thyroid hormone (levothyroxine)- อาจจะตองลดขนาดยา INH

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

46


EtoPto(16)

- การใหยารวมกบ Cs อาจจะทำาใหเกด

neurotoxicity เพมขนและทำาใหเกด

การชกเพมขนดวย

- การดมแอลกอฮอลรวมกบยามผลตอ

ภาวะทางจต

- การใหยารวมกบ PAS อาจจะเพมความ

เปนพษตอตบ

- ใหวตามน B6 ขนาดสงสด (200 มก./วน)

ถาอาการไมดขน ควรหยดยา และเรมใหกลบ

เขาไปใหมในขนาดยาตำากอน

- งดดมแอลกอฮอลในระหวางการไดรบยาน

- ตดตามคา liver enzymes ภาวะ hypothy-

roidism อาจจะเกดขนไดในกรณทให Eto

รวมกบ PAS มากกวาการใชยาเดยว

Cs(16) - Eto และ INH จะเพมอาการขางเคยง

ทาง CNS ของ Cs มากขน

- การดมแอลกอฮอลรวมกบยา Cs

ทำาใหเพมอาการชกได

- ใหวตามน B6

- งดดมแอลกอฮอลในระหวางการไดรบยาน

กลมท5:Agentswithunclearroleintreatmenttodrugresistance

Cfz(8) - Cfz เปน weak inhibitor ของ CYP

3A4

- Cfz อาจจะชะลอการดดซมของ R และ

ทำาให time to Cmax นานขน ม

รายงานการเกด drug interactions

กบ dapsone, estrogen และ วตามน A

- ควรตดตามผลการรกษาอยางใกลชด

Lzd(8,16) - การใหยารวมกบ buspirone,

mereridone, fluoxetine และยาใน

กลม serotonin 5-HT1 antagonists

ทำาใหเกด serotonin syndrome

- หลกเลยงการใหรวมกน

Clr(18,23) - การใหยารวมกบ EFV, NVP ทำาให

ระดบยา clarithromycin ลดลง

- ตดตามผลการรกษา

กลมยาตวใหม:NewdrugsforMDR-,Pre-XDR-,MDR-TB

Bdq(24) - ควรระวงการใชยานรวมกบยาทผานการเมทตาบอไลทโดย CYP3A4 เชน ketoconazole หรอ LPV/RTV อาจจะเพมความเขมขนของ Bdq มผลทำาใหเกด toxicity ได หรอ การใชยารวมกบ R ซงเปน enzyme inducer อาจจะลดความเขมขนของยา Bdq ลง มผลทำาใหประสทธภาพการรกษาลดลง อยางไรกตาม ขอมล drug interactions กบยาตานไวรสมจำากด เพราะ

- ระมดระวงการใชยารวมกน และปรกษาแพทยผเชยวชาญอยางใกลชด



matic M

anagement of D


47


การศกษาวจยกบยาตานไวรส ศกษา

เฉพาะอาสาสมครทแขงแรงและไมตด

เชอ HIV ดงนนผปวยทตดเชอ HIV ท

ไดรบยา Bdq ในการรกษาวณโรค

ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญ

Dlm(25) - การศกษา drug-drug interaction

ของยา Dlm กบ TDF, EFV และ

LPV/RTV เปนการทำาวจยในอาสา

สมครทมสขภาพแขงแรง พบวาไม

จำาเปนตองปรบยา Dlm ในอาสาสมคร

ทไดรบยาตานไวรส อยางไรกตาม ยง

ไมมการรายงานในผปวยตดเชอ HIV

เปน MDR-TB ทไดรบยา Dlm และ

ART ดงนนควรปรกษาแพทยผ

เชยวชาญอยางใกลชด

- ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญอยางใกลชด

4.6ยาใหมในการรกษาวณโรค(newdrugsintuberculosis) ยาใหมทมขอมลการศกษาในการนำามาใชรกษาวณโรคดอยาไดแก linezolid (Lzd), bedaquiline (Bdq), delamanid (Dlm), sutezolid (PNU-100480), PA-824(15) โดยยาทมขอมลการศกษาและมบทบาททจะนำามาใชในสตรการรกษา MDR-, Pre-XDR-, XDR-TB ไดแก

4.6.1 Linezolid (Lzd) Lzd เปนยาในกลม oxazolidinones ขอบงชทขนทะเบยนตอองคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกา (Food and Drug Administration, FDA) ไดแก การตดเชอ Enterococcus faecium ทดอตอ vancomycin รวมถงกรณทตดเชอแบคทเรยในเลอดรวมดวย ปอดบวมจากการตดเชอใน โรงพยาบาล การตดเชอชนดซบซอนทผวหนงและโครงสรางผวหนง ปอดบวมจากการตดเชอในชมชน และนอกจากนยงมฤทธครอบคลมตอเชอ M. tuberculosis ดวยกลไกการออกฤทธจบกบ 23S RNA ทอยบน 50S ribosomal subunit สงผลใหเกดกระบวนการยบยงการสรางโปรตน มคา MIC อยในชวง 0.125-0.5 มก./มล. ขนาดยาทใชในการรกษาวณโรคในปจจบนคอ 600 มก./วน แตสามารถลดขนาดยาลงเหลอ 300 มก./วน ไดในกรณทเกดผลขางเคยงจากยา ซงผลขางเคยงทพบไดบอย ไดแก การกดการทำางานของไขกระดก (ภาวะโลหตจาง) อาการชาตามปลายประสาท เกดตบออนอกเสบและตามวจากปลายประสาทตาอกเสบในบางราย(15)

4.6.2 Bedaquiline (Bdq) Bdq เปนยาชนดแรกในกลม diaryquinolones ซงไดรบการอนมตจากองคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกา ใหอยในแนวทางการรกษาโรคแบบผสมผสานในผปวยวณโรคปอดชนดเชอดอยา

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

48

หลายขนาน (MDR-TB) ในเดอนธนวาคม พ.ศ. 2555 กลไกการออกฤทธคอยบยงกระบวนการสงเคราะห ATP ของเชอ สามารถใชรกษาวณโรคทไวตอยาและดอยาได มคาครงชวตประมาณ 5.5 เดอน เภสชพลศาสตรของยาเปนแบบ concentration dependent killing กลาวคอ ฤทธในการฆาเชอขนอยกบความเขมขนของยาและ AUC/MIC เปนตวทำานายทางเภสชจลนศาสตรในการทำานายประสทธภาพใน การรกษา ขนาดยาทแนะนำาคอ รบประทาน 400 มก. วนละ 1 ครง นาน 2 สปดาห ตามดวย 200 มก. 3 ครง/สปดาหนาน 22 สปดาห อาการไมพงประสงคทพบไดบอยคอ คลนไส ทองเสย ปวดขอ มนงง กรดยรกเพมสงขน และการเพมขนของคาเฉลย QTc interval ของคลนไฟฟาหวใจ แตยงไมมรายงาน QT interval prolongation ในผปวยวณโรค ทเสยชวต(24)

4.6.3 Delamanid (Dlm) Dlm เป นยาในกล ม nitroimidazoles ถกค นพบและพฒนาโดย Otsuka Pharmaceutical ซงยา delamanid มประสทธภาพตอเชอ M.tuberculosis รวมถงเชอทดอยา มคา MIC ตอเชอ M.tuberculosis เปน 0.006-0.024 ไมโครกรม/มลลลตร และยายงม post-antibiotic effect อยางไรกตาม ตองตดตามความปลอดภยในการใชยา เนองจากมรายงานการเกด QT interval prolongation และอาจทำาใหเกด electrolyte disturbances(25)


1. Mitnick CD, McGee B, Peloquin CA. Tuberculosis pharmacotherapy: strategies to

optimize patient care. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 381-401.

2. Mitchison MA. Basic mechanism of chemotherapy. Chest 1979; 76: 771-81.

3. Douglas JG and McLeod MJ. Pharmacokinetic factors in the modern drug treatment

of tuberculosis. Clin Pharmacokinet 1999; 37: 127-46.

4. Canetti G, Froman S, Grosset J, Hauduroy P, Langerova M, Mahler HT, et al. Myco-

bacteria: laboratory methods for testing drug sensitivity and resistance. Bull World

Health Organ. 1963; 29: 565-78.

5. Courtesy of CDC/Dr.R Butier; Janice Carr, NIAID/Krista Townsend. Available from:

http://www3. Niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/whatis TB/Scientific illustrations/

multidrug Resistant illustration.htm [Cited 2014 August 5].

6. Zhang Y, Yew W. Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis.

Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 1320-30.

7. Telenti A and Iseman M. Drug-resistant tuberculosis: what do we do now?. Drugs

2000; 59: 171-9.

8. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of

drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008

(WHO/HTM/TB/2008.402).



matic M

anagement of D


49

9. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America.

Treatment of tuberculosis, MMWR 2003; 52 (RR11): 1-77.

10. Leong WF, Judi C, Leean JA eds. Mims. 124thed. Thailand: Tims (Thailand) Ltd;

2011.

11. Phenobarbital [Internet]: Drug.com. Available from: http://www.drugs.com/dosage/

phenobarbital.html#Usual_Adult_Dose_for_Seizures [Cited 2014 August 5].

12. วลาวณย ทองเรอง. ภาวะพษตอตบจากยาตานวณโรค: อบตการณกลไกและการจดการ

(antituberculosis drug-induced hepatotoxicity: incidence, mechanism and

management). วารสารไทยเภสชศาสตรและวทยาการสขภาพ 2555; 7: 197-204.

13. Roongruangpitayakul C, Chuchottaworn C. Outcomes of MDR/XDR-TB patients

treated with linezolid: experience in Thailand. J Med Assoc Thai 2013; 96: 1273-82.

14. Riddle RW, Bignall JR, Citron KM, Somner AR, Shera M, Stewart ME, Schonell A.

A Comparison of the toxicity of prothionamide and ethinamide: a report from the

research committee of the british tuberculosis association. Elsevier Inc., Tubercle

1968; 49: 125-35.

15. World health organization. Companion handbook to the WHO guildelines

programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland:

World Health Organization; 2014 (WHO/HTM/TB/2014.11).

16. Charles F, Lora L, Morton P, Leonard L. Drug information Handbook 15th ed.

United states of America. Lexi-comp; 2007-2008: 96-7, 431-2, 664, 942-4.

17. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national

programmes. 4th ed.; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publica-

tions/2010/9789241547833_eng.pdf. [Cited 2010 May 1].

18. สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย). คมอสำาหรบเภสชกร: การดแลผปวยวณโรค.

กรงเทพ: บรษทประชาชน; 2555: 198-209.

19. CDC. Managing drug interactions in the treatment of HIV-related tuberculosis;

2007. Available from: http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm [Cited

2014 July 1].

20. Yew WW. Clinically significant interactions with drugs used in the treatment of

tuberculosis [online]. 2002. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/11888353 [Cited 2014 July 1].

21. Louw GE, Warren RM, Gey van Pittius NC, Leon R, Jimenez A, Hernandez-Pando

R, et al. Rifampicin reduces susceptibility to ofloxacin in rifampicin-resistant

Mycobacterium tuberculosis through efflux. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:

269-76.

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

50

22. Oliphant CM and Green GM. Quinolones: a comprehensive review. Am Fam

Physician 2002; 65: 455-64.

23. Coyne KM, Pozniak AL, Lamorde M, Boffito M. Pharmacology of second-line

antituberculosis drugs and potential for interactions with antiretroviral agents.

AIDS 2009; 23: 437-46.

24. World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-

resistant tuberculosis: interim policy guidance. Geneva, Switzerland: World Health

Organization; 2013 (WHO/HTM/TB/2013.6).

25. World Health Organization. The use of delamanid in the treatment of multidrug-

resistant tuberculosis: interim policy guidance. France: World Health Organization;

2014 (WHO/HTM/TB/2014.23).



matic M

anagement of D


51

5.1การดแลผปวยวณโรคดอยาทเปนPre-XDR-TBและXDR-TB การดอยาวณโรคหลายขนานชนดรนแรงมาก (extensive drug resistant tuberculosis, XDR-TB) เปนลกษณะของการดอยาของเชอวณโรคซงเพงจะมคำาจำากดความโดยองคการอนามยโลก (World Health Organization, WHO) และศนยควบคมและปองกนโรคแหงประเทศสหรฐอเมรกา (Centers for Disease Control and Prevention, CDC-USA) ในป ค.ศ. 2006 (พ.ศ. 2549) จากการรวบรวมขอมลของการดอยาทวโลกพบวามเชอวณโรคดอยาหลายขนาน (MDR-TB) ทดอตอยากลม aminoglycoside และยากลม FQs ซงทงสองกลมเปนยาหลกทใชรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน ทำาใหการรกษาวณโรคดอยาหลายขนานดวยยาทงสองกลมไมไดผล คำาจำากดความแรกออกในเดอนมนาคม พ.ศ. 2549 และมการปรบปรงคำาจำากดความใหมในเดอน พฤศจกายน พ.ศ. 2549(1)

5.1.1 คำาจำากดความของเชอวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรง (Pre-XDR-TB) หรอรนแรงมาก (XDR-TB) วณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงมาก (XDR-TB) หมายถง เชอวณโรคดอยาหลายขนาน (เชอดอตอยา H และ R) และดอตอยากลม FQs (Ofx, Lfx, Mfx) ตวใดตวหนง และดอตอยาตวใดตวหนงใน second line injectable drugs (SLIs) คอ Km, Am, Cm วณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรง (Pre-XDR-TB) หมายถง เชอวณโรคดอยา หลายขนาน (เชอดอตอยา H และ R) รวมกบการดอตอยาตวใดตวหนงในกลม FQs (Ofx, Lfx, Mfx) หรอ ยาตวใดตวหนงในกลม second line injectable drugs (SLIs) ซงไดแก Km, Am, Cm 5.1.2 การวนจฉยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรง (Pre-XDR-TB) หรอรนแรงมาก (XDR-TB) การวนจฉยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงหรอรนแรงมากจะตองมผลการทดสอบความไวของเชอวณโรควาดอตอยาดงตอไปน H, R, Ofx และ Km หรอ Am โดยวธมาตรฐานหรอวธ

molecular technique ทเปนวธ line probe assays (LPA)

บทท 5การดแลรกษาผปวย XDR-TB

5.1 การดแลผปวยวณโรคดอยาทเปนPre-XDR-TBและXDR-TB

5.2 การดแลผปวยวณโรคดอยาแบบประคบประคอง(Palliativecares)

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

52

ผปวยทสงสยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงหรอรนแรงมาก แตการตรวจวธ LPA พบวาเชอไมดอยา Ofx และ/หรอ Km ใหรอผลตรวจโดยวธมาตรฐานเพอการวนจฉย เพราะวธการตรวจ LPA สำาหรบยา Ofx และ/หรอ Km ยงมความไวไมสงมาก โดยเฉพาะถาเปนการตรวจโดยตรงจากเสมหะ 5.1.3 สตรยาสำาหรบผปวยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรง (Pre-XDR-TB) หรอรนแรงมาก (XDR-TB) ผปวย Pre-XDR-TB หรอ XDR-TB มกจะเคยรกษาดวยยารกษาวณโรคมาหลายครง รวมถง เคยไดรบการรกษาดวยสตรยาสำาหรบรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน และลมเหลวจากการรกษา ทำาให ผปวยมเชอทจะดอตอยาหลายขนาน รวมทงยา Cs และ Eto ผปวยทเปนวณโรคดอยาชนดรนแรง Pre-XDR-TB อาจจะนำายาในกลม second line injectable drugs (SLIs) และ/หรอ FQs มาใชในสตรการรกษาได ถาผลการทดสอบพบวาเชอยงไวตอยา หลกการในการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรง (Pre-XDR-TB) และวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงมาก (XDR-TB) ใชหลกการเชนเดยวกบการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน คอ ใชยาทเชอวณโรคไวตอยาอยางนอย 4 ขนาน ระยะเวลารกษาทงหมดอยางนอย 20 เดอน ขนตอนการกำาหนดสตรยารกษาวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรง(Pre-XDR-TB)หรอรนแรงมาก(XDR-TB)* ขนตอนท 1: เลอกยาทไมเคยไดรบ และ/หรอเคยไดรบในการรกษาวณโรคแตมผล การทดสอบวาเชอวณโรคยงไวตอยา ไดแก - ยาในกลม aminoglycosides เชน Km, Am, Cm และ/หรอ - ยาในกลม FQs เชน Lfx, Mfx และ/หรอ - ยาในกลม second line oral anti-tuberculosis drugs เชน Eto, Cs , PAS ขนตอนท2:เลอกยารกษาวณโรคอนทผปวยไมเคยไดรบมากอนใหครบในสตรการรกษาเพอใหไดยาอยางนอย 4 ขนาน ไดแก - Lzd 300-600 มก./วน และ/หรอ - Cfz 100 มก./วน และ/หรอ - Ipm/Cln 500-1000 มก. วนละ 2 ครง และ/หรอ - Clr 500 มก. วนละ 2 ครง และ/หรอ - Amx/Clv 875/125 มก. วนละ 2 ครง และ/หรอ - High-dose H** 16 มก./กก./วน ขนาดสงสดไมเกน 800 มก./วน ขนตอนท3: เลอกใชยาใหม เชน Bdq หรอ Dlm ถาสามารถนำาเขามาใชได ในประเทศไทย - Bdq 400 มก.(4 เมดๆ ละ 100 มก.) วนละครง นานเปนเวลา 14 วน และ ตอดวย 200 มก.(2 เมดๆ ละ 100 มก.) สปดาห ละ 3 วน เปนเวลา 22 สปดาห - Dlm 100 มก. วนละ 2 ครง เชา และ เยน เปนเวลา 24 สปดาห หมายเหต: * ในการเลอกสตรยารกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงหรอรนแรงมาก แนะน�าใหปรกษาผเชยวชาญ **แนะน�าใหใช high-dose H ได ถาเชอดอยา INH ในความเขมขนต�า (>1% ของเชอดอตอ 0.2 ไมโครกรม/มลลลตร แตไวตอ 1 ไมโครกรม/มลลลตร ของ INH) แตไมแนะน�าให high-dose H ถาเชอดอยา INH ในความเขมขนสง (>1% ของเชอดอตอ 1 ไมโครกรม/มลลลตร ของ INH)



matic M

anagement of D


53

ตวอยางสตรยาทแนะนำาใหใชในการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรง(Pre-XDR-TB)ทมการดอตอยาfluoroquinoloneรวมดวยในประเทศไทย 1. ในกรณทมผลการทดสอบวาเชอไมดอตอยา Mfx แนะนำาใหใช Mfx 400 มก./วน วนละครงในการรกษา แตในกรณทไมมผลการทดสอบ หรอ มผลการทดสอบวาเชอดอตอยา Mfx ไมแนะนำาใหใช Mfx 2. Lzd ขนาด 600 มก./วน วนละครง หรอ ในบางกรณ เชน ผปวยมอาการไมพงประสงคจากยาขนาด 600 มก./วน อาจจะลดยามาใชขนาด 300 มก./วนได(2,3)

3. Cfz ขนาด 100 มก./วน วนละครง(4,5)

4. Km 15 มก./กก./วน วนละครง ขนาดสงสดไมเกน 1,000 มก./วน 5. ยาอนๆ ตามทแนะนำาในการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานในบทท 3 หรอ การนำายาใหมเขามาใชเชน Bdq หรอ Dlm เปนตน ตวอยางสตรยาทแนะนำาใหใชในการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรง(Pre-XDR-TB)ทมการดอตอยาaminoglyosideรวมดวยในประเทศไทย 1. Lfx 500-750 มก./วน วนละครง 2. Cfz ขนาด 100 มก./วน วนละครง(4,5)

3. Cm 15 มก./กก./วน วนละครง ขนาดสงสดไมเกน 1,000 มก./วน 4. ยาอนๆ ตามทแนะนำาในการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานในบทท 3 เชน Lzd หรอ การนำายาใหมเขามาใชเชน Bdq หรอ Dlm เปนตน ตวอยางสตรยาทแนะนำาใหใชในการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงมาก(XDR-TB)ในประเทศไทย 1. ในกรณทมผลการทดสอบวาเชอไมดอตอยา Mfx แนะนำาใหใช Mfx 400 มก./วน วนละครงในการรกษา แตในกรณทไมมผลการทดสอบ หรอ มผลการทดสอบวาเชอดอตอยา Mfx ไมแนะนำาใหใช Mfx 2. Lzd ขนาด 600 มก./วน วนละครง หรอ ในบางกรณ เชน ผปวยมอาการไมพงประสงคจากยาขนาด 600 มก./วน อาจจะลดยามาใชขนาด 300 มก./วน ได(2,3)

3. Cfz ขนาด 100 มก./วน วนละครง(4,5)

4. Cm 15 มก./กก./วน วนละครง ขนาดสงสดไมเกน 1,000 มก./วน 5. ยาอนๆ ตามทแนะนำาในการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานในบทท 3 หรอ การนำายาใหมเขามาใชเชน Bdq หรอ Dlm เปนตน 5.1.4 การตดตามการรกษาผปวย ใหตดตามการรกษาเชนเดยวกบการตดตามการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานในบทท 3 ผปวยทไดรบยา Lzd จะตองไดรบการตรวจ CBC หลงการรกษา 2 สปดาห และ ทกเดอน หลงการรกษา หรอเมอมอาการ เพอดการกดการทำางานของไขกระดกจากยา ผปวยทมอาการซดอาจจะใหเลอดเพอแกไขภาวะซด อาการขางคยงทพบบอย คอ อาการชาปลายมอปลายเทาจากปลายประสาท อกเสบอาจจะแกไขโดยลดขนาดของยาลง อาการขางเคยงทสำาคญทตองถามผปวย คอ อาการตามวจากประสาทตาอกเสบ (optic neuritis) ซงจะตองหยดยา

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

54

ผปวยทไดรบยา Cm จะตองไดรบยาตรวจ BUN, Cr เพอดการทำางานของไต และ

electrolyte เพอดระดบ potassium ขณะเรมรกษา และหลงจากนนทกเดอนตลอดการฉดยา อยางไร

กตาม ยา Cm จะไมมอาการขางเคยงเกยวกบการไดยน

ผปวยทไดรบยา Cfz ไมจำาเปนตองไดรบการตรวจทางหองปฎบตการเปนพเศษ ผปวย

จะมอาการขางเคยงคอสผวคลำาขน

สวนยาตวใหม ไดแก Bdq และ Dlm ควรมการตดตามความปลอดภยจากการใชยา โดย

มระบบ active pharmacovigilance เนองจาก ขอมลดานความปลอดภยจากการใชยายงอยในวงจำากด

จำานวนผปวยทไดรบยาดงกลาวยงมจำานวนไมมาก และการศกษาสวนใหญเปนการศกษาทใชยาในระยะสน

5.2การดแลผปวยวณโรคดอยาแบบประคบประคอง(palliativecare)(6,7)

ในการรกษาผปวย MDR/XDR-TB นน ผปวยบางรายตอบสนองตอการรกษาด ทำาใหผลการรกษา

ประสบความสำาเรจ แตกมผปวย MDR/XDR-TB จำานวนหนงทผลการรกษาไมด อาจเปนเพราะวา

เชอวณโรคดอยาจำานวนมากจนไมมหรอแทบจะไมมโอกาสเลอกใชยาทมอยได หรอผปวยทนตอฤทธขางเคยง

ของยาไมได จนแพทยพจารณาแลว เหนวาหากรกษาตอไปนาจะเปนผลเสยตอผปวยมากกวาผลด

จงพจารณาหยดการรกษาดวยยารกษาวณโรคแลวเลอกการรกษาแบบประคบประคองแทน อยางไรกด

การเลอกแนวทางในการดแลรกษาผปวยใหมคณภาพชวตทดทสด (quality of life) เปนหลกสำาคญใน

การพจารณาเพอการตดสนใจ ขนตอนตางๆ ทควรปฏบตมดงน

5.2.1 การประเมนวาผปวยทกำาลงรกษาดวยระบบยารกษา MDR/XDR-TB วากำาลงจะลมเหลว

หรอไม

โดยทวไปผปวยมกมอาการและอาการแสดงทไมดขน ภายหลงเรมรกษาแลว 4 เดอน เชน

อาการทางคลนกไมดขน โดยเฉพาะไข นำาหนกลด และไอ ภาพรงสทรวงอกไมดขนหรอกลบเลวลง

ตลอดจนการทยงตรวจพบเชอวณโรคในเสมหะ หรอ ในสงสงตรวจอนๆ ดวยการเพาะเชอ หลกฐานเหลาน

บงชวาผลการรกษามโอกาสลมเหลวสง เมอแพทยพบสถานการณแบบน สงทพงกระทำา คอ

ก. ทบทวนทนทวาผปวยรบประทานยาสมำาเสมอหรอไม นนคอ DOT ทำาไดอยางมคณภาพหรอไม

ข. ทบทวนสตรยาทกำาลงใชวาเหมาะสมหรอไม ขนาดยาถกตองหรอไม การรบประทานยา

ถกตองหรอไมโดยเฉพาะกรณทแบงรบประทานยามากกวา 1 มอ

ค. ทบทวนผลตรวจเสมหะระหวางใหการรกษา ในบางกรณถาการตอบสนองตอ

การรกษาคอนขางด แตมผลตรวจเสมหะพบเชอเพยง 1 ครง โดยการ smear แตการเพาะเชอไมขน ในกรณ

เชนน อาจไมใชวาผลการรกษากำาลงลมเหลว แตเปนเพราะอาจเกดจากเชอวณโรคทตายแลวกได หรอแม

กระทงการอานผลผด (ผลบวกลวง) การตรวจเสมหะทงโดยการ smear และเพาะเชอซำาในเดอนตอๆ มา

จงเปนสงทพงกระทำา เพอประกอบการตดสนใจตอไป

ง. แพทยควรใหเวลากบผปวยเพอซกถามถงความสมำาเสมอของการรบประทานยา โดย

ไมอนญาตใหพเลยงกำากบการรบประทานยาอยในวงสนทนาดวย เพราะผปวยอาจพดความจรงไมหมด

จ. แพทยควรซกถามพเลยงผกำากบการรบประทานยา โดยทผปวยไมอยในวงสนทนาดวย

เพอตรวจสอบความถกตองของบทบาทพเลยง



matic M

anagement of D


55

ฉ. แพทยควรคนหาสาเหตอนๆ ทอาจมผลตอการรกษา เชน ผปวยมการตดเชอ HIV ดวย

หรอไม ถามการตดเชอ HIV แลวไดมการใหยาตานไวรสหรอไม ถามเบาหวานดวยแลวการควบคมระดบ

นำาตาลในเลอดเปนอยางไร ผปวยมภาวะตดสราเรอรงหรอไม ผปวยมภาวะซมเศราดวยหรอไม

5.2.2 ขอบงชทจะหยดการรกษา โดยทวไปขนตอนนใชเวลาเปนเดอนหรอหลายเดอนในการ

พจารณา จรงๆ แลวยงไมมปจจยบงชในการหยดยาตวใดตวหนงทจะใชตดสนการหยดการรกษา

อยางไรกตาม อาการแสดงทแสดงวาการรกษา MDR/XDR-TB กำาลงลมเหลว มหลายประการ ไดแก

ก. ผล smear และเพาะเชอยงพบวณโรคทเดอนท 8 ถง 10

ข. ภาพรงสทรวงอก พบแผลในเนอปอด และมแผลโพรงขนาดใหญ

ค. ไมมยาใหมๆ อยางนอยอก 2 ขนาน ถาจำาเปนตองเตมยาเขาไปในสตรยาทกำาลงใช

ง. นำาหนกตวลดลงและมอาการหอบเหนอย (respiratory insufficiency)

5.2.3. การหยดการรกษา แพทยผใหการรกษา จะพจารณาหยดการรกษาถามเงอนไขตอไปน

ประกอบ

ก. การกำากบการรบประทานยาอยางมคณภาพ

ข. ไมมยาใหมๆ อยางนอย 2 อยางทจะเตมเขาไป

ค. ไมสามารถผาตดได

นอกจากนนสงทแพทยตองคำานงอยางยงสำาหรบการสงหยดการรกษา คอ คณภาพชวต

ผปวยมโอกาสแยลงถายงรกษาตอไป และการทจะทำาใหเกดปญหาเชอดอยามากยงขน ซงจะมผลกระทบตอสงคม

ถามประชาชนตดเชอน เนองจากการหยดการรกษาเปนเรองสำาคญทตองมการดำาเนนการอยางรอบคอบ

โดยขนตอนการหยดการรกษา มดงน

ก. ตองมขบวนการปรกษาหารอกบทมผใหการรกษาเชน แพทย เภสชกร พยาบาล

เจาหนาทชนสตร นกสงคมสงเคราะห และนกจตวทยา เปนตน

ข. ภายหลงการตดสนใจหยดการรกษาโดยทมแลว ตองมการอธบาย เจรจากบทงผปวย

และญาต ขนตอนนอาจตองใชเวลาเปนสปดาห และพบปะเจรจากนหลายๆ ครง การททมไปพบทงผปวย

และญาตทบานจะเปนแนวทางทดกวาใหผปวยและญาตมาพบทมทโรงพยาบาล

5.2.4 การสนบสนนผปวย สงทตองไมลม คอ ตองทำาใหผปวยและญาตมความรสกวาทมยง

ใหการดแลเขาอย การเยยมบานเปนครงคราวเปนสงพงกระทำา การนดผปวยมาตรวจทโรงพยาบาลอยาง

สมำาเสมอกมความจำาเปน เพราะนอกจากจะทำาใหผ ปวยมเจตคตทดตอแนวทางรกษาของทมแลว

ยงสามารถสอนการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคทงในชมชน และครวเรอนได ตวอยางของการดแล

ผปวย MDR/XDR-TB ทใชแนวทางการรกษาแบบประคบประคอง (palliative cares) เชน

ก. การรกษาอาการทางระบบทางเดนหายใจและอาการอนๆ เชน อาการไอ

ข. การให ออกซเจนทบาน

ค. การแกไขภาวะทพโภชนาการ การรบแสงแดดทงชวงเชา และชวงเยน

ง. การเยยมบานอยางสมำาเสมอ

จ. การแกไขภาวะทางจต เชน ใหยารกษาอาการซมเศรา

ฉ. การรบเขาโรงพยาบาลเมอมขอบงช

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

56

ช. การดแลทวๆ ไปเพอไมใหเกดแผลกดทบ กลามเนอลบ (disused atrophy)

ซ. การใหความรเกยวกบการปองกนการแพรกระจายเชอในชมชนและครวเรอน เชน

การสวมหนากากอนามยทงภายในบานและเมอไปทำาธระนอกบาน การงดเดนทางไกลๆ

การแยกหองนอน การไมอยใกลชดกบเดกเลก โดยเฉพาะเดกอายตำากวา 5 ป เปนเวลานาน


1. Revised definition of extensively drug-resitant tuberculosis. MMWR Weekly 2006;

55: 1176.

2. Sotgiu G, Centis R, D’Ambrosio L, Alffenaar JW, Anger HA, Caminero JA, et al.

Efficacy, safety and tolerability of linezolid containing regimens in treating MDR-TB

and XDR-TB: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2012; 40: 1430-42.

3. Roongruangpitayakul C, Chuchottaworn C. Outcomes of MDR/XDR-TB patients

treated with linezolid: experience in Thailand. J Med Assoc Thai 2013; 96: 1273-82.

4. Cholo MC, Steel HC, Fourie PB, Germishuizen WA, Anderson R. Clofazimine: current

status and future prospects. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 290-8.

5. Dey T, Brigden G, Cox H, Shubber Z, Cooke G, Ford N. Outcomes of clofazimine

for the treatment of drug resistant TB: a systematic review and meta-analysis. J

Antimicrob Chemother 2013; 68: 284-93.

6. World Health Organization. Guideline for the Programmatic management of

drug-resistant tuberculosis. Italy: WHO; 2006 (WHO/HTM/TB/2006.361).

7. World Health Organization. Palliative care: symptom management and end-of-life

care. Geneva: World Health Organization; 2004 (WHO/CDS/IMAI/2004.4).



matic M

anagement of D


57

6.1ภาวะการตดเชอHIV

6.1.1 การเรมยาตานไวรสเอชไอวในผปวยวณโรคดอยา

เปาหมายของการรกษาผปวยเอชไอวดวยยาตานไวรสในขณะทกำาลงปวยเปนวณโรคดอยา

อยนนไมไดแตกตางไปจากผปวยเอชไอวทกำาลงปวยเปนวณโรคทไมดอยาและผปวยเอชไอวทไมไดกำาลงปวย

เปนวณโรค โดยจดม งหมาย คอ ตองการใหปรมาณไวรสเอชไอวในรางกายลดตำาลงจนวดไมได

ในพลาสมา สงผลใหมปรมาณเมดเลอดขาว CD4 เพมสงขน อยางไรกตามมหลายประเดนทตองคำานงถง

ในการรกษาผปวยทตดเชอไวรสเอชไอวและวณโรค เชน ระยะเวลาทเหมาะสมในการเรมยาตานไวรสเอชไอว

ในขณะทกำาลงปวยเปนวณโรค ปญหาปฏกรยาระหวางยาตานไวรสกบยารกษาวณโรคบางขนาน ปญหา

ผลขางเคยงจากยาตานไวรสและยารกษาวณโรค ภาวะการกลบฟนคนของภมตานทานหรอทเรยกวา

immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) รวมถงจำานวนเมดยาทตองรบประทาน

ซงอาจสงผลถงการรบประทานยาทสมำาเสมอและตอเนอง เปนตน

ปจจบนยงไมมขอมลทางคลนกทสนบสนนชดเจนสำาหรบระยะเวลาทเหมาะสมในการเรมยา

ตานไวรสเอชไอวในกรณทกำาลงปวยเปนวณโรคดอยา แตมขอมลการศกษาในผปวยเอชไอวทกำาลงปวย

เปนวณโรคทไมดอยาอย 6 การศกษา ซงศกษาถงระยะเวลาทเหมาะสมในการเรมยาตานไวรสเอชไอว(1-7)

ผลการศกษาพบวากลมทมภมคมกนตำามากหรออาการทางคลนกของโรคเอดสทรนแรงควรเรมยาตานไวรส

เอชไอวใหเรวขนเพอลดอตราการเสยชวต อยางไรกตามในผทยงมปรมาณเมดเลอดขาว CD4 ทยงสงอย

บทท 6การดแลรกษาผปวยวณโรคดอยาหลาย

ขนานในบางสถานการณ

6.1 ภาวะการตดเชอHIV

6.2 ภาวะวณโรคดอยาในเดก

6.3 ภาวะตงครรภและใหนมบตร

6.4 ภาวะตบทำางานผดปกต

6.5 ภาวะไตเสอม

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

58

โดยมคาเฉลยอยท 367 เซลล/ลบ.มม. ไมพบความแตกตางของอตราการเสยชวตอยางชดเจน แตโดยรวม

พบโอกาสเกดภาวะ IRIS ไดบอยกวาในกรณทเรมยาตานไวรสเรว

คำาแนะนำาลาสดของ Department of Health and Human Services (DHHS)

guidelines ป พ.ศ. 2557 แนะนำาใหเรมยาตานไวรสในผทกำาลงปวยเปนวณโรคโดยประเมนจากปรมาณ

เมดเลอดขาว CD4 และความรนแรงของวณโรค โดยถาผปวยมปรมาณเมดเลอดขาว CD4 นอยกวา 50

เซลล/ลบ.มม. แนะนำาใหเรมยาตานไวรสภายใน 2 สปดาห หลงจากเรมยารกษาวณโรค แตถาปรมาณ

เมดเลอดขาว CD4 ยงมากกวา 50 เซลล/ลบ.มม. ใหประเมนจากความรนแรงของโรคเอดส เชน มคา

Karnofsky score ทตำา คาอลบมนทตำา คาฮโมโกลบนทตำา และคาดชนมวลกาย (body mass index,

BMI) ทตำา แนะนำาใหเรมยาตานไวรสภายใน 2-4 สปดาห ถาพจารณาแลวมความรนแรงนอยใหเรมยาท

8-12 สปดาหหลงจากเรมยารกษาวณโรค

คำาแนะนำาลาสดจากสมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทยรวมกบกระทรวงสาธารณสขแนะนำา

ใหเรมยาตานไวรสโดยพจารณาจากปรมาณเมดเลอดขาว CD4 และความรนแรงของโรค ในกรณทปรมาณ

เมดเลอดขาว CD4 นอยกวา 50 เซลล/ลบ.มม. ใหเรมยาตานไวรสภายใน 2 สปดาห หลงจากเรมยารกษาวณโรค

โดยไมตองประเมนความรนแรงของวณโรค สวนในกรณทปรมาณเมดเลอดขาว CD4 มากกวาหรอเทากบ

50 เซลล/ลบ.มม. และอาการทางคลนกรนแรงให เรมภายใน 2 สปดาห ถาอาการวณโรคไมรนแรง

เรมยาระหวาง 2-8 สปดาหหลงจากเรมยารกษาวณโรค เมอพจารณาวาในกลมผปวยเอชไอวทกำาลงปวย

เปนวณโรคดอยาเปนกลมทมความรนแรงของวณโรคสงและมอตราการเสยชวตสง ดงนน ไมวาระดบ CD4

จะมปรมาณเทาใด แนะนำาใหเรมยาตานไวรสเอชไอวภายใน 2-4 สปดาหหลงจากใหยารกษาวณโรค

6.1.2 สตรยาตานไวรสเอชไอวทเหมาะสมในผปวยเอชไอวและวณโรคดอยา

ขอควรระวงคอ ปฏกรยาระหวางยารกษาวณโรคและยาตานไวรสเอชไอว โดยยา R จะ

กระตน CYP 450 ในตบและเพมการทำางานของ efflux multi-drug transporter p-glycoprotein

ทำาใหระดบของยากลม non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) และ protease

inhibitors (PIs) ในเลอดลดลง ยา Eto เปนยาทถกเมตาโบไลซผานทาง CYP 450 ดงนนยาน

จงอาจมผลตอยาตานไวรสบางชนด อยางไรกตาม ยงไมมคำาแนะนำาในการปรบขนาดของยาตานไวรส

เอชไอวเมอใหรวมกบยา Eto สวนยา aminoglycoside อาจสงเสรมการเกดภาวะพษตอไตกรณทใชรวมกบ

ยาตานไวรส tenofovir (TDF) ได ดงนน สตรยาตานไวรสทแนะนำาและสตรทางเลอก แสดงไวในตารางท 6.1

โดยมหลกการดงน คอ

ก. แนะนำาใหใชยาตามลำาดบเรมจากสตรแนะนำากอน ถาไมไดจงเลอกสตรทางเลอก

ในระหวางสตรยาทางเลอกควรเลอกยาลำาดบแรกกอนลำาดบถดไป ดงนนยาสตรแรกของยาตานไวรสในผปวย

HIV ทแนะนำาคอ TDF + emtricitabine (FTC) + efavirenz (EFV) หรอ TDF + lamivudine (3TC) +EFV

ข. ถาสามารถใชเปนยารวมเมดไดควรเลอกใชยารวมเมดจะดกวาการใชยาแยกเมด

ค. TDF เปน nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ทมประสทธภาพด

แตตองใชดวยความระมดระวงในผตดเชอเอชไอวทม creatinine clearance ผดปกต และผสงอาย

ง. สำาหรบผตดเชอเอชไอวทตดเชอไวรสตบอกเสบบรวมดวยแนะนำาใหใช TDF +

lamivudine (3TC) + EFV



matic M

anagement of D


59

จ. Abacavir (ABC) + 3TC + EFV ใชในกรณทผปวยไมสามารถทนยากลม NRTIs

ชนดอนๆ ไดหรอมผลขางเคยงอยางรนแรงจาก zidovudine (AZT) ซงทำาใหเกดโลหตจาง และ TDF

ซงทำาใหเกดไตวาย อยางไรกตาม ABC มผลขางเคยงคอ hypersensitivity reaction คลายกบทเกดจาก

nevirapine (NVP) ได จงไมควรเรม ABC พรอมๆ กบ NVP

ฉ. AZT + 3TC เปน NRTIs ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทยอาจ

พจารณาใชรวมกน EFV หรอ NVP

ช. Efavirenz (EFV) เปน NNRTI ทมประสทธภาพดสามารถผลตไดในประเทศไทย

รบประทานเพยงวนละครง สามารถใชในผปวยทแพหรอเกดตบอกเสบรนแรงจาก NVP อยางไรกตาม

EFV อาจมผลขางเคยงทางระบบประสาท

ซ. NVP เปน NNRTI ทมประสทธภาพดสามารถผลตไดในประเทศไทย มยาในรปเมด

รวมกบ AZT + 3TC ซงจะชวยเพมความสมำาเสมอในการรบประทานยาได มผลตอระดบไขมนในเลอด

เลกนอย อยางไรกตามควรใชดวยความระมดระวงในผหญงทมระดบเมดเลอดขาว CD4 มากกวา 250

เซลล/ลบ.มม.และในผชายทมระดบเมดเลอดขาว CD4 มากกวา 400 เซลล/ลบ.มม.

ฌ. Lopinavir (LPV)/ritonavir (RTV) เปน PIs ทมประสทธภาพดและสามารถผลตได

ในประเทศไทย ในผตดเชอเอชไอวทไมมประวตดอยาตานไวรส สามารถใชไดทงขนาด 800/200 มก. ทก

24 ชม. หรอ 400/100 มก. ทก 12 ชม.

ญ. Darunavir (DRV)/ritonavir (RTV) ในผตดเชอเอชไอวทไมมประวตดอยาตานไวรส

แนะนำาใหใชขนาด 800/100 มก. ทก 24 ชม.

ฎ. ในกรณทมการแพยา NVP หรอ EFV จนตองหยดยาไป ควรจะให NRTIs ตอเนอง

ออกไปอก 2-4 สปดาหเพอประคองใหระดบยา NVP หรอ EFV หมดไปจากรางกาย ซงจะลดความเสยง

ตอการดอยา NNRTIs

ฏ. ยารกษาวณโรคและยาตานไวรสบางขนาน ตองระมดระวงการใชรวมกน เชน R

จะมผลทำาใหยากลม NNRTIs และ PIs ในเลอดลดลง การใช TDI รวมกบ aminoglycoside หรอ Cm

จะทำาให renal toxicity มากขน การใช AZT รวมกบ Lzd จะทำาใหเกด anemia มากขน การใช d4T รวมกบ

Lzd จะทำาให peripheral neuropathy มากขน การใช LPV/RTV จะทำาใหระดบ Bdq เพมขนและ

อาจเกด toxicity ได สวนยา TDF, EFV และ LPV/RTV สามารถใหรวมกบ Dlm โดยไมตองปรบยา Dlm

ฐ. ในผปวยเอชไอวทตดเชอวณโรคดอยาซงจำาเปนตองได aminoglycoside และ FQs

ในสตรยารวมกบยาขนานอน อาจจำาเปนตองเลยง TDI ซงม renal toxicity, AZT ซงทำาใหเกด anemia

และ d4T ซงทำาใหเกด peripheral neuropathy ดงนน first line ของ ART ใน MDR-TB, Pre-XDR-TB

และ XDR-TB คอ AZT+3TC+EFV

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

60

ตารางท6.1สตรยาตานไวรสทแนะนำาเปนสตรแรกและสตรทางเลอก

ยาNRTIsหลก

+

NNRTIs

ในกรณทผปวยไมสามารถ

รบประทานยา

NNRTIsได

ยาตวทสามอนๆแน

ะนำา Tenofovir/emtriciabine*

Tenofovir/lamivudine

Efavirenz Lopinavir/

ritonavir

ทางเ

ลอก

Abacavir/lamivudine

Zidovudine/ lamivudine

Rilpivirine

Nevirapine

Atazanavir/

ritonavir

Darunavir/

ritonavir

Raltegravir

Elvitegravir

*ถาสามารถใชเปนยารวมเมดไดควรเลอกใชยารวมเมดจะดกวาการใชยาแยกเมด

6.1.3 การเรมยารกษาวณโรคขณะทผปวยกำาลงไดยาตานไวรสเอชไอว การเรมยารกษาวณโรคขณะทผปวยกำาลงไดยาตานไวรสเอชไอวนนสามารถเรมการรกษาไดตามขอบงชของการรกษาวณโรค มขอพจารณาคอสตรยาวณโรคทจะเรมนนมยา rifampicin (R) ประกอบในสตรหรอไมดงน 6.1.3.1 กรณทเรมสตรยารกษาวณโรคทไมม R ใหพจารณาเรมยารกษาวณโรคในขณะทผปวยกำาลงไดรบยาตานไวรสเดมโดยทไมตองมการปรบยาตานไวรสเดมทไดรบอย 6.1.3.2 กรณทเรมสตรยารกษาวณโรคทม R เนองจาก R สามารถกระต น CYP 450 ในตบและเพมการทำางานของ efflux multi-drug transporter p-glycoprotein ทำาใหระดบของยากลม NNRTIs และ PIs ในเลอดลดลง ดงนน ใหพจารณาการใชยาดงน คอ ก. กรณผปวยกำาลงไดยาตานไวรสสตร NNRTIs ทง EFV และ NVP ใหสตรยาวณโรคตามปกต โดยทไมตองมการปรบยาตานไวรสเดมทไดรบอย ข. กรณผปวยกำาลงไดยาตานไวรสสตรทม PIs ใหพจารณาดงน - ปรบยา PIs เปนสตรทม NNRTIs พจารณายา EFV กอน NVP หรอใหยา integrase inhibitor (ไดแก raltegravir) เปนสวนประกอบแทน และใหสตรยาวณโรคตามปกต ทงนควรระวง วาผปวยไมเคยมประวตดอยาหรอแพยาทกำาลงจะเปลยนและใหคำานงถงประสทธภาพของสตรยาใหม - ถาไมสามารถใช NNRTIs และ integrase inhibitor ได ใหพจารณาปรบสตรยาวณโรคโดยเลยงการใชยา R ในผปวยวณโรคดอยา ในสตรยาจะไมม R เนองจากดอตอ R ดงนนสามารถใหสตรยารกษาวณโรคดอยาไดตามปกตเหมอนเดมทวไป สวนยาตานไวรส พจารณาตามหลกการเบองตน โดยระมดระวงการใชยารวมกนแลวเกดผลขางเคยงมากขน ดงนนในผปวย MDR-TB, Pre-XDR-TB และ XDR-TB จงพจารณาใหยาตานไวรสเปน AZT+3TC+EFV แตอาจพจารณาใชยาตานไวรสตวอน ถาม ความจำาเปนในการใชยา



matic M

anagement of D


61

6.1.4 การตรวจทางหองปฏบตการสำาหรบผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส การตรวจวดปรมาณเมดเลอดขาว CD4 และปรมาณไวรสเอชไอว โดยพจารณาถงระยะเวลาททำาการเรมยาตานไวรสและปรมาณเมดเลอดขาว CD4 และปรมาณไวรสเอชไอวครงลาสด ดงตารางท 6.2 เพอตดตามผลการรกษา และควรตดตามการทำางานของตบ การทำางานของไต ระดบนำาตาล ระดบไขมน และการตรวจปสสาวะ ดงตารางท 6.3 เพอตดตามผลขางเคยงจากการใชยา

ตารางท6.2การตรวจทางหองปฏบตการเพอตดตามผลการรกษาสำาหรบผตดเชอเอชไอว

การตรวจทางหอง

ปฏบตการ

เมอทราบ

วาตดเชอ

ครงแรก

ในปแรก ในปตอๆไป หมายเหต

ระดบเมดเลอดขาว CD4 √ ท 6 และ

12 เดอน

ท 6 และ 12 เดอนจนกวา CD4

> 350 cells/mm3 และ VL < 50

copies/mL ใหตรวจปละ 1 ครง

ตามเกณฑ สปสช. ให

ตรวจได ปละ 2 ครง

ปรมาณไวรสเอชไอว

(viral load, VL)

√ ท 3 และ

6 เดอน

หลงเรมยา

ถา VL < 50 copies/mL ให

ตรวจปละ 1 ครง ถา VL > 50

copies/mL ใหพจารณาเรอง

การดอยาและ ปรบยาใหเหมาะสม

ควรตรวจทกครงกอนท

จะมการปรบเปลยนสตร

ยาอนเนองมาจากผล

ขางเคยงของยา

ตารางท6.3 การตรวจทางหองปฏบตการอนๆหลงเรมการรกษาดวยยาตานไวรส



เมอทราบวา

ตดเชอครง

แรก

ในปแรก ในปตอไป หมายเหต

ALT √ เมอม

ขอบงช

เมอม ขอ

บงช

- ควรตรวจซำาท 3 เดอนแรกของการใหยา ถา

มไวรสตบอกเสบรวมดวย หรอดมสรา

หรอมผลขางเคยงของยา

Creatinine (Cr) √ 15-20

15-30

15-30

ปละ 1 ครง

หรอ

เมอมขอบงช

- ถามโรคประจำาตว เชน เบาหวานความ

ดนโลหตสง อายมากกวา 50 ป นำาหนก

ตวนอยกวา 50 กก. หรอเคยได indinavir

(IDV) ควรตรวจทก 6 เดอน

- ในทกรายทได TDF หรอกำาลงได IDV

ควรตรวจทก 6 เดอน

Total Cholesterol,

Triglyceride,

Fasting blood

sugar

กรณกลม

เสยงหรอม

โรคประจำา

ตว

ปละ 1

ครง หรอ

เมอม

ขอบงช


หรอ เมอม

ขอบงช

- อาย < 35ป และไมมโรคประจำาตว ตรวจ

ไดไมเกน 1 ครง/ป

- อาย < 35ป และมโรคประจำาตว ตรวจได

ไมเกน 2 ครง/ป

- อาย < 35ป ขนไป ตรวจไดไมเกน 2

ครง/ป

(ตามเกณฑ สปสช.)

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

62



เมอทราบวา

ตดเชอครง

แรก

ในปแรก ในปตอไป หมายเหต

Urinalysis √ ปละ 1

ครง หรอ

เมอมขอ

บงช


หรอ เมอม

ขอบงช

- ถามโรคประจำาตว เชน เบาหวานความ

ดนโลหตสง อายมากกวา 50 ป หรอเคย

ได IDV ควรตรวจทก 6 เดอน

- ในทกรายทได TDF หรอกำาลงได IDV

ควรตรวจทก 6 เดอน

6.1.5 กลมอาการการอกเสบจากการฟนตวของระบบภมคมกน (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)

ในปจจบนทมการบรหารยาตานไวรสเอชไอวอยางแพรหลายสงผลใหอบตการณของโรคตดเชอฉวยโอกาสลดลงอยางชดเจนเนองมาจากผปวยมระดบไวรสในกระแสเลอดลดลงอยางรวดเรวรวมถงปรมาณเมดเลอดขาว CD4 และ CD8 ทเพมขนสงผลใหมระบบภมคมกนดขน อยางไรกตามยงมผปวยกลมหนงทเกดโรคตดเชอฉวยโอกาสภายหลงจากการเรมการรกษาดวยยาตานไวรสไดในระยะเวลาไมนานอนเปนผลมาจากการตอบสนองของการอกเสบทรนแรงตอเชอกอโรคหรอแอนตเจนของเชอกอโรคทยงหลงเหลออยทงทยงมชวตและเปนซากทตายแลว เรยกกลมอาการดงกลาววากลมอาการการอกเสบจากการฟนตวของระบบภมคมกนหรอ immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) หรอ immune recovery syndrome (IRS) ซงสามารถแบงไดเปนสองกลมอาการตามลกษณะทางคลนกไดแก กลมอาการแรกเกดจากภาวะการทรดลงของโรคทไดรบการวนจฉยอยเดมหลงเรมยาตานไวรสเรยกวา paradoxical IRIS และกลมอาการทสองเกดจากเชอโรคฉวยโอกาสทซอนอยแลวแสดงอาการหลงเรม ยาตานไวรสไมนานเรยกวา unmasking IRIS กลมอาการการอกเสบจากการฟนตวของระบบภมคมกนนมกเกดขนในชวงสามเดอนแรกของการเรมยาตานไวรส อยางไรกตามมรายงานของการเกดกลมอาการนไดนานถงเปนปภายหลงการเรมยาตานไวรส ปจจบนยงไมมการตรวจทางหองปฏบตการทใชในการวนจฉย paradoxical IRIS ไดโดยตรง ดงนนจงจำาเปนทจะตองวนจฉยแยกโรคออกจากภาวะอนๆ ไดแก การลมเหลวของการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสหรอจากการดอตอยาตานจลชพทใชในการรกษา และความไมตอเนองจากการรบประทานยาของผปวยเอง หรอการทระดบยาทใชในการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสในรางกายไมเพยงพอเนองจากปฏกรยาระหวางยา เครอขายนานาชาตททำาการศกษากลมอาการการอกเสบจากการฟนตวของระบบภมคมกนในผปวยทตดเชอเอชไอวหรอ International Network for the Study of HIV-associated IRIS (INSHI) ไดใหคำาจำากดความและนยามการวนจฉยของกลมอาการ paradoxical IRIS ของวณโรค(8) ดงแสดงในตารางท 6.4 มการศกษาแบบสมเพยงการศกษาเดยวททำาการเปรยบเทยบยา prednisolone กบ placebo ในการรกษากลมอาการ TB paradoxical IRIS โดยขนาดยา prednisolone ทใชในการศกษาคอ 1.5 มก./กก. เปนเวลา 2 สปดาห แลวลดขนาดลงเหลอ 0.75 มก./กก. ตออกสองสปดาห(9) จากการศกษา



matic M

anagement of D


63

พบวากลมผปวยทไดรบยา prednisolone มอตราการเขานอนโรงพยาบาลและการทำาหตถการแบบ ผปวยนอกนอยกวากลมผปวยทไดรบยา placebo อยางมนยสำาคญ นอกจากนยงพบวากลมทไดรบยา prednisolone มอาการของโรคหายเรวกวา เชน อาการไข รวมถงคณภาพชวต การเปลยนแปลงของภาพถายทางรงส และคา c-reactive protein (CRP) รวมถงระดบ cytokines ไดแก interleukin (IL)-6, IL-10, IL-12, interferon-gamma (IFNγ), tumor necrosis factor (TNF) และระดบ chemokines ลดลง ดงนนจงแนะนำาใหการรกษาดวยยา prednisolone ในผปวยทมอาการ paradoxical IRIS รนแรงดวยขนาด 1.5 มก./กก. เปนเวลา 2 สปดาห แลวคอย ๆ ลดขนาดลง ผปวยสวนใหญสามารถหยดยาไดภายใน 4 สปดาห สวนการรกษา unmasking TB IRIS นนใหการรกษาดวยยารกษาวณโรคตามปกต

ตารางท6.4 คำานยามของกลมอาการจากการฟนตวของระบบภมคมกนแบบparadoxicalIRIS(8)

I. เหตการณนำาทตองเกดขนมากอนการวนจฉยและจำาเปนตองมครบทง2ขอ

1. ผปวยไดรบการวนจฉยวณโรคและไดรบการรกษาวณโรคกอนเรมยาตานไวรส

2. การตอบสนองตอการรกษาวณโรคดขนภายหลงการรกษาวณโรค และกอนทจะไดรบยาตานไวรสเอชไอว ไดแก

ไขลดลง ไอลดลง นำาหนกตวเพมขน ยกเวนกรณทเรมยาตานไวรสภายใน 2 สปดาหหลงการรกษาวณโรค

เนองจากอาการของวณโรคอาจยงไมดขนภายในระยะเวลาอนสน

II. ลกษณะอาการทางคลนก

อาการของกลมอาการจากการฟนตวของระบบภมคมกนควรเกดขนใน 3 เดอนแรกของการรกษาไมวาจะเปน

จากการรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว สตรแรก หรอภายหลงการเปลยนยาตานไวรสเนองจากการรกษาลม

เหลว และตองรวมกบการมเกณฑอยางนอย 1 ขอ จากเกณฑหลก หรอ 2 ขอจากเกณฑรองดงน

เกณฑหลก

1. มตอมนำาเหลองโตขนจากเดมหรอเกดขนใหม มฝหนองอกเสบเกดขนตามเนอเยอตางๆ

2. มลกษณะภาพถายรงสทแยลงจากเดมหรอเกดขนใหม

3. มอาการของวณโรคเยอหมสมองแยลงจากเดมหรอเกดขนใหม

4. มเยอบตามรางกายอกเสบ (serositis) เชน ตรวจพบนำาในเยอหมปอด นำาในชองทอง นำาในเยอหมหวใจ

เกณฑรอง

1. มอาการไข เหนอยงาย นำาหนกลดทแยลงจากเดมหรอเกดขนใหม

2. มอาการทางระบบหายใจทแยลงหรอเกดขนใหม

3. มอาการปวดทองทแยลงหรอเกดขนใหมรวมกบเยอบชองทอง (peritonitis) ตบโต มามโต หรอตอมนำาเหลอง

ในชองทองโต

III. แยกสาเหตอนทอาจเปนไปไดออกไปไดแก

1. การรกษาลมเหลวจากการมเชอวณโรคดอยา

2. การรบประทานยาวณโรคไมสมำาเสมอ

3. การมโรคตดเชอฉวยโอกาสหรอเนองอกเกดขน

4. ภาวะเปนพษจากยาทกำาลงรกษาอย

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

64

6.2ภาวะวณโรคดอยาในเดก วณโรคในเดกมขอแตกตางจากผใหญ คอ สวนมากเกดจาก primary tuberculous infection (การตดเชอวณโรคครงแรก) มกไมคอยเกดเปนโพรงหนองในปอด และมจำานวนเชอ AFB นอย ดงนนวณโรคดอยาในเดกมกเกดจากการตดเชอวณโรคดอยาตงแตแรก (primary drug resistance TB) มโอกาสนอยทจะเกดจาก acquired drug resistance TB อยางไรกตาม จากรายงานการสำารวจขององคการ อนามยโลกพบ MDR-TB ในเดกใกลเคยงกบอตราทพบผใหญ(10) การศกษาในประเทศไทยทโรงพยาบาลศรราชพบวณโรคดอยาในเดกรอยละ 28 และทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนพบรอยละ 34 โดยเปน MDR-TB รอยละ 5.7 และ 3.8 ตามลำาดบ(11,12)

6.2.1 การวนจฉยวณโรคดอยาในเดก มขอพจารณาคอ ความเสยงของวณโรคดอยาในผปวยผใหญ ไดแก ผปวยทรกษามากอนมประวตรบประทานยาไมสมำาเสมอ หรอผปวยทกำาลงรกษาดวยสตรยาแนวท 1 และผลเสมหะเดอนท 3 ยงพบเชออย ทง 2 กรณนพบนอยในผปวยเดก ผปวยเดกทเสยงตอวณโรคดอยาทสำาคญทสด คอ ผปวยเดกทมประวตสมผสกบผปวยตนตอ (index caes) ทเปนวณโรคดอยา ซงจากหลายๆ การวจยใหขอมล ตรงกนวาในเดกทมประวตสมผสผปวยวณโรคดอยาแลวเปนวณโรค จะเปนวณโรคดอยารอยละ 80-90(13)

เนองจากประมาณรอยละ 80 ของผปวยเดกจะเปนผปวยวณโรคเสมหะ AFB ลบ ขอมลในการวนจฉยเชอดอยาแบบรวดเรวจากตวอยางตรวจโดยตรง (rapid drug susceptibility testing) ดวยวธ line probe assay จงมนอยมาก สวน Xpert MTB/RIF มขอมลสามารถใชตรวจจากสงสงตรวจของ ผปวยเดกโดยตรง แตยงมขอมลจำากดในการวนจฉยเชอดอยาในเดก(14-16) และยงไมมขอมลในเดกไทย ดงนน จงใหสงสยวาเปนวณโรคดอยาในเดกในผปวยดงตอไปน(17)

ก. เดกทมประวตสมผสผปวยทยนยนวาเปนวณโรคดอยา ข. เดกทมประวตสมผสผปวยทสงสยวณโรคดอยา ไดแก ผปวยทรกษาลมเหลว หรอกลบเปนซำา หรอรกษาไมหายและเสยชวต ค. เดกทไมตอบสนองตอยารกษาวณโรคแนวท 1 ทงๆ ทรบประทานยาไดสมำาเสมอ และไมขาดยา ง. เดกทเคยรกษาและกลบเปนซำา แนวทางขนตอนการปฏบตสำาหรบเดกทสงสยหรอเปนวณโรคดอยา ดงแผนภมท 6.1(17) แตสำาหรบเดกทผลตรวจเสมหะ AFB บวก แนวทางการวนจฉยโรคสามารถยดตามแนวปฏบตในผใหญได 6.2.2 การดแลรกษาวณโรคดอยาในเดก 6.2.2.1 เดกทสมผสผปวยวณโรคดอยา เดกมความเสยงสงทจะเปนวณโรคเมอสมผสโรคโดยเฉพาะรวมบานกบผปวยวณโรค เมอผปวยตนตอเปนวณโรคดอยากเชนเดยวกน การศกษาในตางประเทศพบวาเดกทอยบานเดยวกบผปวย MDR-TB ปวยเปนวณโรครอยละ 15-18 ปจจยเสยงของการเปนวณโรคคอเดกอายนอยและเดกตดเชอเอชไอว(18,19)

การใหยาเพอปองกนไมใหเกดวณโรคดอยาในเดกทสมผสผปวยวณโรคดอยา ยงมการศกษาวจยไมมาก อยางไรกตาม ขอมลเทาทม แสดงใหเหนวานาจะมประโยชนเฉพาะกลม ไดแก เดกทอายนอยกวา 5 ป และเดกทมภาวะภมคมกนบกพรอง(20) อาจพจารณาให INH ในเดกทสมผสวณโรค



matic M

anagement of D


65

ดอยา R ตวเดยว นอกจากน ยาทมขอมลการปองกนวณโรคนอกเหนอจาก INH และอาจใชในกรณทสมผส

วณโรคดอยา INH ตวเดยว คอ R(21) สำาหรบเดกทสมผสผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน (MDR-TB)

มแนวทางปฏบตดงแผนภาพท 6.2(21)

6.2.2.2 เดกทเปนวณโรคดอยา(17)

6.2.2.2.1 ดอยา 1 ขนานหรอมากกวาซงไมใช MDR-TB (monoresistant หรอ

polyresistant-TB)

หากดอยา INH เพยงตวเดยว ใหการรกษาดวยสตรยา 6-9 RZE หรอ 2RZE/10RE

อาจพจารณาเพมยากลม FQs เฉพาะในรายทโรคมความรนแรง โดยปรกษาผเชยวชาญเปนรายๆ ไป

กรณดอยา R เพยงตวเดยว ใหการรกษา 2 เดอนแรกดวยยา 4 ขนาน คอ INH,

E, FQs (ใช Lfx หรอ Ofx) และ PZA แลวตอดวยยา 2 ขนาน คอ INH รวมกบ E หรอ INH รวมกบ FQ

รวมระยะเวลาการรกษานาน 12-18 เดอน

กรณทดอยามากกวา 1 ขนาน แตไมใช MDR-TB ใหเลอกยาทยงมความไวอย

และมกใชรวมกบยากลม FQs และ/หรอยาฉด 1 ขนานในระยะ 2 เดอนแรก และขยายระยะเวลาการ

รกษานานขนเปน 12-18 เดอน(22)

6.2.2.2.2 ดอยา MDR-TB

ใชหลกการรกษาเชนเดยวกบผปวยผใหญ ขอพจารณาทอาจจะแตกตาง คอการ

วนจฉย ใหดแนวปฏบตในแผนภมท 6.1 และขอมลการใชยารกษาวณโรคสำาหรบเชอดอยาในเดกยงมนอย

รวมทงขนาดยาทตองใหพอด จงควรดแลโดยกมารแพทยทมประสบการณรกษาวณโรค และปรกษา

เภสชกรถงวธการใหยาใหพอด และการแบงเมดหรอผสมยา

สตรยาทใช ใหพจารณาผลความไวของผปวยเองกอน หากไมม ใหอางอง

ผลความไวของผปวยตนตอ และหากไมมผลความไวเลย ใหใชสตรยาทประกอบดวยยาทไมเคยไดรบและ

นาจะยงรกษาไดผล อยางนอย 4 ขนานเสมอ จะไมเพมยาทละ 1 ขนานเขาไปในสตรยาทกำาลงรกษา

ไมไดผลอยางเดดขาด ยารกษาวณโรคดอยา ขนาดยาในเดกและผลขางเคยงทควรเฝาระวง ดงตารางท 6.5(17,23)

สตรยาจะประกอบดวยยาอยางนอย 4 ขนาน โดยพจารณาดงน (1) ยากลมท 1 ตวใดตวหนง พจารณา

ตามผลการทดสอบความไวหรอตามขอมลของประเทศ (2) ยากลมท 2 ยาฉด Am หรอ Km (3) ยากลมท 3

FQs เลอก Lfx หรอ Mfx ดกวา Ofx และไมใช ciprofloxacin (4) ยากลมท 4 ยารบประทานแนวท 2

ใหเพมในสตรไดมากกวา 1 ขนาน จนมยารวมทงหมดอยางนอย 4 ขนานในสตรยาทเชอนาจะยงมความไว

อย และสดทายหากยงไมสามารถไดสตรยาทประกอบดวยยาทนาจะรกษาไดผลอยางนอย 4 ขนานแลว

จงจำาเปนตองใชยากลมท 5 และใหปรกษาแพทยผเชยวชาญ

เนองจากขอมลในประเทศไทย ยากลมท 1 มอตราการดอสงใน MDR-TB จงมก

ใชเปนยาเสรมในบางกรณทผลพบวายงไวตอยา โดยเมอพจารณาแลวสตรยาในระยะเขมขนมกจะถก

กำาหนดเปน Km5LfxEtoCs (±PAS) (Km

5 = kanamycin ฉดสปดาหละ 5 วน, Lfx = levofloxacin, Eto

= etionamide, Cs = cycloserine, PAS = para-aminosalicylic acid) โดยสำาหรบ PAS นนเนองจาก

ชนดเมดเดก รบประทานไดยากมาก และชนดแกรนลใสซองมกไมคอยมใช จงอาจพจารณาใชในททมยา

ผปวยเดก MDR-TB มขอมลการรกษาหายโดยไมไดใช PAS(23) ดงนนการใชยา PAS ในเดกรวมในสตรยา

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

66

จงเปนทางเลอกในบางราย นอกจากนความรนแรงของโรคอาจใชประกอบการพจารณาสตรยาดวย เชน

วณโรคตอมนำาเหลองขวปอดโดยไมมวณโรคปอด อาจใชยานอยกวา ในขณะทวณโรคปอดทเปนมากตอง

ใชยาทนาจะไวอยางนอย 4 ขนานขนไป(17)

ระยะเวลาการรกษาและการตดตาม สำาหรบผปวยเดกยงมการศกษาวจยนอย

ใหยดตามผใหญ ในทางปฏบตอาจจะมขอแตกตาง เชน การใชยาระยะเขมขนทมยาฉดรวมดวย 6 เดอน

ขนไปและ 4 เดอนหลงผลเพาะเชอเปนลบ แตเดกอาจจะไมสามารถเพาะเชอได เนองจากการวนจฉย

อาศยผลเพาะเชอของผปวยตนตอ จงอาจจะอนโลมใหใชระยะเวลา 6 เดอนรวมกบดการตอบสนองตอ

การรกษาในทางคลนก นอกจากนใหพจารณาจากชนดและความรนแรงของวณโรคทเปนดวย ถาเปนชนด

ไมรนแรง เชน วณโรคตอมนำาเหลองขวปอดเพยงอยางเดยวโดยไมมรอยโรคทเนอปอด มแนวโนมทจะใหยา

สนกวาในผใหญ(17,23,24)

การรกษาในระยะตอเนองในเดก เชนเดยวกบผใหญ โดยใชยาในสตรเดมตอ 3-4

ขนานโดยไมมยาฉด ระยะเวลาทรกษาทงหมดอยางนอย 18 เดอนหลงผลเพาะเชอเปนลบ ในเดกท

ไมสามารถเพาะเชอไดอาจพจารณาใหระยะเวลาทรกษาทงหมดนานอยางนอย 20 เดอน ทงนขนกบชนด

และความรนแรงของวณโรค(23,24)

โดยทวไปเดกมกมอาการขางเคยงตางๆ นอยกวาผใหญ แตจะมปญหาเรองการ

รบประทานยา เนองจากมยาเมดจำานวนมาก ดงนน การไดรบยาจงขนกบความเขาใจของผดแล และในบางครง

อาจจำาเปนตองตดแบงเมดยา แนวทางทใชเพอสงเสรมการรบประทานยาอยางสมำาเสมอ ไดแก

ก. การอธบายใหผดแลเขาใจอยางละเอยดเมอเรมยาครงแรก และตรวจสอบการ

รบประทานยาทกครงทนด

ข. Directly observed therapy (DOT)

ค. ใหกำาลงใจทงผดแลและตวเดกเอง ควรประสานกบทมเวชกรรมสงคมในการ

ตดตามเยยมบาน

ง. ระยะแรกหากมอาการคลนไสอาเจยนมาก อาจอนโลมใหแยกระยะเวลาทให

ยาแตละขนานยา PAS อาจจะเรมจากขนาดยานอยกอนแลวปรบเพมจนไดขนาดทตองการ ยาตานวณโรค

แนวท 2 สวนใหญเมอเรมปรบตวไดแลว การใหยาพรอมกนทงหมดวนละครงจะใหผลดทสดยกเวนยาบาง

ขนาน ดงตารางท 6.5



matic M

anagement of D


67

แผนภมท6.1 ขนตอนการปฏบตสำาหรบวณโรคดอยาในผปวยเดก(17)

เดกเปนวณโรครายใหมเสมหะลบ(มอาการเขาไดเปนวณโรค)

หากสามารถสงได พจารณาสงตรวจ Xpert MTB/RIF

ผลบวกดอยา RIF ผลบวกไวตอยาInconclusive หรอ ผลลบ

ผปวยตนตอเปนวณโรคดอยา ผปวยตนตอสงสยวณโรคดอยาหรอเปนผปวยกลบเปนซำ

ผปวยตนตอเปนวณโรคไมดอยา/รกษาหาย/หรอไมไดประวตสมผสวณโรค

สงเพาะเชอวณโรค

ใหการรกษาดวยสตรยาวณโรคแนวท 1

ไมตอบสนองตอการรกษา(รบประทานยาครบไมขาดยา)

สงเพาะเชอวณโรคและทดสอบความไว§

สงเพาะเชอวณโรคและทดสอบความไว§จากสงสงตรวจของเดก

และของผปวยตนตอใหการรกษาดวยสตรวณโรค

ดอยา*

ใหการรกษาดวยสตรยาวณโรคแนวท 1 และตดตามใกลชด

ไมตอบสนองตอการรกษา (รบประทานยาครบไมขาดยาและ แยกโรคหรอภาวะอน) และ/หรอผลการทดสอบความไวของ

ผปวยและ/หรอผปวยตนตอพบเชอดอยา

เปลยนเปนสตรวณโรคดอยา

ยนยนหรอนาจะเปนวณโรคดอยา อาจจะเปนวณโรคดอยา นาจะไมเปนวณโรคดอยา

* กรณทผลตรวจ Xpert MTB/RIF บอกวาดอยา rifampicin แตผปวยตนตอสามารถยนยนไดชดเจนวาเปนวณโรคไมดอยาและไดรบการรกษาหายแลว เดกอาการไมรนแรง อาจรกษาดวยสตรยารกษาวณโรคแนวท 1 และตดตามผปวยไปกอนระหวาง รอผลเพาะเชอ (และอาจพจารณาสงตรวจซำา หรอปรกษาผเชยวชาญเปนรายๆ ไป)

§ หากสามารถตรวจไดใหทดสอบความไวตอยารกษาวณโรคแนวท 2 ดวย

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

68

แผนภมท6.2 แนวทางสำาหรบเดกทสมผสวณโรคดอยาหลายขนาน(MDR-TB)(21)

เดกทสมผสวณโรคดอยา MDR-TB

ประเมนวาเปนวณโรคหรอไม?- ซกประวต และตรวจรางกาย- ภาพถายรงสทรวงอก- สงตรวจอนๆ ขนกบอวยวะทสงสย

ประเมนความเสยงทจะตดเชอ- TST หรอ IGRAs- ผปวยตนตอเสมหะบวกและ/หรอเปนมาก- ใกลชดมากกบผปวยตนตอเปนเวลานาน

ประเมนความเสยงทจะเกดโรค- เดกอายนอย (โดยเฉพาะนอยกวา 1 ป)- มภาวะภมคมกนบกพรอง- มภาวะทพโภชนาการ

มความเสยงมากทจะตดเชอและเสยงทจะเกดวณโรค

มความเสยงนอยทจะตดเชอและเกดวณโรค

ตดตามผปวยอยางนอย 12 เดอน

มอาการปวยเปนวณโรค

สงเพาะเชอ ทดสอบความไวและใหยาสตรวณโรคดอยา

ตดตามผปวยทก 1-2 เดอน ใน 6 เดอนแรกหลงจากนนควรตดตามเปนระยะๆ อยางนอย 2 ป

(อาจจะพจารณาใหยาเพอปองกนวณโรคโดยปรกษาแพทยผเชยวชาญ)

- เพาะเชอและทดสอบความไว- เรมยาดานวณโรคสตรดอยา

เปน

ไมเปน



matic M

anagement of D


69

ตารางท6.5 ยาทใชรกษาวณโรคดอยาและขนาดยาในเดก(17,23)

กลมยา ชอยาวณโรคขนาดยาเปนมก./กก./วน

ขนาดยาสงสด/วน

อาการขางเคยง

กลมท 1 ยารบประทานแนวท 1

IsoniazidRifampicin

7-1510-20

300 มก.600 มก.

hepatotoxicityhepatotoxicity, rash, flu-like symptom

EthambutolPyrazinamide

15-25 30-40

1.2 กรม2 กรม

optic neuritis (rare)hepatotoxicity, arthralgia, rash

กลมท 2ยาฉด

AmikacinKanamycinCapreomycin

15-20 15-30 15-30

1 กรม1 กรม1 กรม

ototoxicity, nephrotoxicity

กลมท 3Fluorquino-lone

OfloxacinLevofloxacinMoxifloxacin

15-207.5-10*7.5-10

800 มก.750 มก.400 มก.

insomniaarthralgia

กลมท 4ยากนแนวท 2

Ethionamide 15-20 1 กรม hepatotoxicity, hypothyroidismCyclocerine 10-20 1 กรม psychosis, convulsion,

paraesthesia, depression

PAS 150-200(อาจแบงใหวนละ 2-3 ครง)

1.2 กรม diarrhea, hypothyroidism

กลมท 5ยากนแนวท 3 (ไมสามารถยนยนประสทธภาพการรกษาวณโรคหรอ จำากดการใช)

Linezolid 10-12** (วนละ1 ครง) - myelosuppression, peripheral neuropathy, lactic acidosis

Clofazimine 3-5 (วนละ1 ครง) - skin discoloration, xerosis

Amoxi/clavulanate เหมอนรกษาแบคทเรย

- gastrointestinal intolerance

Thioacetazone 5-8 (วนละ1 ครง) - gastrointestinal intolerance, dermatitis, thrombocytopenia, agranulocytosis

Imipenem เหมอนรกษาแบคทเรย

- drug rash, convulsion

High-dose INH 15-20 (วนละ1 ครง) - hepatitis, peripheral neuropathy

Clarithromycin 7.5-15 (วนละ 2 ครง) - gastrointestinal intolerance, prolonged QT syndrome

*เดกอายนอยกวา 5 ป การกำาจดยา Levofloxacin ในรางกายไดเรวกวาผใหญมาก จงแนะนำาใหขนาดยา 7.5-10 มก./กก. วนละ 2 ครง **เดกมการกำาจดยา Linezolid เรวกวาผใหญ ดงนนในเดกอายนอยกวา 10 ป แนะนำาใหขนาดยา 10-12 มก./กก. วนละ 2 ครง

GI disturbance

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

70

6.3ภาวะตงครรภและใหนมบตร(managementduringpregnancyandbreast-feeding)

ผปวยหญงวยเจรญพนธทกคน ตองไดรบการตรวจ urine pregnancy test กอนการรกษาวณโรค

ดอยา หากพบวาไมไดตงครรภ ตองแนะนำาใหผปวยคมกำาเนดตลอดระยะเวลาการรกษา แตหากพบวาม

การตงครรภ กไมใชขอหามในการรกษาวณโรคดอยา โดยแนะนำาใหเรมการรกษาใน second trimester

นอกจากมอาการรนแรง เชน ภาวะหายใจลมเหลว ขอบเขตของโรคเปนมาก หรอมการตดเชอเอดสรวมดวย

กใหเรมการรกษาไดทนท(22) การรกษาจะชวยลดความเสยงตางๆ ทอาจเกดขนในแมและลกได ไดแก

การเสยชวตในแม การตายคลอด การคลอดกอนกำาหนด นำาหนกตวแรกคลอดตำา และการแพรเชอจาก

แมสลก เปนตน และการตงครรภไมใชปจจยททำาใหผลการรกษาแยลง อยางไรกตาม การรกษาวณโรค

ดอยาขณะตงครรภ จะสรางความวตกกงวลเปนอยางมากทงตอตวผปวยเอง และตอแพทยทใหการรกษา

ดงนนจงตองมการใหความรและคำาแนะนำาตางๆ เพอใหผปวยมความเขาใจถงความจำาเปนในการใชยา

และความเสยงทอาจเกดขน และใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจรบการรกษาดวยเสมอ

ยารกษาวณโรคสวนใหญทง FLDs และ SLDs จะถกจดอยใน class C ตาม FDA Class ของ

ประเทศสหรฐอเมรกา (ตารางท 6.6)(25) และสามารถใชในหญงตงครรภไดอยางปลอดภย ยกเวนยาในกลม

aminoglycosides ทง Sm, Km และ Am เพราะม ototoxic และ teratogenic effect หากจำาเปนตอง

ใชยาในกลมน ใหเลอกยา Cm ซงม ototoxic นอยกวาและไมพบ teratogenic effect สวนยาอนๆ เชน

FQs, Eto และยาในกลม unclear efficacy ไมพบวาม teratogenic effect ในคน สามารถใชไดใน

ผปวยตงครรภ แตยงมขอมลจำากด

สตรการรกษาวณโรคดอยาในผปวยตงครรภไมแตกตางจากผปวยทไมตงครรภ คอ ประกอบดวย

ยา SLDs ทไดผล 4 ขนาน ซงมยากลม FQs เปนยาหลก และในจำานวนนจะเปนยาฉด 1 ขนาน ซง Cm

จะเปนตวเลอกแรก หากจำาเปนตองเลอกยา Km ใหเรมยาใน second trimester และหากจำาเปนจรงๆ

ทตองเรมยาใน first trimester ใหลดยาฉดเหลอสปดาหละ 3 ครง การทไมมยาฉดในสตรการรกษา จะ

เปนผลเสยมากกวาผลด อาจทำาใหไมประสบผลสำาเรจในการรกษา และทำาใหปญหาเชอดอยาลกลามมากขน

หญงตงครรภทไดรบยารกษาวณโรค อาจมอาการขางเคยงมากกวาผปวยทวไป เชน คลนไส

อาเจยน และตองระวงเรองการคำานวณขนาดยาตามนำาหนกตว ตองใชนำาหนกตวกอนการตงครรภ

นอกจากนตองใหวตามน B6 เสรมดวยทกราย ในขนาดไมเกน 150 มก./วน เพราะขนาดวตามน B6 ท

มากเกนไปจะรบกวนการดดซมของยา กลม FQs และภายหลงการคลอด ลกอาจมอาการชก หรออาการ

ทางระบบประสาทอน จากภาวะวตามน B6 withdrawal



matic M

anagement of D


71

ตารางท6.6 การจดกลมความปลอดภยของAnti-TBdrugsตามU.S.FDAclass(25)

Safetyclass Drug

A -

B ethambutol, amoxicillin/clavulanate

C

isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, fluoroquinolones, ethionamide, prothion-

amide, para-amionosalicylic acid, cycloserine, capreomycin, linezolid, clarithro-

mycin, clofazimine

D streptomycin, kanamycin, amikacin

X -

ภายหลงการคลอด ไมแนะนำาใหมการแยกแมและลกอยางสมบรณ แตหากยงพบเชอในเสมหะ

ตองระวงการแพรเชอจากแมสลก หลกเลยงการสมผสใกลชด แนะนำาใหแยกหอง ใหพบปะกนในสถานท

เปดโลง และใหผปวยสวมหนากากอนามยตลอดเวลา

การตดตอโดยทางนำานม เปนสงทเกดขนไดยากมาก แตจะพบยารกษาวณโรคในนำานมแมไดใน

ปรมาณทนอยกวาระดบยาทใชในการรกษาวณโรค และยงไมมขอมลการศกษาอนตรายทอาจเกดแกทารก

ทชดเจน จงแนะนำาใหใชนมผงแทนนำานมแม(22) แตบาง guidelines(25) กแนะนำาใหใชนำานมแมได

นอกจากนตองมการตรวจตดตามวณโรคในลกอยางใกลชด เพอการวนจฉยและเรมการรกษาอยางรวดเรว

6.4ภาวะตบทำางานผดปกต(liverdysfunction)

ผปวยวณโรคดอยาทมการทำางานของตบผดปกต หรอมโรคตบเรอรง ตองไดรบการตรวจวนจฉย

และใหการรกษาสาเหตของโรคตบอนๆ เชน ไวรสตบอกเสบ การดมเหลา เปนตน ยารกษาวณโรคสวนใหญ

(โดยเฉพาะยา PZA) จะม hepatotoxicity ยกเวนยา E และ aminoglycosides ไมม hepatotoxicity

สวนยากลม FQs จะม hepatotoxicity บางแตนอย ดงนนการทจะเลอกยาทไมม hepatotoxic effect

เลย 4 ขนาน จงอาจเปนไปไมได โดยทวไป แนะนำาวาใหใชยาอน ๆ ได แตใหหลกเลยงการใชยา PZA ใน

กรณทตบอกเสบมาก แตวณโรคไมรนแรง และใหชะลอการรกษาวณโรคไวกอนได จนภาวะตบอกเสบดขน

แลวคอยๆ เรมยา รวมกบการตดตามคาการทำางานของตบอยางใกลชด แตถาตบอกเสบไมรนแรง และ

วณโรคเปนมาก ใหเรมยาเลยโดยหลกเลยง PZA

6.5ภาวะไตเสอม(renalinsufficiency)

ผปวยทมการทำางานของไตผดปกต จะมความเสยงตอการเปนวณโรค และตองมการปรบขนาดยา

ใหเหมาะสมตามตารางท 6.7(22)

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

72

ตารางท6.7 การปรบขนาดยารกษาวณโรคในผปวยทมการทำางานของไตผดปกต(22)

ยารกษาวณโรค เปลยนแปลงความถ

ขนาดทแนะนำาและความถในการบรหารยา

ในผปวยทม

CrCl<30มล./นาทหรอทำาhemodialysis

Isoniazid ไมเปลยนแปลง ขนาดปกต

Rifampicin ไมเปลยนแปลง ขนาดปกต

Pyrazinamide เปลยนแปลง 22 มก./กก., 3 ครง/สปดาห

Ethambutol เปลยนแปลง 15 มก./กก., 3 ครง/สปดาห

Ofloxacin เปลยนแปลง 600-800 มก./วน, 3 ครง/สปดาห

Levofloxacin เปลยนแปลง 750-1000 มก./วน, 3 ครง/สปดาห

Moxifloxacin ไมเปลยนแปลง ขนาดปกต

Cycloserine เปลยนแปลง 250 มก./วน, ทกวน

Ethionamide ไมเปลยนแปลง ขนาดปกต

PAS ไมเปลยนแปลง ขนาดปกต

Aminoglycoside เปลยนแปลง 15 มก./กก./วน, 2-3 ครง/สปดาห

เอกสารอางอง1. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray AL, et al.

Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med 2011; 365: 1492-501.

2. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray AL, et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med 2010; 362: 697-706.

3. Blanc FX, Sok T, Laureillard D, Borand L, Rekacewicz C, Nerrienet E, et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med 2011; 365: 1471-81.

4. Havlir DV, Kendall MA, Ive P, Kumwenda J, Swindells S, Qasba SS, et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med 2011; 365: 1482-91.

5. Torok ME, Yen NT, Chau TT, Mai NT, Phu NH, Mai PP, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)-associated tuberculous meningitis. Clin Infect Dis 2011; 52: 1374-83.

6. Manosuthi W, Mankatitham W, Lueangniyomkul A, Thongyen S, Likanonsakul S, Suwanvattana P, et al. Time to initiate antiretroviral therapy between 4 weeks



matic M

anagement of D


73

and 12 weeks of tuberculosis treatment in HIV-infected patients: results from the TIME study. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 60: 377-83.

7. Mfinanga SG, Kirenga BJ, Chanda DM, Mutayoba B, Mthiyane T, Yimer G, et al. Early versus delayed initiation of highly active antiretroviral therapy for HIV-positive adults with newly diagnosed pulmonary tuberculosis (TB-HAART): a prospective, international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis 2014; 14: 563-71.

8. Meintjes G, Lawn SD, Scano F, Maartens G, French MA, Worodria W, et al. Tuberculosis- associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis 2008; 8: 516-23.

9. Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, Pepper DJ, Rebe K, Rangaka MX, et al. Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis- associated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS 2010; 24: 2381-90.

10. Zignol M, Sismanidis C, Falzon D, Glaziou P, Dara M, Floyd K. Multidrug-resistant tuberculosis in children: evidence from global surveillance. Eur Respir J 2013; 42: 701-7.

11. Lapphra K, Sutthipong C, Foongladda S, Vanprapar N, Phongsamart W, Wittawatmongkol O, et al. Drug-resistant tuberculosis in children in Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17: 1279-84.

12. Punpanich W, Rattanasataporn R, Treeratweeraphong V. Drug-resistant tuberculosis in urban Thai children: A 10-year review (in press).

13. Schaaf HS, Garcia-Prats AJ, Hesseling AC, Seddon JA. Managing multidrug-resistant tuberculosis in children: review of recent developments. Curr Opin Infect Dis 2014; 27: 211-9.

14. Nicol MP, Workman L, Isaacs W, Munro J, Black F, Eley B, et al. Accuracy of the Xpert MTB/RIF test for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children admitted to hospital in Cape Town, South Africa: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2011; 11: 819-24.

15. Bates M, O’Grady J, Maeurer M, Tembo J, Chilukutu L, Chabala C, et al. Assessment of the Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of tuberculosis with gastric lavage aspirates in children in sub-Saharan Africa: a prospective descriptive study. Lancet Infect Dis 2013; 13: 36-42.

16. Zar HJ, Workman L, Isaacs W, Munro J, Black F, Eley B, et al. Rapid molecular diagnosis of pulmonary tuberculosis in children using nasopharyngeal specimens. Clin Infect Dis 2012; 55: 1088-95.

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

74

17. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, 2nd ed. WHO; 2014 (WHO/HTM/TB/2014.03).

18. Seddon JA, Hesseling AC, Godfrey-Faussett P, Fielding K, Schaaf HS. Risk factors for infection and disease in child contacts of multidrug-resistant tuberculosis: a cross-sectional study. BMC Infect Dis 2013; 23: 392.

19. Becerra MC, Franke MF, Appleton SC, Joseph JK, Bayona J, Atwood SS, et al. Tuberculosis in children exposed at home to multidrug-resistant tuberculosis. Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 115-9.

20. Chiappini E, Sollai S, Bonsignori F, Galli L, de Martino M. Controversies in preventive therapy for children contacts of multidrug-resistant tuberculosis. J Chemother 2014; 26: 1-12.

21. Seddon JA, Godfrey-Faussett P, Hesseling AC, Gie RP, Beyers N, Schaaf HS. Management of children exposed to multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 469-79.

22. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: Emergency update 2008. Genava, Switzerland: WHO: 2008 (WHO/HTM/TB/2008.402).

23. World Health Organization. Second-line antituberculosis drugs in children: a commissioned review for the World Health Organization 19th expert committee on the selection and use of essential medicines. Available from: http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/19/applications/TB_624_C_R.pdf. [Cited 2014 August 18].

24. Seddon JA, Furin JJ, Gale M, Del Castillo Barrientos H, Hurtado RM, Amanullah F, et al. Sentinel Project on Pediatric Drug-Resistant Tuberculosis. Caring for children with drug-resistant tuberculosis: practice-based recommendations. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 953-64.

25. Caminero JA, ed. Guidelines for clinical and operational management of drug- resistant tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease; 2013: 13-70.



matic M

anagement of D


75

การบรหารจดการกบผปวยวณโรคดอยาหลายขนานใหไดรบการดแลทตอเนอง การจดการ

มความสำาคญอยางยง ทจะใหผดแลในแตละระดบของเครอขายมความเขาใจไปในทศทางเดยวกน มผล

ตอการอธบายใหผปวยเขาใจและยอมรบการรกษาทตอเนองจนทำาใหผลการรกษาหายได

7.1การบนทกการขนทะเบยนและการตดตามประเมนผลการรกษา

วณโรคเปนโรคตดตอทางระบบเดนหายใจทสามารถแพรกระจายทางอากาศไปสผอนได ซงม

ผลกระทบตอประชาชนทวไป การปองกนควบคมวณโรคใหไดผลดตองคนหาผปวยทแพรเชอในชมชน

ใหพบโดยเรว และนำามารกษาใหหาย ผปวยวณโรคทกรายทคนพบจะตองขนทะเบยน เพอดแลตดตามให

ผปวยไดรบการรกษาอยางสมำาเสมอและประเมนผลเมอรกษาครบ ระบบการบนทกขอมลผปวย และการ

จดทำารายงานจงมความสำาคญอยางยง ทจะชวยใหทราบสถานการณในภาพรวม และรายพนท เพอนำาไป

ใชประโยชนในการปรบปรงพฒนาการดำาเนนงานอยางตอเนองและมประสทธภาพ

การบนทกขอมลผปวย โดยใชแบบฟอรมตางๆ ในการเกบขอมล รวบรวมขอมลทถกตอง

เชอถอได และมการจดสงรายงานใหทนเวลา จากระดบอำาเภอ ระดบจงหวด ระดบเขต และระดบประเทศ

รวมทงมการประเมนผลการดำาเนนงานในทกระดบ โดยการพฒนาและปรบปรงขอมลทสำาคญเพมเตมจาก

บทท 7การบรหารจดการกบผปวยวณโรคดอยา

7.1 การบนทกการขนทะเบยนและการตดตามประเมนผลการรกษา

7.2 ระบบการรายงาน

7.3 การดแลผปวยวณโรคดอยาโดยสหวชาชพ(Multidisciplinarycare)และ

การกำากบการรบประทานยา(DOT)

7.4 ระบบการสงตอผปวยการดแลผปวยวณโรคดอยาตอเนองทสถานพยาบาลระดบตางๆ

7.5 ระบบการเกบตวอยางสงตรวจทางหองปฏบตการเพอตดตามการรกษา

7.6 แนวทางการบรหารจดการผทสมผสกบผปวยวณโรคดอยา

7.7 การสนบสนนการบรหารจดการวณโรคดอยาโดยสปสช.

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

76

ขอมลพนฐาน เชน ผลการเพาะเลยงเชอและการทดสอบความไวตอยา ผลการตรวจเลอดเอชไอว ซงเปนขอมลเชอมโยงเพอการเฝาระวงวณโรคดอยา และการรกษาทไดมาตรฐาน จะทำาใหแผนงานวณโรค แหงชาตทราบถงสถานการณการดอยาในภาพรวมระดบประเทศ เพอการวางแผนจดการแกปญหาทเหมาะสม ในอนาคตตอไป นอกจากนหนวยงานในพนท สามารถแปลผลวเคราะหขอมล และนำาไปใชประโยชน ในการพฒนางานได 7.1.1 นยามประเภทของการขนทะเบยนผปวยวณโรคดอยาทรกษาดวยยารกษาวณโรคแนวท 2(1) การขนทะเบยนรกษาผปวย เมอไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคดอยา (drug resistant tuberculosis, DR-TB) และแพทยพจารณาให SLDs มการแยกประเภทผปวยตามประวตการรกษา โดยใหขนทะเบยนใน PMDT 03 ดงน 1. New หมายถง ผปวยไมเคยรกษาวณโรคดวยสตรยาแนวท 1 มากอน หรอผปวยทรกษานอยกวา 1 เดอน และไมเคยขนทะเบยนมากอน โดยไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคดอยา 2. Relapse หมายถง ผปวยทเคยรกษาวณโรคดวยสตรยาแนวท 1 และไดรบการประเมนในครงลาสดวารกษาหายแลว หรอรกษาครบแลว และกลบมารกษาอกครงโดยไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคดอยา 3. After loss to follow-up หมายถงผปวยทรกษาวณโรคสตรยาแนวท 1 และขาดยา ≥ 2 เดอนตดตอกน และกลบมารกษาอกครงโดยไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคดอยา 4. After failure of first treatment with FLDs หมายถง ผปวยวณโรคทรกษาสตรยาแนวท 1 สำาหรบผปวยใหม พบวาลมเหลว และไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคดอยา 5. After failure of retreatment regimen with FLDs หมายถงผปวยวณโรคทรกษาสตรยาแนวท 1 สำาหรบรกษาซำา พบวาลมเหลว และไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคดอยา 6. Transfer in หมายถงผปวยวณโรคดอยาทรกษาดวยสตรยาแนวท 2 จากโรงพยาบาลอนและโอนออก (transfer out) มาใหหนวยบรการรกษาตอ 7. Others หมายถง ผปวยอนๆ ทไมสามารถจดเขาในกลม 1-6 ได เชน ก. ผปวยทไมทราบประวตการรกษาเดม (ครบ หรอขาดการรกษา) ข. ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาทนอกเหนอจาก สตรยาสำาหรบผปวยใหม หรอสตรยารกษาซำา หรอ ค. ผปวยทมผลการรกษาลมเหลวหลายครง เปนตน 7.1.2 นยามการจำาแนกผลการรกษา 7.1.2.1 นยามการจำาแนกผลการรกษาระยะแรก (Interim results) เปนการประเมนผลการรกษาเมอสนสดเดอนท 6 เพอตดตามความกาวหนาของการรกษาผปวยภายในโรงพยาบาล ซงสามารถดแนวโนมผลการรกษาวาสำาเรจหรอไม โดยประเมนจากผลเพาะเชอเมอสนสดเดอนท 6 ของการรกษา ซงจดทำาเปนรายงาน PMDT 07/1 แตไมไดกำาหนดให สงเปนรายงานของประเทศ มการจำาแนกผลการรกษาดงน 1. ผลเพาะเชอเปนลบ (culture no growth) หมายถง ผลเพาะเชอไมพบเชอเมอสนเดอนท 6 ของการรกษา 2. ผลเพาะเชอเปนบวก (culture growth) หมายถง ผลเพาะเชอเมอสนเดอนท

6 ของการรกษายงพบเชอ



matic M

anagement of D


77

3. ไมไดตรวจและ/หรอไมมผลเพาะเชอ (culture not done) หมายถง ไมมผลตรวจเพาะเชอ เมอสนเดอนท 6 ของการรกษา 4. ตาย (died) หมายถง ตายระหวางการรกษาในระยะ 6 เดอนแรก ไมวา ดวยสาเหตใด 5. ขาดยา (lost to follow-up) หมายถง ยงไมไดเรมการรกษา หรอขาดการรกษา >2 เดอนตดตอกน ระหวาง 6 เดอนแรกของการรกษา 6. โอนออก (transferred out) หมายถง ผ ปวยทขนทะเบยนรกษาไป ระยะหนงแลว และโอนไปรกษาทอนในระหวาง 6 เดอนของการรกษา และไมทราบผลการรกษา 7.1.2.1 นยามการจำาแนกผลการรกษาสดทาย (final outcome) กอนการจำาหนายออก โดยจดทำารายงานเปน PMDT 08 จำาแนกผลการรกษาไดดงน 1. รกษาหาย (cured) หมายถง ผปวยรกษาครบ โดยไมมหลกฐานวาลมเหลว และมผลเพาะเชอเปนลบอยางนอย 3 ครงตดตอกนในระยะตอเนอง หางกนไมนอยกวา 30 วน 2. รกษาครบ (treatment completed) หมายถงรกษาครบ แตผลเพาะเชอไมม หรอมผลเพาะเชอเปนลบนอยกวา 3 ครงในระยะตอเนอง 3. ลมเหลว (treatment failed) หมายถงยตการรกษา หรอมความจำาเปน ตองเปลยนสตรยาอยางนอย 2 ขนาน ดวยเหตผลดงตอไปน ก. รกษาไปแลวไมเกดการเปลยนแปลงของผลเพาะเชอจากพบเชอเปนไมพบเชอ (culture conversion) ทสนสดระยะเขมขน ข. มผลเพาะเชอจากไมพบเชอเปนพบเชอ (culture reversion) ในระยะตอเนอง ค. มหลกฐานวาดอยาเพมเตมกลม FQs หรอ ยาฉด SLIDs ง. มอาการขางเคยงจากยามากจนผปวยทนไมได 4. ตาย (died) หมายถง ตายระหวางการรกษาไมวาดวยสาเหตใด 5. ขาดยา (lost to follow-up) หมายถง ขาดการรกษา >2 เดอนตดตอกน 6. ผปวยทโอนออก (transfer out) หมายถง ผปวยทโอนออกไปรกษาทอนและไมทราบผลการรกษา 7. ผปวยทกำาลงรกษา (on treatment) หมายถง ผปวยทกำาลงรกษาอย ซงยงไมทราบผลสดทายของการรกษา 8. ประเมนผลไมได (not evaluated, NE) หมายถง ไมสามารถประเมนผลการรกษาได เชน การเปลยนการวนจฉย ขนทะเบยนผดประเภท หมายเหต*ผลการรกษาทประเมนผลไมได จาก ขอท 8 จะไมรวมอยในตวหารในการประเมนผลการรกษา

**การรกษาสำาเรจ (treatment success) หมายถง รกษาครบ และรกษาหายรวมกน

หลงจากรกษาครบ ควรตดตามผปวยเพอเฝาระวงการกลบเปนซำา ดวยการยอมเสมหะ AFB และเพาะเชอเปนเวลา 2 ปหลงรกษาหาย โดยนดมาตรวจทก 3 เดอน ใน 6 เดอนแรก และหลงจากนนตรวจซำาทก 6 เดอนจนครบ 2 ป สำาหรบภาพถายรงสทรวงอกใหพจารณาตรวจเมอมขอบงช

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

78

7.2ระบบการรายงาน การจดทำารายงานมความสำาคญทำาใหทราบสถานการณวาผปวยวณโรคทสงสยดอยาเขาถงบรการตรวจหาเชอดอยาตามแนวทางมาตรฐานหรอไม และไดรบการรกษาดวยสตรยาทถกตองและเหมาะสม หรอไม สามารถนำาขอมลไปวเคราะหและวางแผนในการควบคมวณโรคดอยาเพอไมใหมการแพรกระจายเชอไปสผอนซงเปนสาเหตนำาไปสการระบาดของโรคได สำาหรบระบบทะเบยน DR- TB ทพฒนาขนตามขอเสนอของผเชยวชาญจากองคการอนามยโลกอาศยหลกการใหมลกษณะบรณาการเขากบระบบทะเบยนเดม (TB03) ทไดรบการรกษาครงแรกทใชสตรยาแนวท 1 ณ. หนวยบรการเดมอาจเปน รพศ. รพท. หรอ รพช. เมอผปวยไดรบการวนจฉยเปนวณโรค ดอยาและรบการรกษาดวยยาแนวท 2 ใหขนทะเบยนใน PMDT 03 บนทกรายละเอยดการรกษาเมอเรมใชสตรยาแนวท 2 ซงเปนใบตอเพมจาก TB 03 เดม ดงนนหากหนวยบรการทเปน DR-TB center (รพศ./รพท./รพช.) เมอรบผปวยจากโรงพยาบาลอนมาเพอวนจฉยและพบวาเปนวณโรคดอยาใหสงกลบไป ขนทะเบยน ณ.หนวยบรการเดม โดยมวตถประสงคสำาคญทจะชวยใหโรงพยาบาลทกแหงสามารถนบจำานวนผปวยวณโรคดอยาในพนท ในการหามาตรการทเหมาะสมเพอใหทมสหวชาชพของแตละพนทจดการดแลผปวย เชน การกำากบการรบประทานยา การคนหาผสมผสโรค การปองกนการแพรกระจายเชอ ทระดบสถานพยาบาลและชมชน และการชวยเหลอผปวยทางดานเศรษฐกจ ดแลทางดานโภชนาการ และ ดานสงคม ฯลฯ โดยผปวยจะไดรบการรกษาและตดตามผลการรกษาทโรงพยาบาลทเปน DR-TB center รายงานวณโรคดอยามระบบรายงานทเกยวของ 3 รายงาน สามารถศกษารายละเอยด ระยะเวลา และแบบฟอรมการรายงานในภาคผนวกท 6 1. PMDT 07 เปน รายงานรอบ 3 เดอนเกยวกบการคนหา (detection) และใหการรกษาวณโรคดอยา (enrolment ) DR-TB ในชวงเวลาทประเมนเปนรอบทผปวยขนทะเบยนดวยสตรยาแนวท 1 เมอ 6-9 เดอนทผานมา 2. PMDT 07/1 เปน รายงานเกยวกบผลการรกษาระยะแรก (interim results) รอบ 3 เดอนของผลการรกษาเมอสนสดเดอนท 6 สำาหรบผปวยดอยาทไดรบการรกษาดวยสตรยาแนวท 2 และรายงานใน PMDT 07 เมอ 15-18 เดอนทผานมา ใชประเมนความกาวหนาของการรกษาภายในโรงพยาบาล 3. PMDT 08 เปน รายงานผลการรกษา (final outcomes) รอบ 12 เดอนของผลการรกษา สำาหรบผปวยดอยาทไดรบการรกษาดวยสตรยาแนวท 2 และรายงานใน PMDT 07 (รวม 4 cohort/ป) เมอ 36-48 เดอนทผานมา

7.3การดแลผปวยวณโรคดอยาโดยทมสหวชาชพ(multidisciplinarycare)และการกำากบการรบประทานยา(DOT)(2,3)

ผปวยวณโรคดอยาทไดรบการรกษาดวยยาสตรแนวท 2 การดแลรกษาตองไดรบยาทถกตองเหมาะสมและรวดเรว ลดการแพรกระจายเชอไปสผอน ทำาใหมโอกาสรกษาหาย ลดการเสยชวตและมคณภาพชวตกลบสปกต ยาทใชในการรกษานนบางรายมอาการไมพงประสงคทรนแรง อาจสงผลทำาใหผปวยหยดการรกษาเองได การดแลผปวยดวยทมสหวชาชพ เชน แพทย พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ นกสงคมสงเคราะห และนกจตวทยา รวมกนสนบสนนผปวยใหไดรบประทานยาอยางตอเนองและแกไขปญหาทอาจจะเกดขนในขณะรกษา ดงนนทมสหวชาชพททำางานรวมกนในการชวยเหลอและแกไขปญหา



matic M

anagement of D


79

ใหผปวยจงมจำาเปนตอการรกษา ทำาใหผปวยสามารถไดรบการรกษาอยางตอเนองจนหาย สำาหรบ

ประเทศไทย ไดกำาหนดใหผปวย DR-TB ไดรบการรกษาและตดตามการรกษาทระดบโรงพยาบาลศนย

หรอโรงพยาบาลทวไป เนองจากมความพรอมของทมสหวชาชพ

7.3.1 บทบาทหนาทของทมสหวชาชพมดงน

แพทย

1. เปนหวหนาทมสหวชาชพในการดแลรกษาผปวยวณโรคดอยาและอาจตองรวม

เยยมบานในบางราย

2. ใหการวนจฉยทรวดเรวถกตองตามมาตรฐาน

3. ใหการรกษาดวยสตรยาทถกตองเหมาะสมตามมาตรฐาน

4. ใหคำาอธบายแผนการรกษาใหกบผปวย ญาต และทมสหวชาชพ

5. ตดตามประเมนผลการรกษา และแกไขปญหาทอาจจะเกดขน เชน อาการขางเคยง

ทรนแรงจากการใช

เภสชกร

1. รวมทมสหวชาชพเพอการเยยมบานผปวย

2. อธบายการใชยา วธรบประทานยา วธเกบรกษายา การจดยารายมอ (unit dose)

ตลอดจนอาการขางเคยงทอาจจะเกดขน และคำาแนะนำาเบองตนสำาหรบการแกไขปญหา

3. จดใหมระบบการเฝาระวงอาการขางเคยงจากการใชยารกษาวณโรคดอยา และ

วเคราะหขอมลเพอนำาเสนอแกทมสหวชาชพ

4. บรหารจดการใหมยารกษาวณโรคดอยาทมคณภาพและเพยงพอ

5. ใหคำาปรกษาแกแพทยเกยวกบการใชยารกษาวณโรคดอยา

เจาหนาทคลนกวณโรค(พยาบาลหรอนกวชาการสาธารณสขทโรงพยาบาล)


2. ขนทะเบยนรกษา บนทกขอมล และจดทำารายงาน

3. ใหคำาปรกษาผปวย เพอตรวจการตดเชอ HIV

4. ใหคำาปรกษาและใหสขศกษาแกผปวย/ญาตเกยวกบความรเรองวณโรค และการปฏบต

ตวระหวางการรกษา

5. ทำาหนาทกำากบการรบประทานยา (DOT)

6. ประสานงานกบหนวยงานสาธารณสขใกลบานผปวยเพอสงผปวยใหไดรบบรการ

ตอเนองอยางมประสทธภาพและสงขอมลใหผประสานงานวณโรคระดบจงหวด

7. ตดตามผลการรกษา เชน การรบประทานยา การฉดยา อาการขางเคยง

นกสงคมสงเคราะห/นกจตวทยา

1. ประเมนและวนจฉยปญหาทางเศรษฐกจ สงคม อารมณ และจตใจ ทเปนอปสรรค

ตอการมาตรวจรกษา และการรบประทานยาของผปวย

2. การใหคำาปรกษาแกผปวย และครอบครว เมอประสบปญหาดานเศรษฐกจ สงคม

อารมณ และจตใจโดยเฉพาะในกรณทผปวยมพฤตกรรมขาดยา ควรนำาเทคนคการใหคำาปรกษาเพอสราง

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

80

แรงจงใจมาปรบใช เพอใหผปวยเกดแรงจงใจยนยอมใหความรวมมอในการรบประทานยาอยางตอเนอง

และมาตรวจตามนด

3. การใหความชวยเหลอและสนบสนนผปวย ทางดานเศรษฐกจ สงคม อารมณ จตใจ

โดยประสานขอความชวยเหลอทางสงคมสงเคราะหไปยงหนวยงานอนทเกยวของ เชน สำานกงานพฒนา

สงคมและความมนคงของมนษยระดบจงหวด มลนธอนเคราะหผปวยวณโรค ศนยคมครองสวสดภาพชมชน เปนตน

4. รวมทมสหวชาชพเยยมบานผปวย เพอตดตามการรกษา ใหกำาลงใจ ปรบความร

ทศนคตเรองวณโรคทถกตอง

พยาบาลดานการปองกนการแพรกระจายเชอ(infectioncontrol,IC)

1. เฝาระวงการตดเชอและการปวยเปนวณโรคของบคลากรสาธารณสขของโรงพยาบาลนนๆ

2. ประเมนมาตรฐานการควบคมการแพรกระจายของโรงพยาบาลอยางเปนระบบและ

มมาตรฐานอยางสมำาเสมอ

3. ใหขอมลและเสนอแนะกบผบรหารโรงพยาบาลเพอจดระบบการดแลรกษาผปวย

วณโรค เพอลดความเสยงของบคลากรสาธารณสขตอการตดเชอและการปวยเปนวณโรค

4. จดใหมการอบรม ใหความรแกบคลากรสาธารณสขเกยวกบวณโรคและวณโรคดอยา

อยางนอยปละ 1 ครง

5. รวมทมสหวชาชพเพอการเยยมบานผปวยและใหคำาแนะนำาดาน IC

นกระบาดวทยา

1. สอบสวนวณโรคเพอคนหาขอเทจจรงทเกยวการตดเชอ และการปวยเปนวณโรคดวย

การรวบรวมขอมลดานระบาดวทยา สงแวดลอม และการชนสตรทางหองปฏบตการ

2. คนหาปจจยหรอลกษณะบางอยางททำาใหประชากรกลมนนเสยงตอการตดเชอและ

ปวยเปนวณโรค

3. คดกรองกลมผสมผสใกลชดเพอคนหาผปวยเพมเตม เพอใหทราบขนาด ขอบเขต และ

ลกษณะของปญหา

4. วเคราะหสถานการณเพอนำาไปวางแผนแกไขปญหาและกำาหนดแนวทางการควบคมโรค


ผประสานงานวณโรคระดบจงหวด(ProvincialTBcoordinator,PTC)

1. การบรหารจดการงบประมาณ เพอสนบสนนและรวมกบทมสหวชาชพในการตดตาม

เยยมบานผปวยวณโรคดอยา

2. กำาหนดแนวทางรวมกบทมสหวชาชพ เพอการสงตอผปวยและดแลอยางตอเนองอยาง

มระบบ เชน การวางแผน การทำา DOT ทมประสทธภาพ การปองกนการแพรเชอ การคนหาผสมผสโรค

โดยเรว การใหความชวยเหลอดานการดำารงชพ

3. นเทศและตดตามผลการดำาเนนงานเปนระยะอยางเปนระบบ

4. สรปผลการนเทศและจดทำารายงานผลผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน ตามแนวทาง

แหงชาต (PMDT 07, 07/1, 08) เพอนำาเสนอผบรหาร (ผวจ./สสจ.) และสำานกงานปองกนควบคมโรคเขตตอไป



matic M

anagement of D


81

ผประสานงานวณโรคระดบเขต(RegionalTBCoordinator,RTC)

1. ดแลกำากบการดำาเนนงานของทมสหวชาชพใหเปนไปตามแนวทางทกำาหนด

2. สนบสนนหนวยงานในพนททงดาน เทคนค วชาการ และการบรหารจดการ

3. นเทศและตดตามการดำาเนนงานเปนระยะอยางเปนระบบ

4. สรปผลการนเทศและตรวจสอบความถกตองของรายงาน (PMDT 07, 07/1, 08) เพอ

นำาเสนอผบรหารและสำานกวณโรค กรมควบคมโรค เพอรวบรวมเปนสถานกาณของประเทศเพอใชในการ

วางแผนการปองกนและควบคมวณโรคดอยาตอไป

7.3.2 การบรหารจดการดแลผปวยรายบคคล (case management)

การบรหารจดการเพอวางแผนการดแลผปวยวณโรคดอยาทไดรบการรกษาดวยยาแนวท

2 รายบคคลมความสำาคญมาก ควรมการจดตงทมสหวชาชพเพอดแลรกษาผปวยเปนรายบคคลเนองจาก

ผปวยแตละรายมปญหาทตางกน การวางแผนการดแลผปวยแตละรายทตอเนองจนรกษาหายนน ทม

สหวชาชพมความสำาคญตอการแกปญหาทอาจเกดขนในระหวางการรกษา ชวยใหผปวยมกำาลงใจและ

อดทนตอการรกษา ดงนนเมอมผปวยดอยา ขนทะเบยนรกษาทกราย ทมสหวชาชพควรปฏบตตามแนวทางดงน

1. ประชมทมสหวชาชพเพอวางแผนตามแนวทางรกษา เชน การเขาถงยา second line drugs

การสงตอผปวยไปรกษาใกลบาน การบรหารยาและการกำากบการรบประทานยาโดยมพเลยง (DOT)

2. เยยมหนวยบรการทรบการดแลใกลบานเพอประเมนความพรอมและใหคำาปรกษาดาน

ความรในการดแลผปวย (on the job training) แกเจาหนาท และการจดการเรองอนๆ ดานการดแล

ผปวย เชน การเปนพเลยงในการกำากบการรบประทานยา (DOT) การเกบรกษายาใหมคณภาพ การปองกน

การแพรกระจายเชอ และจดการเมอมอาการไมพงประสงคจากยา การตดตามการรกษาของผปวย ฯลฯ

3. เยยมบานผปวย เพอใหความรแกผปวยและญาต ในการการปฏบตตว การปองกนการ

แพรเชอ การคดกรองผสมผสรวมบานใหไดรบการตรวจ และการประเมนดานฐานะเศรษฐกจและสงคม

เพอใหผปวยไดรบการดแลและมกำาลงใจ

7.3.3 การกำากบการรบประทานยา (DOT)

DOT (directly observed therapy) คอ การรกษาภายใตการสงเกตโดยตรง หรอแบบ

มผกำากบการรบประทานยา หมายถง การรกษาวณโรคโดยมบคคลทไดรบการฝกอบรมใหทำาหนาทสนบสนนดแล

และกำากบใหผปวยกลนยาทกขนาน ทกมอตอหนาอยางถกตองครบถวน จนครบกำาหนดการรกษา การ

ควบคมกำากบการรบประทานยาของผปวยอยางเตมท เปนวธเดยวททำาใหมนใจไดในความสมำาเสมอครบถวน

ของการรกษา ไมสนบสนนใหมการใหการรกษาโดยจายยาใหผปวยไปรบประทานเองทบานเพราะ พบวา

มการเลอกรบประทานยาบางขนาน เนองจากมอาการไมพงประสงคจากการใชยา การหยดยากอนกำาหนด

เมออาการดขน การขาดยา นอกจากนบางรายมผลการรกษาลมเหลวได

การรกษาดวยยาแนวท 2 ซงประกอบดวยยาอยางนอย 4 ขนาน รวมทงยาฉด ซงตองฉดยาอยางนอย

6 เดอน และใชเวลาในการรกษาทงหมดอยางนอย 20 เดอน พบวามกเกดอาการขางเคยงจากการ

ใชยา ทำาใหโอกาสทผ ปวยรบประทานยาครบและหาย คอนขางตำา จงจำาเปนตองมการกำากบการ

รบประทานยา (DOT) อยางเขมงวด

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

82

7.3.3.1 ผกำากบการรบประทานยา (DOT watcher) ผกำากบการรบประทานยามหนาทเปนพเลยง กำากบใหผปวยกลนยาตอหนา นอกจากนยงตองมบทบาทสำาคญในการสนบสนนอนๆ เพอใหผปวยรบประทานยาครบถวนและถกตอง การสนบสนน เชน สนบสนนทางดานเศรษฐกจ สงคม อารมณ และจตใจ ซงผททำาหนาทพเลยงจะตอง ไดรบการฝกอบรมและมหลกเกณฑในการพจารณาคณสมบต เรยงตามลำาดบความสำาคญดงน 1. ความนาเชอถอได (accountability) 2. ความสะดวกในการเขาถงบรการ (accessibility) 3. การยอมรบของผปวย (acceptance) และสนบสนนการรกษาวณโรคอยางสมำาเสมอตามกำาหนดตลอดระยะเวลาของการรกษา และรบฟงปญหาดวยความเหนอกเหนใจ ใหกำาลงใจผปวยและแจงเจาหนาททเกยวของเพอประสานความชวยเหลอตางๆ (patient support) 7.3.3.2 แนวปฏบตสำาหรบการกำากบการรบประทานยาในผปวยวณโรคดอยา สถานบรการสาธารณสข ควรจดใหมสถานทอำานวยความสะดวกตอการ รบประทานยาของผปวย (DOT corner) ซงประกอบดวยสถานทเกบยาทมอณหภมทเหมาะสม ไมใหถกแสงแดด จดเตรยมยาเปนชด (packet) ตอมอและมแบบบนทกการรบประทานยา การฉดยา เพอยนยนวาผปวยไดรบยาถกตองและตอเนองตลอดการรกษาโดยมแนวทางปฏบตดงน ระยะเขมขน (initial phase) คอชวงการรกษาทมยาฉด (อยางนอย 6 เดอน) ผปวยวณโรคดอยาหลายขนานจะไดรบยาฉด และยารบประทาน ผกำากบการรบประทานยา ควรเปน เจาหนาทสาธารณสขเนองจากเปนชวงทมทงยาฉดและยารบประทาน ผททำาหนาทกำากบการรบประทานยา (DOT) ควรปฏบตดงน ก. ตรวจสอบความถกตองของยารบประทานสำาหรบผปวย กอนใหรบประทานยาตอหนา หลงจากนนจงฉดยา ถามหลายมอใหมอบหมายให อสม. หรอ ญาต ตามความเหมาะสม ข. บนทกการรบประทานยาและฉดยา ในประวตผปวยหรอสมดกำากบการ รบประทานยา (treatment card/DOT card) ค. ใหผปวยนอนพกประมาณ 10-15 นาท เพอสงเกตอาการ ง. ใหกำาลงใจ ถามปญหาและประเมนความเสยงหรออปสรรคตอการรกษาทอาจเกดกบผปวยซงอาจนำามาซงการขาดยา เชน การตองยายถนอาศย จ. สงเกตหรอสอบถามอาการขางเคยงทอาจเกดจากยาทกครง เชน มอาการหออหรอเดนเซ ตามว ชาปลายมอปลายเทา เปนตน ในกรณทอาการขางเคยงชดเจนใหปรกษาแพทยและพยาบาล ฉ. สอบถามอาการ ชงนำาหนก สอบถามเรองการตงครรภ และโรครวมอนๆ ช. ใหคำาแนะนำาเรองการไปรบยาตามนด การเกบเสมหะสงตรวจ ตามแนวทางแผนงานวณโรคแหงชาต ซ. ในกรณทผปวยไมมารบประทานยา (แมเพยง 1 วน) ใหตดตามผปวยทนท หากไมพบผปวยหรอไมไดขอมล ใหแจงเจาหนาทคลนกวณโรค ระยะตอเนอง (maintenance phase) เปนระยะทผปวยหยดยาฉดมเฉพาะยารบประทาน ซงจะตองรบประทานตอเนองอกอยางนอย 14 เดอน การกำากบการรบประทานยา (DOT) และการสงเสมหะเพาะเชอเพอประเมนผลการรกษาตองทำาอยางตอเนอง โดยแจงผลใหผปวยทราบ



matic M

anagement of D


83

เปนระยะๆ เพอใหผปวยรบรผลการรกษาเปนระยะๆ แตตองใชคำาอธบายทเหมาะสมเพอใหผปวยม แรงจงใจในการรกษาตอเนองจนครบกำาหนด

7.4ระบบการสงตอผปวยการดแลผปวยวณโรคดอยาตอเนองทสถานพยาบาลระดบตางๆ

ปญหาการดแลรกษาผปวยวณโรคดอยาทไดรบการรกษาดวยสตรยาแนวท 2 มมาก เพราะการ

รกษาตองใชยารกษาอยางนอย 4 ขนาน และหนงในนนตองเปนยาฉด การฉดยาตองใชเวลาไมนอยกวา

6 เดอน ระยะเวลารกษานานไมนอยกวา 20 เดอน ฤทธขางเคยงอนไมพงประสงคพบไดบอย มรายงาน

จากการศกษาหลายแหงทแสดงใหเหนวาเกดอาการขางเคยงไมพงประสงคจากยารกษาวณโรคแนวท 2

จนทำาใหตองถอนยาบางขนานออกจากสตรยา พบไดตงแตกวารอยละ 10 จนถงรอยละ 30 ทำาใหการ

รกษาไมไดผลดเทาทควร นอกจากนผปวยมโอกาสขาดยาสงมากกวาการรกษาทวๆ ไป อยางกตามการทำา

DOT ซงเปนหวใจของการรกษาผปวย DR-TB กบผปวยทโรงพยาบาล โดยโรงพยาบาลถกกำาหนดใหเปน

ศนยกลางการวนจฉยและการรกษา โดยการกำาหนดสตรยา อยางไรกตามยงคงมปญหาการเดนทางไปรบยา

ดงนนการบรหารจดการใหการดแลรกษาผปวย DR-TB ในลกษณะใกลบาน จงนาจะเปนคำาตอบหนงของ

ขบวนการดแลรกษาทจะนำาไปสความสำาเรจทสงยงขน

การสงตอผปวยทสงสยดอยา เพอการวนจฉยและการดแลรกษาตอเนองโดยการทำา DOT อยาง

มประสทธภาพและสามารถเฝาระวงการแพยาหรออาารขางเคยงจากยาทอาจเปนอนตรายตอผปวยทำาให

สามารถแกไขปญหาไดอยางทนทวงทเปนแนวทางหลกทจะตองดำาเนนการใหมประสทธภาพมากทสด โดย

ระบบการสงตอผปวยเปนไปตามแผนภมท 7.1

แผนภมท7.1โครงสรางสาธารณสขของประเทศไทยในการสงตอผปวย

รพศ./ รพท.

รพช.

รพ.สต./ศนยสขภาพชมชน

อสม./ชมชน

โครงสรางสาธารณสขของประเทศไทยมหลายระดบทเออตอการสงตอดงน

รพศ./รพท. มขอเดนคอมแพทยผเชยวชาญทางอายรกรรมและสาขาอนเพยงพอ มทมสหวชาชพ

ทกสาขา มการตรวจทางหองปฏบตการทมประสทธภาพ และมหองแยกสำาหรบผปวย ดงนน รพศ./รพท.

ควรเปนหนวยงานหลกในการวนจฉยและกำาหนดสตรยาทเหมาะสม และควรมคลงยาสำารองท รพศ./รพท.

และมบคลากรทดแลผปวย โดยมลกษณะเปนองครวม (comprehensive) หรอสหวชาชพ ซงทมบคลากร

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

84

ทกระดบควรไดรบการอบรมทกเรองในการดแลผปวย การจดการเมอมปญหาอาการไมพงประสงคจากยา

เภสชกรควรไดรบการอบรมเกยวกบการเบกจายยาผานระบบ สปสช. ในการบรหารคลงยาวณโรคแนวท 2

ใหเหมาะสม ตลอดจนการเฝาระวงการแพยาหรออาการไมพงประสงคจากยาอยางเปนระบบ

ระดบรพช./รพ.สต. มขอเดนคออยใกลบานผปวย สามารถ ทำา DOT โดยเจาหนาทได จงมโอกาส

สำาเรจมากกวา แตอาจขาดแคลนแพทยทางดานอายรกรรม หรอการตรวจทางหองปฏบตการอาจจะไม

ครอบคลมเพยงพอ แตในกรณท รพช. ขนาดใหญ มแพทยเพยงพอ มศกยภาพ และมความตองการดแล

ผปวย สามารถขนทะเบยนกบ สปสช.เปนหนวยดแลรกษาผปวยดอยาได

การประสานงานโดยการรบและการสงตอ (refer/transfer) รวมถงการทำา case conference

กบ รพศ./รพท. เปนสงทควรทำา เพราะจะนำาไปสคณภาพการดแลรกษา เนองจาก รพช./รพ.สต. สามารถทำา

DOT กบผปวยไดสะดวกกวา รพศ./รพท. โดยเฉพาะในระยะแรกทมการฉดยารวมดวย นอกจากนนยง

สามารถตรวจพบอาการไมพงประสงคจากยาไดเรว ทำาใหสามารถบรหารจดการกบผปวยไดอยางเหมาะสม

และรพช./รพ.สต. สามารถประสานงานกบอาสามครสาธารณสขหมบาน (อสม.) ทผานการฝกอบรมการ

กำากบการรบประทานยาวณโรค ใหทำาหนาทเปนพเลยงกบผปวย DR-TB ไดเปนอยางมประสทธภาพ

อนงสงคมไทยโดยเฉพาะเขตชนบท สมาชกในครอบครวมความใกลชดกน การเลอกสมาชกทม

ความรบผดชอบดและผานการอบรม สามารถใหการดแลผปวย DR-TB ไดผลดมากขน โดยเฉพาะการให

กำาลงใจ และสนบสนนประคบประคองการรกษา

โดยสรป การดแลรกษาผปวยวณโรคดอยาทไดรบยาแนวท 2 ควรมลกษณะเปน team approach

ในบรบทของประเทศไทย การดแลแบบ community based นาจะดกวา clinic based เพราะประหยดกวา

ลดปญหาการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล และผปวยสะดวกมากกวา เปนการดแลแบบยดผปวยเปน

ศนยกลาง (patient center) การจดใหมการอบรมความรใหกบเจาหนาทในระดบตางๆ รวมถงการเพม

ประสทธภาพระบบสงตอและประสานงาน เปนกญแจของความสำาเรจในการดแลผปวยวณโรคดอยา

7.5ระบบการเกบตวอยางสงตรวจทางหองปฏบตการเพอตดตามการรกษา

เนองจากผปวยวณโรคดอยาทไดรบยาแนวท 2 ตองใชระยะเวลานานในการรกษาอยางนอย 20

เดอน และตองมการตรวจเสมหะทกเดอนจนสนสดการรกษา ดงนนการตรวจทางหองปฏบตการจงม

ความสำาคญทจะตองมคณภาพและไดมาตรฐาน การทจะไดมาซงคณภาพและมาตรฐานนน สงแรกของ

การตรวจ คอ สงสงตรวจตองไดคณภาพตามคณสมบตของสงสงตรวจนนๆ ไมวาจะเปนขนตอนการเกบ

การเกบรกษาสงสงตรวจกอนนำาสง หรอ กอนทำาการตรวจ มผลทำาใหผลการตรวจออกมาถกตอง ดงนน

จงมความจำาเปนทจะตองไดสงสงตรวจทมคณภาพเปนอนดบแรก

คำาแนะนำาการเกบเสมหะสงตรวจโดยการตรวจดวยกลองจลทรรศนและการเพาะเลยงเชอ

1. อธบายการเกบเสมหะทมคณภาพ โดยใหผปวยพยายามไอแรงๆ เพอใหไดเสมหะจากสวนลก

ของปอด (true sputum) เสมหะทไดควรมปรมาตรมากกวา 2 มล. (ครงชอนชา) หรอประมาณ 2-5 มล.

และสงหองปฏบตการทนท

2. กรณไมสามารถนำาเสมหะมาสงทกวน ใหเกบไวในตเยน (หามเกบเสมหะในชองแชแขง) และ

ไมควรเกบนานเกนกวา 1 สปดาห



matic M

anagement of D


85

3. ตรวจเสมหะทมคณภาพอยางนอย 2 ครง ครงแรกเปนเสมหะทผปวยมาพบแพทย (spot

sputum) และครงท 2 ตองเปนเสมหะทเกบตอนตนนอนตอนเชากอนลางหนาแปรงฟน (collected

sputum)

4. ในกรณทผปวยไมสามารถไอเอาเสมหะออกมาไดหรอไมมเสมหะ อาจพจารณาเกบเสมหะ

โดยวธตางๆ ดงตอไปน (ทงนแลวแตดลพนจของแพทยและศกยภาพของสถานพยาบาล)

- สดดมละอองนำาเกลอเขมขน (3% normal saline nebulization) เพอใหไอเอาเสมหะ

สงยอมและเพาะเชอ (ทำาในบรเวณทไมเสยงตอการแพรกระจายเชอในสถานพยาบาลเทานน เชน ในหอง

เฉพาะทมระบบปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคผานละอองฝอย หรอบรเวณโลงทมการถายเทอากาศ

ตามธรรมชาต เปนตน) แตการตรวจนไมแนะนำาใหทำาในผทมความเสยงตอภาวะหลอดลมตบเฉยบพลน

เชน ผทมภาวะภมไวเกนของหลอดลม ผปวยโรคหด ผปวยโรคถงลมโปงพองหรอหลอดลมอกเสบเรอรง

เปนตน

- สองกลองตรวจหลอดลมเพอดดนำาลางหลอดลมสงยอมและเพาะเชอ และ/หรอตดชนเนอ

(biopsy) สงตรวจพยาธวทยา รวมดวย

5. ตวอยางเสมหะตองสงถงหองปฏบตการโดยเรวทสดในภาชนะทควบคมอณหภมในสภาพเยน

หรอใชถงนำาแขง (ice pack) เพอไมใหอณหภมสงเกนไป ซงจะเปนอนตรายตอตวเชอวณโรคสงผลใหการ

เพาะเลยงเชอไมประสบผลสำาเรจ

7.6แนวทางการบรหารจดการผทสมผสกบผปวยวณโรคดอยา(2,3)

ผสมผสใกลชด (close contact) หมายถง ผทอาศยอยในบานเดยวกบผปวย หรอใชเวลารวมกบ

ผปวยวนละหลายชวโมงในหองหรอสถานทททำางานในอาคาร (indoor living space) มความเสยงสงท

จะไดรบเชอและปวยเปนวณโรคดอยาโดยเฉพาะเดกเลก และผสงอาย ซงภมตานทานตำา จงควรมการ

คดกรองผสมผสรวมบานผปวยวณโรคดอยาทกรายโดยเรว เพอนำามาตรวจวนจฉย และรกษาเพอตดวงจร

การแพรเชอในชมชน

เจาหนาท รพ.สต. เมอไดรบการสงตอขอมลเพอใหดแลกำากบการรบประทานยาผปวยวณโรค

ดอยาทไดรบยาแนวท 2 ควรดำาเนนการคดกรองผสมผสรวมบานหรอใกลชด โดยรวมกบทมระบาดวทยา

ในพนท เพอดำาเนนการสอบสวนโรค ตามแนวทางปฏบตการสอบสวนกรณสงสยการระบาดของโรค ดงน

ก. สมภาษณผปวย และวางแผนการเยยมบานผปวยเพอคดกรองผสมผสรวมบานภายในหนงสปดาห

ข. ใหความรเรองวณโรคแกผสมผสรวมบานฯ สมภาษณประวต และอาการสงสยวณโรค

ค. สำารวจสภาพแวดลอมทวไป และใหคำาแนะนำาดานการปองกนการแพรเชอ เชน การจด

สงแวดลอมใหอากาศถายเทสะดวก แสงแดดสองถง การไอ จาม โดยมผาปดปากและจมก ทงเสมหะใน

ภาชนะทมฝาปด เปนตน

ง. ประสานงานโรงพยาบาลเพอการสงตรวจวนจฉยวณโรค

จ. สงผสมผสรวมบานผปวย DR-TB ตรวจเอกซเรยปอดทกราย

ฉ. สำาหรบผใหญทสมผสและมอาการ เมอไดรบการตรวจวนจฉยวาเปนวณโรค ใหดำาเนนการ

ตรวจทดสอบ DST และใหการรกษาตามแผนภมท 2.2 (บทท 2)

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

86

ช. ส�ำหรบเดกทสมผสรวมบำนฯ และมอำกำร มโอกำสปวยเปน DR-TB เดกควรไดรบกำรวนจฉย

ดวยกำรท�ำ tuberculin skin test (TST) แตอำจใหผลลบลวงในผทมภมคมกนบกพรองหรอเดกเลกโดย

เฉพำะเดกทำรก และเดกทมภำวะทพโภชนำกำร หรอกำรท�ำ IGRA Test แตไมแนะน�ำในเดกอำยนอยกวำ

2 ป หรอผทมภมคมกนต�ำ เนองจำกอำจมปญหำในกำรแปลผล มกำรเอกซเรยปอด ตรวจเสมหะทง smear,

culture และ DST หำกพนททสำมำรถสงตรวจดวยเครอง Xpert MTB/RIF แทนกำรตรวจเสมหะดวย

กลองจลทรรศน (AFB smear) จะใหผลทรวดเรว ควำมไวสง และทรำบผลกำรดอยำ rifampicin พรอมกบ

กำรวนจฉยวณโรค ชวยแพทยในกำรพจำรณำตดสนใจจดสตรยำรกษำ

ซ. ในกรณทพบวำไมปวย แตมกำรตดเชอแลว จะตองค�ำนงถงเสมอวำ กำรตดเชอนนๆ

อำจไมใชเกดจำก DR-TB โดยทวไป แนวทำงกำรรกษำปจจบนนยงไมแนะน�ำใหรบประทำนยำปองกน DR-TB

ฌ. ผสมผสใกลชดจะตองไดรบกำรตดตำมประเมนผลอยำงนอย 2 ป

ญ. รวบรวมขอมล วเครำะห และจดท�ำรำยงำนน�ำเสนอผบรหำร

7.7 การสนบสนนการบรหารจดการวณโรคดอยา โดย สปสช. สปสช.รวมกบหนวยงำนทเกยวของด�ำเนนโครงกำรบรหำรจดกำรวณโรคอยำงครบวงจร ในระบบหลกประกนสขภำพแหงชำต มำตงแตป 2550 ส�ำหรบปงบประมำณ 2558 สปสช.ก�ำหนดสทธประโยชนทเกยวกบกำรบรหำรจดกำรวณโรคดอยำ(4) ส�ำหรบบคคลทมสญชำตไทย มเลขบตรประชำชน 13 หลก และมสทธหลกประกนสขภำพแหงชำตหรอสทธวำง ดงน 1. ไดรบกำรรกษำดวยยำรกษำวณโรค ไดแก - FLD: H 100 มลลกรม, R 300 มลลกรม, R 450 มลลกรม, Z 500 มลลกรม, E 400 มลลกรม, E 500 มลลกรม, S 1 กรม - FDC: H 100 มลลกรม + R 150 มลลกรม, H 150 มลลกรม + R 300 มลลกรม H 75 มลลกรม + R 150 มลลกรม + Z 400 มลลกรม + E 275 มลลกรม - SLD: Km 1 กรม, Ofx 200 มลลกรม, Lfx 500 มลลกรม, Eto 250 มลลกรม, P 1 กรม, Cs 250 มลลกรม สวนยำ XDR-TB ไมอยในบญชยำหลกแหงชำต จงไมรวมอยในรำยกำรจดซอยำวณโรคสปสช. ซงหำกมกำรเปลยนแปลง สปสช.จะประกำศเพมเตม 2. ไดรบกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรวณโรค ก กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรวณโรคพนฐำนในกลมวณโรคดอยำ - กำรตรวจ AFB ไมเกน 6 ชดๆ ละ 3 ตวอยำง (สไลด) ตอ course กำรรกษำ - กำรเอกซเรยปอด ไมเกน 5 ครง ตอ course กำรรกษำ ข กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรวณโรคดอยำ - กรณตรวจเพอกำรวนจฉย ใหเลอกใชชด Standard package หรอ Alternative package ตำมตำรำงท 7.1(4)



matic M

anagement of D


87

ตารางท 7.1 แนวทางการสงตรวจวนจฉยเชอวณโรคดอยา*

ผปวยสงสยวณโรคประเภท

Package & เทคนคการตรวจ

Remark

Standard

package

Solid/Liquid

culture & DST

Alternative

package

molecular assay

+ Solid culture

(DST)

Re-treatment

group

Relapse All case

(AFB + or -)

AFB +ve only ผปวยทตองกำรตรวจ

วนจฉยเชอวณโรค

ดอยำ สำมำรถเลอกได

เพยง Package เดยว

ตำมเงอนไขทระบ

Treatment after

default

On-treatment

group

ผลเสมหะยงคงเปนบวก

หลงกำรรกษำ ณ เดอนท

3 หรอหลงจำกน

AFB +ve only AFB +ve only

Pre-treatment

group with

risk factors

Household MDR TB All case

(AFB + or -)

AFB +ve only

Prisoner ไมเขำเกณฑสงตรวจ

TB with HIV positive ไมเขำเกณฑสงตรวจ

หมำยเหต: *ตำรำงท 3-3[4] หนำ 89 ของคมอสปสช. ป 2558 (4)

โดย สปสช.ชดเชยคำตรวจเชอวณโรคดอยำใหหองปฏบตกำรทขนทะเบยนกบสปสช.

ไมเกน 1 ครงตอ course กำรรกษำ (หำกมควำมจ�ำเปนตองตรวจเกนกวำทก�ำหนด ใหขออนมตสปสช.

เปนรำยๆ)

- กรณตรวจเพอตดตำมกำรรกษำ สปสช.ชดเชยคำตรวจทง solid และ liquid culture

(ไมรวม DST) ไมเกน 16 ครงตอ course กำรรกษำ ใหแกหองปฏบตกำรทขนทะเบยนกบสปสช. ทงน

สปสช. ไมชดเชยกำรสงตรวจเพอตดตำมกำรรกษำวณโรคดอยำ ดวยวธ molecular assay

3. ไดรบกำรตดตำมกำรรกษำและกำรก�ำกบกำรกนยำ สปสช.เขตเปนผจดสรรงบประมำณใหแก

สสจ.หรอส�ำนกอนำมย กทม. หรอหนวยบรกำรในพนทรบผดชอบ ตำมหลกเกณฑเงอนไขทคณะท�ำงำน

ระดบเขตเหนชอบ

4. ไดรบกำรคนหำผสมผสวณโรคและผปวยวณโรค สปสช.เขตเปนผจดสรรงบประมำณใหแก

สสจ.หรอส�ำนกอนำมย กทม. หรอหนวยบรกำรในพนทรบผดชอบ ตำมหลกเกณฑเงอนไขทคณะท�ำงำน

ระดบเขตเหนชอบ

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

88

เอกสารอางอง1. สำานกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการควบคมวณโรคแหงชาต

พ.ศ. 2556. พมพครงท 2. กรงเทพ: โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรมราชปถมภ; 2556.

2. สำานกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางปฏบตการสอบสวนกรณสงสย การระบาดของวณโรค พ.ศ. 2556. พมพครงท 2. กรงเทพ: โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรมราชปถมภ; 2556.

3. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2014 (WHO/HTM/TB/2014.11).

4. สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. ค มอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2558: การบรหารงบบรการผตดเชอเอชไอว และผปวยเอดสและการบรหารงบ

ผปวยวณโรค. พมพครงท 1. กรงเทพ: บรษทสหมตรพรนตงแอนดพบลสชง; 2557.



matic M

anagement of D


89

บคลากรทปฏบตงานในสถานพยาบาลมความเสยงทจะไดรบเชอวณโรคขณะปฏบตงาน

สงมากกวาประชากรทวไป เนองจากความชกของวณโรคในประชากรไมลดลง(1) และจำานวนผปวยทมเชอ

วณโรคดอยาเพมขน โดยพบผปวยวณโรครายใหมมเชอ MDR-TB รอยละ 1.65 และผปวยทมประวตรกษา

มากอน พบ MDR-TB ถงรอยละ 34.5 ในปพ.ศ. 2549 และเรมมรายงาน XDR-TB ในป พ.ศ. 2550(2)

ขอมลจากการศกษาความชกของการตดเชอวณโรคในบคลากรของโรงพยาบาลตงแตป พ.ศ. 2536 เปนตนมา

พบความชกของการตดเชอวณโรคในบคลากรของโรงพยาบาลอยระหวางรอยละ 68-85(3-6) และพบความชก

ของการตดเชอวณโรคในนกศกษาแพทยและนกศกษาพยาบาลรอยละ 39.4-86.4(7-8) นอกจากนยงพบวา

บคลากรของโรงพยาบาลปวยเปนวณโรคจำานวนมาก(9-11) อกทงจำานวนโรงพยาบาลทมบคลากรปวยเปน

วณโรคมแนวโนมเพมมากขน(11)

8.1ปจจยททำาใหเกดการตดเชอและการปวยเปนวณโรคในบคลากรของสถานพยาบาล

บคลากรของสถานพยาบาล มความเสยงตอการตดเชอวณโรคสงกวาประชาชนทวไป 2-10 เทา

ความเสยงตอการตดเชอวณโรคจากการปฏบตงานในสถานพยาบาลของบคลากรมสาเหตมาจาก(12)

ก. การมผตดเชอเอชไอว ซงมกปวยเปนวณโรครวมดวย เขารบการรกษาในโรงพยาบาล

ข. ผปวยวณโรคดอยามากขน การรกษายากขนและใชเวลาในการรกษานาน จงมโอกาสแพรเชอมาก

บทท 8การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยา

ในสถานพยาบาล เรอนจำา และในชมชน

8.1 ปจจยททำาใหเกดการตดเชอและการปวยเปนวณโรคในบคลากรของสถาน

พยาบาล

8.2 การปองกนการแพรกระจายเชอและการตดเชอวณโรคดอยาในสถานพยาบาล

8.3 ขอควรปฏบตในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล

8.4 การประเมนความสำาเรจในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล

8.5 แนวทางการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาในชมชนและในครอบครว

8.6 การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาในเรอนจำา

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

90

ค. ระบบไหลเวยนของอากาศในสถานพยาบาลไมด

ในหอผปวยหรอในบรเวณทมผปวยแออด การไหลเวยนอากาศและการแลกเปลยนอากาศ

ภายในหนวยงานกบภายนอกลดลง เชอวณโรคจงลอยอยในอากาศภายในหนวยงานเปนเวลานาน ทำาให

ระยะเวลาทเจาหนาทอยในสภาพแวดลอมทปนเปอนดวยเชอวณโรคนานขน

นอกจากนความลาชาในการรกษา ความลาชาในการแยกผปวย การไมมหองแยกหรอมหองแยก

ไมเพยงพอ บคลากรไมปฏบตตามหลกการปองกนการแพรกระจายเชอ บคลากรไมสวมอปกรณ

ปองกน ทเหมาะสมเมอใหการดแลผปวยวณโรครวมทงเมอทำาหตถการททำาใหเกดการแพรกระจายเชอ

วณโรค เชน การใสทอชวยหายใจ การดดเสมหะ การสองกลองตรวจหลอดลม การใหความรหรอขอมล

แกบคลากรของโรงพยาบาลทมผปวยภาวะภมคมกนบกพรองรวมทงผทตดเชอเอชไอวยงไมชดเจนและ

เพยงพอ(13-17)

8.1.1 หนวยงานและการรกษาทอาจทำาใหเกดการแพรกระจายเชอวณโรคดอยา

หนวยงานของโรงพยาบาลทเสยงตอการเกดการแพรกระจายเชอวณโรคไดแก หนวยงาน

ทใหการตรวจผปวยซงยงไมไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรค เชน แผนกผปวยนอก แผนกอบตเหตและ

ฉกเฉน แผนกรงสวทยา หองเกบเสมหะ หองสองกลองตรวจหลอดลม(18)

การรกษาพยาบาลทอาจทำาใหเกดการแพรกระจายเชอวณโรคมากขนไดแก การทำา

กจกรรมทกระตนใหผปวยไอหรอทำาใหเกดฝอยละอองของนำามกนำาลาย การเกบเสมหะโดยการกระตนให

ผปวยไอ (sputum induction) การสองกลองตรวจหลอดลม (bronchoscopy) การใสทอชวยหายใจ

(endotracheal intubation) การดดเสมหะ การใหยาพน aerosolized pentamidine การชะลางแผล

(wound irrigation) และการชนสตรศพ (โดยเฉพาะการผาชองอกของผปวยวณโรคทเสยชวต อาจเกด

การฟงกระจายของเชอวณโรค ทำาใหผปฏบตงานไดรบเชอวณโรค)(19)

8.1.2 ความเสยงตอการตดเชอวณโรคดอยาในสถานพยาบาลของผปวย

การเจบปวยทอาจสงผลใหผปวยมความเสยงตอการตดเชอวณโรคมากขน ไดแก การตดเชอ

เอชไอว โรคเบาหวาน การมภาวะภมตานทานของรางกายตำาจากการรกษาดวยยากดภมตานทาน เชน

ยาคอรตโคสเตยรอยดหรอยาเคมบำาบดในโรคมะเรง การปวยเปนโรคพษสราเรอรง(20)

8.2การปองกนการแพรกระจายเชอและการตดเชอวณโรคดอยาในสถานพยาบาล

การดำาเนนการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาในสถานพยาบาล ประกอบดวยกจกรรม

หลก 3 กจกรรม เชนเดยวกนกบกรณทใชกบวณโรคทวๆ ไป คอ(21)

8.2.1 การบรหารจดการ (administrative measures)

เปนกจกรรมทมความสำาคญทสด มวตถประสงคเพอลดความเสยงตอการสดหายใจเอา

เชอวณโรคทอยในอากาศทออกมาพรอมกบฝอยละอองนำามกนำาลายของผปวยหรอผทสงสยวาปวยเปน

วณโรค โดยกจกรรมทสถานพยาบาลควรดำาเนนการประกอบดวย

ก. การจดตงคณะทำางานเพอรบผดชอบการปองกนการแพรกระจายเชอและการตดเชอ

วณโรคดอยา คณะทำางานชดนควรประกอบดวยบคลากรทมความรและความเชยวชาญดานการปองกน

วณโรค และผทมความรดานวศวกรรมโดยเฉพาะอยางยงเกยวกบระบบหมนเวยนอากาศ เพอทำาหนาท



matic M

anagement of D


91

ในการวางแผน พฒนาแนวทางการปองกนการตดเชอวณโรคในสถานพยาบาล ควบคมดแลใหมการดำาเนนการ

และประเมนประสทธภาพของแผนงานปองกนวณโรคในสถานพยาบาล(13) คณะทำางานชดนควรไดรบ

อำานาจในการกำาหนดนโยบายเกยวกบวณโรคและดแลใหบคลากรของสถานพยาบาลปฏบตตาม(21)

ข. การกำาหนดแผนงานและมาตรการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาเปนลายลกษณ

อกษร ควรใชขอมลจากการประเมนความเสยงตอการตดเชอวณโรคในแตละหนวยงาน และแตละกลม

บคลากรของสถานพยาบาลเปนแนวทาง ไดแก ผลการทดสอบการตดเชอวณโรคในบคลากร จำานวนผปวย

วณโรคทงผปวยนอกและผปวยในทเขารบการรกษาในสถานพยาบาล

ค. การพฒนาระบบการตรวจทางหองปฏบตการใหมความรวดเรวและแมนยำา รวมทงระบบการ

รายงานผลการตรวจทฉบไว เชน การรายงานผล smear ควรรายงานไดภายใน 24 ชวโมง

ง. การวนจฉยและใหการรกษาผปวยวณโรคอยางเหมาะสมและแยกผปวยโดยเรวทสด(21)

การวนจฉยผปวยวณโรคอยางรวดเรว นำาไปสการแยกผปวย รวมกบการรกษาทถกตอง จะชวยปองกน

การแพรกระจายเชอ วณโรคไดเปนอยางด(22) ความเสยงตอการแพรกระจายเชอวณโรคทสำาคญทสด

เกดจากผปวยวณโรคทยงไมไดรบการวนจฉย สำาหรบการดแลผปวยทสงสยวาเปนวณโรคระยะแพรเชอ

ในแผนกผปวยนอกและแผนกอบตเหตและฉกเฉน ควรใหผปวยสวมผาปดปากและจมก ดแลใหมการ

ถายเทอากาศเพยงพอในบรเวณทมผปวยสงสยวณโรค รอตรวจ โดยใหอากาศถายเทออกสภายนอกอาคาร

ผปวยทแมเพยงสงสยวาปวยเปนวณโรคควรใหอยในหองแยกจนกวาผลการตรวจทางหองปฏบตการ

จะพบวาไมไดเปน วณโรค โดยทวไปควรใหผปวยวณโรคทผลการตรวจเสมหะพบเชอวณโรคดอยา อยใน

หองแยกจนกวาผลตรวจเพาะเชอเปนลบซงอาจใชเวลานาน 1-3 เดอน

จ. การจดทำาแนวทางปฏบตในการทำาลายเชอและการทำาใหปราศจากเชอของอปกรณทใชกบ

ผปวย โดยเฉพาะอยางยงกลองสองตรวจหลอดลม (bronchoscopy)

ฉ. การใหความรและฝกอบรมบคลากรเกยวกบวณโรค โดยความรทควรใหแกบคลากร ประกอบดวย

วธการแพรกระจายเชอวณโรค ความสำาคญของการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคทางอากาศ

(airborne droplet nuclei)(23) การวนจฉยการปวยเปนวณโรค ความแตกตางระหวางการตดเชอวณโรค

และการปวยเปนวณโรค ความเสยงตอการตดเชอวณโรคจากการทำางาน การปองกนวณโรคในสถาน

พยาบาล การใชอปกรณปองกนระบบทางเดนหายใจ การตรวจหาการตดเชอวณโรค การรกษาวณโรค

นโยบายและมาตรการของสถานพยาบาลในการปองกนวณโรค(21) ซงการใหความรแกบคลากรเกยวกบ

วณโรคควรทำาเมอปฐมนเทศบคลากรใหมและใหความรเพมเตมเปนประจำาทกป

ช. การตรวจคดกรองบคลากรทมความเสยงตอการตดเชอและการปวยเปนวณโรค บคลากรของ

สถานพยาบาลควรไดรบการตรวจคดกรองเพอหาการตดเชอวณโรค โดยเฉพาะบคลากรทปฏบตงานใน

พนททเสยงตอการตดเชอ การตรวจหาการตดเชอวณโรคอาจใชวธการ tuberculin skin test (TST) หรอ

อาจใชเทคโนโลยใหมๆ เชน การตรวจระดบสาร interferon gamma release assay (IGRA) ในเลอด

ซ. การใหคำาแนะนำาเกยวกบการปองกนการแพรกระจายเชอจากการไอจามดวยวธการทเหมาะสม

ฌ. การจดสถานทเกบเสมหะผปวยวณโรคหรอผมอาการสงสยวณโรค ควรเปนทโปรง มอากาศ

ถายเทด มแสงแดดสองถง มหลงคาเพอกนฝน และควรตดตงอางลางมอในบรเวณเกบเสมหะดวย นอกจากน

ควรแนะนำาเรองอนๆ เชน แนะนำาใหผปวยใชผาเชดหนา หรอกระดาษทชชปดปากและจมกทกครง

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

92

เวลาไอจาม หรอสวมหนากากอนามย เปนตน การบวนเสมหะใหบวนลงในภาชนะทจดไวใหเทานนและปดฝาภาชนะทกครงหลงบวนเสมหะ 8.2.2 การควบคมสงแวดลอมดวยวศวกรรม (engineering controls) เปนการดำาเนนการเพอปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาในสงแวดลอม โดยการลดปรมาณเชอทมอยในอากาศ เนนใหมการไหลเวยนทดของอากาศภายในพนทรอตรวจ หองตรวจ หอผปวยหรอภายในหนวยงาน ศนยควบคมและปองกนโรค ประเทศสหรฐอเมรกา แนะนำาใหมการหมนเวยนอากาศภายในหองแยกตงแต 12 รอบตอชวโมง อากาศภายในหองผปวยวณโรคควรถายเทออกภายนอกอาคารโดยตรงและไมไหลกลบเขามาภายในหองไดอก(21) การลดจำานวนเชอวณโรคในอากาศ ทำาไดโดยจดใหมหองแยกทมการระบายอากาศทด มลมพดผานเขาออกไดดตลอดเวลาและมแสงแดดสองไดทวถง ซงจะชวยลดปรมาณเชอวณโรคในอากาศภายในหองไดเปนอยางด(12) กรณทการระบายอากาศไมด ควรใชพดลมดดอากาศเพอใหอากาศทมเชอวณโรคถกระบายออกสภายนอก เชอวณโรคจะถกทำาลายโดยแสงแดด ควรตรวจสอบดวยวาลมมทศทางการพดอยางไร โดยหลกการตองพดจากพนทสะอาดกวาไปยงพนท ปนเปอนเชอวณโรคดอยา เชน พนทรอตรวจ ทงนอาจใชกระบอกควน (smoke tube tracer test) หรอควนธป ชวยในการตรวจสอบทศทางการไหลเวยนของอากาศ(24)

8.2.3 การใชอปกรณปองกนระบบทางเดนหายใจ (respiratory protection) เปนการดำาเนนการเพอลดความเสยงตอการไดรบเชอวณโรคของบคลากรในหนวยงาน ทใหการตรวจวนจฉยหรอรกษาผทสงสยวาปวยเปนวณโรคหรอผปวยวณโรค บคลากรทปฏบตงานในหนวยงานทมความเสยงตอการตดเชอวณโรคสงตองสวมอปกรณปองกนระบบทางเดนหายใจทสามารถกรองอนภาคทมขนาดเลกกวา 1 ไมครอน ทเรยกวา particulate respirator(22) ตวอยางเชน N95, N99 เปนตน

8.3ขอควรปฏบตในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล ก. แผนกผปวยนอกควรมการคดกรองผปวยทสงสยวาเปนวณโรคอยางรวดเรว (triage) เพอปองกนมใหผปวยทมารอรบการตรวจรกษาทแผนกผปวยนอกจำานวนมากไดรบเชอวณโรคขณะรอตรวจ การคดแยกผปวยทำาไดโดยการสอบถามอาการสำาคญทมกพบในผปวยวณโรค เชน อาการไอเรอรงมานานกวา 2 สปดาห ไอเปนเลอด หรอไอมเสมหะปนเลอด นำาหนกลด มไขตำาๆ หากผปวยรายใดมอาการดงกลาว ควรจดสถานทใหนงรอตรวจแยกจากผปวยอน จดระบบการบรการตรวจทรวดเรว ควรจดหาผาปดปากและจมกใหผปวยสวมและใหกระดาษทชชแกผปวยเพอใชปดปากและจมกเวลาไอจาม ข. ควรใหผปวยวณโรคและผปวยทสงสยวาเปนวณโรคอยในหองแยกหรอพนทแยก เพอลดการแพรกระจายเชอวณโรคสผปวยอนในหอผปวย หากหอผปวยไมมหองแยกหรอหองแยกมไมเพยงพอ ควรจดใหผปวยวณโรคอยในบรเวณทมแสงแดดสองถง อากาศถายเทไดสะดวก อยใกลหนาตางเพอใหเชอวณโรคถกพดพาออกนอกอาคาร แตควรระมดระวงจดใหผปวยวณโรคอยปลายทางทลมพดผาน มฉะนนลมอาจพดพาเชอวณโรคจากผปวยวณโรคสผปวยอนในหอผปวย กรณทการระบายอากาศไมด ควรใชพดลมเปาใหอากาศบรเวณทผปวย วณโรคอยออกนอกอาคารทางหนาตาง(21) ไมควรแยกผปวยมาอยในหองทใชเครองปรบอากาศชนด central air หากจำาเปนแนะนำาไมใหผปวยเปดใชเครองปรบอากาศหรอแยกผปวยอยในหองทมเครองปรบอากาศชนดแยกสวน (split type) ประตหองแยกควรปดไวเสมอ เพอ

ปองกนมใหอากาศทมเชอวณโรคออกสภายนอก



matic M

anagement of D


93

ค. เมอผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรค และแพทยนดใหมาตรวจทคลนกวณโรค ควรจด

คลนกวณโรคใหมลกษณะเปน one stop service คอผปวยมาทคลนกวณโรคเพยงทเดยวจะไดรบบรการ

ครบวงจร ไมจำาเปนตองไปตดตอทหนวยงานอนของโรงพยาบาลอก คลนกวณโรคไมควรอยรวมในบรเวณ

เดยวกนกบคลนกพเศษอนๆ เชน คลนกเบาหวาน คลนกโรคเดก คลนกเอชไอว เปนตน เพราะอาจเกด

การแพรกระจายเชอวณโรคสผปวยอนได คลนกวณโรคควรตงอยบรเวณทอากาศถายเทไดสะดวก

มแสงแดดสองถง บรเวณทผปวยนงรอควรเปนทโลง(21)

ง. ควรจำากด อายและเวลาทเหมาะสมสำาหรบผเขาเยยมผปวย เชน ไมอนญาตใหเดกเลก คนชรา

ผทมภาวะภมคมกนบกพรองเขาเยยม โดยอาจอนญาตเพยงชวงสนๆ และตองสวมหนากากอนามย(21)

จ. บคลากรทใหการดแลผปวยวณโรคในหองแยกควรสวม particulate respirator อยางถกวธ(21)

ฉ. การวนจฉย การรกษา หรอการตรวจตางๆ ทมผลใหเกดการฟงกระจายของเชอวณโรค

ควรดำาเนนการในหองแยก(25)

ช. หากจำาเปนตองเคลอนยายผปวยวณโรคระยะแพรเชอออกจากหองแยก ควรใหผปวยสวม

ผาปดปากและจมก (surgical mask) เพอปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคสหนวยงานอน และควร

นดหมายเวลากบหนวยงานทจะสงผปวยไปใหแนนอน(21)

8.4การประเมนความสำาเรจในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล

ประเมนได 2 ลกษณะ คอ

8.4.1 การประเมนขบวนการดำาเนนงาน โดยการทบทวนเวชระเบยนของผปวยวณโรคและ

คำานวณระยะเวลาในการปฏบตกจกรรมตางๆ ตอไปน(21)

ก. ระยะเวลาตงแตผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล จนกระทงไดรบการสงใหเกบ

เสมหะสงตรวจ

ข. ระยะเวลาตงแตไดรบการสงใหเกบเสมหะสงตรวจ จนกระทงมการเกบเสมหะ

ค. ระยะเวลาตงแตมการเกบเสมหะ จนกระทงมการตรวจ smear และรายงานผล

ง. ระยะเวลาตงแตผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจนกระทงมการแยกผปวย

จ. ระยะเวลาตงแตมการเกบเสมหะ จนกระทงมการตรวจเพาะเชอและความไวตอยา

และรายงานผล

ฉ. ระยะเวลาตงแตผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล จนกระทงผปวยไดรบการรกษา

วณโรค

8.4.2 การประเมนผลการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค ประเมนไดจากการตรวจหาการ

ตดเชอวณโรค (latent Tuberculous infection, LTBI) ในบคลากรของโรงพยาบาล ซงสามารถทำาไดโดย

การทดสอบดวยวธ Tuberculin skin test (TST) หรอโดยการตรวจเลอดดวยวธ Interferon-Gamma

Release Assays (IGRAs) หากผลการทดสอบหรอการตรวจหาการตดเชอวณโรคในบคลากรครงแรก

ไมพบวาบคลากรตดเชอวณโรค (ผลการตรวจเปนลบ) แตในปตอมาตรวจพบวาบคลากรตดเชอวณโรค

(ผลการตรวจเปนบวก) แสดงวาการดำาเนนการในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคของสถาน

พยาบาลนนอาจจะไมสามารถปองกนการแพรกระจายของเชอวณโรคไดดพอ

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

94

8.5แนวทางการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาในชมชนและในครอบครว 8.5.1 หลกการทสำาคญคอ ก. คนหาผปวยวณโรคในชมชนใหพบโดยเรว โดยเฉพาะกลมทมความเสยง เชน สมผสใกลชด ตดเชอเอชไอว เปนตน ข. ใหการรกษาทไดมาตรฐานและมประสทธภาพ เปนวธทจะตดวงจรการแพรกระจายเชอวณโรคโดยเรว 8.5.2 มาตรการเสรมอนๆ ทพงปฏบต ไดแก ก. รกษาสขภาพใหแขงแรง ดวยการรบประทานอาหารทมประโยชน ออกกำาลงกาย พกผอนใหเพยงพอ หยดสบบหร เลกดมสรา ข. แยกหองนอนอยางนอย 2 สปดาหหรอจนกวาผล smear เปนลบ ค. หลกเลยงการคลกคลใกลชดกบบคคลในครอบครวหรอสวมผาปดปากปดจมกเมอตองอยรวมกบผอน ควรอยในหองทมอากาศถายเทไดด มแสงแดดสองถง ง. ผปวยควรหลกเลยงการเขาไปในสถานททมคนแออด เชน สถานบนเทง โรงภาพยนตร สถานทสาธารณะ หางสรรพสนคา เปนตน แตถาหากจำาเปนกตองสวมหนากากอนามยตลอดเวลา จ. เมอไอหรอจามใหใชกระดาษทชชหรอผาเชดหนาปดปากและจมกทกครงและลางมอใหสะอาดบอยๆ ฉ. บวนเสมหะในภาชนะทมฝาปดมดชด ทำาลายโดยการเผาหรอบวนเสมหะในโถสวมแลวชกโครกทง ช. กระดาษทชชทใชเชดนำามกนำาลายและเสมหะ ใหทงในถงขยะทมถงรองรบและมฝาปด ทำาลายทกวนโดยการเผา ผาเชดหนาซกดวยผงซกฟอกและผงแดดใหแหง ซ. ใหคำาแนะนำาในการจดทอยอาศย สงแวดลอมภายในบาน เปดประตหนาตางใหอากาศภายในบานถายเทไดสะดวก ใหมการระบายอากาศทด มแสงแดดสองทวถง รกษาบานเรอนใหสะอาด ฌ. ไมคลกคลใกลชดกบเดกเลกโดยเฉพาะเดกทมอายตำากวา 5 ป เพราะถาหากเดก ตดเชอวณโรคและปวยจะมความรนแรงมากกวาเดกทวๆ ไป 8.6การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคดอยาในเรอนจำา(26)

การตดเชอเอชไอวและการพบเชอวณโรคดอยาหลายขนาน ทำาใหมความจำาเปนเรงดวนทจะตองมการดำาเนนการในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคอยางเขมแขงและรวดเรวในเรอนจำาและสถานกกกน ซงมโอกาสเกดการแพรกระจายเชอไดงายและรวดเรว เนองจากผถกคมขงอยกนอยางแออด การระบายอากาศไมด มาตรการตางๆ ทใชสำาหรบเรอนจำา เหมอนกบมาตรการทใชกบสถานพยาบาลแตอาจมรายละเอยดบางอยางทแตกตางกนบาง ไดแก 8.6.1 มาตรการดานการบรหารจดการ เพอลดการแพรกระจายเชอวณโรคในเรอนจำาและสถานกกกน นอกจากจะใชหลกการวนจฉยโรคโดยเรว แยกหอง/พนท และใหการรกษาตามมาตรฐานแผนงานวณโรคแหงชาตแลว สงทควรดำาเนนการเพมเตม คอ การคนหาผปวยอยางรวดเรว ตามดวยการแยกผปวยและใหการรกษาทม

ประสทธภาพ ดงน



matic M

anagement of D


95

ก. ควรมมาตรการตรวจหาการปวยเปนวณโรคในผทจะตองเขามาอยในเรอนจำา ข. บคลากรทกคนทปฏบตงานในเรอนจำาหรอสถานกกกนควรไดรบความรและขอมล ทสำาคญเกยวกบวณโรคและควรกระตนใหบคลากรไดรบการตรวจวนจฉยหากพบวามอาการและอาการแสดงเขาไดกบวณโรค ค. ควรมการแยกผทสงสยวาเปนวณโรคและผปวยวณโรคอยในบรเวณทมการระบายอากาศทดจนกวาจะตรวจไมพบเชอ สภาพหองแยกควรมลกษณะเพดานสง อากาศถายเทด ในกรณท ผตองขงพนโทษ (early release cases) หรอยายเรอนจำากอนรกษาวณโรคครบ สถานกกกนควรมระบบในการสงตอผปวยเพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนองเหมาะสม ง. ในเรอนจำาทมความชกของการตดเชอเอชไอวสง มผทตดเชอเอชไอวและผทมภาวะภมคมกนตำาจากสาเหตตางๆ ควรแยกอาคารพกจากผทสงสยวาเปนวณโรค หรอผปวยวณโรค จ. บคลากร หรอผทพำานกอยในเรอนจำา หรอสถานกกกนควรไดรบขอมลและกระตนใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวและใหคำาปรกษา หากไดรบการวนจฉยวาตดเชอเอชไอวควรไดรบขอมล เกยวกบการปองกนการตดเชอวณโรครวมทงการคดกรองการตดเชอวณโรคเปนระยะ ฉ. มาตรการเพมเตมในกลมทมความเสยงตอการปวยเปนวณโรคสง เชน ผตดยาเสพตดชนดฉด ควรมการบรหารจดการทดเพอปองกนการรบประทานยาไมสมำาเสมอ มมาตรการปองกนการใชเสมหะผตองขงอน สงตรวจแทนเสมหะของตนเอง ช. ทนอน ผาหมควรมการผงแดดสปดาหละ 1 ครง 8.6.2 มาตรการดานการควบคมสงแวดลอมในเรอนจำาหรอสถานกกกนมความเสยงตอการ แพรกระจายเชอวณโรคสง เนองจากการระบายอากาศไมด ควรพจารณาใชวธการทำาลายเชอในอากาศโดยอาศยมาตรการควบคมดานวศวกรรม เชน การตดตง upper air UV ในจำานวนทเหมาะสมกบพนท 8.6.3 การใชอปกรณปองกนระบบทางเดนหายใจในเรอนจำา ในกรณทสงสยวาผตองขงในเรอนจำาอาจปวยเปน วณโรค หรอปวยเปนวณโรคและไดรบการแยกจากผอนแลว ควรดำาเนนมาตรการในการปองกนอนๆ เชนเดยวกบการดำาเนนการในสถานพยาบาล เชน การสวมหนากากอนามย การใชผาเชดหนาหรอกระดาษทชชปดปาก จมก เวลาไอหรอจาม

เอกสารอางอง1. สำานกนโยบายและยทธศาสตร สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. อางองใน ภาวะสงคมไทย

ไตรมาสหนง ป 2552. สำานกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต Available from : http://www.nesdb.go.th/temp_social/ts/temp_social_1-2552.pdf. [Cited 2014 February 22].

2. ปราชญ บณยวงศวโรจน. สถานการณวณโรคของประเทศไทยและแนวทางแกไข. วารสารสมาคมเวชศาสตรปองกนแหงประเทศไทย 2554; 1: 232-5.

3. วฒน อทยวรวทย. สถานการณและปญหาวณโรคในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห. กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห, กมภาพนธ; 2540.

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

96

4. รตนา พนธพานช และกลดา พฤตวรรธน. การตดเชอวณโรคในบคลากรในโรงพยาบาลนครพงคเชยงใหม. วารสารวณโรคและโรคทรวงอก 2538; 16: 25-34.

5. นรวร จมแจมใส, อไร ภนวกล และงามตา เจรญธรรม. การตดเชอวณโรคในบคลากรโรงพยาบาลพระปกเกลา ป พ.ศ.2539. วารสารศนยการศกษาแพทยศาสตรคลนกโรงพยาบาลพระปกเกลา 2540; 14: 131-41.

6. ทองปาน เงอกงาม. การตดเชอวณโรคในบคลากรโรงพยาบาลแมสอด บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม; 2547.

7. นธพฒน เจยรกล, วนชย เดชสมฤทธ, อรสา ชวาลภาฤทธ, ตรงธรรม ทองด, มารษา สมบตบรณ และสำาราญ ใจชน. ความชกของวณโรคในพยาบาลโรงพยาบาลศรราช. วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต 2545; 25: 73-7.

8. องกร เกดพาณช, ฐตนาต สทธสาร, วภาพรรณ วมลเฉลา, สถาพร ธตวเชยรเลศ, อภรกษ ปาลวฒนวไชย, ปราณ ออนศร และคณะ. ความชกของปฏกรยาทเบอรคลนและบสเตอรเอฟเฟกตในนกศกษาแพทย นกเรยนพยาบาล และทหารเกณฑไทย. วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต 2545; 23: 203-17.

9. วโรจน เจยมจรสรงษ, นรนทร หรญสทธกล และภรมย กมลรตนกล. อตราอบตการณของวณโรคในบคลากรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ. กรงเทพฯ: ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2547.

10. โอภาส การยกวนพงศ. วณโรคในบคลากรโรงพยาบาลศรสะเกษ. วารสารวณโรค โรคทรวงอก และเวชบำาบดวกฤต 2546; 24: 197-204.

11. อะเคอ อณหเลขกะ. รายงานการวเคราะหสถานการณการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาลในประเทศไทย. เชยงใหม; 2552.

12. อภรกษ ปาลวฒนวไชย และสถาพร ธตวเชยรเลศ. มาตรการการปองกนการตดเชอวณโรคในบคลากรการแพทย. คลนก 2541; 14: 561-6.

13. Pugliese G and Tapper ML. Tuberculosis Control in Health Care. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 819-27.

14. Snider DE and Dooley SW. Nosocomial Tuberculosis in the AIDS era with an emphasis on multidrug-resistant disease. Heart Lung. 1993 Jul-Aug; 22(4): 365-9.

15. Winters RE. Guideline for Preventing the Transmission of Tuberculosis: A Better Solution? Clin Infect Dis 1994; 17: 819-27.

16. Castro KG and Dooley SW. Mycobacterium tuberculosis transmission in healthcare setting: is it influenced by coinfection with human immunodeficiency virus? Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 65-6.

17. Jarvis WR. Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Am J Infect Control 1995; 23: 146-51.



matic M

anagement of D


97

18. มนส วงศเสงยม. การปองกนการตดเชอวณโรคในบคลากรทางการแพทย. ในบญญต ปรชญานนท, ชยเวช นชประยร และสงคราม ทรพยเจรญ (บก.). วณโรค (พมพครงท 4). กรงเทพ: โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2542: 628-40.

19. นรวร จวแจมใส. การปองกนวณโรคในบคลากรการแพทย. วารสารศนยการศกษาแพทยศาสตรคลนก โรงพยาบาลพระปกเกลา 2546; 20: 13-28.

20. The Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis. Screening for tuberculosis and tuberculous infection in high-risk population. MMWR 1990; 39: 1-7.

21. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosis in health-care setting, 2005. MMWR 2005; 54 (RR-17): 1-141.

22. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Curran J, Essex M and Fauci AS. AIDS: etiology, diagnosis, treatment, and prevention. (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott; 1992.

23. Stratton CW. Tuberculosis, infection control, and the microbiology laboratory. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 481-7.

24. Hodge D and Kass D. Reducing the spread of tuberculosis in your workplace. In: Charney W. Handbook of Modern Hospital Safety. New York: Lewis Publisher; 1999: 168-215.

25. Nicas M, Sprinson JE, Royee SE, Harrison RJ and Macher JM. Isolation rooms for tuberculosis control. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 619-622.

26. World Health Organization. WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. France: WHO; 2009 (WHO/HTM/TB/2009.419).

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

98



matic M

anagement of D


99

ภาคผนวก

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

100



matic M

anagement of D


101

คำาสงกรมควบคมโรคเรองแตงตงคณะผเชยวชาญการดแลรกษาวณโรคดอยาระดบประเทศ

ภาคผนวกท1

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

102



matic M

anagement of D


103

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

104



matic M

anagement of D


105

การขอสนบสนนยาXDR-TB

เนองจากมขอมลผปวยวณโรคดอยาหลายขนานชนดรนแรงมาก (XDR -TB) เกดขนและไดรบ

การรกษาโดยคาใชจายในการรกษายงไมไดรบการสนบสนนจากสำานกงานประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

คาใชจายโดยเฉพาะคายาสงมาก และสำานกวณโรคไดมงบประมาณบางสวนในการจดซอยาซงไมเพยงพอ

กบจำานวนผปวยทเกดขน ดงนนคณะการผเชยวชาญการดแลรกษาวณโรคดอยา จงไดกำาหนดเกณฑการ

คดเลอกผปวยเพอรบการสนบสนนยาดงน

เกณฑการคดเลอกผปวยทจะไดรบการสนบสนนยาXDR

เกณฑขอท 1 มผลยนยนวนจฉยทางหองปฏบตการทไดมาตรฐาน (หองปฏบตการทไดมาตรฐาน หมาย

ถง หองปฏบตการทผานการขนทะเบยนเครอขายเพอการสนบสนนยาใหผปวย วณโรค

ดอยาโดยสำานกวณโรค)

เกณฑขอท 2 มผลยนยนทางหองปฏบตการทไวตอยาอยางนอย 3 ชนด

เกณฑขอท 3 ผปวย ยนด และสมครใจรบการรกษาตามสตรยา จนครบกำาหนด พรอมลงชอใน

แบบฟอรมใบยนยอมการรกษาวณโรคดอยา

เกณฑขอท 4 ไมมขอบงหามในการใชยา

เกณฑขอท 5 มความพรอมในการรบการรกษาโดยใช DOT เขมขนตลอดการรกษารวมทงยนยอมใหม

การเยยมบาน และมแผนการดแลคนไขในการรบประทานยาทตอเนอง

เกณฑขอท 6 ตองมสหวชาชพ รวมกบการปรกษาคณะผเชยวชาญฯ รายงานความกาวหนาในการรกษา

อยางสมำาเสมอตามแบบฟอรมของสำานกวณโรค

เกณฑขอท 7 กรณทผปวยไมมผลยนยนวาเปน XDR-TB แตมความจำาเปนตองใชยาใหนำาเขาทประชม

คณะผเชยวชาญเปนรายกรณไป

เกณฑขอท 8 ตองไดรบการ Review จากคณะผเชยวชาญฯ เหนชอบใหใชสตรยาได

เมอผานการประเมนตามเกณฑดงกลาวแลวใหบนทกรายละเอยดตามแบบฟอรมและทำาหนงสอ

สงถง สำานกวณโรค 116 ถนนสดประเสรฐ (ฝงขวา) แขวงบางโคล เขตบางคอแหลม กรงเทพฯ 10120

เพอลงทะเบยนจดลำาดบ เพอเสนอผเชยวชาญฯ พจารณาตอไป


แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

106

แบบฟอรมการขอรบการสนบสนนยาXDR-TB

เกณฑคำาตอบ

ใช ไมใช

1) มผลยนยนวนจฉยทางหองปฏบตการทได

มาตรฐานวาเปน XDR-TB

2) มผลยนยนทางหองปฏบตการวาไวตอยาอยางนอย

3 ชนด (1st line หรอ 2nd line drugs ยาทเคย

หรอไมเคยใชมากอน)

3) ผปวยยนดและสมครใจรบการรกษาตามสตรยา

จนครบกำาหนด พรอมลงชอในแบบฟอรมใบ

ยนยอมการรกษาวณโรคดอยา

4) ผปวยมความพรอมในการรบการรกษาโดยใช

DOT เขมขนตลอดการรกษา รวมทงยนยอมให

มการเยยมบาน

5) ไมมขอบงหามในการใชยา ตามความเหนของ

แพทยผรกษา

6) มทมสหวชาชพดแลผปวยแบบองครวม รวมกบ

การปรกษาคณะผเชยวชาญฯ มแผนการดแลผปวย

เพอใหไดรบการรกษาทตอเนอง และมผรบผดชอบ

รายงานความกาวหนาในการรกษาอยาง

สมำาเสมอ (ทกเดอน) ตอคณะผเชยวชาญฯ

หมายเหต

หากคำาตอบเปน “ใช” ทกขอ ใหกรอกขอมลอยางละเอยดตามแบบฟอรมขอรบการสนบสนนยา

XDR-TB พรอมสงไฟลภาพรงสทรวงอกทงหมด โดยใหชอไฟลมวนทถายภาพรงสทรวงอกดวย



matic M

anagement of D


107

แบบฟอรมการขอรบสนบสนนยาสำาหรบผปวยวณโรคXDR-TB

โรงพยาบาลทขอยา...........................................................จงหวด..........................สคร................

แพทยผรกษา ผประสานงานวณโรคทสามารถตดตอได

เบอรโทรศพท เบอรโทรศพท

Email Email

ชอผปวย…………………………………………………………………………………………………………………

HN……………………………………………….. เลขบตรประชาชน [ ]-[ ][ ] [ ] [ ]-[ ][ ][ ][ ][ ]-[ ][ ]-[ ]

เพศ [ ] ชาย [ ] หญง อาย...........ป นำาหนก..............กโลกรม สวนสง..................เซนตเมตร

เรมการรกษาวณโรคเมอ..................................

โรครวมทเปนอย [ ] เบาหวาน [ ] ความดน [ ] ไขมนในเลอดสง

[ ] โรคหวใจ ............................................................................................................................

[ ] โรคระบบทางเดนหายใจ .....................................................................................................

[ ] โรคเกยวกบตบ ....................................................................................................................

[ ] โรคไต ........................................................................ BUN ................ Cr .....................

[ ] โรคอน ๆ ทสำาคญ ...............................................................................................................

[ ] ถาหากมผลการตรวจทางหองปฏบตการทสำาคญ ชวยกรณาแนบผลมาดวย อาจจะมผลในการพจารณา

ใชยา

[ ] กรณา scan ภาพรงสทรวงอก หรอ imaging อนๆ ทเปนประโยชนตอการพจารณา

ประวตการรกษา(ใชตารางใหมทกครงทเปลยนยาแมเพยงตวเดยว)

สตรยาทใช

วนท

เรมสตรยานผลเสมหะ ชอยา ขนาดยาตอวน

วนทหยด

สตรยาผลเสมหะ

เหตผลทหยดยา/

ผลการรกษา

ประวตการรกษา(ใชตารางใหมทกครงทเปลยนยาแมเพยงตวเดยว)

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

108

สรปผลการทดสอบความไวของเชอตอยาวณโรค

วนท สถานท

ตรวจ

H H R S E Z Ofx Km Cs Eto PAS Cm Mfx Lzd

สง

ตรวจ

ไดรบ

ผล

0.2 1.0

จากการทบทวนประวตการรกษาวณโรคในอดตของ ยาทนาจะดอแลว

1. ………………………………………. 3. ……………………………………….

2. ………………………………………. 4. ……………………………………….

รายการยารกษาวณโรค ใหมทจะขอการสนบสนนจากสำานกวณโรค

1. ………………………………………. 3. ……………………………………….

2. ………………………………………. 4. ……………………………………….

ผบนทก……………………….................................โทรศพทหมายเลข .......................................................



matic M

anagement of D


109

หนวยตรวจเชอวณโรคดอยาดวยวธmolecularassay

ลำาดบหนวยบรการ

ตรวจทดสอบ วธ

สงสง

ตรวจผตดตอ โทรศพท

1 กลมปฏบตการ

อางองชนสตร

วณโรคแหงชาต

สำานกวณโรค

กรมควบคมโรค

Diagnose:

MTB

DST: RMP+INH

LPA Sputum,

Isolated

Culture

นายสมศกด

เหรยญทอง

02-212-2279

ตอ 207

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum

2 สถาบน

บำาราศนราดร

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

LPA Sputum,

Isolated

Culture

นางอญชนา

ถาวรวน

02-5903567-69

Fax 02-5903574

3 สถาบนวจย

วทยาศาสตร

สาธารณสข

กรมวทยาศาสตร

การแพทย

Diagnose: MTB PCR Sputum,

Body

Fluid,

Body

Tissue

ดร.เบญจวรรณ

เพชรสขศร

02-580-1593

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

4 สถาบนโรค

ทรวงอก

กรมการแพทย

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

LPA Sputum,

Isolated

Culture

นางจรกานต

ปญญโสพรรณ

02-580-3423

ตอ 1267

5 ทนวจยวณโรค

ดอยา

ศรราชมลนธ

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

ดร.องคณา

ฉายประเสรฐ

02-411-0241


แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

110



สงสง


6 โรงพยาบาล

ศรราช

DST: RMP+INH RT-PCR Sputum,

Body

Fluid,

Body

Tissue,

Isolated

Culture

ดร.ศภร

ฟงลดดา

02-419-7062

02-419-7063

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

LPA Sputum,

Isolated

Culture


รามาธบด

Diagnose: MTB RT-PCR Sputum,

Body

Fluid,

Body

Tissue,

Isolated

Culture,

Paraflim

block

ผศ.ดร.พทกษ

สนตนรนดร

02-201-1389

02-201-1399

8 Chulalongkorn

clinical research

center

(Chula CRC)

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum ศศวมล

อบลแยม

02-2511381

02-2566448

9 ศนยบรการ

เทคนคการแพทย

คณะเทคนค

การแพทย

มหาวทยาลย

เชยงใหม

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

นายประพณฐ

หลวงสข

053-946027

ตอหองแลป

10 สำานกงานปองกน

ควบคมโรคท 3

จงหวดชลบร

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

นางสาวนงเยาว

มสทธ

038-274-334

ตอ 19, 20



matic M

anagement of D


111



สงสง




จงหวดราชบร

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

นายไกรฤกษ

สธรรม

032-338-307-8



จงหวด

นครราชสมา

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

LPA Sputum,

Isolated

Culture

นายเสวยน

คำาหอม

085-682-1244

044-212-900

ตอ 121



จงหวดขอนแกน

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

LPA Sputum,

Isolated

Culture

นางสาว

จาฬภรณ

ชมพล

043-222-818

ถง 9 ตอ 302

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture



จงหวด

อบลราชธาน

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

LPA Sputum,

Isolated

Culture

นางสาวมนธรา

เงนประมวล

045-255-836

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture



จงหวดพษณโลก

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

นายสมศกด

สนธอไร

055-214-615

ตอ 224

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

112



สงสง




จงหวดเชยงใหม

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum นายวรศกด

สทาชย

053-140-772



จงหวด

นครศรธรรมราช

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

LPA Sputum,

Isolated

Culture

นางสพตรา

เสงสง

075-341147

080-3285998



จงหวดสงขลา

(ศนยวณโรคท 12

จงหวดยะลา)

(Xpert MTB/RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum นายนาสโรน

เจาะเละ

073-212-332

ตอ 116

Fax 073-211727


วชระภเกต

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum นางวชรนทร

ญาตรกษ

076-361-234

ตอ 1580


มะการกษ

จงหวดกาญจนบร

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum นายวนย

หรเจรญ

034-542-031

ตอ 121


ลำาปาง

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

นายสทธโชค

ชยวงษ

054-237400


นครปฐม

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

นายสทศน

บญยงค

034-381768


มหาราช

นครราชสมา

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

นางจารกรณ

วศาลสวสด

044-235-000



matic M

anagement of D


113



สงสง



ระยอง

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

ปยะพชร

พงษประเสรฐ

038-611-104

ตอ 2071


เชยงคำา

จงหวดพะเยา

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

คณสดามณ

แสงโฮง

054-409-000

ตอ 1317

089-853-4897


ชลบร

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture

นางสาววชร

จรกา

038-931-463


ศรนครนทร

จงหวดขอนแกน

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

LPA Sputum,

Isolated

Culture

นายประจวบ

ชยมณ

043-366612

043-366-976

(Xpert MTB/

RIF)

Diagnose: MTB

DST: RMP

RT-PCR Sputum

Diagnose: MTB

DST: RMP+INH

RT-PCR Sputum,

Isolated

Culture


ขอมลเมษายน พ.ศ. 2558

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

114

หนวยตรวจทดสอบความไวตอเชอดอยาวณโรค(DST)

ดวยเทคนคsolidmediaหรอliquidmedia

ลำาดบท หนวยตรวจ

1 กลมปฏบตการอางองชนสตรวณโรคแหงชาต (NTRL) สำานกวณโรค กรมควบคมโรค

2 โรงพยาบาลประสานมตร (สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย)

3 กลมงานจลชววทยา สถาบนโรคทรวงอก

4 ภาควชาจลชววทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

5 โรงพยาบาลศรราช

6 ทนวจยวณโรคดอยา ศรราชมลนธ

7 หนวยจลชววทยา ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

8 สถาบนพยาธวทยา ศนยอำานวยการแพทย โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

9 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 2 จงหวดสระบร

10 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดชลบร

11 โรงพยาบาลชลบร

12 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 4 จงหวดราชบร

13 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 5 จงหวดนครราชสมา

14 โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

15 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 6 จงหวดขอนแกน

16 โรงพยาบาลขอนแกน

17 โรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน

18 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 7 จงหวดอบลราชธาน

19 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 9 จงหวดพษณโลก

20 โรงพยาบาลแมสอด จงหวดตาก

21 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 10 จงหวดเชยงใหม

22 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

23 โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

24 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 11 จงหวดนครศรธรรมราช

25 โรงพยาบาลชระภเกต

26 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 12 จงหวดสงขลา (ศนยวณโรคท 12 จงหวดยะลา)

27 สถาบนวจยวทยาศาสตรการแพทยทหาร (AFRIMS)

28 หองปฏบตการของ IOM จงหวดตาก






matic M

anagement of D


115

หนวยตรวจเพาะเชอวณโรคดวยเทคนคsolidmediaหรอliquidmedia


1 กลมปฏบตการอางองชนสตรวณโรคแหงชาต (NTRL) สำานกวณโรค กรมควบคมโรค

2 โรงพยาบาลประสานมตร (สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย)

3 กลมงานจลชววทยา สถาบนบำาราศนราดร

4 กลมงานจลชววทยา สถาบนโรคทรวงอก

5 ภาควชาจลชววทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

6 โรงพยาบาลศรราช

7 ทนวจยวณโรคดอยา ศรราชมลนธ

8 หนวยจลชววทยา ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

9 สถาบนพยาธวทยา ศนยอำานวยการแพทย โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

10 หนวยจลชววทยา โรงพยาบาลราชวถ

11 สำานกงานชนสตรสาธารณสข สำานกอนามย กทม.

12 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 1 จงหวดกรงเทพฯ

13 โรงพยาบาลสมเดจพระปนเกลา จงหวดกรงเทพฯ

14 โรงพยาบาลเจรญกรงประชารกษ กรงเทพมหานครฯ

15 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 2 จงหวดสระบร

16 โรงพยาบาลสระบร

17 โรงพยาบาลพระนารายณมหาราช จงหวดลพบร

18 โรงพยาบาลบานหม จงหวดลพบร

19 โรงพยาบาลนครนายก

20 โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ มหาวทยาลยศรนครนทราวโรฒ

21 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดชลบร

22 โรงพยาบาลชลบร

23 โรงพยาบาลระยอง

24 โรงพยาบาลพระปกเกลา จงหวดจนทบร

25 โรงพยาบาลสมทรปราการ

26 โรงพยาบาลสมเดจพระยพราช จงหวดสระแกว

27 โรงพยาบาลตราด

28 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 4 จงหวดราชบร

29 โรงพยาบาลราชบร

30 โรงพยาบาลนครปฐม

31 โรงพยาบาลพหลพลพยหเสนา จงหวดกาญจนบร


แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

116


32 โรงพยาบาลสมทรสาคร

33 โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร

34 โรงพยาบาลบานโปง จงหวดราชบร

35 โรงพยาบาลโพธาราม จงหวดราชบร

36 โรงพยาบาลดำาเนนสะดวก จงหวดราชบร

37 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 5 จงหวดนครราชสมา

38 โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

39 โรงพยาบาลสรนทร

40 โรงพยาบาลชยภม

41 โรงพยาบาลบรรมย

42 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 6 จงหวดขอนแกน

43 โรงพยาบาลขอนแกน

44 โรงพยาบาลอดรธาน

45 โรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน

46 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 7 จงหวดอบลราชธาน

47 โรงพยาบาลอำานาจเจรญ

48 โรงพยาบาลยโสธร

49 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 8 จงหวดนครสวรรค

50 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 9 จงหวดพษณโลก

51 โรงพยาบาลแมสอด จงหวดตาก

52 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 10 จงหวดเชยงใหม

53 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

54 โรงพยาบาลนครพงค จงหวดเชยงใหม

55 โรงพยาบาลลำาปาง

56 โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

57 โรงพยาบาลพะเยา

58 โรงพยาบาลเชยงคำา จงหวดพะเยา

59 โรงพยาบาลแพร

60 โรงพยาบาลนาน

61 โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชปว จงหวดนาน

62 โรงพยาบาลศรสงวาล จงหวดแมฮองสอน

63 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 11 จงหวดนครศรธรรมราช

64 โรงพยาบาลสราษฏรธาน



matic M

anagement of D


117


65 โรงพยาบาลตะกวปา จงหวดพงงา

66 โรงพยาบาลกระบ

67 โรงพยาบาลชระภเกต

68 สำานกงานปองกนควบคมโรคท 12 จงหวดสงขลา (ศนยวณโรคท 12 จงหวดยะลา)

69 โรงพยาบาลหาดใหญ จงหวดสงขลา

70 โรงพยาบาลสงขลา

71 โรงพยาบาลสตล

72 คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

73 โรงพยาบาลศนยโรคผวหนง จงหวดตรง

74 หองปฏบตการของ IOM จงหวดตาก



แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

118



matic M

anagement of D


119

แบบฟอรมการจดทำารายงานPMDT

• PMDT03

• PMDT07

• PMDT07/1

• PMDT08


แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

120



matic M

anagement of D


121

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

122



matic M

anagement of D


123

แนวท


การผ


อยา

Gui

delin

e fo

r Pr

ogra

mm

atic M

anag

emen

t of D

rug-

Res

istan

t Tub

ercu

losis

124

Final Cover DR-TB - lpnh.go.th · 3) ดร.จันทิมา จารณศรี ...

Documents