Fibroza chistica

FIBROZA CHISTICAFIBROZA CHISTICA[MUCOVISCIDOZA][MUCOVISCIDOZA]

MIHAI CRAIU MD PhDMIHAI CRAIU MD PhDIOMCIOMC

FIBROZA CHISTICAFIBROZA CHISTICA

Fibroza Chistica / Mucoviscidoza [ICD-10 E84, ICD-9 277.0, OMIM 219700]

– cea mai frecventa afectiune monogenica autosomal recesiva, produsa de mutatii ale genei CFTR pe cromozomul 7

FIBROZA CHISTICAFIBROZA CHISTICA

Fibroza Chistica / Mucoviscidoza

– Clasic este considerata cea mai frecventa afectiune monogenica autosomal recesiva cu evolutie grava, potential letala.

FIBROZA CHISTICAFIBROZA CHISTICAFibroza Chistica / Mucoviscidoza – Speranta de viata in SUA a crescut in

ultima decada de la 31 la 37 de ani*- Speranta de viata a unui pacient nascut

acum in UK este de peste 50 de ani*** Cystic Fibrosis Foundation Patients Registry, 2007 Annual Data

Report, Bethesda, MD.** Dodge JA et al – Cystic fibrosis mortality and survival in the UK:

1947-2003. Eur Respir J 2007;29(3):522-6.

FIBROZA CHISTICAFIBROZA CHISTICAGena CFTR • Peste 1800 mutatii descrise• Frecventa genei in populatie 1:25 *• Prevalenta variabila

– 1:2100 [Australia]– 1:2000-3000 [UE conform OMS] – 1:4000-10.000 la hispanici in SUA– 1:15.000-20.000 la afroamericani*Ratjen F et al – Cystic fibrosis. Lancet 2003;361;681-9

DEBUT NEONATALDEBUT NEONATAL

Ileus meconialIleus meconial

• 5-5-220% din pacienţii cu fibroză chistică 0% din pacienţii cu fibroză chistică au ileus meconialau ileus meconial (18% cf Johns (18% cf Johns Hopkins)Hopkins)

http://www.hopkinscf.org/what-is-cf/diagnosis/presentations/meconium-illeus/

ASPECTE CLINICE IN PEDIATRIEASPECTE CLINICE IN PEDIATRIE




• Toti nou-nascutii Toti nou-nascutii la termen cu Ila termen cu Ileus leus meconialmeconial ar trebui ar trebui testati pentru FC testati pentru FC deoarece 98% deoarece 98% dintre ei au dintre ei au aceasta afectiune.aceasta afectiune.


• IIleusul meconial a fost descris in leusul meconial a fost descris in 1905 de către Landsteiner 1905 de către Landsteiner

• El El a asoa asocciat obstrucţia intestinală iat obstrucţia intestinală ((printr-un meconiu excesiv de printr-un meconiu excesiv de aderent de peretele intestinuluiaderent de peretele intestinului) ) cu cu modificările pancreasuluimodificările pancreasului


• TTabloul clinic al abloul clinic al nnnn cu ileus meconial cu ileus meconial este dominat de meteorismul este dominat de meteorismul abdominal.abdominal.

• EsteEste singura singura situatiesituatie în care o în care o obstrucţie intestinală produce distensie obstrucţie intestinală produce distensie de la naştere, înainte ca nou-născutul de la naştere, înainte ca nou-născutul să înghită aer.să înghită aer.



• Se pot observa Se pot observa unde peristaltice şi unde peristaltice şi se poate palpa o se poate palpa o ansă ansă „plină”,descriindu-„plină”,descriindu-se semnul se semnul „chitului”„chitului”..


• Tuşeul rectal nu relevă Tuşeul rectal nu relevă nimic deosebit nimic deosebit !!

• AcestaAcesta nu este urmat nu este urmat de eliminareade eliminarea meconiului.meconiului.

Ileus meconialIleus meconial• Se poate palpa o masă Se poate palpa o masă

tumorală abdominală tumorală abdominală atunci când, intrauterin, atunci când, intrauterin, s-a produs o perforaţie s-a produs o perforaţie cu peritonită meconială cu peritonită meconială secundară, cu formarea secundară, cu formarea unui chistunui chist intraperitoneal.intraperitoneal.


• Copilul poate să Copilul poate să prezinte varsăturiprezinte varsături bilioase sau poate să nu bilioase sau poate să nu aibă vărsături iar aibă vărsături iar drenajul nazogastric să drenajul nazogastric să colecteze doar 20 ml colecteze doar 20 ml lichid gasticlichid gastic sau sau bilios.bilios.

Ileus meconialIleus meconial• AAfecţiunea era tratată fecţiunea era tratată

chirurgical chirurgical inainte de inainte de 1969 1969 – ileostomie ileostomie – rezecţii şi anastomoză rezecţii şi anastomoză

„cap la cap” a„cap la cap” ale le segmentelorsegmentelor intestinului intestinului

Ileus meconialIleus meconial• IIn 1969 Noblett a descoperit n 1969 Noblett a descoperit

tratamentul non-operator al ileusului tratamentul non-operator al ileusului prin clismă cu gastrografinprin clismă cu gastrografin..

• MMortalitatea prin ileus meconial a ortalitatea prin ileus meconial a scăzut de la 75% la scăzut de la 75% la 110% prin 0% prin progresele diagnosticului şi progresele diagnosticului şi îmbunătăţirea tratamentuluiîmbunătăţirea tratamentului * ** O'Neill: Principles of Pediatric Surgery. 2003, * O'Neill: Principles of Pediatric Surgery. 2003, ElsevierElsevier

DEBUT NEONATALDEBUT NEONATAL

Icter prelungit nnIcter prelungit nnSDA hipocloremicaSDA hipocloremica

ASPECTE CLINICE IN PEDIATRIEASPECTE CLINICE IN PEDIATRIE

ASPECTE CLINICE IN PEDIATRIEASPECTE CLINICE IN PEDIATRIEMANIFESTARI LA PRESCOLARMANIFESTARI LA PRESCOLAR1. DIGESTIVE1. DIGESTIVE

• SDA [alcaloza hipo-SDA [alcaloza hipo-Cloremica]Cloremica]

• Faliment al cresteriiFaliment al cresterii

ASPECTE CLINICE IN PEDIATRIEASPECTE CLINICE IN PEDIATRIE• Boala Diareica Cronica Boala Diareica Cronica

cu Steatoreecu Steatoree– Miros fetidMiros fetid– Scaune voluminoaseScaune voluminoase– Scaune aderenteScaune aderente– Scaune decolorateScaune decolorate– Aspect grasos la Aspect grasos la

suprafatasuprafata

2 a. MANIFESTARI RESPIRATORII 2 a. MANIFESTARI RESPIRATORII ALE CAII AERIENE SUPERIOAREALE CAII AERIENE SUPERIOARE

• Manifestarile obstructive ale caii Manifestarile obstructive ale caii aeriene superioare sunt aeriene superioare sunt prezente la toti pacientii cu FCprezente la toti pacientii cu FC

• Cel mai frecvent exista afectare Cel mai frecvent exista afectare a sinusurilora sinusurilor

• Polipoza nazala contribuie si ea Polipoza nazala contribuie si ea la obstructia nazala severala obstructia nazala severa

• Din pacate ablatia chirurgicala a Din pacate ablatia chirurgicala a polipilor (necesara in 3% din FC) polipilor (necesara in 3% din FC) este urmata deseori de recidivaeste urmata deseori de recidiva

2 b1. MANIFESTARI RESPIRATORII ALE CAII 2 b1. MANIFESTARI RESPIRATORII ALE CAII AERIENE INFERIOAREAERIENE INFERIOARE

• Calea aeriana inferioara este afectata de un cerc Calea aeriana inferioara este afectata de un cerc vicios cu infectii recurente – inflamatie – obstructievicios cu infectii recurente – inflamatie – obstructie

• Infectia este rezultatul colonizarii cu agenti Infectia este rezultatul colonizarii cu agenti patogeni inca din primul an de viatapatogeni inca din primul an de viata

AFECTAREA PROGRESIVA A AFECTAREA PROGRESIVA A CAII AERIENE INFERIOARECAII AERIENE INFERIOARE

Infectia IN GENERAL poate fi controlata Infectia IN GENERAL poate fi controlata dar nu poate fi eradicata total, motiv dar nu poate fi eradicata total, motiv pentru care apare un proces de bronsita pentru care apare un proces de bronsita cronica ce evolueaza catre cronica ce evolueaza catre

•BronsiectaziiBronsiectazii•IR cu hippocratism IR cu hippocratism •HTPHTP

HIPPOCRATISM DIGITALHIPPOCRATISM DIGITAL

HIPPOCRATISM DIGITALHIPPOCRATISM DIGITAL• Hippocratismul digital

apare si evolueaza in cinci stadii evolutive

Myers KA, Farquhar DR (2001). Myers KA, Farquhar DR (2001). "The rational clinical "The rational clinical examination: does this patient examination: does this patient have clubbing?". have clubbing?". JAMAJAMA 286286 (3): (3): 341–7.341–7.

HIPPOCRATISM DIGITALHIPPOCRATISM DIGITALStadiul unu al Stadiul unu al

HippocratismHippocratism

Balotabilitate crescutaBalotabilitate crescuta

• Senzatie de FluctuentaSenzatie de Fluctuenta• Senzatie de Inmuiere Senzatie de Inmuiere

HIPPOCRATISM DIGITALHIPPOCRATISM DIGITALStadiul doi al HippocratismStadiul doi al Hippocratism

Aterarea unghiului Lovebond Aterarea unghiului Lovebond (unghiul intre cuticula si pat (unghiul intre cuticula si pat unghial)unghial)

• Pierderea unui unghi care Pierderea unui unghi care este in mod normal sub 165°este in mod normal sub 165°

HIPPOCRATISM DIGITALHIPPOCRATISM DIGITALStadiul trei al Stadiul trei al


cresterea convexitatii cresterea convexitatii patului unghialpatului unghial

HIPPOCRATISM DIGITALHIPPOCRATISM DIGITALStadiul patru al HippocratismStadiul patru al Hippocratism

ingrosarea in totalitate a partii distale a ingrosarea in totalitate a partii distale a degetuluidegetuluiaspect de bat de tobosaraspect de bat de tobosar

HIPPOCRATISM DIGITALHIPPOCRATISM DIGITALStadiul cinci al Stadiul cinci al


aspect stralucitor si striat al aspect stralucitor si striat al pielii si unghiilorpielii si unghiilor

Schamroth's window testSchamroth's window test• A fost demonstrat de catre A fost demonstrat de catre

cardiologul sud-african Leo cardiologul sud-african Leo Schamroth pe el insusi*Schamroth pe el insusi*

*Schamroth L (February 1976). *Schamroth L (February 1976). "Personal experience". "Personal experience". S. Afr. Med. J.S. Afr. Med. J. 5050 (9): 297–300 (9): 297–300

Schamroth's window testSchamroth's window test

ASPECTE CLINICE ASPECTE CLINICE LA ADULTILA ADULTI

AFECTIUNE PULMONARA AFECTIUNE PULMONARA CRONICACRONICA

• Insuficienta resp crInsuficienta resp cr• Infectii resp recurentInfectii resp recurent• BronsiectaziiBronsiectazii• Polipoza nazala [50%]Polipoza nazala [50%]• Infectie rinosinusala crInfectie rinosinusala cr

AFECTIUNE PULMONARA AFECTIUNE PULMONARA CRONICA LA ADULTCRONICA LA ADULT

AFECTIUNE PULMONARA AFECTIUNE PULMONARA CRONICA LA ADULTCRONICA LA ADULT

ALTE COMPLICATII RESPIRATORIIALTE COMPLICATII RESPIRATORIIABPA [Aspergiloza BP alergica]ABPA [Aspergiloza BP alergica]

MANIFESTARI DIGESTIVEMANIFESTARI DIGESTIVE

• Insuficienta pancreaticaInsuficienta pancreatica• Malabsorbtie de lipideMalabsorbtie de lipide

– Osteoporoza [D]Osteoporoza [D]– S hemoragipar [K]S hemoragipar [K]– Hemeralopie [A]Hemeralopie [A]– Stress oxidativ [E]Stress oxidativ [E]

ASPECTE CLINICE LA ADULTIASPECTE CLINICE LA ADULTI

MANIFESTARI DIGESTIVEMANIFESTARI DIGESTIVE• Obstructii ale tract GI (mai ales cei Obstructii ale tract GI (mai ales cei

tratati cu doze prea inalte de enzime tratati cu doze prea inalte de enzime pancreatice dezvolta afectare de colon)pancreatice dezvolta afectare de colon)

• Afectare hepatica progresiva cu ciroza Afectare hepatica progresiva cu ciroza biliara (apare la 5% din pacienti si daca biliara (apare la 5% din pacienti si daca incepe precoce este evidenta pana la incepe precoce este evidenta pana la 15ani)15ani)


MANIFESTARI METABOLICEMANIFESTARI METABOLICE

• Diabet *Diabet *– 2% la copil2% la copil– 19% la adolescent19% la adolescent– 40-50% la adult 40-50% la adult

* Moran A et al * Moran A et al –– Cystic fibrosis-related diabetes : current trends in Cystic fibrosis-related diabetes : current trends in prevalence and incidence. Diabetes Care 2009;32(9):1626-31. prevalence and incidence. Diabetes Care 2009;32(9):1626-31.



• Infertilitate Infertilitate – Masculina [azoospermie Masculina [azoospermie

prin atrezie a vas-deferens]prin atrezie a vas-deferens]

– Feminina exceptional de Feminina exceptional de rara. De obicei N. Probleme rara. De obicei N. Probleme la sarcina cu VEMS<30%pla sarcina cu VEMS<30%p

CFTR CFTR –– CANAL DE CLOR CANAL DE CLOR

• 1989 – pe cromozomul 7, CFTR1989 – pe cromozomul 7, CFTR• > 1> 18800 mutatii izolate, cel mai des 00 mutatii izolate, cel mai des

ΔΔf508f508

GENETICA IN F/CGENETICA IN F/C

C l-H 2O

N a+

M ucous layer

A irw ay surfaceliquid (ASL)

C l-

N on-C F

C F

Cl-

M ucocilla ry clearance

CACC

Ion transport in airways: A defense mechanism

Kunzelmann K – Impact of Ps aeruginosa infection on Na+-transport in airway epithelia, ERS

ALTERAREA CLEARANCE-ului ALTERAREA CLEARANCE-ului MUCO-CILIAR IN F/CMUCO-CILIAR IN F/C

Infectiile in F/CInfectiile in F/C

• la pacientii cu F/C cel mai frecvent apar la pacientii cu F/C cel mai frecvent apar infectii cu MSSA/MRSA sau Ps. aeruginosainfectii cu MSSA/MRSA sau Ps. aeruginosa

• infectia cronica cu Ps. aeruginosa infectia cronica cu Ps. aeruginosa produce boala pumonara obstructiva produce boala pumonara obstructiva progresiva la pacientii cu F/C progresiva la pacientii cu F/C 11

11 Gibson RL et al Gibson RL et al –– State of the art: pathophysiology and State of the art: pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. management of pulmonary infections in cystic fibrosis.

Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2003;168:918-951. 2003;168:918-951.

Cronologia infectiilor in Cronologia infectiilor in F/CF/C

Pier, ASM News 1998Pier, ASM News 1998 Se remarca predominenta Staf la varsta mica si inlocuirea acestuia cu Ps a la adolescent/adult

Cronologia infectiilor in F/CCronologia infectiilor in F/C

• persistenta infectiei cu Ps. aeruginosa persistenta infectiei cu Ps. aeruginosa este asociata cu aparitia tulpinilor de tip este asociata cu aparitia tulpinilor de tip mucoid si cu deteriorarea accelerata a mucoid si cu deteriorarea accelerata a functiei pulmonare functiei pulmonare 11

11 Li Z et al Li Z et al –– Longitudinal development of mucoid Pseudomonas Longitudinal development of mucoid Pseudomonas aeruginosa infection and lung disease progression in children with cystic aeruginosa infection and lung disease progression in children with cystic fibrosis. fibrosis. JAMA JAMA 2005;293:581-8.2005;293:581-8.

PS. A - TULPINI DE TIP MUCOIDPS. A - TULPINI DE TIP MUCOID

ZV – 16 ani, colonizat cronic cu Pseudomonas aeruginosa ZV – 16 ani, colonizat cronic cu Pseudomonas aeruginosa cu permisiunea biol. Cana D, dr. Leu D laborator bacteriologie IOMC “A. cu permisiunea biol. Cana D, dr. Leu D laborator bacteriologie IOMC “A. Rusescu”Rusescu”

TESTUL SUDORIITESTUL SUDORII

• Constituie Testul sudorii o problematica de interes in literatura de specialitate?

DIAGNOSTICUL DE FIBROZA CHISTICA :DIAGNOSTICUL DE FIBROZA CHISTICA :Statement ConsensusStatement Consensus

UNA sau MAI MULTE UNA sau MAI MULTE aspecte aspecte

fenotipice caracteristice fenotipice caracteristice

si/sausi/sau

istoric de CF la fratiistoric de CF la frati

si/sausi/sau

test screening neonatal test screening neonatal pozitivpozitiv

Test al sudorii pozitiv

si/sau

Identificarea a 2mutatii ale CFTR

si/sau

Transport ionic anormal la nivelul muc. nazale

+

CFCF==

Rosenstein BJ et al.Rosenstein BJ et al. J. Pediatr 1998; 132: 589-95 J. Pediatr 1998; 132: 589-95

ISTORICISTORIC• Legende scandinave (blestemul lui Legende scandinave (blestemul lui

Thor)Thor)

• Dorothy H Andersen – Cystic fibrosis Dorothy H Andersen – Cystic fibrosis of the pancreas and its relation with of the pancreas and its relation with celiac disease: a clinical and celiac disease: a clinical and pathological study. pathological study. Am J Dis ChildAm J Dis Child 1938;56:344-99.1938;56:344-99.

ISTORICISTORIC

• Testul sudorii prin IONTOFOREZA Testul sudorii prin IONTOFOREZA PILOCARPINICA (Gibson si Cook, PILOCARPINICA (Gibson si Cook, 1959)1959)

• ““Standard de AurStandard de Aur”” din 1995 din 1995

INDICATIIINDICATII• Screening neonat+ [tripsinogen

imunoreactiv]• Pacient cu semne clinice evocatorii de FC

– Nn cu ileus meconial– Copil cu faliment al cresterii, BDC, inf resp cr,

hippocratism, infectii resp recurente cu Ps aerug– Adulti cu sterilitate masculina prin atrezie VD

• Pacienti cu frati avand FC sau mutatii ale genei CFTR

TEHNICATEHNICA• Masuratoare a concentratiei de Cl- sudoral

– POZITIV clor sudoral >60 mmol/L – INTERMEDIAR [30-59 la sugar, 40-59 mai mari]

• Masuratoare a concentratiei de Na+ sudoral– Aproape aceeasi valoare ca si Cl [diferenta este

de 2.6 mmol/L cu o dev standard de 4.4]*

* Coakley J et al – Australian Guidelines for the performance of sweat Test for the diagnosis of the Cystic Fibrosis. Clin Biochem Rev 2006;27(SupplI):S1-S7

TEHNICATEHNICA• Masuratoare a conductivitatii sudorale cu

ajutorul micrometodelor Wescor Nanoduct sau Macroduct– Valoarea obtinuta este cu ~15 mmol/L mai

mare decat Cl- deoarece in compozitia sudorii mai exista si alti ioni in afara de Na si Cl.

– Desi este precisa, conform ghidurilor in vigoare metoda poate fi folosita DOAR pt screening !

• Masuratoare a osmolalitatii sudorale– Nu este acceptata ca test pentru dg FC

CINE POATE FACE TESTUL?CINE POATE FACE TESTUL?

• Practic toti sugarii cu varsta Practic toti sugarii cu varsta >3saptamani si avand >3kg>3saptamani si avand >3kg

• Este contraindicat in primele 2 zile de Este contraindicat in primele 2 zile de viata deoarece in aceasta perioada viata deoarece in aceasta perioada este posibil sa nu transpire destul iar este posibil sa nu transpire destul iar Cl poate fi deseori >70mmol/L chiar si Cl poate fi deseori >70mmol/L chiar si la normali.la normali.

PREGATIREA PACIENTULUIPREGATIREA PACIENTULUI• Pentru efectuarea TS este bine sa se Pentru efectuarea TS este bine sa se

obtina acordul informat.obtina acordul informat.• Parintii trebuiesc informati despre Parintii trebuiesc informati despre

riscurile minore ale tehniciiriscurile minore ale tehnicii– Inrosirea pieliiInrosirea pielii– Exceptional de rar arsuri locale cu veziculeExceptional de rar arsuri locale cu vezicule

• Pentru aceasta ar fi utila folosirea unor Pentru aceasta ar fi utila folosirea unor “fact sheets”“fact sheets”

STIMULAREA PRIN PILOCARPINASTIMULAREA PRIN PILOCARPINA• Vor fi folosite doar echipamente Vor fi folosite doar echipamente

standardizatestandardizate• Acestea aplica un curent cu o valoare Acestea aplica un curent cu o valoare

extrem de mica [se creste progresiv extrem de mica [se creste progresiv valoarea pana la maximum 4 mA]valoarea pana la maximum 4 mA]

• Durata aplicarii curentului la aceasta Durata aplicarii curentului la aceasta valoare constanta este de cel putin 5 valoare constanta este de cel putin 5 min. min.

STIMULAREA PRIN PILOCARPINASTIMULAREA PRIN PILOCARPINA• Vor fi folosite pentru aplicarea electrozilor Vor fi folosite pentru aplicarea electrozilor

fetele de extensie ale antebratelor.fetele de extensie ale antebratelor.• Aici tegumentul trebuie sa fie intact, fara Aici tegumentul trebuie sa fie intact, fara

leziuni, edeme sau exema. leziuni, edeme sau exema. • Exceptional se accepta aplicarea Exceptional se accepta aplicarea

electrozilor in alte zoneelectrozilor in alte zone– BratBrat– CoapsaCoapsa– Gamba Gamba

STIMULAREA PRIN PILOCARPINASTIMULAREA PRIN PILOCARPINA

• Vor fi folositi electrozi cu dimensiuni Vor fi folositi electrozi cu dimensiuni adecvate regiunii explorateadecvate regiunii explorate

• Acestia vor fi “imbracati” cu un strat Acestia vor fi “imbracati” cu un strat “generos” de tifon [gen comprese sterile]“generos” de tifon [gen comprese sterile]

• Compresele vor acoperi bine marginile Compresele vor acoperi bine marginile electrozilor astfel incat acestia sa nu electrozilor astfel incat acestia sa nu atinga deloc pielea, in mod direct atinga deloc pielea, in mod direct

STIMULAREA PRIN PILOCARPINASTIMULAREA PRIN PILOCARPINA• Electrozii vor fi innmuiati in solutie de Electrozii vor fi innmuiati in solutie de

nitrat de Pilocarpina cu o concentratie nitrat de Pilocarpina cu o concentratie de 0.2-0.5%de 0.2-0.5%

• Ambii sau doar unul.Ambii sau doar unul.• Celalalt poate fi imbibat in sulfat de Celalalt poate fi imbibat in sulfat de

magneziu 0.05-2 mol/L sau sulfat de magneziu 0.05-2 mol/L sau sulfat de potasiu 1%.potasiu 1%.

• La operatorii neexperim trebuie evitata La operatorii neexperim trebuie evitata folosirea NaCl pentru a scadea riscul folosirea NaCl pentru a scadea riscul de “contaminare” a sudorii astfel de “contaminare” a sudorii astfel obtinute. obtinute.

RECOLTAREA SUDORII DUPA RECOLTAREA SUDORII DUPA STIMULARESTIMULARE

• Dupa stimulare de asteapta: – minimum 20 minute– Maximum 30 minute

• Recoltarea sudorii se poate face cu ajutorul:– Hartiei de filtru – Compreselor spalate cu apa distilata– Colector Wescor

CANTARIRECANTARIRE

• Pentru metoda Gibson-Cooke se Pentru metoda Gibson-Cooke se foloseste in vederea cantaririi o balanta foloseste in vederea cantaririi o balanta analitica, tot timpul aceeasi, avand o analitica, tot timpul aceeasi, avand o precizie de 0.0001 gprecizie de 0.0001 g

CANTITATECANTITATE

• Ritmul sudoral ar trebui sa nu fie mai mic Ritmul sudoral ar trebui sa nu fie mai mic de 1g/mde 1g/m22/min/min

• Pentru metoda Gibson-Cooke cantitatea Pentru metoda Gibson-Cooke cantitatea minima pentru masuratoare este 0.075 gminima pentru masuratoare este 0.075 g

• Pentru metoda Macroduct Wescor Pentru metoda Macroduct Wescor cantitatea minima pentru masuratoare cantitatea minima pentru masuratoare este de 15este de 15μμL L

DACA NU A TRANSPIRAT?DACA NU A TRANSPIRAT?

• In cazul unui esec poate fi folosit antebratul opus, in aceeasi zi.

• Un nou esec impune reprogramare.

METODE DE ANALIZA A SUDORIIMETODE DE ANALIZA A SUDORII• Pentru analiza Clorului sudoral pot fi folosite

– Colorimetria [titrimetric sau spectrofotometric], culometrie [cloridometru] sau electrodul selectiv de ioni

• Pentru analiza Sodiului sudoral pot fi folosite– Flamfotometria, spectrofotometria prin absorbtie

de masa sau electrodul selectiv de ioni

REZULTATE FALS-POZITIVEREZULTATE FALS-POZITIVE• Pot sa apara in:

– Dermatita atopica [eczema]

– Atrepsie– Sindromul adrenogenital

congenital– Sindr Mauriac– Fucozidoza– Sindr Klinefelter– Diabet insipid nefrogen

• Pot sa apara in:– Insuficienta adrenala– Hipotiroidism– Disfunctie autonoma

[sindr Railey-Day]– Displazia ectodernala– Deprivare emotionala

si ambientala– Sindr Munchausen-

by-proxy

REZULTATE FALS-NEGATIVEREZULTATE FALS-NEGATIVE• Pot sa apara in:Pot sa apara in:

– Dilutia accidentala a probeiDilutia accidentala a probei– MalnutritieMalnutritie– Edeme perifericeEdeme periferice– Cantitatea prea mica de sudoareCantitatea prea mica de sudoare– HipoproteinemieHipoproteinemie– SDASDA– Mutatii CFTR cu functie pastrata Mutatii CFTR cu functie pastrata

[3849+10kbC→T, R117H-7T][3849+10kbC→T, R117H-7T]

EXPERIENTA SI TRAININGEXPERIENTA SI TRAINING

• Antrenamentul periodic este singura Antrenamentul periodic este singura modalitate de a mentine acuratetea modalitate de a mentine acuratetea determinarilordeterminarilor

• Este imperios efectuarea unui numar Este imperios efectuarea unui numar minim de 10 teste pe anminim de 10 teste pe an

• Ideal ar fi 100 pe anIdeal ar fi 100 pe an

ALTERNATIVEALTERNATIVE

ALTERNATIVEALTERNATIVE

STUDIUL IOMC

INTRODUCERE• Testul sudorii [iontoforeza

pilocarpinica] reprezinta standardul de aur in diagnosticul Fibrozei chistice.

• Metoda este relativ simpla, rapida, reproductibila si precisa.

• Din aceste ratiuni orice suspiciune clinica sau anamnestica de potentiala fibroza chistica poate fi explorata cu ajutorul iontoforezei pilocarpinice.

STUDIUL IOMC

REZULTATE• In cadrul subprogramului 15/4 Fibroza

chistica in cursul a 12 luni [anii 2010-2011] au fost efectuate la cabinetul de Genetica al IOMC Alfred Rusescu din Bucuresti [centru regional de F/C] un numar de 356 de determinari.

• Din acestea 10 au fost pozitive [2.81%]

PRI NCI PALELE CAUZE DE I NDI CARE A TS

30%

37%

26%

7%

1. VARIA 2. BDC 3. FALIMENT CRESTERE 1. VARIA 2. BDC 3. FALIMENT CRESTERE 4. INFECTII RESP RECURENTE4. INFECTII RESP RECURENTE

BOALA DIAREICA CRONICA

• 96 cazuri

• 51 B [53.126%]

• 45 F [46.874%]

DI STRI BUTI A PE GRUPE DE VARSTA

29%

61%

6% 4%

<1AN [ALBASTRU],<1AN [ALBASTRU], 1-4ANI [VISINIU],1-4ANI [VISINIU], 5-10ANI [GALBEN,5-10ANI [GALBEN, >10ANI [BLEU]>10ANI [BLEU]

BOALA RESPIRATORIE CRONICA

• 137 cazuri

• 74 baieti [54.015%]

• 63 fete [45.985%]

DI STRI BUTI A PE GRUPE DE VARSTA

32%

46%

16%

6%

<1AN [ALBASTRU],<1AN [ALBASTRU], 1-4ANI [VISINIU],1-4ANI [VISINIU], 5-10ANI [GALBEN,5-10ANI [GALBEN, >10ANI [BLEU]>10ANI [BLEU]

DISTRIBUTIA DEFICITULUI PONDERAL

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

DISTRIBUTIA PROCENTUALA A PIERDERII PONDERALE

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

EXACERBARILE PULMONAREEXACERBARILE PULMONARE

• Exacerbarile pulmonare reprezinta intensificari Exacerbarile pulmonare reprezinta intensificari ale simptomatologiei de fond ce caracterizeaza ale simptomatologiei de fond ce caracterizeaza evolutia unui anumit pacient cu FC evolutia unui anumit pacient cu FC

EXACERBARILE PULMONAREEXACERBARILE PULMONARE• Exacerbarile in FC sunt o povara complexa

– Implica mari costuri de spitalizare *– Influenteaza semnificativ calitatea vietii **– Produc o accelerare a declinului pulmonar ***

*Lieu et al., The cost of medical care for patients with cystic fibrosis in a health maintenance organization. Pediatrics. 1999;103:e72

**Britto et al., Impact of recent pulmonary exacerbations on quality of life in patients with cystic fibrosis. Chest. 2002;121:64–72.

***Sanders et al. Return of FEV1 after pulmonary exacerbation in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2010;45:127

http://6cp.us/1/h/38000/1874/7129041.html

http://6cp.us/1/h/38000/1874/7129041.html

http://6cp.us/1/h/38000/1874/7129045.html

http://6cp.us/1/h/38000/1874/7129045.html

http://6cp.us/1/h/38000/1874/7129050.html

EXACERBARILE PULMONAREEXACERBARILE PULMONARE• Apar simptome si semne Apar simptome si semne noi noi

fata de manifestarile uzuale fata de manifestarile uzuale ale unui pacient cu FC sau ale unui pacient cu FC sau anomalii paraclinanomalii paraclin– Tuse, Dispnee, Constrictie Tuse, Dispnee, Constrictie

toracicatoracica– HemoptizieHemoptizie– Cresterea cantitatii de sputa Cresterea cantitatii de sputa

expectorataexpectorata– Wheezing sau raluri nou Wheezing sau raluri nou

aparuteaparute– Anorexie, Scadere ponderalaAnorexie, Scadere ponderala


• MODIFICARI PARACLINICEMODIFICARI PARACLINICE– Modificari radiologice nou aparuteModificari radiologice nou aparute– Modificari de probe functionale resp (↓10% FEV1)*Modificari de probe functionale resp (↓10% FEV1)*

*Taylor-Robinson D, Whitehead M, et al. Understanding the natural progression in % FEV1 decline in patients with cystic fibrosis: a longitudinal study. Thorax 2012; 67:860–6.


• Aceasta scadere de 10% a FEV1 este considerata arbitrara de multi autori si contestata

• Provinde din studiul pivotal al lui Fuchs* de eficacitate a dornazei alfa

*Fuchs HJ, Borowitz DS, et al. Effect of aerosolized recombinant human Dnase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. The pulmozyme study group. N Engl J Med 1994;331:637–42

EXACERBARILE PULMONAREEXACERBARILE PULMONARE• Unii autori considera ca aceasta variabilitate de

10% se afla in interiorul intervalului de variatie al FEV1 care este mai mare la pacientii cu FC decat la cei normali

• Se pot observa deteriorari ale FEV1 chiar mai mari decat aceasta limita fara schimbari de severitate a bolii*

* Flume PA, Mogayzel PJ, et al. Clinical practice guidelines for pulmonary therapies committee. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:802–8.


• Studii pediatrice (la copii cu varsta<6ani) definesc exacerbarea ca variatie a FEV1 >15% + prezenta altor 2 criterii clinice * **

*Rabin HR, Butler SM, et al. Epidemiologic study of cystic fibrosis. Pulmonary exacerbations in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004; 37:400–6**Regelmann WE, Schechter MS, et al. Investigators of the epidemiologic study of cystic fibrosis. Pulmonary exacerbations in cystic fibrosis: young children with characteristic signs and symptoms. Pediatr Pulmonol 2013;48:649–57


• Probabil ca cele mai valoroase elemente de definire a exacerbarii la copilul mic raman modificarile clinice, cele mai sensibile statistic fiind – aparitia de noi raluri, – agravarea tusei, – cresterea cantitatii sputei si s– caderea ponderala <45% a percentilei greutatii pentru

varsta

*Morgan WJ, Butler SM, et al Epidemiologic study of cystic fibrosis: design and implementation of a prospective, multicenter, observational study of patients with cystic fibrosis in the U.S. and Canada. Pediatr Pulmonol. 1999;28:231–241

Regelmann WE, Schechter MS, et al. Investigators of the epidemiologic study of cystic fibrosis. Pulmonary exacerbations in

cystic fibrosis: young children with characteristic signs and symptoms. Pediatr Pulmonol 2013;48:649–57


PULSOXIMETRIE

VALORI OXIMETRIESaturatia in oxigen la nivelul degetului(tine de perfuzia periferica si de Hb)

• >95% NORMAL• 92-95% ACCEPTABIL FC• <92% ANORMAL• CIANOZA este sigur <92%

PEF metrie

JURNAL DE MONITORIZARESTRATEGIE ASEMANATOARE ASTM

JURNAL ELECTRONIC

http://www.yankodesign.com/2010/04/21/breathe-in-breathe-out/




CURBE DE CRESTERE


• In alt studiu pediatric *efectuat pe o cohorta mai ampla, avand pacienti mai varstnici (>6ani) au fost identificate ca fiind cele mai specifice elemente de exacerbare– Aparitia de noi raluri bronsice– Accentuarea productiei de sputa– Agravarea tusei

*Rosenfeld M, Emerson J, et al. Defining a pulmonary exacerbation in cystic fibrosis. J Pediatr. 2001;139:359–365

SEVERITATEA

Pentru definitia SEVERITATII unei exacerbari pulmonare sunt necesare cel putin:

• un criteriu major (scadere in FEV1 ≥ 10% de la baseline, hipoxemia, infiltrate lobare nou aparute pe RX, sau hemoptizie)

• sau doua criterii minore (crestre rata respiratorie, modificari RX noi, pierdere G, accentuare tuse, scaderea tolerantei la efort, modificari in sputa),

• plus cerinta ca simptomele sa fie prezente pentru cel putin 3 zile.


• Terminologia le denumeste EXACERBARI PULMONARE dar acestea reprezinta de obicei o afectare multiorganica si implica un raspuns metabolic si inflamator sistemic

RECUNOASTEREA PRECOCE• ELEMENTE DE EXACERBARE EVIDENTE

– febra, tuse accentuata, dispnee, expectoratie cu aspect purulent, hemoptoic

– Varsaturi, diaree, meteorism– deshidratare

• ELEMENTE DE EXACERBARE SUBTILE– Obstructie nazala / respiratie orala– Cefalee / dureri la nivel orbite si fata– Tulburari de somn– Apatie / Fatigabilitate / Anorexie


• Odata identificata o exacerbare aceasta trebuie cuantificate din punct de vedere al severitatii si abordata cat mai rapid cu mijloace terapeutice agresive– Antibiotice (po, iv, inhalatoriu)– Tehnici de clearance pentru caile aeriene– Ameliorare aport nutritional

URGENTA administrare flux O2 si sau ventilatie

NUTRITIE


Ce fac in fata unei EXACERBARI?• APELEZ doctorul imediat • Daca este +/- atunci MF si iau culturi sputa• cianoza/detresa/hemoptizie – merg SPITAL• SPITAL

– Evaluare CPU (functii vitale/ Rx/ pulsoximetrie/ PEF)– SEVER = merge ICU, non-SEVER = izolare

DESPRE ANTIBIOTICE

Antibioticele in exacerbarile de FC se pot administra

• Pe orice cale – iv, po, inhal• In doze mari (pentru CF)• In functie de severitate• In functie de statusul microbiologic (pana la

venirea unei noi antibiograme se pleaza de la ultima sensibilitate cunoscuta)

MICROBIOLOGIA EXACERBARII

DOZE UZUALE ALE AB IN EXACERBARILE INFECTIOASE ALE FC

DESPRE ANTIBIOTICE• Unul sau mai multe?

The CF Foundation concludes that there is insufficient evidence to recommend the use of a single antibiotic as being equivalent to the use of more than one antibiotic class for treatment of Pseudomonas infection during an acute exacerbation of pulmonary disease.

Grade I recommendation.

Read More: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200812-1845PP

http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200812-1845PP


DESPRE ANTIBIOTICE

• Testarea sensibilitatii la antibiotice.

• Este utila in managementul initial al exacerbarii?

• NU!

DESPRE AMINOGLICOZIDE• De cate ori pe zi? Odata sau la 8 ore?

The CF Foundation recommends that once-daily dosing of aminoglycosides is preferable to 3-times daily dosing for treatment of an acute exacerbation of pulmonary disease.

Grade C recommendation.




DESPRE BETA-LACTAMI• Intermitent sau PEV continua?

The CF Foundation concludes that there is insufficient evidence to recommend the continuous infusion of β-lactam antibiotics for treatment of an acute exacerbation of pulmonary disease.





DURATA TRATAMENTULUI• Studii pentru VAP iau in discutie 8-15 zile de

tratament iv. Exista indicii ca si la FC ar fi similarThe CF Foundation concludes that there is insufficient evidence to recommend an optimal duration of antibiotic treatment of an acute exacerbation of pulmonary disease.


Ghidul ERS recomanda minimum 10 zile*

*Bhatt JM - Treatment of pulmonary exacerbations in cystic fibrosis ERJ 2013

CORTICOSTEROIZII• Exista dovezi ca in exacerbari similare (BPOC) o

cura de corticosteroizi ar avea efecte benefice

The CF Foundation concludes that there is insufficient evidence to recommend the routine use of corticosteroids in the treatment of an acute exacerbation of pulmonary disease.





LOCUL TRATAMENTULUI• Exacerbarile vor fi tratate cu AB in spital

The CF Foundation recommends against delivery of intravenous antibiotics in a nonhospital setting unless resources and support equivalent to the hospital setting can be assured for the treatment of an acute exacerbation of pulmonary disease.





SA NU UITAM DE MEDICATIA DE FOND

ACTIUNE

• Ce FAC?– Dupa evaluare recoltez sputa (cough swab) si Rx/spiro– Introduc URGENT oxigen si AB– Corectez SDA si dezechilibrele metabolice– Ameliorez starea de nutritie / gavaj / suplimente

• Ce NU FAC ?– In stari extrem de grave (hemoptizie↑) stop FK, vesta

CE FAC DUPA EXACERBARE ?

• Reabilitare respiratorie– Fiziokineto PERSONALIZAT– Exercitii si sport

• Monitorizare stricta– PEF metrie la domiciliu– Pulsoximetrie– jurnal


• Monitorizare bacterio– La 6 sapt un nou test sputa– Atentie sterilizare aparate

• Status nutritional– Dieta personalizata– Monitorizez cresterea– TINTA – percentila 50– Antioxidante (Zn, Se, D3)


PERSPECTIVE• Pacientii inscrisi in studii clinice au mai PUTINE

exacerbari si evolueaza cu o calitate mai buna decat a celorlalti pacienti

• Chiar si in lipsa unor ameliorari de FEV1 pacientii tratati cu potentiatori / corectori au mai putine exacerbari si mai putin severe

• Lista de asteptare transplant

Fibroza chistica

Documents