Fiabilidad Humana en AnalisiProbabilisticos

8/17/2019 Fiabilidad Humana en AnalisiProbabilisticos

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sp ISSN 0214-087X

FIABILIDAD HUMANA

EN LOS ANÁLISIS PROBABILISTICOS

DE SEGURIDAD


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3/46

Toda correspondencia en relac ión con este trabajo debe dirigirse al Servicio

de In formación

y

Documentación, Centro

de

Investigaciones Eneryéticas, Me dioam -

bientales

y

Tecnológicas, Ciudad Univers itar ia , 28 04 0-M AD R ID , ES PAÑ A.

Las solicitudes de ejemplares deben dirigirse a este m ismo Serv icio.

Los descriptores

se

han seleccionado d el Thesauro del DO E para describ ir las

materias que cont iene este informe con vistas

a

su recuperación. La catalogación se

ha

hecho ut i l izando el documento DO E/TIC-4602 (Rev. 1 Descript ive Cataloguing On-

L ine, y la

clasif icación

de

acuerdo con

el

docu men to D OE /TIC.45 84-R 7 S ubject Cate-

gories and Scope publicados por

el

Of f ice

of

Scient i f ic and Technica l In for ma t ion de l

Departamento de Energía de los Estados Unidos.


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5/46

ÍNDICE DE

MATERIAS

I. INTRODUCCIÓN

7

II.

FIABILIDAD

HUMANA

8

11.1. introducción 8

11.2. Error humano. Concepto y esquemas de clasificación . . 8

11.2.1.

Concepto 8

11.2.2.

Esquemas de clasificación 8

11.3.

Procesos cognitivos 9

11.3.1.

Regulación humana de la actividad 9

11.3.1.1. Esquemas 10

11.3.1.2.

Modos de control de la actividad 10

11.3.1.3. Niveles de proceso cognitivo 12

11.3.1.4. Tendencias del aparato cognitivo hu-

mano potenciadoras del error 12

11.3.2. Factores de incidencia en el comportamiento

(FIC) 14

I I I .

ANÁLISIS DE FIABIL IDAD HUMANA (AFH) 16

I I I .1 .

Introducción 16

Ill.2.-Pasosa realizaren un AFH. Guía SHARP 18

111.2.1. Definición 20

Hl.2.2. Selección de actuaciones humanas clave 20

Hl.2.3.

Análisis cualitativo 22

111.2.4.

Representación 25

111.2.5.

Valoración de impacto 27

ril.2.6.

Cuantificación 27


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7/46

I . INT RO DUCCIÓ N

El factor humano es reconocido en el momento actual como un importante

co nt rib ui do r al r iesgo de instalaciones e industrias. Se ha señalado que el 70% de los ac-

cidentes de aviación son atrib uib les a errores huma nos. En la indu stria qu ím ica se ha

detectado un porcentaje s imilar (1). Respecto al entorno nuclear, el WASH-1400 (2) es-

t imó la contr ibución humana al r iesgo en torno al 50-60%.

Pese a ello, y centrándonos en el sector nuclear, el factor humano no fue ob-

jeto de la atención que merece, hasta el accidente de Tres Millas. Tras este accidente, el

organismo regulador estadounidense (Nuclear Regulatory Commission —NRC—) inició

una serie de acciones que estaban relacionadas con el factor humano (3, 4). Adicional-

mente creó un Plan Programa de Factores Humanos (5).

Sin embargo en los Análisis Probab ilistas de S eguridad (AP S), pese a que el

comienzo de su aplicación generalizada se dio después de Tres Millas, el tema objeto de

este documento no tuvo un tratamiento adecuado debido al enfoque tecnocéntr ico

que,

en sus inicios, imperaba en dichos estudios:

— focalización del estudio en la f iab il idad de los elementos técnicos dejando

— la aportación del elemento humano en un lugar casi anecdótico.

— trata m ien to y análisis del fa cto r hum ano con los supuestos utilizados para

el elemento técn ico.

Incluso en algunos sectores de la com un idad dedicada a los análisis de seguri-

dad se consideraba la fiab ilida d hum ana com o un área de estudio de carácter secunda-

r io , marginal y casi me atrevería a decir inabordable desde el punto de vista científico.


8/46

ca, S.A.) con los fondos que administra la Oficina de Coordinación y Desarrol lo Tecno-

lógico Electrotécnico (OC IDE ). Este p roy ec to, con una duración prevista de 4 años, se

está rea l izando en e l momento actua l con juntamente por TECNATOM-CIEMAT.

I I . F I A B I L I D A D H U M A N A

11.1. I n t roducc ión

La contribución del hombre al riesgo en un Análisis Probabilista de Seguri-

dad se evalúa a través de un estudio que se denomina Análisis de Fiabilidad Humana.

Dicho estudio t iene como objet ivo la determinación de la probabil idad de aue el hom-

bre realice acciones que pueden afectar a la disponibilidad de sistemas con influencia

significativa en la seguridad de la planta.

Dichas acciones humanas erróneas pueden afectar a la ocurrencia de sucesos

iniciadores, a la disponibilidad de componentes y sistemas y a la actuación de sistemas

que dependen para su intervención, una vez producido un suceso iniciador, de una ope-

ración manual de operador. Por ello el análisis de fiabilidad humana atraviesa todo el

proceso de realización de un APS, debiendo mantener las personas que realizan aquel

un constante ' ' feedback" con el resto del equipo que elabora el Análisis Probabil íst ico

de Segundad.

11.2.

Error humano. Concepto y esquemas de clasif icación

11.2.1. Concepto


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— Errores de Omisión:

• de una tarea com pleta

• de un paso de la tarea

— Errores de Com isión:

• Error de Selección

— Selección de un co ntro l erróneo

— Co ntro l realizado erróneamente

— Em isión errónea de orden o inform ació n (vía oral o escr ita)

• Error de Secuencia

• Error de Tiem po

— Ac ció n fuera de t iem po (antes o después)

• Error Cu alitat ivo

— Por exceso

— Por d efecto

Sin embargo los cr iter ios ut i l izados en todo APS, independientemente de

cual sea la técnica o técnicas empleadas, son el 1 , 2 y 5.

11.3. Procesos cognitivos

La estimación de los errores que el hombre puede cometer debe realizarse a

par t i r del conoc imiento de:

—

11.3.1.

La regulación de la activid ad humana (procesos, mecanismos y re-

glas que gobiernan la conducta). Procesos cognitivos.


10/46

11.3.1.1.

Esquemas

11.3.1.2.

Modos de co ntr ol de la act iv idad

11.3.1.3.

Niveles del proceso cog nitiv o

11.3.1.4. Tendencias del aparato cog nitivo po tenciadoras del error

11.3.1.1.

Esquemas

Los esquemas son el co nj un to de rep resentacione s a través de las cuales el

hombre estruc tura su conoc im iento del mu ndo.

Sus características son las siguientes:

— Están compuestos por la experiencia y conocimientos pasados.

— Incluyen tanto las representaciones físicas y funcionales de la realidad en

situaciones normales y anómalas como asimismo los procedimientos de in-

tervención en aquélla.

— Se encajan unos en o tros, con stituye ndo unidades conceptuales complejas

compuestas de u nidades más simples o subesquemas.

— Su generación y u t i l ización en los comienzos implica un fuerte gasto de re-

cursos atencionales, sin embargo su empleo repetido cambia cualitativa-

mente dicha dem anda, l legándose incluso al automatism o en la acción.

— Necesitan un u mb ral de activació n para su uso. Dicho um bral es fr u to de

la intención del sujeto, la situación y también la fuerza del esquema. Esta

últ im a viene determ inada por la frecuencia y cercanía tempo ral de su em-

pleo.


11/46

Se dist inguen dos modos de control:

A) Esquemático

B) Atenc ional

A )

Modo de control esquemático

Este mo do de co ntro l es el empleado en el desarrol lo de act iv idades muy ru -

t inar ias, que denominamos hábitos.

Las características que posee el modo de control esquemático son las siguien-

tes:

— Tiene una capacidad l imita da.

— No requiere esfuerzo.

— Procesa la información de un modo rápido y en paralelo.

— Posee en su base de operación m ul t i t ud de esquemas autom atizados, don-

de cada uno de ellos se refiere a un aspecto particular del mundo.

— Resulta efectivo sólo en situaciones previsibles.

Un ejemplo de una actividad de la vida cotidiana gobernada por este modo

de co ntro l es el cambio de marchas en un vehícu lo l levado a cabo por un co ndu ctor ex-

per im entad o. Dicho con duc tor puede realizar esta tarea autom áticame nte a la vez que

mantiene una conversación con los otros ocupantes del vehículo.


12/46

Una fuente de error derivada de la actuación de los modos de control es la no

transferencia del control esquemático al atencional en aquellos pasos de la realización

de la tarea en que deben realizarse las comprobaciones citadas anteriormente.

11.3.1.3. Niveles del proceso cognitivo

La realización de una actividad por el hombre comienza por la recepción a

través de sus órganos sensoriales de unas señales (alarmas, órdenes orales,...) provenien-

tes del exterior. Dichas señales conjuntamente con la intención del individuo desenca-

denan la activ aci ón de una serie de esquemas. Los esquemas activad os realizan las si-

guientes funciones:

— Organizan la percepción.

— At r ibu ye n signif icado a las señales percibidas.

— Son la base de la tom a d e decisiones.

— Sum inistran las respuestas adecuadas a la situa ción .

Si la actividad se realiza frecuen tem en te se generan respuestas au tom atizada s,

gobernadas de forma predominante por el modo de control esquemático. En este caso

nos encontramos en el nivel de proceso cognit ivo denominado " s k i l l " .

En el caso de que la situación sea menos frecuente, la selección de la respues-

ta se realiza de forma consciente mediante un proceso de asociación o comparación de

los síntomas de la situación con los esquemas disponibles, pasándose al modo de con-


13/46

A) En nivel de ejecución skill

Cuando

el

sujeto está apl icando

un

esquema

a una

s i tuac ión dada,

se

detec ta

una tendenc ia muy f ue r te a qu e se p roduzca una in ter ferenc ia no i n tenc iona l de o t ros

esquemas,

en el

caso

de que

es tos ú l t imo s tengan

las

s iguientes c aracterís t icas:

— posean un a l t o umb ra l de ac t i vac ión po r su uso prev io y rec iente.

—

compar tan es t ímu los amb ien ta l es

y

pasos comunes

con el

esquema

que

se está ut i l izando.

Dichas in ter ferenc ias t ienen efec tos

en la

e jecuc ión,

en el

caso

en que no se

rea l i cen comprobac iones consc ientes (paso del m o d o de con t ro l esquemát i co al a ten-

c ional )

en

aquel los puntos

en que dos o más

esquemas dejan

de

tener

una

secuencia

c o m p a r t i d a .

ESQUEMA 1

ESQUEMA

2

CHEQUEO


14/46

persión temática. Los efectos son la ausencia de conclusiones en el tiempo disponible o

tomar decisiones inadecuadas.

En este apartado se han descrito a rasgos generales las reglas, mecanismos y

procesos que regulan la actividad del hombre como especie. Su conocimiento, que fue

me nciona do en la in tro du cci ón , es básico puesto que la ocurrencia de errores está de-

terminada por la relación existente entre los elementos siguientes:

— Lím ites y potencialidad es del ser hum ano , dond e se inclu yen ios relativos

al funcionamiento mental ( factores internos).

— La com plejida d y las características de la tarea demandada (facto r ex-

te rno) .

— Las características del sujeto co ncreto que ejecuta la acción (facto r in -

terno) .

En el siguiente punto se describirán rápidamente, una vez realizada la familia-

r ización con el aparato cognit ivo humano, los factores que inf luyen en la ocurrencia del

error, si bien alguno de ellos (los relacionados con el proceso mental humano) han sido

ya desarrollados en este capítulo.

11.3.2. Factores de incidencia en el comportamiento (FIC)

Se parte del supuesto de que la actuación errónea del hombre en el sistema

está determinada por la influencia combinada de dos grandes grupos de factores:


15/46

ser explicitados claramente, sin ambigüedad y en relación con la competencia del ope-

rario. En caso con trario pueden ser una fuen te de error con siderable. En cuanto a las

condiciones puede afirmarse que propiciarán la ocurrencia de errores humanos en la

medida en que:

— sobrepasen las capacidades del sujeto (com o ind ivid uo co ncreto — ej. gra-

do de formación— y como especie —ej. limitaciones perceptivas), o

— provo que n un d ete rioro de las mismas (fatiga física , carga mental exce-

siva...).

11.3.2.2.

Factores internos

Los factores internos son todas aquellas características del operador que jue-

gan un papel en la actividad que desarrolla para responder a las exigencias de la tarea

que debe realizar.

Los factores internos pueden diferenciarse en dos grupos:

a) Aqu ellos que caracterizan el com porta mie nto del hombre com o especie

( l imitaciones del aparato cognit ivo, tendencias al error y determinantes

cronobio lógicos) .

b) Aq ue llos que pueden variar respecto a su influenc ia depe ndiend o del su-

jeto concreto (nivel de aprendizaje, representaciones mentales, introver-

s ión/extraversión, dependencia/ independencia de campo, susceptibi l idad

al error...). Son las denominadas diferencias individuales.


16/46

— Nivel de aprend izaje. El t ip o de co nt ro l que el hom bre emplea en el desa-

rrol lo de una act ividad es diferente de acuerdo con el grado de famil iari-

dad que tiene con aquella. Ello influye en los recursos (grado de aten-

c ión ,

esfuerzo...) y tiempo empleado en la realización de la misma.

— Fo rm ac ión : esquemas m entales. El esquema mental es la imagen aue el

hombre se construye del disp osit ivo sobre el que trabaja y de su ento rno

(representación física, funcional y operativa). Abarca las propiedades del

sistema que se deben tene r en cue nta al realizar la tarea. Con stituy e la base

de la planificación. Los defectos en dicha representación mental pueden

dar lugar al error.

Si no se tienen en consideración en el diseño de la interacción hombre-má-

quina este tipo de leyes y tendencias, es muy probable que sucedan errores.

Los factores internos no funcionan de forma separada sino por el contrario

mantienen una interdependencia mutua. Así, por ejemplo, la carga mental asociada a la

realización de una tarea está relacionada, dentro de ciertos límites, con el grado de ex-

periencia.

Existe asimismo una alta interrelación entre los factores internos y externos.

No disponer del entrenamiento (factor in terno ) que requiere la realización de una tarea

concreta puede dar lugar a erro r. Lo m ismo ocu rrirá si en el diseño de la máq uina a ut i-

l izar en la tarea (factor externo ) no se han tenid o en cuenta , por ejem plo, las l imita cio-

nes físicas y mentales que el hombre tiene (capacidad atencional, fatiga, etc).

Como conclusión a este apartado relativo a los factores de incidencia en la

activ idad , se puede afirm ar que es la falta de adec uación e ntre las características de la


17/46

La ocurrencia de error humano es debida a una defectuosa adecuación entre

los dos componentes que forman el sistema citado o a un fallo en las comunicaciones

hom bre-hom bre. Un ejemplo de la inadecuación de la máquina al hombre es la existen-

cia en algunas instalaciones de dispositivos cuyo diseño no considere, o lo haga de for-

ma incompleta, los límites perceptivos del hombre. Un ejemplo de la inadecuación del

hombre a la máquina es que el nivel de formación o la experiencia de un grupo de tra-

bajo concreto no corresponda al prescrito para manejar de un modo fiable el sistema.

Un ejemplo de fallo en la relación hombre-hombre es la recepción errónea de una or-

de n ora l .

En los APS se caracteriza al sistema hombre-máquina como un sistema de la-

zo cerrado (se muestra de manera simp lificad a en la figura 1).En d icho sistema, el hom -

bre se descr ibe como un com pone nte que recibe in form ación a través de procedimien-

tos escritos, instrucciones orales, alarmas, registradores, etc.., (caja A), procesa la in-

formación recibida (cajas B y C), actúa sobre el sistema técnico mediante el uso de los

con troles diseñados para ello (caja D) y, vuelve a recibir info rm ació n respecto a los

efecto s de sus acciones (caja E).

El estud io del sistema hom bre-m áqu ina se lleva a cabo me diante el análisis

cualitativo de las tareas que el hombre realiza en el sistema.

Las tareas que se estudian en u n A F H en el m arco de un APS nivel 1 se cir-

cunscriben a las que se efectúan durante la operación de la planta y pueden ser clasi- '

f icadas en pre y postaccidentales. En el prim er caso, se engloban las actividades de man-

tenimiento, prueba, calibración del correcto funcionamiento de la planta. En el se-

gundo se incluyen las asociadas a la detección, diagnóstico y recuperación de anoma-

lías. Los dos tipos de actividades tienen grandes diferencias respecto a las demandas

que se requieren del hombre. En el segundo caso, el tiempo y el estrés suelen ser dos


18/46

A

EXTERNAL

INPUTSTO

HUMAN VÍA

SIGNALS.SIGNS,

&COND1RONS

DISPLAYS

VI SUAL

AUDITORY

VI BRATORY

OLFACTORY

ETC

COMMUNICATION:

ORAL

WRITTEN

ENV1RONMENTAL

CONDIT1ONS

CORRECT/INCORRECT HUMAN COMPONENTS

APPAREMT PATH FOR WELL-PRACTICED ASSOCIATIONS

INT ERN ALF EED BACK LOOP T V .

B

1

C

T D

1

I NTERNALI NPUTS

TO HUMAN VÍA

SENSING,

D I SCRI M I NARON,

ANDPERCE1VING

FILTERING,

ORGAN1ZING.&

R E C O G N I Z I N G -

V I A :

SENSEORGANS

(RECEPTORS1&

MED1ATING

ACTI V I T I ESOR

PROCESSES

MEDIATING

(COGNITIVE)

ACTI V I T I ES&

PROCESSES

PROCESSING OF

PERCEIVED

INFORMATION

INCLUDING

EFFECTSOF

MEMORY, GOALS,

INTENTIONS,

PERSONALITY

(ATTITUDES,

M O T I V A R O N ,

EMOTIQNS.ETC),

I NTERPRETARON

&DECI S I ON-

MAKING

RESPONSES

(HUMAN

OUTPUTSTO

SYSTEM)

NO ACTION;USE

OF HAND, FOOT,

OROTHER BODY

MEMBERTO

CONTROLSOME

NPPFUNCTION,

OR ISSUANCEOF

O R A L O R

WRITTEN

COMMANDSOR

INFORMATION

E

s

EXTERNAL

RESULTSON

MAN-MACHINE

SYSTEM

CORRECTOR

INCORRECT

HUMAN INPUTS

TO SYSTEM V ÍA:

NOACTI ON

SWITCHES

V A L V E S

COMPUTER

KEYBOARD

CRANE

HANDL1NG

EQUIPMENT&

TOOLS

CONNECTORS

INSTRUCTIONS

1

EXTERNALFEEDBACK LOOP

Fig.

1

Sistema hombre-máquina


19/46

PASO A

DEFINICIÓN

PASOB

SELECCIÓN

ACTUACIONES CLAV E

o»

D

•o

m

c

3

33

SI

ANÁLISIS

DETALLADO

REQUERIDO

PASO

C

ANÁLISIS

DE

TAREAS

NO

PASOG

DOCUMENTACIÓN

PASO F

CUANTIFICACION

NO

SE

REQUIERE

M AS

EVALUACIÓN

PASO

E

VALORACIÓN

IMPACTO

PASOD

REPRESENTACIÓN


20/46

111.2.1.

Definición

Esta actividad tiene como finalidad garantizar que todas las posibles acciones

humanas relevantes serán contempladas. Las principales fuentes a utilizar serán:

— To do el trabajo generado en el APS en curso: el listado de sucesos inicia-

dores, los diagramas de sucesos y de fallos y el listado de acciones detec-

tadas por los analistas de sistemas.

— La docu me ntación generada de APS ya realizados.

— Procedimientos de mantenimiento, prueba, cal ibrac ión, operac ión nor-

mal y de emergencia de la planta en estudio.

— Informes de incidentes ocurr ido s en planta (histór icos) y en otras plantas

similares.

— Entrevistas a instruc tores de operado res y al personal de plan ta.

Para la dete cción de tod as las acciones humanas relevantes existen va rios pro-

cedimientos. Uno de los recomendados en la Guía SHARP es utilizar el esquema de cla-

sificación de acciones humanas siguiente:

Esquema de clasificación

Tip o 1. Acc iones de tes t , ma ntenim iento y cal ibrac ión.

Tip o 2. Acciones que causan un suceso inic ia dor.

Tip o 3. Acciones derivadas de la gestión de un incidente/accide nte s iguien-

do los procedimientos existentes.


21/46

b) Los encontrado s.en guías para la realización de APS, ej. IREP ( 11 ).

c) Los especificados en el pro ced im ien to ASEP (Accid en t Sequence Evalua-

t ion Program) (14). Este procedimiento fue creado a part ir de los comen-

tar ios que se realizaron al método THERP (Techinique for Human Error

Rate Prediction) (6). El ASEP es una versión simplificada del THERP que

se recomienda para las fases de definición y de selección de acciones hu-

manas relevantes en un APS si se utiliza el THERP.

d) Los recogidos en cursos im pa rtido s por especialistas de fia bili da d huma-

na , ej. G.W. Hannaman (15).

Cualesquiera que sean los criterios de barrido elegidos, la utilización del es-

quema de clasif icación mencionado anter iormente nos facil i tará donde debe incorpo-

rarse los valores cuantitativos (HEPs) asignados a las acciones humanas para realizar la

selección: o en los diagramas de sucesos, o en los de fallos, o en el listado de sucesos

inic iadores.

Acciones humanas t ipo 1.





Diagramas de fallos

Sucesos iniciadores

Diagramas de sucesos



Asimismo dicho esquema, si no va a autilizarse una metodología única, será

muy útil al analista para la asignación de cada acción humana a la técnica considerada

más idónea para su análisis. La relación de esta asignación con el esquema de clasifica-

ción se muestra en el Cuadro 1.


22/46

El resultado final de este paso será la obtención de aquellas acciones huma-

nas cuya ejecución errónea tendría impacto en la disponibilidad de sistemas de la

plan-

ta con fuerte incidencia en la seguridad.

2 3

Aná lisis cualitativo

Esta actividad consiste en un análisis más detallado de las tareas humanas se-

leccionadas en la fase anterior a fin de, como ya ha sido mencionado, determinar los

errores probables que la persona/s pueden cometer.

Como una etapa previa a la realización de dicha actividad se recomienda, par-

tien do de la agrupación de las tareas en pre y po staccidentales, seleccionar la técnica de

cuantificación que va a ser utilizada. El Cuadro 1 presenta una relación de los tipos de

tareas y las técnicas o modelos más frecuentemente utilizados. Dichas técnicas o mo-

delos llevan generalmente asociada una metodología de análisis cualitativo. Se estima

conveniente ut i l izar la m etodo logía específica de la técnica de cuan tif icación elegida a

fin de poder enlazar más fácilmente con las etapas posteriores. Este tipo de recomenda-

ciones sólo son aplicables a los AFH efectuados en el marco de un APS.

En un análisis cualitativo de un AFH, la consecución de su objetivo (selec-

ción de las tareas o pasos donde se pueden ocasionar errores de mayor probabilidad de

ocurrencia), se lleva a cabo mediante el estudio de los factores que pueden influir en la

aparición de aquellos. El Cuadro 2 enuncia casi exhaustivamente los factores de

inci-

dencia en el comp ortam iento (FIC) (Performance Shaping Factors —PSF—en la term i-

nología inglesa) de un sistema hombre-máquina.


23/46

CUADRO 2

tú

EXTERNALPSFs

SITUATIONAL CHARACTERISTICS

THOSE PSFs GENERA LTO

ONE OR

MORE JOBS IN

A

WORK SITUATION

ARCHITECTURAL FEATURES

Q U A L I T Y O F E N V I R O N M E N T

TEW1PERATURE H UMIDIT Y

AIR QUALITY AND RADIAT ION

LIGHTING

N O I S E A N D V I B R A T I O N

DEGREE

OF

GENERAL CLEANLINESS

WORK HOURS/WORK BREAKS

SH IFTROTAT ION

AVAILABIL ITY /ADEQUACY

OF

SPECIAL

EQUIPMENT.TOOLSANDSUPPLIES

MANNINGPARAMETERS

ORGANIZATIONAL STRUCTURE

(e.g.

AUTHORITY , RESPONSIBILITY

COMMUNICATION CHANNELS)

ACTIONS

BY

SUPERVISORS,

CO-

WORKERS, UNION REPRESENTATIVES,

AND REGULATORY PERSONNEL

REWARDS, RECOGNITION BENEFITS

JOB

AND

TASK INSTRUCTIONS.

SINGLE MOST IMPORTANTTOOL

FOR

WiOSTTASKS

PROCEDURESREQUIREC

( W R I T T E N O R N O T W R I T T E N )

WRITTEN

OR

ORAL COMMUNICATIONS

CAUTIONSANDWARNINGS

WORKMETH ODS

PLANT POLICIES (SHOP PRACTICES)

TASK AND EQUIPMENT

CHARACTER1STICS:

THOSE PSFs SPECIFIC

TO

TASKS

IN A JOB

PERCEPTUAL REQUIREMENTS

MOTOR REQUIREMENTS (SPEED,

STRENGTH, PRECISIÓN)

CONTROL-DISPLAY RELATIONSHIPS

ANTICIPATORY REQUIREMENTS

INTERPRETATION

DECISION-MAKING

COMPLEXITY (INFORMATION LOAD)

NARROWNESSOFTASK

FREQUENCY

AND

REPETITIVENESS

T A S K C R I T I C A L I T Y

LONG

AND

SHORT-TERM MEMORY

CALCULATIONAL REQUIREMENTS

FEEDBACK (KNOWLEDGE

OF

RESULTS)

DYNAMIC

vs

STEP-BY-SIEP ACTIV ITIES

TEAM STRUCTURE

AND

COMMUNICATION

MAN-MACHINE INTERFACE FACTORS

DESIGN

OF

PRIME EQUIPMENT,

TES EQUIPMENT, MANUFACTURING

cniIID\JICMT

ino nc Tin c

tliUlriVIblM 1

J U D

Alub, 1 UULo

FIXTURES

STRESSOR PSFs

PSYCHOLOGICAL STRESSORS:

PSFsWHICH DIRECTLY AFFECT

MENTAL STRESS

SUDDENNESSOFONSET

DURATION

OF

STRESS

TASK SPEED

TASK LOAD

HIGH JEOPARDY RISK

THREATS

(OF

FAILURE , LOSS

OF JOB)

MONOTONOUS, DEGRADING,

OR

MEANINGLESSWORK

LONG,UNEVENTFULVIGILANCE

PERIODS

CONFLICTSOF MOTIVES ABOUT

JOBPERFORMANCE

REINFORCEMENTABSENTOR

NEGATIVE

SENSORY DEPRIVATION

DISTRACTIONS(NOISE GLARE

MOVEMENT, FLICKER , COLOR)

INCONSISTENTCUEING

PHYSIOLOGICAL STRESSORS:

npp- tAi-lir U niDCPTl ftCCCPT

rbrSWnlL.n UlnbulLY A rr tL I

PHYSICAL STRESS

DURATION

OF

STRESS

FATIGUE

PAINORDISCOMFORT

H UNGERORTH IRST

TEMPERATURE EXTREMES

R A n i A T I D N

G-FORCE EXTREMES

ATMOSPHERIC PRESSURE EXTREMES

OXYGENINSUFFICIENCY

VIBRAT ION

MOVEMENT CONSTRICTION

LACK

OF

PHYSICAL EXERCISE

DISRUPTIONOFCIRCADIAN RH YTH M

INTERN AL PSFs

ORGANISMIC FACTORS:

CHARACTERISTICS OF PEOPLE

RESULTING FROM INTERNAL

EXTERNALINFLUENCES

PREVIOUSTRAINING/EXPERIENCE

STATE

OF

CURRENT PRACTICE

O R S K I L L

PERSONALITY AND INTELLIGENCE

VARIABLES

MOTIVAT ION AND ATTITUDES

EMOTIONAL STATE

STRESS (MENTAL

OR

BODILY

TENSIÓN)

KNOWLEDGE

OF

REQUIRED

PERFORMANCE STANDARDS

SEXDIFFERENCES

PHYSICAL CONDITION

ATTITUDES BASED

ON

INFLUENCE

OF FAMILY

A ND

OTHER OUTSIDE

PERSONSOR AGENCIES

GROUP IDENTIFICATIONS

Some oí

the

tabled PSFs

are not

encountered

¡n

present-day NPPs (e.g., G-force extremes)

but are

listed

for

application t o other man machine systems.


24/46

FROM PAGF 1

P A G E 4

B CARRY OUT

PROCESSWORK UP

TO PAGE 3

PLAN 2: DO IN ORDER

TO PAGE 5

B.5 ENSURE MEASURE

VESSEL SIDE GLASSED

HAV E O V ERFLO W ED

B.4 FIL L MEASURE

VESSELS

1V5

P»

Q .

CB

Eí

1

TI

PLAN B.3: DOB.4.1

THEN 2 .4 .2THENB.4 .3 .

IF O.K. DO B.4.4 AND B.4.5

IF NOT O.K. DO B.4.6.

TO PAGE 5

B.4.1 PUMP MA TER IALS

TO MEASURE VESSELS

PLAN B.4.2: DO IN

ORDER IF NOT O.K.

G O T O 8.4.1.

B.4.2 ENSURE MEASURE

VESSELS TH EING

PLAN B.4.1. DO

IN ORDER

B.4.21

ENSURE

L E V E L A T

B.4.1.1. ENSURE

DRAIN V ALV E G LOSED

B.4.1.3 ENSURE

DRAIN V ALV E G LO SED

B.4.1.5 ENSURE

DRAIN V ALV E G LO SED

B.4.2.3 ENSURE

FILL1NG (SIDE GLASS)

B.4.2.2 ENSURE

FILLING (SIDE GLASS)

B.4.1.2TURN ON

PUMP

B.4.1.4TURN ON

PUMP

B.4 .1 .6TURNO N

PUMP


25/46

111.2,4. Representación

Esta activid ad , que la gu ía que se ha utiliz ad o com o referencia (SHA RP) con-

sidera como la etapa posterior al análisis cualitativo, es estimada, por el contrario, por

la autora de este docu me nto com o una herramienta a ut i l izar en la act iv idad anter ior.

La representación congiste en la utilización de alguna herramienta gráfica que

describa, a efectos de clarificación del analista, ya bien la propia descomposición de las

tareas, ya bien los errores asociados a cada una de las tareas, subtareas y pasos detecta-

dos.

En el caso de acciones preaccidentales, y aplicando el método THERP, se or-

denan los pasos que componen la tarea de forma secuencia en forma de árbol (gene-

ralmente binario) representando cada una de los das ramas el acierto o fallo absoluto en

la realización de los mismos. Dicha representación se denomina árbol de análisis de fia-

b i l idad humana (H R A T R E E ) (F ig. 4) . Una descripc ión detallada del mismo se ofrece

en el apartado IV.1.3.

b/a / B/a b/a \ B/A


26/46

Para acciones postaccidentales, la representación más empleada es el OAT

(Operator Action Tree) (18), f ig. 5. Mediante la ut i l ización de esta gráf ica, se clar if i-

can la secuencia de subtareas que el operador debe realizar, el tipo de errores que pue-

de cometer (no respuesta por fallo en la detección o actuación fuera de tiempo, mal

diagnóstico, o ejecución fallida) y en consecuencia las técnicas de cuantificación

apl i-

cables a cada una de ellas:

No respuesta :

(fallo en la detección o actua-

ción fuera de t iempo)

Mal diagn óstico :

Mala ejecución :

HCR, THERP-ASEP, OAT.

Matr iz de confusión (19)

T H E R P o S L I M - M A U D

ANÁLISIS DE ESCENARIOS

METODOLOGÍA DE MODELADO

INICIADOR

DETECTA

SITUACIÓN

ANÓM ALA

DIAGNOSTICA EJECUTA


27/46

111.2.5. Valoración de impacto

En esta fase se vuelven a agrupar las tareas que habían sido desglosadas para

su análisis en fases precedentes y se incorporan en los diagramas de sucesos y de fallos.

Con ello se comprueba si todas las acciones significativas que hayan podido ser detec-

tadas en las etapas previas del AFH habían sido contempladas y de la manera adecua-

da en los diagramas citados .

El producto será una reducción del listado de acciones cuyos errores asocia-

dos van a ser cuantifica dos o un análisis cua litat ivo más detallad o si se estima necesario.

III.2.6. Cuantificación

El objet ivo de esta act iv idad es cuantif icar, probabilíst icamente, los errores

humanos asociados a cada una de las tareas sometidas a análisis. Para ello existen unas

técnicas o modelos de cuantif icación, ya mencionados previamente.

Para las tareas preaccidentales, las técnicas de cuantificación disponibles más

comúnmente ut i l izadas son el THERP-ASEP y SLIM-MAUD.

En el caso de las tareas postaccidentales, las técnicas enumeradas en el apar-

tado 111.2.4. de este in form e son las generalm ente empleadas.

111.2.7. Documentación

El anális is de f iabil idad humana debe ser completamente documentado. Han


28/46

dones específicas que avalaran el desarrollo de modelos de las tareas. Sin embargo, de-

bido a la escasez de datos sobre tareas, los autores del método THERP optaron por uti-

l izar un modelo genérico y descript ivo del hombre como un componente del sistema

hom bre-m áquin a (descrito en la int ro du cc ión a los análisis de fiab ilida d hum ana de este

doc um ento y representado en la figura 2) y em plearlo co mo re ferente de mod elos de

ejecución humana específicos (de pequeñas acciones o aspectos concretos del compor-

tamiento) de los que sí se disponía de ciertos datos. Para ello se optó por el procedi-

miento siguiente: descomponer las acciones humanas en el sistema en tareas, subtareas

y pasos, emplear los datos existentes y finalmente combinarlos para obtener la proba-

bilida d de fal lo to tal en una tarea, prestando especial atenció n a que los resultados fue-

ran coherentes con el cono cim ien to que de la actividad humana se tiene en Psicología

y Sociología.

IV. 1.2. Fases de un AFH utilizando THERP

Utilizar el método THERP implica la realización de las cuatro actividades si-

guientes:

Fase 1. F amil iarización con la planta

Implica una primera etapa de cono cimie nto del trabajo realizado por los ana-

listas de sistemas (diagramas de sucesos y de fallos, visita a la instalación, conocer los

procedimientos de operación, mantenimiento, emergencia, etc. disponibles, sistema de

con trol adm inistrat ivo , nivel de experiencia de los operadores...).


29/46

Probabil idad nominal: es la probabil idad de ocurrencia de un determinado

error humano sin tener en cuenta los F1C específicos de la planta.

Dependencia: La dependencia asume una relación entre la realización de dos

tareas tal que la probabilidad de fallo (o éxito) de una tarea varía dependiendo del fallo

o acierto en la tarea precedente. Las tareas pueden ser realizadas por una misma perso-

na (existe entonces dependencia interna) o por diferentes personas (existe entonces de-

pendencia ex terna). En el THE RP se determ inan cinco niveles de dependencia.

Límites de incert idumbre: Se asignan un límite superior e infer ior de incert i-

dumbre a las probabilidades de error asignadas. Dichos límites pretenden acotar la

incertidumbre debida a la variabilidad entre los ejecutores de la tarea, las condiciones

de ésta y los juicios del analista al efectuar el estudio.

Factores de recuperación: Son aquellos que pueden dar lugar a la detección

del error cometido previamente antes de que éste cause consecuencias no deseadas. Es-

tos factores pueden ser redundancias humanas (supervisiones, test de postmantenimien-

to...) o materiales (alarmas...).

Fase 4. Incorporación

Consta de la realización de análisis de sensibilidad, si se requiere, y del sumi-

nistro de la información obtenida a los analistas de sistemas.

IV. 1.3. El HR A Event T ree : una herramienta de análisis del TH ERP

El THERP facilita una herramienta para la utilización en las fases de análisis


30/46

Un sistema en serie es aquel cu yo éx ito to tal depende de que se realicen acer-

tadam ente, en el caso del ejemp lo (Figura 4) las tareas " A " y "B " . El éx ito está repre-

sentado en una única rama del árbol cuya probabil idad es igual al producto de a y b/a.

Un sistema en paralelo es aquel cuy o é xito depende ta n sólo de que se realice, en el ca-

so del eje m plo , acertadamente cualesquiera de las dos tareas estudiadas. En este supues-

to existe más de una rama f ina l de éxi to, calculando el éxito total a part ir de la suma de

las proba bilidades de cada una de las ramas de éx ito finales del árb ol . Debido a que la

proba bil idad f inal de fal lo = 1 menos la prob abil idad f in al de éxito y viceversa, única-

mente el éx ito o fal lo necesita ser calculad o, dado que su complem ento es calculado fá-

c i lmente.

SERIES

PARALELO

S


31/46

IV. 1.4. El Banco de Datos del THER P

La cuantificación de los errores probables puede ser realizada utilizando el

banco de datos que se suministra en el capítulo 20 del NUREG/CR 1278. Este banco

está basado en datos de comportamiento humano, en tareas convencionales y nuclea-

res complementado por modelos teóricos psicológicos existentes y por las estimaciones

realizadas por los autores del documento citado. Gran parte de las probabilidades con-

tenidas en esta base de datos no es sólo aplicable al mundo nuclear sino asimismo al

convenc ional .

I V . 2 .

El procedim iento ASEP (Acc iden t Sequence Evaluation Program. Hum an Relia-

bi l i ty Analysis Procedure)

IV.2.1. Introducción

La aplicación del método THERP implica un alto costo de t iempo y de re-

cursos humanos. Por ello, el organismo regulador nuclear estadounidense (Nuclear Re-

gulatory Commission —NRC—) requir ió la elaboración de una versión reducida. Dicha

versión fue elaborada por A. Swain en el marco del Programa Accident Sequence Eva-

luation Program (ASEP) realizado por los Laborator ios Sandia. El procedimiento ASEP

(14) aporta las s iguientes mejoras respecto al NU RE G/C R 127 8:

— incorpora un proce dim iento y un programa com puter izado para propagar

los I mites de incert idumbre

— perfecciona el modelo de diagnóstico


32/46

2. Fases restantes.

Uti l izar el THERP a part ir de la etapa: análisis cuali tat ivo (Análisis de Ta-

reas en SHARP) para las tareas que sobrevivan al procedimiento "nomi-

na l "

de ASEP.

IV.2.3. Los Procedimientos nominal y screening del ASEP

Seguidamente se describen los procedimientos "screening" y "nominal" del

ASEP para tareas pre y postaccidentales.

I V .2 .3 .1 .

Tareas preaccidentales

a) Procedim iento screening

El procedimiento "screening" da valores muy conservadores para la primera

fase de barrido de un AFH. Este procedimiento, tras haber dado directr ices respecto a

qué material util izar en la fase de familiarización con la planta, prescribe la asignación

de un HEP de Q,03 a cada uno de los pasos de las tareas seleccionadas. El HEP es la

suma de la probabil idad de un error de omisión: HEP 0,01 y de un error de comisión:

HEP 0,02. Posteriormente el HEP 0,03 debe ser modif icado por un valor de probabil i-

dad más alto si se aprecia una def icien te interacción homb re-máq uina. El HEP ob tenid o

es multiplicado por los valores asignados a las probabilidades de fallo que se consideren

en la recuperación del mism o. Los factores de recuperación contem plados en ASEP son

lim itad os . Por ú lti m o, y tras id en tif ic ar si el sistema al que está asignada la tarea es en

serie o en paralelo, se determina el nivel de dependencia (el modelo de dependencia de

ASEP es una versión simpli f icada del suministrado en THERP).


33/46

El primer paso consiste, tras haber identificado las acciones humanas en cada

secuencia accidental, en calcular el t iempo máximo disponible (Tm) permit ido por el

sistema para la realización de las tareas postaccidentales (diagnóstico y pos tdiag nós tico).

Seguidamente se estima la porción de Tm que debe ser empleada en la ejecución de ta-

reas postdiagnóstico (Ta). Sustrayendo Ta de Tm se calcula el tiempo disponible para el

diagnóstico ( td).

T m

Td Ta

Tm = Td + Ta

Las tablas 7. 1 , 7.2 y 7.3 y la fig. 7.1 del ASEP pro po rcio na n las directrices

tanto para la estimación de los tiempos mencionados como asimismo para la asignación

de probabilidades de fallos a las tareas de diagnóstico y postdiagnóstico.

El producto de las probabilidades obtenidas en cada tipo de tarea es la proba-

bil idad de fal lo tot al de respuesta frente al accidente.

b) Procedimiento nominal

Util iza el mismo método de estimación de t iempos presentado en el procedi-

mien to "sc reen ing" .

El pro ced im ien to básico se presenta en la tabla 8.1 del ASEP en la que se ha-


34/46

IV.3.2. Formulación matem ática

El HCR se basa esencialmente en unas curvas normalizadas de fiabilidad-

t iempo cuya forma está determinada por el t ipo de proceso cognit ivo dominante (Véa-

se Fig. 6 ). La prob ab ilida d de no respuesta puede ser obte nida a través de dichas curvas

o mediante el uso de la formulación matemática siguiente:

p ( t )=

T 1/2= T 1/2 nominal

n

(1 + Kj)

Dicha formulación está inspirada en la función de Weilbut.

P(t):

es la prob ab ilidad de no respuesta del equ ipo de operació n en un tie m po t al

ejecutar una tarea en la cual el proceso cognitivo dominante es del tipo i

(sk i l l , rule o knowledge).

t : es el t iem po má ximo dispon ible por el equipo de operación para realizar

la tarea en estudio . D icho tie m po es estimad o por los analistas de sistemas.

T 1/2: es el tiem po m edio tom ad o po r los equipo s de operació n para ejecutar la ac-

ción prescr ita. Se recomienda que el t iempo medio sea obtenido mediante la

observación de equ ipos en sim uladores. En su defec to por entrevistas a ope-

radores o en último caso por juicios de expertos.


35/46


36/46

C U A D R O S

Transient

or

Operation Procedure

Operation Unambiguously

N ot

Routine Understood

by

Operator Required

Procedure Procedure

Covers Well

Case Written

Procedure

Understood

By

Personnel

Personnel

Well Practiced

in

Use of

Procedure

Human Behavior

Type

NO

O)

_ _ Y _ES _

L:

. SKILL

SKILL

RULE

RULE

SKILL

RULE

| KNOWLEDGE

SKILL

RULE

. KNOWLEDGE

_ _ KNOWLEDGE

KNOWLEDGE


37/46

C U A D R 0 4

Interim HCR correlation parameters

Cognitive Processing

Type

Skill

Rule

Knowledge

1.2

0.9

0.8

C

7;

0.7

0.6

0.5

a

0.407

0.601

0.791

Decimals carr ied on C

n

. to ensure tha t P(t) = 1 at t = 0

C U A D R O 5

Criteria used t o assess responsesto questionnaire

Questionf rom

Table 3-3

1

Experience

Answers From

Table 3-3

1

2

3

Criteria

Licensed with more trian five years experience.

Licensed with more than six months experience.

Licensed with less than six months experience.


38/46

CUADRO 6

HCR Model Performance Shaping Factors and Related Coefficients

OPERATOR EXPERIENCE { K J

1. Expe rt, well trained

2.

Average knowledge training

3. Novice, mínimum training

STRESS LEVEL(K

2

)

1. Situ atio n of grave emergency

2.

Situation of potential emergency

3. Activ e, no emergency

4. Low activ ity, low vigiliance

QUALITY OF OPERATOR/PLANT INTERFACE (K

3

)

1. Excellent

2.

Good

3. Fair

4. Poor

5. Extremely poor

Coef f i c ients

- 0 . 2 2

0.00

0.44

0.44

0.28

0.00

0.28

- 0 . 2 2

0.00

0.44

0.78

0.92


39/46

Los dos principales supuestos de los que parte son los siguientes:

a) La pro ba bilid ad de ocu rrencia de un error hum ano es debid a a los efectos

combinado s de los factores de incidencia en el com po rtam iento (FIC ).

b) Algunos de estos FIC t ienen mayor inf luencia que otros.

I VA.2 . Procedimiento

Para el cálculo de las probabilidades de error con SLIM deben realizarse los

pasos siguiente s:

a) Determinar, para el estudio de cada tarea, los FIC que tienen una influen-

cia relevante.

b) Agrupar las tareas que compartan los mismos FIC y con un peso similar.

Cada grupo debe contener un número mínimo de cuatro tareas y máximo

de diez. Deben incluirse (para la calibración posterior) dos tareas de las

que se conozca el HEP, requisándose que uno de ellos sea muy alto y el

ot ro muy bajo.

c)

Obtener el indicador SLI para cada tarea seleccionada mediante el uso de

la fórmula s iguiente:

S L I = 2 R i x W i

S L I : es el indicador numérico de la probabil idad de fal lo humano en una

tarea derivado de juicios de expertos. Sus valores oscilan entre 0 y 1.


40/46

a y b son constantes cuyo valor estimado es el siguiente:

Para el cálculo de probabilidades de errores tipo slip:

a= - 2

b = - 2

Para el cálculo de probabil idades de erro r t ipo mistake:

a= - 2

b= - 1

Han sido desarrollados dos programa s para la aplicació n del S LI M : SA M y

S A RA H. El prime ro sirve para el cálcu lo de SLIPs. El segundo perm ite obte ner los H EP

y asimismo realizar análisis de sensibilidad y de costo-beneficio.


41/46

(8) REASO N, J.T. and EMBREY, D .: Human factors principies relevan tto the mode-

lling of human errors in abnormal conditions. Technical Reports ECI 1164-87220-

84-UK. European Atomic Energy Community.

(9) BEL L, B.J. and SW AIN , A .D .: A Procedure for conducting a Human Reliability

Analysis for Nuclear Power Plants. NUREG/CR 2254 U.S. Nuclear Regulatory

Commission. 1983.

(10) HANNAMAN, G.W. and SPURGIN, A.J.: Systematic Human Action Reliability

Procedures (SHARP). EPRI-3583. Electric Power Research Institute. 1984.

(11) USNRC (U.S. Nuclear Regulatory Com mission): ln terim Re liability Evaluation

Program (IREP). NUREG/CR 2728. Rev. 1. 1983.

(12) USNRC (U.S. Nuclear Regulatory Commission): Probabilistic Safety Analysis

Procedures Guide. NUREG/CR 2815, Rev. 1. 1985.

(13) USNRC (U.S. Nuclear Regulatory Commission): PRA Procedures Guide. A Guide

to the performance of Probabilistic Risk Assessments for Nuclear Power Plants.

NUREG/CR 2300. 1983.

(14) SWAIN, A.D.: Accident Sequence Evaluation Program. Human Reliability Analy-

sis Procedure (ASEP). NUREG/CR 4772. US. Nuclear Regulatory Commission.

1987.

(15) HANNAMAN, G.W.: Use of Human Reliability Analysis Por PSAs and Plants

Application s. Curso Interregional de Capacitación en Evaluación Probabilística de

la Segundad para las Centrales Nucleares en explotación. Instituto de Estudios de

la Energía del CIEMAT. Madrid 1987.


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C IEMAT634

Centro de Investigaciones Energéticas, Medioambientales y Tecnológicas

Instituto de Investigación Básica. Madrid

FIABILID AD HUMANA EN LOS ANÁLISIS PROBABILISTICOS

DE SEGURIDAD

N U Ñ E Z M É N D E Z , . (1989) 41 pp. figs. 6 tablas 20 refs.

Existe una creciente demanda por la salvaguardia del aedioambiente n

nuestro país. Ello implica una evaluación d e los riesgos que conllevan

las actividades y procesos industriales a fin de determinar si se en-

cuentran dentro de limites aceptables. En dichas evaluaciones de seguri-

dad entre los que cabe destacar los APS (Análisis Probabllistas se Segu-

C1EMAT634



FIABILIDAD HUMANA EN LOS ANÁLISIS PROBABILISTICOS

DE SEGURIDAD

N U Ñ E Z M É N D E Z ,

J.

(1989) 1

pp.

figs.

6 tablas y 20

refs.

Existe una creciente demanda por la salvaguardia del medioambiente en

nuestro pais. Ello implica una evaluación de los riesgos que conllevan



dad entre los que cabe destacar los APS (Análisis Probabilistas se Segu-

CIEMAT634



FIABILID AD HUMANA EN LOS ANÁLISIS PROBABILISTICOS

DE SEGURIDAD


.

(1989)41 pp. 6

figs.

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Ex inte una creciente demanda por la salvaguardia del medioambiente en

nuestro pais. Ello implica una evaluación de los riesgos que conllevan

la:; actividades y procesos industriales a fin de determinar si se en-

cuentran dentro de límites aceptables. En dichas evaluaciones de seguri-


CIEMAT634



FIABILIDAD HUMANA EN LOS ANÁLISIS PROBABILISTICOS

DE SEGURIDAD


.

(1989) 1

pp.

figs.

6 tablas 20

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Existe una creciente demanda por la salvaguardia del medioambiente en

nuestro

pais.

Ello implica una evaluación de los riesgos que conllevan





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rielad) , ci papel jugado por el hombre en el s istema consci tuye uno de

los objetos de estudio de mayor r elevancia como ha quedado demostrado

por la experiencia operacional existente. Pese a la importancia de la es

timación de la contribución humana a la seguridad, no se dispone en

nues_

tro pais de manuales en lengua castellana especialmente dedicados a este

tema.

Esta publicación pretende cubrir este vacio suministrando a) un en-

foque teórico que permite ayuda al lector a entender la naturaleza del

error humano, b) una guía para la realización de análisis de fiabilidad

humana y c) un overwiev de las técnicas actualmente mas empleadas en es-

te campo.

CLASIFICACIÓN DOE Y DESCRIPTORES: 53.00.00; Human Factor s; Reability;

Errors;

Probabilitic Estimation; Industrial Plants; Safety; Environment;

Pollution; Probability; Risk Assessment; Riew.

ridad),

el papel jugado por el hombre en el sistema constituye uno de

los objetos de estudio de mayor relevancia como ha quedado demostrado


timación de la contribución humana a la seguridad, no se dispone en núes

tro pais de manuales en lengua castellana especialmente dedicados a este

tema.

Esta publicación pretende cubrir este vacío suministrando a) un en-



humana y c) un overwiev de las técnicas actualmente mas empicadas en es-

te campo.

CLASIFICACIÓN DOE V DESCRIPTORES: 53.00.00; Human Factors; Reability;

Errors;

Probabilitic Estimation; Industrial Plants; Safety; Environment;

Pollution; Probability; Risk Assessment; Riew.

ridad),

el papel jugado por el hombre en el sistema constituye uñó de


por la experiencia operacional e xistente. Pese a la importancia de la es

timación de la contribución humana a la seguridad, no se dispone en

núes"

tro pais de manuales en lengua castellana esp ecialmente dedicados a este

tema.

Esta publicación pretende cubrir este vacío suministrando a) un en-


error humano, b) una quía para la realización de análisis de fiabilidad

humana y c) un ovorwiev de las técnicas actualmente mas empleadas en es-

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ridad),

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timación de la contribución humana a la seguridad, no se dispone en núes

tro pais de manuales en lengua castellana especialmente dedicados a e ste

tema. Esta publicación pretende cubrir este vacío suministrando a) un en-



humana y c) un ovorwiev do las técnicas actualmente mas empleadas en es-

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| C IEMA T634

I Centro de Investigaciones Energéticas , Medioambiental es y Tecnológicas

Instituto

de

Investigación Básica. Madrid

HUMAN RE LIA BIL ITY IN P R O B A B I L I S T I C

¡ SAFETY ASSESSM ENTS

1 NUÑEZ MÉNDEZ,

J,

1989)

41 pp. 6

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and 20

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I

i Nowadays a growinq interest in medioambiental aspects is detected in

our country. It implios an assossment of the risk involved in the indus-

1

tr ia l proce:;soss and instal la t ions in order to determine if those are

1 into the acccptablc limit s. In these safety assessments, among which

PSA (Probabtl tstic Safcty Assessments), can be pointed out the role played

by tíie human boinq in the system is one oí: the more relevant subjects

,

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i C IEMA T634

1 Centro de Investigaciones Energéticas, Medioambientales y Tecnológicas

1 Instituto

de


J HUMAN RE LIA BIL ITY

IN

P R O B A B I L I S T I C

' SA FETY A SSESSMEN TS

¡ NUÑEZ MÉNDEZ, J. 1989) 41 pp. 6 figs. 6 tables and 20 refs.

1 Nowndays a ejrowimj interest in medioambiental aspects is detected in

our country. It implios an assossment o£ the risk involved in the indus-

i tr ial proccsscss and insta

1

lations in order to determine if those are

into the aecoptable limits. In those safety assessments, among which ¡

PSA (Probabi 1 ist ic Safety Assessments), can be pointed out the role played

bv the human boinq in the system is one of the more relevant subiects 1

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Instituto

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H U MA N RELIA BILITY IN P R O B A B I L I S T I C

SA FETY A SSESSMEN TS

NUÑEZ MÉNDEZ J. (1989)41 pp. 6 figs. 6 tables and 20 refs.

Nowadays a growing interest in medioambiental aspects is detected in

our country. It implies an assessment of the risk involved in the indus-

tr ia l processess and installat ions in order to determine if those are

into the acceptable l imi ts . In these saEety assessments, among which

PSA (Probabil istic Safety Assessments), can be pointed out the role played

by the human being in the system is one of the more relevant subjects

1

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Instituto de Investigación Básica. Madrid j

H U MA N RELIA BILITY IN P R O B A B I L I S T I C

SA FETY A SSESSMEN TS

NUÑEZ MÉNDEZ,

J.

1989)

41

pp.

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Nowadays a growing interest in medioambiental aspects is detected in ¡

our country. I t implies an assessment of the risk involved in the indus- i

tr ia l processess and inst all ati ons in order to determine if those are I

into the acceptable li mit s. In these safety assessments, among which I

PSA (Probabil istic Safety Assessmentsí, can be pointed out the role played ¡

by the human being in the system is one of the more relevant subjects |


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¡ (This relevance has been demostr ated in the accide nts happenned). However,

I in Spain thero aron't manuals specifical ly dedic ated to asse s the human

i contr ibut ion to ri.sk in the frame of PSAs. This report aims to improve

I this situation provldi ng: a) a theoret ical background to help the reader

i in the underst anding of the nature of the human error , b) a quide to

i carry out a Human Reliability Analys is and c) a selected overw iev of the

I techniques and methodologies currently applied in this área.

| DOE CLASSIFICATION AND DESCRIPTORS: 53.00.00; Human Factors; Reability;

I Errors; Probabilitic Estimation; Industrial Plants; Safety; Environment;

I Pollution; Probability; Risk Assess ment; Review.

(This relevance has been demostra ted in the accide nts happenned). However,

in Spain there aren't manuals s pecif ically dedi cated to asses the human

contribution to risk in the frame of PSAs. This report aims to improve

this situation providing: a) a theoretical background to help the reader

in the understanding of the nature of the human error, b) a quide to

carry out a Human Reliability Analysis and c) a selected overwiev of the

techniques and methodologies currently applied in this área.

DOE CLASSIFICATION AND DESCRIPTORS: 53.00.00; Human Factors; Reability;

Errors; Probabilitic Estimation; Industrial Plants; Safety; Environment;

Pollution; Probability; Risk Assessment; Review.

{This relevance has been demostr ated in the accide nts

happenned).

However,

in Spain there aren't manuals specifically dedicated to asses the human


this situation providing: a) a theoretical background to help the reader




DOE CLASSIFICATION AND DESCRIPTORS: 53.00.00; Human Factors; Reability;

Errors; Probabilitic Estimación; Industrial Plants; Safety; Environment;


(This relevance has been demost rated in the accidents happe nned) . Howevei,

in Spain there aren't manuals specifically dedicated to asses the human


this situation providi ng: a) a theoretical background to help the reader




DOE CLASSIFICATION AND DESCRIPTORS: 53.00.00; Human Factors ; Reability;

Errors; Probabiliti c Estimati on; Industrial Plant-s; Safet y; Environme nt;


Fiabilidad Humana en AnalisiProbabilisticos

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