Fha Valia Cao Da Fun Cao Renal

MMTODOS DE TODOS DE AVALIAAVALIAO DA O DA FUNFUNO RENALO RENAL

DulceDulce Elena CasariniElena CasariniDisciplinaDisciplina de de NefrologiaNefrologia

UNIFESPUNIFESP

FISIOLOGIA RENALFISIOLOGIA RENAL3 3 distintosdistintos processosprocessos renaisrenais:: filtrafiltraoo glomerularglomerular

RFG, clearanceRFG, clearance reabsorreabsoroo tubulartubular

ativaativa e e passivapassiva secresecreoo tubulartubular

1. FiltraoGlomerular2. SecreoTubular3. ReabsoroTubular

AECapilarGlomerularAA

Artria

Espao deBowman

TbuloCapilarPeritubular

Veia

ExcreoUrinria

FUNO RENAL manuteno do volume extracelular regulao da hemodinmica sistmica manuteno do equilbrio hidro-eletroltico regulao do equilbrio cido-bsico conservao de nutrientes excreo de resduos metablicos regulao do metabolismo de clcio e fsforo produo de hormnios (eritropoietina,

prostaglandinas, angiotensina, bradicinina,renina)

PARMETROS DA FUNO RENAL HOMEM ADULTO NORMAL

fluxo sangneo renal: 1.200 ml/min (~1.700 L/dia)

filtrao glomerular: 120 ml/min (~180 L/dia!)

volume urinrio: 1.000-2.000 ml/dia (~ 1% DA FG)

frao de filtrao: 20% (recebe 20% do dbitocardaco; 4 ml/min/g rim 5 a 50 vezes maior queoutros orgos)

REGULAO DA FUNO RENAL

Fluxo sangneo nos rins

DeterminaDeterminao do o do fluxofluxo--glomerularglomerular ModulaModulao da intensidade de reabsoro da intensidade de reabsoroo ParticipaParticipao na concentrao na concentrao e diluio e diluio da o da

urinaurina Entrega de OEntrega de O22, nutrientes e hormnios , nutrientes e hormnios s s

cclulas do lulas do nnfronfron e retorno de COe retorno de CO22, l, lquidos e quidos e solutos reabsorvidossolutos reabsorvidos

Controle da funo renal AlcanAlcanado pelo ajuste da resistncia ado pelo ajuste da resistncia

vascular em resposta a mudanvascular em resposta a mudanas na as na presso arterialpresso arterial resistncia vascular renal determinada resistncia vascular renal determinada

pelos vasos de maior resistncia: pelos vasos de maior resistncia: arterarterola ola aferenteaferente, , arterarterola eferenteola eferente e e artartria ria interlobularinterlobular

Mecanismos IntrIntrnseco (autonseco (auto--regularegulao):o):

mecanismo mecanismo miognicomiognico feedbackfeedback ttbuloglomerularbuloglomerular

ExtrExtrnseco:nseco: controle neuralcontrole neural

RegulaRegulao hormonal: participao hormonal: participao tanto o tanto intrintrnseca com extrnseca com extrnsecanseca

Controle hemodinmico

BaroceptoresBaroceptores no sistema circulatno sistema circulatrio rio reagem ao estiramento reagem ao estiramento

DiminuiDiminuio do volume ou presso do o do volume ou presso do sangue estimula secresangue estimula secreo de ADHo de ADH

Produo de urina mantm a homeostase

RegulandoRegulando o volume o volume sangsangneoneo e e suasuacomposicomposioo

ExcretandoExcretando produtosprodutos taistais comocomo:: UrUriaia CreatininaCreatinina cidocido UricoUrico

Produo de urina mantm a homeostase

FiltraFiltraoo no no corpcorpsculosculo renal (renal (cargacarga filtradafiltrada) (RFG)) (RFG) ReabsorReabsoroo de de guagua e e solutossolutos (Na+, (Na+, ClCl--, HCO3, , HCO3, glicoseglicose, , aaaa, ,

ururiaia, Ca+, Mg+, , Ca+, Mg+, fosfatofosfato, , lactatolactato e e citratocitrato) ) aoao longolongo TCP TCP parapara o o sanguesangue do do capilarcapilar peritubularperitubular..

SecreSecreoo ativaativa ((cidoscidos e bases e bases orgnicosorgnicos, K+) TCP e TCD , K+) TCP e TCD ((transportetransporte dos dos solutossolutos do do fluidofluido peritubularperitubular parapara o o fluidofluidotubular) tubular)

AlAlasas de de HenleHenle regulamregulam o volume final e a o volume final e a concentraconcentraoo de de solutossolutos

ExcreExcreoo ouou velocidadevelocidade dada excreexcreoo porpor unidadeunidade de tempo de tempo podepode ser ser comparadacomparada cargacarga filtradafiltrada, , parapara determinardeterminar se se umaumasubstanciasubstancia foifoi reabsorvidareabsorvida ouou secretadasecretada

Processos bsicos da formao da urina

Reabsoro e SecreoCGAA AE

Carga filtrada

Excreo

Espao de Bowman

Capilar peritubular

Secreo

Reabsoro

MTODOS DE AVALIAO FUNCIONAL DO RIM

Nmero de glomrulos por rim (painel A) e volume glomerular mdio(painel B) em 10 pacientes hipertensos e 10 controles normotensos

Clearance creatinina= medida do RFG Medidas do FPR, FSR, FF, FE, excreo renal de

gua livre soluto (CH2O). Uria: avaliao da funo renal, grau de

catabolismo protco. Urina Tipo I: funo glomerular - reao,

densidade/osmolalidade, proteinria, glicosria, sedimento urinrio com anlise de hemcias/leuccitos.

MTODOS DE AVALIAO FUNCIONAL DO RIM

Como determinar o valor do FPR?

PHAPHAPrincpio de Fick

[ArtR]PAH x FPR

[VeiaR]PAH x FPR

[U]PAH x V

cido cido parapara--aminoamino-- hiphipricorico ((PAH) um cido orgnico, excretado pela urina pelos processos de filtrao glomerulare secreo tubular

QPHA entrando no rim= QPHA saindo no rimQPHA entrando no rim= [AR]PAH x FPR

QPHA saindo no rim= [VR]PAH x FPR + [U]PAH x Vsubstituindo e resolvendo para FPR:

FPR = [U]PHA x V[AR]PAH -[VR] PAH

onde: [AR]PAH = [PAH] na artria renal[VR]PAH = [PAH] na veia renal

[U]PAH = [PAH] na urinaV = Dbito urinrio

Ao admitirmos que [VR] PHA zero e que a [AR] PHA = em qquer veia perifrica:

FPRefetivo= [U]PHA x V = CPHA

onde:FPRefetivo = fluxo plasmtico efetivo (ml/min)[U]PAH = concentrao urinria de PAH (mg/ml)[P]PAH = concentrao plasmtica de PAH (mg/ml)V = Dbito urinrio (ml/min)C PAH= depurao do PAH (ml/min)

[P]PHA

FPRefetivo subestima o FPR verdadeiro em 10%

CargaCarga filtradafiltrada = FG x [= FG x [P]P]xx (mg/min)(mg/min)IntensidadeIntensidade dada excreexcreoo: V x [: V x [U]U]xx (mg/min)(mg/min)

IntensidadeIntensidade dada reabsorreabsoroo ouou secresecreoo = = cargacarga filtradafiltrada -- intensidadeintensidade dada excreexcreoo

cargacarga filtradafiltrada maiormaior queque intensidadeintensidade excrecoexcreco. = . = reabsorreabsoroo efetivaefetiva

cargacarga filtradafiltrada menormenor queque intensidadeintensidade excreexcreoo = = secresecreoo efetivaefetiva

Clculo da carga filtrada, da intensidade daexcreo e das intensidades de reabsoro

e de secreo

CP

CGAA AE

Carga filtrada= FG x PNa=180l/dia x 140mEq/l= 25200 mEq dia

Excreo= V x UNa= 1litro/dia x 100mEq/l= 100 mEq/dia

=carga filtrada - excreo=25200 mEq/dia - 100 mEq/dia=25100 mEq/dia

99% da carga filtrada

Reabsoroefetiva

Processamento renal de sdio:

cargacarga filtradafiltrada maiormaior queque intensidadeintensidade excrecoexcreco. = . = reabsorreabsoroo efetivaefetiva

Reabsoro

CP

CGAA AE

Carga filtrada= FG x PPAH=180l/dia x 100mEq/l= 18g/dia

Excreo= V x UNa= 1litro/dia x 54g/dia= 54g/dia

=carga filtrada - excreo=54g/dia - 18g/dia=36g/dia

Secreoefetiva

Processamento renal do cido para-amino-hiprico (PHA):

Secreo

cargacarga filtradafiltrada menormenor queque intensidadeintensidade excreexcreoo = = secresecreoo efetivaefetiva

Medida do Fluxo Sangneo Renal

FSR = FPR1 - Hct

onde: FSR= fluxo sanguneo renal (ml/min)FPR= fluxo plasmtico renal ( ml/min)hct= hematcrito

hematcrito= frao do volume sangneo ocupado pelos glbulos vermelhos1-hematcrito= a frao do volume sangneo ocupado pelo plasma

Frao de Filtrao

Proporo entre a intensidade da filtrao glomerular (FG) eo fluxo plasmtico renal (FPR):

FGFF=

FPR

20% do FPR

Clearance ou depurao renal

Clearance ou depurao de uma substncia o volume de plasma que fica livre (que depurado) dessa substncia por minuto. A depurao de uma substncia igual a intensidade da FG

AVALIAO FUNCIONAL DO RIM

O CLEARANCE DE UMA SUBSTNCIA O CLEARANCE DE UMA SUBSTNCIA PODE INDICAR O RITMO DE FILTRAPODE INDICAR O RITMO DE FILTRAO O

GLOMERULAR (RFG)GLOMERULAR (RFG)ClClXX = RFG = RFG

SE SE XX

FOR LIVREMENTE FILTRADA PELO GLOMFOR LIVREMENTE FILTRADA PELO GLOMRULORULO NO FOR REABSORVIDA PELO TNO FOR REABSORVIDA PELO TBULOBULO NO FOR SECRETADA PELO TNO FOR SECRETADA PELO TBULOBULO NO FOR SINTETIZADA OU METABOLIZADANO FOR SINTETIZADA OU METABOLIZADA

Cx = [Ux] . V = mg/ml . ml/min = ml/min [Px] mg/ml onde:

Cx = Clearance da substncia X (ml/min) Ux = Concentrao da substncia X na urina (mg/ml) V = Volume urinrio por minuto (ml/min) Px = Concentrao plasmtica da substncia X (mg/ml)

O clearance de uma substncia X definido pela equao:

INULINA A SUBSTNCIA IDEAL PARA INFERIR O RFGINULINA A SUBSTNCIA IDEAL PARA INFERIR O RFG

INULINAINULINA SUBSTNCIASUBSTNCIA EXEXGENAGENA

Cl IN = RFG

NA PRNA PRTICA SE UTILIZA ATICA SE UTILIZA A CREATININACREATININASUBSTNCIASUBSTNCIA ENDENDGENAGENA

Inulina, polmero da frutose: 5000 daltons

DepuraDepurao proporcional: inulina marcador glomerularo proporcional: inulina marcador glomerular

Cx/C inulina=1,0 (substancia marcador glomerular, filtrada, mas no reabsorvida,

nem secretada pelos tbulos renais)

Cx/C inulina1,0(x maior que inulina, substancia filtrada e secretada pelos

tbulos renais. Ex: cidos e bases orgnicos, K+)

FPR ser igual ao cleareance, somente quando no ultrapassado o transporte tubular mximo (Tm):

Quantidade da substncia totalmente reabsorvida pelos tbulos renais (T) em mg/min, corresponde a diferena entre sua carga filtrada e sua carga excretada.

substncia com mecanismo de reabsoro com carregador, aumento da [ ] plasmtica ir saturar seu mecanismo de transporte tubular, aparecendo ento a substncia na urina.

O transporte T medido corresponde ao Transporte tubular mximo (Tm):

Transporte tubular mximo indica a capacidade mxima de uma substncia passvel de ser reabsorvida e/ou secretada nos tbulos renais, exemplo, a depurao da Glicose

Limiar200

400

600

800

0200 400 600 800

Tm

Splay

Filtra

da

Excr

etada

Reabsorvida

Plasma [glicose](mg/dl)

Glic

ose

fil

tra

da,

reab

sorv

ida

ou

excr

etad

a (m

g/m

in)

FPR = 700ml/min RFG = 100ml/min Tm (reabsoro da glicose) = 375mg/minObserve que, quando uma carga filtrada (200mg/min) menor do que o Tm (375mg/min), no haver glicose na urina. A concentrao plasmtica, a partir da qual a glicose comea ser excretada chama-se limiar, que ocorre em concentraes plasmticas menores do que as do Tm. J , qdo uma carga filtrada maior do que o Tm (375mg/min), aparece, desse modo, glicose na urina. No diabetes mellitus hum aumento da concentrao plasmtica de glicose, levando a uma situao semelhante segunda explicao.

Curva de titulao da glicose

A CREATININA A CREATININA FORMADA A PARTIR DA CREATINA FORMADA A PARTIR DA CREATINA MUSCULAR E MUSCULAR E LIBERADA PELA CLIBERADA PELA CLULA EM LULA EM

VELOCIDADE CONSTANTEVELOCIDADE CONSTANTE

SUA CONCENTRASUA CONCENTRAO PLASMO PLASMTICA VARIA TICA VARIA MUITO POUCO AO LONGO DE 24 HORASMUITO POUCO AO LONGO DE 24 HORAS

entretantoentretanto

SECRETADA PELO TSECRETADA PELO TBULOBULO

SUPERESTIMA O RFGSUPERESTIMA O RFG

So efeitos no relacionados e influenciados independentementepor numerosas variveis, incluindo a funo renal e drogas.

RFG contribuio da secreo de creatinina

SECRETADA PELO TSECRETADA PELO TBULOBULO

SUPERESTIMA O RFGSUPERESTIMA O RFG

INTERFERNCIA CROMOGNICAINTERFERNCIA CROMOGNICA

SUBESTIMA O RFGSUBESTIMA O RFG

INCONVENIENTES:

mudanas na depurao podem no refletir adequadamente uma mudana no RFG

Limitaes interpretao de creatinina srica

1) A creatinina aumenta durante a puberdade, depoisdiminui com a idade (assim como a TFG)

2) Outros fatores alm de TFG que afetam a concentrao de creatinina srica :

Idade Sexo Raa

A medida da depurao renal da creatininano reflete adequadamente o RFG se:

- a dieta contiver protenas de origem animal em quantidade- a coleta da urina for feita com erros- algum grau de insuficincia renal j estiver presente- o paciente estiver numa situao instvel

Limitaes na quantificao de creatinina

CromCromgenos no genos no creatincreatinnicosnicos causam problemas na causam problemas na maioria dos mmaioria dos mtodos todos JaffeJaffe de de creatininacreatinina (incluindo (incluindo mmtodos todos compensadoscompensados e cine cinticos)ticos)

A maioria dos mA maioria dos mtodos cltodos clnicos laboratoriais foram nicos laboratoriais foram projetados para proporcionar uma ampla projetados para proporcionar uma ampla faixa de faixa de medimedio analo analticatica sem diluisem diluio da amostrao da amostra No projetados para alta preciso na faixa de 1 a 2 No projetados para alta preciso na faixa de 1 a 2

mgmg//dLdL (88 a 177 (88 a 177 mol/L), que mol/L), que importante para a importante para a detecdeteco de DRC precoceo de DRC precoce

Jacobsen FK et al. Lancet 1980; i:319.

Valores de referncia da creatinina:

Crianas at 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/dlMulheres: 0,5 a 1,1 mg/dlHomens: 0,6 a 1,3 mg/dl

ElevaElevao nos no nos nveis plasmveis plasmticos de ticos de creatininacreatininaindica reduindica reduo do RFGo do RFG

Relao recproca daconcentrao da creatinina do soro para medir o RFG:Cada ponto representa um paciente no estudo MDRD (Modification of diet in renal disease). RFG foi quantificado peloclearance renal de 125I-iotalamato. Concentrao da Creatinina do soro foimensurada pelo mtodo de picratoalcalino.

Sexo: homem (n=915) e mulheres(n=586). Etinia: brancos (linhaspontilhadas e pontos) e negros (linhaslida e crculos)Homens negros (n=113) alta creatininacomparado a homens brancos (n=802)Mulheres negras (n=84) alta creatininacomparada a mulheres brancas

Relao do clearance de creatinina e uria quantificados e transformaoda concentrao para medir o RFG:

Cada ponto representa umadeterminao no estudo MDRD (n=1628). Correlao mostrada paraRFG quantificado pelo clearance renal de 125I-iotalamato. Linha slida identidade. A: Clearance de creatinina.B: Clearance de uria. C: Mdia do clearance de creatinina e uria.D: Reciproco da creatinina do soro x 100.E: Clearance de creatinina estimado pelafrmula de Cockcroft-Gault:[(140- idade) x peso]/(Pcr x 72) para o homem e x 85 para mulher

AVALIAO DO RFG BASEADA EM NORMOGRAMAS

E FRMULAS DE CLCULO:

nvel srico de creatininadados antropomtricos

Frmula de COCKCROFT-GAULT

(140-IDADE) x 2,12 x PESO x KCr x SC

Ccr o clearance de creatinina dado em mL/min,

Idade: anos K: 1,0 para homens e 0,85 para mulheresPeso: KgCr: mg/dLSuperfcie Corporal (SC): m2

Alguns trabalhos indicam que uma avaliao do RFG calculado dessa forma, podem dar resultados to bons quanto a medida da depurao renal da creatinina.

Frmula do estudo MDRD (Modificao da Dieta em Doenas Renais):

RFG (mL/min/1,73m2) = 175 x (Cr)-1,154 x (Idade)-0,203x (0,742 se mulher) x (1,210 se afro brasileiro)

Essa frmula utilizada para RFG < ou igual a 60 mL/min/1,73 m2

Comparao das equaes para predizer a RFG (mL/min per 1.73m2) a partir da concentrao da creatinina plasmtica

OUTRAS SUBSTNCIAS:

EDTA 51 Cromotestes invasivos

INULINA

HOJE eficcia na medida da funo renal

Cistatina C

Proteina glicosilada de baixo peso molecular que filtrada facilmente atravs da membrana glomerular e no est afetada

como outras proteinas nos processos inflamatrios, infecciosos e por fatores nutricionais (RBP, B2microglobulina)

Concentrao de Cistatina C no soro

depende exclusivamente da capacidade defiltrao glomerular

CISTATINA C

Depurao de creatinina (ml/min)0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

C

r

e

a

t

(

m

g

/

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L

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&

C

i

s

t

a

t

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m

g

/

L

)

s

r

i

c

a

s

0

1

2

3

4

5

6creatininacistatina

Correlao entre o clearance renal e plasmtico do iohexol empacientes com funo renal reduzida (R2=0,96, 4 - 48 horas)

AVALIAO DA FUNO RENALRITMO DE FILTRAO GLOMERULAR

creatinina sricadepurao da creatininacistatina Cdepurao de iohexol

PROTEINRIASglomerularestubularesBence Jones

Cintilografia renal:

DTPA: fluxo (funo glomerular)

DMSA: funo tubular

Outros mtodos de avaliao da funo renal

DEPURAO DE GUA LIVREgua livre definida como gua livre de solutos

No nfron: gerada pelos segmentos diluidoresimpermeveis gua (ramo ascendente grosso e tubulo distal inicial)

Depurao de gua livre: capacidade dos rins de diluir ou concentrar urina

DEPURAO DE GUA LIVRENveis de ADH baixos: excreo, devido noreabsoro nos ductos coletores, urinahiposmtica e a depurao positiva

Nveis de ADH altos: gua reabsorvida pelotubulo distal final e ductos coletores, urinahiperosmtica e a depurao negativa

MEDIDA DA EXCREO RENAL DE GUA LIVRE DE SOLUTO (CH2O)Se a urina for hipoosmtica ao plasma, o volume total de urina eliminado pode ser vizualizadocomo tendo dois componentes:

Clearance Osmolar e Clearance de gua Livre

Clearance Osmolar e Clearance de gua LivreClearance Osmolar = volume de urina que contm os solutosnuma concentrao igual do plasma (isosmtica ao plasma)

Cosm = Uosm x V onde: Posm = osmalidade plasmtica (mOsm/L)Posm Uosm = osmalidade urinria (mOsm/L)

V= fluxo urinrio (ml/min)Cosm = depurao dos osmis (ml/min)

Clearance de gua livre = volume de gua livre de soluto excretado porunidade de tempo (refere-se quantidade de gua livre de solutos quetorna a urina diluda)

CH2O = V - Cosm= V - Uosm x V

Posm

Significado do Clearance de gua Livre

CH2O negativaNveis de ADH esto altos e a urina hiperosmtica. Toda gua livre de

soluto, produzida no ramo ascendente grosso e no TD inicial, reabsorvida pelo TD final e TCs. Reabsoro de gua livre negativa ou TCH2O.

CH2O zeroNenhuma gua livre de soluto excretada (isosmtica). Pode ocorrer no tratamento com diurticos de ala, quando reabsoro deNaCl inibida no ramo ascendente grosso

CH2O positiva Nveis de ADH esto baixos, ou quando o ADH ineficaz e a urina hiperosmtica. Toda a gua livre de soluto, produzida no ramo ascendente grosso e np TD excretada na urina ( por no ser reabsorvida nos TDf e DC).

Um indivduo tem dbito urinrio de 10 ml/min e osmolaridadeurinria de 100mOsm/L osmolaridade plasmtica de 290 mOsm/L. Qual sua depurao de gua livre e o seusignificado?

CH2O = V - Cosm= V - Uosm x V

Posm= 10 mL/min 100mOsm/L x 10 mL/min

290 mOsm/L= 10 mL/min 3,45 mL/min= + 6,55 mL/min

EXEMPLO:

Ex: ADH baixo (diabetes inspido central, ingesto de gua) ou ineficaz (diabete inspido nefrognico)

Urina

Proteinria glomerulares: albumina

Proteinria tubulares: protenas de BMM (-2-microglobulina, protena transportadora do retinol (RBP), etc

Outras proteinrias: protena de Bence-Jones, hemoglobinria,mioglobinria

RBP=0,4mg/l (tubulopatias proximais)

Proteinria: relao protena/creatinina menor 0,1g/lrelao maior que 3,0 a 3,5 indica excreo proteica maior que3,0-3,5g/24 horas

Uria

Importncia na anlise do catabolismo proteco

30 - 40 mg/dl uria para 1,0 mg/dl creatinina srica

hipercatabolismo proteico aumenta a relao

Porque a nfase sobre creatininasrica

1) A creatinina srica pedida com muito mais frequnciado que albumina urinria quantitativa

2) A creatinina srica mais difcil de se interpretar quealbuminria

3) Pedir albumina urinria pressupe uma preocupaocom doena renal crnica