Fever unknown origin in elderly

Fever Unknown Origin Pada Geriatri

SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNDIP RS KARIADI SEMARANG 2014

DES RIYADI ANAS

PENDAHULUAN

• Jumlah populasi lanjut usia meningkat• Demam adalah salah satu keluhan yang umum

dikeluhkan pada saat lansia ke dokter• Suhu tubuh normal berkisar 36,5 - 37,2C• Demam diartikan suhu di atas 37,2 • Hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan

suhu tubuh sampai setinggi 41,2 atau lebih

• Demam bisa disebabkan oleh keadaan fisiologis dan patologis

• Demam harus dicari penyebabnya terapi yang tepat

• Demam dianggap suatu keadaan yang sederhana tidak untuk penderita geriatri

• Diperlukan dokter yang cerdas tepat terapi dan pemeriksaan penunjang tidak berlebihan

FEVER UNKNOWN ORIGINPetersdorf dan Beeson (1961) "demam yang tidak diketahui" didefinisikan sebagai demam

dengan suhu lebih dari 38,3 ° C (101 ° F) dan durasi > 3 minggu

kegagalan didiagnosis pada pasien rawat inap meskipun telah diobservasi selama 1

minggu di rumah sakit

Klasifikasi

1. FUO klasik 2. FUO Nosokomial 3. FUO Neutropenik4. FUO pada pasien dengan Human

Immunodeficiency Virus (HIV)

Kategori Definisi

Klasik • Suhu >38.3°C (100.9°F) • Durasi >3 minggu• Evaluasi pada tiga kali kunjungan rawat jalan atau tiga hari

rawat inap

Nosokomial • Suhu >38.3°C• Pasien rawat inap ≥ 24 jam tetapi tidak manifestasi ketika

masuk rumah sakit• Dilakukan observasi selama 3 hari

Neutropenia • Suhu >38.3°C• Neutrophil count ≤ 500 per mm3• Dilakukan observasi selama 3hari

HIV • Suhu >38.3°C• Durasi >4 minggu pada pasien rawat jalan , >3 hari untuk

pasien rawat inap• Pasien sudah didiagnosa HIV

EpidemiologiDiagnosa akhir Diantara demam yang

dilaporkan pada lansia di Unit Gawat Darurat (470

total pasien)Infeksi 89.4%*

Infeksi traktus respiratorius 31.5% Pneumonia 24.9% Bronkitis 6.0% Pharingitis/Sinusitis 1.3%Infeksi traktus urinarius 21.7%Infeksi kulit/ jaringan lunak 5.3%Bacteremia/ sepsis 17.7%Kolesistitis/ traktus biliaris 3.0%Divertikulitis/ abses 2.3%Kolitis/ enteritis 2.3%Meningitis/ ensepalitis 1.1%Osteomyelitis 1.1%Apendiksitis 0.6%Epididimitis/ Prostatitis 0.6%Sindroma Viral 2.6%Noninfeksius 10.4%*

Diagnosis yang belum diketahui 5.7%*

• Diagnosa akhir dari demam yang ditampilkan lansia di departemen gawat darurat

• Pada populasi geriatri Amerika, infeksi masuk dalam lima besar penyebab kematian

Diagnosa Lansia (n=47) Dewasa (n=152)

Infeksi 12 (25,5 %) 33 (21,7%)

Abses 2 6

Endokarditis 1 2

Tuberkulosis 6 4

Infeksi Virus 1 8

Penyakit multisistemik 15 (31,9 %) 27 (17,7%)

Tumor 6 (12,8%) 8 (5,3%)

Lain-lain 5 (10,6%) 24 (15,8%)

Demam akibat obat-obatan 3 (6,4%) 3 (2,0%)

Hipertermia habitual 0 5 (3,3%)

Factitious 0 7 (4,6%)

Tidak terdiagnosa 6 (12,8%) 45 (29,6%)

Persentase diperoleh dari data oleh Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the elderly patients. J Am Geritatr Soc 1993

• Pada studi di China (1998 – 2006) 102 pasien Geriatri dirawat karena FUO

Penyebab FUO Jumlah (%)

Infeksi 50

TB paru 15

Pneumonia 10

Tifoid 7

Infeksi bilier 4

Infeksi yang tersembunyi 3

Penyakit Tsutsumagushi 2

HIV 1

Neoplasma 8

Neoplasma saluran cerna 2

Kanker paru 1

Kanker prostat 1

Kanker pankreas 1

Kanker tiroid 1

Tumor abdomen dengan metastasis 1

Penyakit Jaringan Ikat 8

Atritis reumatoid 3

SLE 2

Angioimunoblastik limfadenopati 1

Eritema nodusum 1

Penyebab lainnya 9

Demam karena obat 4

Demam fungsional 2

Emboli paru berulang 1

Hipertiroid subklinik 1

Insufisiensi adrenal 1

Tidak terdiagnosa 27

• Pada penelitian di Amerika Serikat (2003) dilakukan perbandingan FUO pada dewasa muda dan Geriatri

Etiologi Lanjut Usia (n=204) Dewasa Muda (n=152)

Infeksi 72 (35) 33 (21)

Viral 1 (0,5) 8 (5)

TB paru 20 (10) 4 (3)

Abses 25 (12) 6 (4)

Endokarditis 14 (7) 2 (1)

Penyakit lainnya 12 (6) 11 (9)

Penyakit multisistem 57 (28) 27 (17)

Tumor 38 (19) 8 (5)

• Pada penelitian di Serbia (2005 – 2007) pasien lansia dengan FUO Infeksi sebab terbanyak

• Dewasa muda Vs Geriatri ? • Pada geriatri gejala klasik tidak khas, manifestasi

distres tidak begitu tampak, perbaikan berlangsung lama, mempertahankan fungsi tubuh menjadi penting

• FUO pada geriatri pendekatan spesifik Assesment Geriatri (PENTING)

Diagnosis Final GRUP  

  S K

Infeksi 30 (60,0%) 24 (48,0%)

Tumor 9 (18,0%) 3 (6,0%)

Penyakit Sistemik 6 (12,0%) 6 (12%)

Febris yang tidak spesifik 5 (10,0%) 17 (34%)

Penyebab FUO pada Geriatri1. Infeksi2. Non-Inflamatory Disease3. Neoplasma4. Penyebab lain-lain5. Demam karena obat

1. Infeksi - Tuberkulosis (terutama extrapulmonar) dan abses

abdominal atau pelvis merupakan penyakit infeksius yang paling banyak dikaitkan dengan FUO pada lansia

- Pada studi oleh Knockaert dkk, angka kejadian tuberkulosis 12% dari penyebab infeksi pada orang tua sedangkan pada pasien usia muda hanya 2%

- Abses intra abdominal, infeksi jamur, osteomielitis, sinusitis, infeksi virus penyebab lainnya

- Endokarditis ↑ pemakaian katub prostetik dan pacemaker

2. Non Inflamatory Disease (NID)- Untuk penyakit Reumatologi sistemik atau

penyakit vaskulitis- Temporal artheritis (TA), Polymyalgia

rheumatica (PMR), rheumatoid arthritis, lupus erithematous sistemik (SLE), Wegener’s disease,Still’s disease, polyarthritis nodosa dan penyakit granulomatosa

- TA dan PMR merupakan 60 % kasus

3. Neoplasma- Penyebab FUO yang lebih sering daripada usia

dewasa muda - Penyebab terbanyak Limfoma- Penyebab yang lain karsinoma sel renal,

myxoma atrium, hepatoma dan karsinoma kolon

- Demam neoplastik adalah reaksi hipersensitivitas , produksi pirogen ,

produksi sitokin primer dan tumor nekrosis dengan produksi sitokin sekunder

4. Penyebab lain- Emboli pulmonal pasien geriatri dengan

immobilitas- Penyebab yang lain sub akut tiroiditis dengan

tirotoksiksis5. Demam karena obat- Pasien geriatri mendapatkan banyak obat

untuk penyakit yang menyertai (Kardiovaskuler, NSAID, Salisilat,anti biotik, Histamin bloker, anti konvulsan, Psikotropika) Polifarmasi ?

PATOFISIOLOGI DEMAM

Pasien Geriatri Aging Atherosklerosis sirkulasi ke hipotalamus ↓Perubahan status mental dan malnutrisi respon demam ↓Penyakit komorbid (DM , Neoplasma) ↓respon imunObat yang diminum (hormon tiroid, antikolinergik, fenotiazin, antidepresan, litium, diuretik) menghalangi pembuangan panas

Perubahan Respon Imun Pada Geriatri• Aging perubahan anatomi fisiologi tubuh

homeostasis normal berkelanjutan abnormal

• Produksi dan pemeliharaan beragam sel T perifer sangat penting untuk fungsi normal sistem kekebalan tubuh

• Perubahan sistem imun terkait usia sangat tergantung pada fungsi timus

• Saat penuaan, timus mengalami involusi progresif sehingga output sel-sel baru berkurang signifikan sejak usia 40 tahun

• Timus baru akan berhenti menghasilkan sel T di sekitar usia 105 tahun

• Atrofi timus dan penurunan timopoisis adalah proses aktif yang dimediasi oleh sitokin timosupresi, terutama IL-6

• Selain usia, atrofi timus dapat disebabkan karena kemoterapi, radiasi pra transplantasi, syok septik, dan stres akut ↓ jumlah sel T rendahnya respon terhadap infeksi

• Peningkatan kadar kolesterol yang umum terjadi pada dewasa tua juga berperan terhadap penurunan kemampuan T-cell signaling akibat pengaruh usia

• Kolesterol ↑ ketebalan lapisan lipid berupa berkurangnya cairan plasma membran sel T dibanding pada dewasa muda aktivasi sel T terhambat

Pendekatan Diagnostik

1. Tahapan pertama : Melakukan pengamatan melalui anamnesis menyeluruh dan mendalam

2. Tahapan kedua : Melakukan pemeriksaan fisik3. Tahapan ketiga : Melakukan pemeriksaan

penunjang 4. Tahap Keempat : berupa penentuan diagnosis

FUO

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis• Sir William Osler

mengatakan: " Pada lansia, terjadinya pneumonia adalah suatu keadaan yang berbahaya dikarenakan gejala yang tidak jelas dan laten membuat praktisi harus waspada dan sangat berhati-hati"

1. Riwayat Penyakit Sekarang Sindrom Geriatri ( Konfusio, jatuh berulang, inaktivitas, perubahan tingkah laku) Anamnesis yang teliti ( pada keluarga pasien atau pengasuh)

- Gejala yang tidak khas Tantangan pada dokter untuk mencari anamnesis yang baik

- Onset, karakter demam, faktor komorbid membuat assesment awal penyebab demam

2. Riwayat penyakit dahulu riwayat penyakit komorbid, riwayat berpergian, obat yang sedang dikonsumsi

3. Riwayat Sosial dan Faktor Resiko riwayat merokok, riawayat alkohol, kontak dengan binatang, pengguna IVDU, Riwayat hubungan seksual

4. Riwayat Pemasangan alat bantu Sendi buatan, alat pacu jantung, ventrikulo-peritoneal shunt, atau katup prostetik Fokus Infeksi

Pemeriksaan Fisik

• Dilakukan secara menyeluruh dari ujung rambut ujung kaki

• Temuan spesifik etiologi FUO

Lokasi Tanda/Gejala DiagnosisKepala Nyeri tekan dan nyeri ketok lokasi sinus Sinusitis

Arteri Temporalis Nodul (+), pulsasi menurun temporal arteritisOropharing Ulcer (+), sakit gigi Disseminated Histoplasmosis, absess periapicalConjungtiva Roth's spot, Choroid tubercle Disseminated granulomatosis, endocarditis

Leher dan axilla Pembesaran limfonodi (+) termasuk Virchow's Infeksi (Koch's, viral), SLE, sarcoidosis, Lymphoma, leukimia, metastasis tumorThyroid Membesar, nyeri tekan (+) ThyroiditisJantung Murmur (+) Infective endocarditis,

Abdomen Hepatomegali, Splenomegali, pembesaran limfonodi (+) Lymphoma, endocarditis, disseminated granulomatosisRectum Nyeri tekan rectal, nyeri tekan prostat Absess

Genitalia testicular nodule (+) epididimis nodule (+) Polyarterititis nodusa, disseminated granulomatosaEkstremitas inferior Deep venous tenderness Thrombosis, Thrombophlebitis

Kulit dan kuku Ptechiae (+) Vasculitis, endocarditis

Pemeriksaan Penunjang• Pilihan setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik etiologi FUO• Dilakukan sesuai indikasi • Pemeriksaan sederhana (darah rutin, urin

rutin, kimia darah, foto thoraks) Pemeriksaan canggih ( USG abdomen,Echocardiografi MSCT, MRI, Nuklir) Infasiv (endoskopi, colonoskopi, laparatomi, Biopsi)

• Geriatri harus dilakukan skrining terhadap TB

• Pasien imobilisasi lama resiko emboli• ↑ penyakit Artritis temporalis dan penyakit di

bidang rematologi geritari • Artritis temporalis mungkin perlu biopsi

untuk menyingkirkan penyakit vaskulitis sistemik yang lain

• Jika pendekatan awal tidak berhasil pikirkan ( kolonoskopi, biopsi sumsum tulang, biopsi hepar, laparaskopi) Laparatomi

Pemeriksaan Penunjang Differential Diagnosis

X-Foto thorax Tuberculosis, malignansi, Pneumocytis

carinii pneumonia

CT Abdomen aatau CT Pelvis dengan

kontras

Absess, malignansi

Gallium 67 scan Infeksi, malignansi

Indium-labeled leukocytes Occult septicaemia

Technetium c99m Akut infeksi dan inflamasi tulang dan soft

tissue

MRI of Brain Malignansi, autoimun conditions

Venous Doppler Venous Thrombosis

PET Scan Malignansi, Inflamasi

Transthoracic atau

Transesophageal

endocardiografi

Bacterial endocarditis

Langkah yang disarankan Klinis Lab Pencitraan Intervensi

Mengukur suhu secara berkala *      

Anamnesis dan pemeriksaan

fisik yang teliti ; GDT, Darah

rutin, panel kimia, urinalisis,

beberapa kultur urin dan

darah, TSH. Pertimbangkan

HIV, EBV. CMV, dan antibodi

antinuklear pada kasus

spesifik, x-foto thorax

* * *  

Hentikan penggunaan obat

yang tidak perlu

*      

USG abdomen     *  

EKG, Transesophageal EKG     * *

Mencari tuberkulosis * * * *

Pendekatan FUO yang disarankan pada Geriatri

CT scan thoraks dan abdomen     *  

Pertimbangkan biopsi arteri temporal,

terutama apabila ESR melebihi 40 mm/h

*     *

Mencari emboli pulmonar, terutama pada

pasien tirah baring

* * *  

Melakukan scanning dengan gallium-

67,indium-111 lekosit otolog atau FDG-

PET

    *  

Pertimbangkan biopsi hepar dan sumsum

tulang

      *

Laparoskopi       *

Terapi1. Antipiretik berfungsi untuk menghambat

produksi prostaglandin E2 di hipothalamus

2. Suportif perlu dirokemendasikan misalnya meningkatkan asupan cairan, mengenakan pakaian tipis dalam ruangan yang baik ventilasi udaranya

3. Terapi sesuai etiologi

Prognosis

• Prognosis FUO pada lansia didasarkan pada etiologi utama terjadinya FUO

• Lamanya waktu yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis

• Penyakit komorbid yang menyertai

• Keadaan fisik penderita dan faktor imobilitas penderita

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

Temuan positif yang mendukung pemeriksaan penunjang diagnostik spesifik

Tidak

Periksa darah rutin, urin analisa, kultur darah, LFT, Tes tuberkulin, Foto

Thoraks, Usg abdomen

Temuan positif yang mendukung pemeriksaan penunjang diagnostik

spesifik follow up

MSCT abdomen, pelvis dengan contrast

Tidak

Penyebab FUO belum terklasifikasi

Infeksi

Urine, kultur sputum, Brucella, HIV, CMV, EBV, Serologi, lumbal pungsi, biopsi arteri temporalis, echocardiografi, TEE, Galium 67 scan, PET scan

Malignansi Penyakit Autoimun

Assesment hematologi, Protein elektroforesis, BMP/BMB, Biopsi limfonodi, kolonoskopi, Biopsi hati

ANA, RF, ANCA, DS DNA, Ferritin, Biopsi otot dan jaringan kulit

Setelah Work Up FUO secara Menyeluruh

Didapatkan Diagnostik spesifik

Spesifik Terapi

Terapi Empiris Tidak terdiagnosis

Anti tuberkulosis, Antibiotik

Observasi

NSAID, Steroid

TERIMA KASIH