FARMAKOTERAPI UNTUK ODHA TIM CST FARMASI Disampaikan pada Pelatihan CST Kelas Farmasi Bogor, 19-24 April 2010
FARMAKOTERAPIUNTUK ODHA
TIM CST FARMASIDisampaikan pada Pelatihan CST Kelas Farmasi
Bogor, 19-24 April 2010
TUJUAN UMUM SESI
Diharapkan setelah sesi ini peserta: Memahami tujuan farmakoterapi ODHA Mampu mengaplikasikan materi dalam
mengatur rejimen obat ODHA Mampu memberi informasi dan konseling
kepada ODHA
TUJUAN KHUSUS SESI
Diharapkan setelah sesi ini peserta: Memahami tujuan farmakoterapi untuk ODHA Memahami mekanisme aksi obat ARV Memahami penggolongan obat ARV Memahami farmakokinetik ,farmakodinamik,
efek samping dan interaksi obat ARV Memahami obat-obat IO
STRUKTUR VIRUS HIV
Replikasi HIV
HIV masuk sel host (fusi)
melepaskan ssRNA
Reverse transcriptase
double DNA
strand DNA RNA
provirus
Replikasi HIV
Provirus
masuk nukleus
Integrase
menyatu dengan
kromosom sel host
sel target Sitokin
REPLIKASI HIV
Sitokin Nuclear factor-kB + 5`LTR
Replikasi DNA transkripsi polimerase RNA: - RNA genomik - mRNA polipeptida translasi
REPLIKASI HIV
Polipeptida
protease
gabung dgn RNA deferensiasi
inti virus baru prot & enzim
fungsional
Mekanisme Kerja ARV
TUJUAN TERAPI ANTIRETROVIRAL
1. Mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait HIV
2. Memperbaiki mutu hidup
3. Memulihkan dan memelihara fungsi kekebalan
4. Menekan replikasi virus semaksimal mungkin dalam waktu yang lama
OBAT ANTIRETROVIRAL(ARV)
Reverse Transcriptase Inhibitor
(a). Analog nucleoside (NRTI)
(b). Analog nucleotide (NtRTI) Non Nucleoside Reverse Transcriptase
Inhibitor (NNRTI) HIV Protease Inhibitor Fusion Inhibitor
NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR
1. Zidovudine (AZT/ZDV)-Thymidine analogue
2. Stavudine (d4T)-Thymidine analogue
3. Lamivudine (3TC)-Cytosine analogue
4. Zalcitabine (ddC)-Cytosine analogue
5. Abacavir (ABC)-Guanine analogue
6. Didanosine (ddI)-Adenine analogue
7. Emtricitabine (FTC)-Cytosine terfluorinasi analogue
NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR
Tenofovir (TDF) - Adenosine monophosphate analogue
NON NUCLEOSIDE RTI
1. Nevirapine(NVP)
2. Delavirdine
3. Efavirenz(EFV)
4. Etravirine
PROTEASE INHIBITOR
1. Saquinavir (SAQ)
2. Ritonavir (RTV)
3. Indinavir (IDV)
4. Nelvinavir (NFV)
5. Amprenavir (APV)
6. Atazanavir
7. Darunavir
8. Fosamprenavir
9. Lopinavir/ritonavir(LPV/r)
10. Tipranavir
FUSION INHIBITOR
Enfuvirtide Maraviroc
INTEGRASE INHIBITOR
Raltegravir
INVESTIGASIONAL ARV
Elvucitabine Vicriviroc Bevirimat
ZIDOVUDINE (AZT/ZDV)-NRTI
ARV pertama yang disetujui Absorpsi pada pemberian po baik (63%) Distribusi luas, termasuk cairan serebro
spinalis (60-65% serum) T1/2: rata2x 1 jam. T1/2 intrasel : 3-7 jam Metabolisme : liver, konjugasi dengan
asam glucoronat Ekskresi : ginjal
ZIDOVUDINE
Ketoksikan AZT meningkat bila ada gangguan fungsi liver
Menurunkan laju progresivitas serta meningkatkan umur harapan hidup penderita HIV
Pd ibu hamil diberikan pada minggu ke 14 –34
( 100 mg, 5 kali sehari, oral. Selama persalinan, 2 mg/Kg, infus dalam 1 jam). Bayinya diberi sirup 2 mg/KgBB, tiap 6 jam, selama 6 minggu
ZIDOVUDINE
EFEK SAMPING : Myelosupressi : - anemia makrositik (1-4%)
- neutropenia (2-8%) GI intolerance, sakit kepala, insomnia Jarang : thrombocytopeni, hiperpigmentasi,
miopati Dosis besar : cemas, bingung, tremor
ZIDOVUDINE
Serum level AZT meningkat bila dikombinasi dengan : probenecid, methadone, fluconazole, valproic acid, lamivudine
Serum level phenytoin turun bila diberikan bersama AZT
Dosis : 200 mg setiap 8 jam atau 300 mg setiap 12 jam
STAVUDINE (d4T) - NRTI
Absorpsi : baik (bioavailability 86%), tidak dipengaruhi makanan
Distribusi luas, termasuk cair serebro spinalis (55% dibanding konsentrasinya dalam plasma}
T1/2 plasma : 1,2 jam. T1/2 intrasel : 3,5 jam
STAVUDINE (d4T) - NRTI Ekskresi : - sekresi tubular
- filtrasi glomerular Dosis : - 30-40 mg, setiap 12 jam
- extended release 75-100 mg/hr
- kurangi dosis pada : - insufisiensi ginjal
- penderita kurus ESO : peripheral neuropathy,dislipidemia,
pankreatitis, lipodistrophy, arthralgia, peningkatan serum transaminase
STAVUDINE
INTERAKSI :
Hindari pemberian bersama :
- Zidovudine (lactic acidosis,pankreatitis)
- Didanosine
- Zalcitabine neuropathy
- INH
LAMIVUDINE (3TC)-NRTI
Absorpsi : bioavailabilitas >80%, tidak dipengaruhi makanan
Distribusi : bisa mencapai cairan serebro spinalis (ratio css/plasma 0,2)
T1/2 plasma : 2,5. T1/2 intrasel : 10,5-15,5 jam Ekskresi : ginjal, dalam bentuk intak
LAMIVUDINE
ESO : sakit kepala, insomnia, fatigue, GI discomfort
INTERAKSI :
- Cotrimoksazole meningkatkan bioavailabilitas Lamivudine
- Lamivudine-Zalcitabine saling menurunkan potensi masing-masing
ABACAVIR (ABC)-NRTI
Absorpsi baik, tidak dipengaruhi makanan Bioavailability 83% Konsentrasi pada CSS sepertiganya
plasma T1/2 : 1,5 jam; intra sel : 12-26 jam ESO : reaksi hipersensitif, kadang fatal. ESO yang muncul pada 6 minggu pertama
: lesu, mual, muntah, diare, anorexia
ABACAVIR (ABC)
ESO saluran nafas : sesak, batuk, faringitis. Skin rash terjadi pada sekitar 50% penderita
Pada hasil laboratorium : peningkatan serum aminotranferase, & creatine kinase
Dosis : 300 mg setiap 12 jam atau 600 mg setiap 24 jam
DIDANOSINE (ddI)-NRTI
Absorpsi tidak begitu baik. Bioav : 30-40%/ Buffer pada bentuk larutan atau tablet
kunyah, bentuk salut enterik dapat meningkatkan absorpsi
Konsentrasi pada CSS hanya 20% plasma T1/2 eliminasi : 1,5 jam; intra sel : 20-24 jam Ekskresi : filtrasi glomerulus & sekresi
tubular
DIDANOSINE (ddI)
Kontra indikasi :
1. Hiper trigliserid ddI dapat menyebabkan
peminum alkohol pankreatitis
2. Phenylketonuria
3. Restriksi garam ESO : nyeri neuropathy, hepatitis, ulkus
esofagus, cardiomyopathy, nyeri kepala, irritable, insomnia
DIDANOSINE (ddI)
ESO
- Serangan Gout pada penderita hiperurisemia
- Optic neuritis Interaksi
- Fluoroquinolone & tetracyclin, konsentrasinya
menurun bila diberikan bersama ddI
- Tenofovir, ganciclovir meningkatkan
konsentrasi ddI
DIDANOSINE (ddI)
Interaksi
Konsentrasi ddI menurun bila diberikan bersama : atazanavir, delavirdine, ritonavir, tipranavir & methadone
Dosis:
- kapsul 250-400 mg setiap 24 jam, tergantung BB
- tablet/powder 125-259 mg setiap 12 jam
tergantung BB
- sesuaikan dosis pada penderita insufisiensi ginjal
TENOFOVIR - NtRTI
Tenofovir ada dalam bentuk prodrug Tenofovir disopoxil fumarate
Absorpsi : 25%, bisa meningkat 39% bila diit mengandung banyak lemak
T1/2 : 17 jam; intra sel : 60 jam Ekskresi : filtrasi glomerulus & sekresi tubular ESO : GI : mual, muntah, diare, kembung
Sakit kepala, asthenia
TENOFOVIR
ESO : pada ginjal : gagal ginjal akut, sindroma Fanconi
Interaksi : kombinasi tenofovir dengan didanosine : - efektivitasnya menurun
- ketoksikan meningkat Dosis : Di atas umur 18 th :1 tab (245 mg)
setiap 24 jam
NEVIRAPINE – Non NRTI
Absorpsi : sangat baik, tidak dipengaruhi makanan. Bioavailabilitas : 90%
Level pd CSS 45%-nya plasma Metabolisme : liver, oleh CYP 3A Ekskresi : lewat ginjal Dosis tunggal 1 tab (200 mg), saat
melahirkan, diikuti 2 mg/Kg BB pada bayinya dapat mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi
NEVIRAPINE
ESO :
- rash terjadi pada 17% pasien (biasanya ter-
jadi pada 4-6 minggu pertama)
Peningkatan dosis bertahap pada awal terapi
(selama 14 hari), bisa mengurangi
kemungkinan timbulnya rash. Bila rash
sangat hebat, terapi harus segera dihentikan
NEVIRAPINE
ESO :
- Ketoksikan pada liver (sekitar 4%) sering
terjadi pada :
* wanita dengan CD4 pre-terapi > 250 cell/ml
* pria dengan CD4 pre-terapi > 400 cell/ml
* penderita hepatitis B / C Dosis : 200 mg setiap 12 jam
NEVIRAPINE
Interaksi :
Nevirapine adalah inducer CYP3A, akan menyebabkan menurunnya level :
* amprenavir * saquinavir
* indinavir * efavirenz
* lopinavir * methadone
NEVIRAPINE
Interaksi : Level nevirapine akan menurun bila
dikombinasikan obat yang bersifat inducer terhadap CYP3A : tipranavir, rifampin, rifabutin : Level nevirapine akan meningkat bila
dikombinasikan dengan obat yang bersifat inhibitor terhadap CYP3A : fluconazole, ketoconazole, clarithromycin
EFAVIRENZ – Non NRTI
Absorpsi : sedang (45%). Makanan berlemak akan meningkatkan absorpsinya
Level obat meningkat ketoksikan meningkat
Efavirenz harus diminum dalam keadaan perut kosong
Level CSS : 0,3-1,2% plasma Peak : 3-5 jam setelah pemberian Steady state : 6-10 hari
EFAVIRENZ
Metabolisme : lewat CYP3A4 & CYP2B6 Protein binding : hampir 99% ESO :
* SSP : dizzy, drowsy,insomnia,sakit kepala, bingung, amnesia, agitasi, delusi, depresi, mimpi buruk, euphoria. Efek samping sentral ini bisa mencapai 50%
EFAVIRENZ
ESO :- Kulit : rash (28%)
- GI : mual, muntah, diare
- lain-lain : kristaluria, peningkatan SGOT/SGPT, peningkatan kolesterol
Dosis : 600 mg setiap 24 jam
Kontraindikasi : hamil trimester I (teratogenik) Efavirenz dapat menginduksi metabolisme dirinya
sendiri
RITONAVIR – Protease Inhibitor
Absorpsi : baik (bioav. 75%). Absorpsi meningkat bila diminum sesudah makan
Metab : CYP3A & CYP2D6 Ekskresi : terutama lewat feses ESO : Gangguan GI, paresthesia,
peningkatan serum transaminase perubahan indra pengecap, hipertrigliseridemia
RITONAVIR
Interaksi :
Ritonavir adalah inhibitor dari CYP3A4 Dosis : 600 mg setiap 12 jam
LOPINAVIR-RITONAVIR (Protease Inhibitor)
Lopinavir 100 / Ritonavir 400 Ritonavir 400 adalah subdose,
menghambat metabolisme Lopinavir, sehingga efektivitas lopinavir
meningkat (lopinavir : pharmacokinetic enhancer)
Absorpsi lopinavir meningkat dengan adanya makanan
LOPINAVIR-RITONAVIR
ESO :
Efek samping liponavir : mual, muntah, diare, nyeri perut, asthenia
EMTRICITABINE (NRTI)
Dosis: 200 mg setiap 24 jam T1/2: > 24 jam Absorbsi: oral, baik 93%, tidak
dipengaruhi makanan Penetrasi di SSP: rendah Efek samping: sakit kepala, diare, mual,
astenia, skin hyperpigmentation
EMTRICITABINE (NRTI)
Perhatian: jangan digunakan bersama dengan lamivudin, disulfiram dan metronidazole
Sediaan diIndonesia: kombinasi dengan Tenofovir
Obat-obat yang digunakan pada ODHA selain ARV
Profilaksis Cotrimoxazole : 960 mg setiap 24 jam, min 3 bulan – 6 bulan
Terapi Cytomegalovirus : Ganciclovir i.v. 5 mg/kg BB setiap 12 jam selama 14-21 hari
Terapi diare : Cotrimoxazole 960 mg setiap 12 jam
Obat-obat yang digunakan pada ODHA selain ARV
Terapi toksoplasmosis : Pyrimethamine 25 mg setiap 8 jam + Clindamycine 600 mg setiap 6 jam + Leukovorin 1 mg setiap 24 jam
Terapi kandidiasis : Fluconazol 150 mg
setiap 24 jam10-14 hari
TERIMAKASIH