Folosirea rationala a antibioticelorANTIBIOTICELE
1. Antibioticele sunt substante produse:
a.De fungi sau bacterii;b.Prin sinteza sau
semisinteza;c.Medicamente capabile sa distruga sau sa inhibe specii
microbiene.
Caracteristicile esentiale ale antibioticelor
Activitatea antibacteriana se caracterizeaza in practica
prin:
-concentratie minima inhibitorie asupra cresterii bacteriene in
vitro - CMI;
-concentratie minima bactericida (lasa un numar de bacterii
supravietuitoare egal sau inferior la 0,01% dintr-un inocul
bacterian standardizat de 106) - CMB;
-diferitele specii bacteriene sunt clasificate in trei categorii
privind activitatea unui antibiotic: specii sensibile - CMI-ul
antibioticului pentru tulpina salbatica apartinand acestor specii
este mai mic decat concentratia critica inferioara; specii moderat
sensibile sau intermediar - CMI-ul antibioticului pentru tulpina
salbatica este situat intre cele doua concentratii critice
superioara si inferioara; specii rezistente - CMI-ul antibioticului
pentru tulpina salbatica este superior concentratiei habituale
obtinuta in vivo.
Rezistenta bacteriana la antibiotice
Rezistenta naturala prezenta la toate bacteriile unei aceleiasi
specii;
Rezistenta dobandita de anumite tulpini bacteriene in cadrul
unei specii teoretic sensibile Mecanismele de rezistenta bacteriana
la antibiotice pot fi:
o Secretia de enzime. Ex: betalactamaze
o Modificarea tintei de actiune a antibioticului
o Diminuarea permeabilitatii membranare (porine) la
antibiotice
o Mecanisme de efluxo Informatia genetica care induce
rezistenta: Mutatie cromozomica, achizitia de plasmide sau
transposon.Modalitatea de utilizare a unui antibiotic:
- Indicatiile principale
- Farmacocinetica (absorbtie, difuziune, T50, eliminare )
- Precautii
- Contraindicatii
- Efecte indezirabile
- Mod de prezentare
-Posologie
Antibioticoterapia poate fi:
a) curativab) profilactica: postoperator, prevenirea
endocarditei bacteriene, meningita cerebrospinala epidemica,
reumatismul articular acut.
Alegerea antibioticului se face in functie de urmatoarele
criterii:
a.focarul infectios: localizare, obtinerea de concentratii
eficiente de atb.,
b.tipul de germeni,
c.caracteristicile organismului gazda.
Calea de administrare adaptata pacientului si focarului:
i.v. in infectii grave
orala i.m.: la antibiotice cu T50 lung la bolnavi fara tulburari
de coagulare.
locala : infectii ale pielii, ale vaginului, oculare.
Durata tratamentului: este variabila, de exemplu: angina
streptococica 10 zile.
pneumonia pneumococica 10 zile meningita meningococica 7-10 zile
endocarditele infectioase 30-45 zile
Instituirea si conducerea terapiei antimicrobiene
Principalele etape in vederea instituirii terapiei
Stabilirea diagnosticului de infectie specifica sau sdr.
Infectios nespecific: dat e clinice, paraclinice si
epidemiologice
Diagnostic bacteriologic
Formularea oportunitatii terapiei
Alegerea antibioticului si momentului instituirii acestuia,
stabilirea schemei terapeutice:
in cazuri urgente: pe baza criterrilor statistice si
probabilistice
in alte cazuri: pe baza rezultatelor clinice si
bacteriologice
La alegerea antibioticelor - se vor lua in considerare:
Oportunitatea instituirii unui tratament antibiotic (30% din
totalul prescriptiilor pot fi evitate)
Proprietatile agentului patogen, cunoscute sau suspectate
Factoriilegati de organismul gazda: varsta, stari fiziologice
sau patologice
Actiunea antimicrobiana a antibioticelor
Reguli de instituire corecta a antibioterapiei
1. Diagnosticul precoce al infectiei, precis si complet: clinic,
paraclinic si epidem.2. Diagnosticul bacteriologic specific sau
probabilistic, oportunitatea atbioterapiei3. Se ia in considerare
caracterul focarului infectios:
Antibioterapia nu inlocuieste tratamentul chirurgical al
colectiilor
Antibioterapia nu rezolva infectia asociata cateterelor
intravenoase/intravezicale, protezelor, tuburilor de dren (acestea
se indeparteaza si se investigheaza bacteriologic)
4. Stabilirea momentului optim pentru initierea tratamentuli
antibiotic
In regim de urgenta: criterii de probabilitate In infectiile
comune se recomanda: Localizarea focarului infectios
Evidentierea factorilor legati de organismul-gazda: boli
asociate, sensibilizari Evaluarea functiilor pe aparate si
sisteme
Cunosterea proprietatilor farmacodinamice si farmacocinetice ale
antibioticelor (biodisponibilitate, timp de injumatatire seric)
Testarea sensibilitatii agentilor patogeni la antibiotice prin
antibiograma(difuzimetrica)5. Stabilirea schemei de tratament:
Dozele de antibiotice se stabilesc in functie de: Greutatea sau
suprafata corporala
Proprietatile farmacocinetice sau farmacodinamice
Pragul toxic al antibioticului
Calea de administrare:
Parenterala in infectii severe, obtinandu-se nivele serice
ridicate (administrare in bolus, discontinuu cu ritmicitate
stabilita)
Orala pentru o buna complianta
Locala cu indicatii limitate, focare localizate.
Intervalul intre doze, sau ritmul de administrare se stabileste
in functie de:
Timpul de injumatatire seric
Efectul post antibiotic in fiecare caz in parte
Complianta pacientului
Monitorizarea tratamentului antibiotic
Efectul bactericid al serului dilutia serica cea mai mare prin
care se obtine efectul dorit (bactericid)
Capacitatea inhibitorie a serului dilutia serica cea mai mare in
care se evidentiaza efectul inhibitor
Monitorizarea nivelului de antibiotic: numai in spital
Antibioterapia in situatii specialeLa gravide se iau in
considerare:
particularitatile legate de sarcina toxicitatea antibioticului
capacitatea de traversare a placentei
riscul teratogen al antibioticului
se pot administra la gravide: penicilina G, aminopeniciline
(ampicilina, amoxicilina), lincosamide, macrolide.
La nou-nascut trebuie sa tinem cont de: imaturitatea functiei
renale, filtrarea glomerulara mai redusa
resorbtia intestinala mai mare decat la adult imaturitatea unor
sisteme enzimatice
In cazul pacientilor cu insuficienta renala:Schemele terapeutice
vor fi adaptate prin scaderea dozei, cresterea intervalului intre
administrari,
Monitorizarea gradului de insuficienta renalaSe pot administra
in regim normal antibiotice cu metabolizare hepatica: penicilina G,
peniciline de semisinteza, majoritatea cefalosporinelor,
lincosamide, eritromicina.
Sunt interzise: tetraciclinele, cloramfenicol, rifampicina,
aminoglicozidele.
Asocierea antibioticelor
Asocierile de antibiotice se justifica prin:
obtinerea de efect sinergie,
limitarea riscului de rezistenta largirea spectrului
tipul de germeni cauzali: micobacterii, brucele, infectii cu
gram negativi
Asocierea principalelor grupe de antibiotice
Bactericide in faza de
Bactericide in faza de
multiplicare a bacteriilor
multiplicare/latenta
Asocieri sinergice bactericide: A+B.Asocieri aditive permise:
A+D, A+E, D+E, C+E, C+D.Asocieri antagoniste: A si C.ATENTIE: Nu se
asociaza membrii aceleiasi grupe!OBSERVATIE: A nu se asociaza cu C
pentru ca efectul bacteriostatic al tetraciclinei si
cloramfenicoloului ar impiedica efectul bactericid al
beta-lactaminelor care apare numai in timpul diviziunii
bacteriilor.Principii de antibioterapie la imunodeprimati
Terapia se instituie de urgenta. Bolnavii se izoleaza in
conditii speciale cu respectarea riguroasa anormelor de igiena.
Aplicarea masurilor de asepsie si antisepsie in utilizarea
cateterelor, a drenurilor si aparaturii de ventilatie asistata.
Tratamentul antimicrobian de prima alegere se aplica empiric
conform unei etiologii presupuse, pe baza datelor epidemiologice,
clinice si a particularitatilor de teren pe care s-a grefat
infectia (pacient tarat, post-transplant) Se vor lua in considerare
datele noi cu privire la modificarea sensibilitatii bacteriilor la
antibiotice Monoterapia se aplica numai dupa cunoasterea etiologiei
si antibiogramei
Asocierea de antibbiotice sinergice-bactericide Monitorizarea
terapiei pe baza datelor clinice, determinarea concentratiei
bactericide fata de germenul cauzal si testarea activitatii
bactericide a serului. Durata terapiei va fi mai lunga comparativ
cu terapia acelorasi infectii la pacienti imunocompetenti.
Corectarea deficitelor imune prin administrarea de imunoglobuline
9in deficit umoral), factori de stimilare a colonizarii
neutrofilelor, macrofagelor (in neutropenii severe). [1]Asocierea
antibioticelor in circumstante speciale
VancomycinStafilococ meticilino-rezistent, Streptoc faecalis
EritromycinLegionella
CiprofloxacinBacili Gram negativi: Haemofilus infl., Legionella,
Klebsiella, Salmonella,
Shigella, Vibrio, E.coli, Proteus, Enterobacter, Citrobacter
Metronidazolgermeni anaerobi
Ampicilin, Sulbactamgermeni anaerobi
Indicatiile profilactice ale antibioterapiei
Sunt limitate fiind insotite de riscuri: Selectarea de tulpini
mutante rezistente
Accentuarea dismicrobismelor
Producerea sensibilizarii pacientului la antibiotice, in special
b-lactamine.
ATENTIE: Antibioticoprofilaxia nu poate inlocui masurile de
asepsie si antisepsie!Principii actuale in antibioterapie
Se folosesc pentru o infectie bine definita, monoetiologica
Se folosesc antibiotice cu spectru limitat, active pe germenul
vizat
Profilaxia cu asocieri de antibiotice se utilizeaza in cazuri
amenintatoare de viata, chirurgie septica, politraumatisme, si in
terapie intesiva (cu riscul de rigoare de a selecta tulpini foarte
rezistente la antibioticele uzuale)
Se aplica pe durata limitata, exceptie facand profilaxia
reinfectiei streptococice, reumatismul articular, malaria si
tuberculoza.
Tratamentul se aplica individual.Consecintele prescrierii
nejustificate a antibioticelor
Cresterea riscului de reactii adverse
Aparitia rezistentei bacteriene
Dismicrobisme prin modificarea florei endogene
Compromiterea diagnosticului daca antibioterapia il precede
Cresterea costurilor momentane si totale, prin crearea
rezistentei.
Rezistenta dobandita si patologia iatrogena postantibiotice
constituie in prezent o problema presanta. Aceasta problema nu isi
poate gasi rezolvarea in descoperirea unor noi antibiotice, care
mai devreme sau mai tarziu vor avea aceeasi soarta: folosite
incorect, vor deveni ineficiente.Singura cale de a iesi din acest
impas este de a folosi corect si cat mai eficient, chiar in
conditiile nou create, a bateriei de antibiotice existenta la ora
actuala.ERORI EVITABILE IN PRACTICA ANTIBIOTICOTERAPIEI1. Lipsa
diagnosticului clinic trebuie sa tinem cont de urmatoarele:Cca. 5%
din starile febrile au etiologie neinfectioasa
Cca. 50% din starile febrile infectioase sunt produse de germeni
insensibili la antibiotice antibacteriene: virusuri, protozoare,
fungi, etc.Fiecare chimioterapic are un spectru antibacterian
limitat, germenii avand diverse grade de sensibilitate, chiar in
cadrul aceleiasi tulpini.2. Nefolosirea sau interpretarea gresita a
datelor de laborator si a explorarilor paraclinice:nu intotdeauna
este necesara antibiograma, cunoasterea unei clasificari simple, de
utilitate practica a microorganismelor patogene si conditionat
patogene precum si bolile pe care le pot genera putand orienta
diagnosticul pentru explorarile paraclinice necesare si inceperea
tratamentului. Cunoasterea subgrupelor bacteriilor in functie de
afinitatea tinctoriala are o importanta covarsitoare in alegerea
antibioticelor pe criterii de probabilitate. Cunoasterea germenilor
de spital a caror suspiciune indica necesitatea antibiogramei e
necesara, ca si a notiunilor de bacteriologie, pentru o
interpretare corecta a rezultatelor emise de laborator. De asemenea
este necesara evaluarea critica, coroborarea in ansamblu, a tuturor
datelor existente pentru eliminarea confundarii etiologiei aparuta
din cauza recoltarii defectuoase sau analizei de laborator.3.
Indicatii nejustificate, neconforme cu diagnosticul clinic sau de
laborator, uneori medicul fiind constrans sa prescrie antibiotice
impotriva rationamentelor sale logice sub diverse presiuni interne
sau externe. Sunt cateva cazuri in care antibioterapia nu este
recomandata:a) sindroame digestive care se vindeca spontan in
cateva zile cu dieta si simptomatica;b) supuratii colectate ale
tegumentelor si tesuturilor moi (abcese, flegmoiane, celulite)
abcese apicale dentare necesita tratament chirurgical;c) Colectii
piogene profunde, in care antibioticele nu pot penetra;d)
stafilococii cutanate tratament igienic, toaleta chirurgicala.4.
Alegerea gresita a antibioticului sau a asocierilor din cauza:
necunoasterii sau nerespectarii spectrului antibacterian al
antibioticului,
nefolosirii antibioticului de electie,
utilizarii unor antibiotice nedifuzabile in focar, in infectii
localizate, nerespectarii farmacocineticii: de exemplu folosirea in
infectii urinare a cloramfenicolului care se elimina prin bila si
urina ca metabolit inactiv utilizarii antibioticelor de uz comun in
infectii cu germeni de spital (MRSA, bacili G-) nerespectarii
contraindicatiilor la bolnav (sensibilizare, sarcina, insuficienta
renala) prescrierea la un pacient senzibilizat la un antibiotic a
unei substante din aceeasi familie de antibiotice in cadrul careia
exista fenomenul de sensibilizare incrucisata altor cauze: asocieri
inadecvate etiologiei presupuse sau precizate folosirea unui
cocteil de antibiotice, fara discernamant si fara preocupare pentru
etiologie asocieri inutile, de tip sablon in boli curabile prin
monoterapie
asocieri inutile, indiferente, a doua antibiotice cu spectru
antibacterian identic
asocieri de antibiotice antagoniste (un bacteriostatic cu unul
bactericid doar in faza de multiplicare) asocieri de antibiotice ce
insumeaza efecte adverse adverse severe, sau care dau rezistenta
prin transfer plasmidic.5. Greseli in conducerea tratamentului:
dozaj excesiv
dozaj insuficient
ritmul inadecvat farmacocineticii antibioticului sau focarului
infectios schimbarea frecventa a antibioticelor fara a se astepta
indiciile de eficacitate cel putin 3-4 zile sau consultarea mai
multor medici nerevizuirea tratamentului la aparitia unor date noi
de laborator
continuarea tratamentului dupa aparitia unor reactii adverse
abuz de aplicari locale, cu efect sensibilizant, mai ales
penicilina, streptomicina sau sulfamide introducerea in cavitati
inchise a antibioticelor in doze inadecvate, ducand la supradozarea
efectelor 6. Utilizarea abuziva a antibioticelor in scop
profilactic de rutina, in infectii virale sau fungice, pentru
sterilizare preoperatorie7. Greseli in tehnica de administrare:
Modul de administrare: inainte/dupa mese, i.m./i.v./pev./lent
Locatia si modul administrarii: i.m. profund Nerespectarea asepsiei
stricte la injectare
Amestecarea intr-o singura seringa
Nerespectarea prepararii injectiei: dizolvare, solutie de
dizolvareTotdeauna trebuie pastrata conduita rationamentelor
succesive, avand in vedere criteriile de probabilitate statistica,
avansand din etapa in etapa in reconsiderarea diagnosticului, pana
la obtinerea altor date sugestive sau de certitudine. Aceasta se
bazeaza pe cunoasterea atat a antibioticelor cat si a germenilor.Un
ilustru carturar a spus odata ca geniul uman a dat Odiseea, Divina
comedie, Don Quijote, Faust si multe alte capodopere despre care
toata lumea vorbeste, dar nimeni nu le citeste. Daca in literatura
lectura e o problema de gust, in medicina lucrarile de capatai
trebuie citite, fiind o problema de viata.
Si daca nu, sa fie consultate macar prospectele. [3]
1. BETALACTAMINE
Constituie cea mai importanta familie de antibiotice, avand
strutura chimica de baza: ciclu betalactamic. Se clasifica in:
- peniciline derivate ale acidului 6-amino-penicilamic.
- cefalosporine derivate ale acidului 7-amino-cefalosporanic
- carbapenem
- monobactam
Peniciline
Penicilina G si VPenicilina G si V, benzatinpenicilina
Peniciline AAmpicilina, Pivampicilina, Bacampicilina,
Amoxicilina
Peniciline M
Oxacilina, Cloxacilina
CarboxipenicilineTicarcilina
UreidopenicilineMezlocilina (baypen), Piperacilina
Inhibitori de
Acid clavulanic, tazobactam, sulbactam
betalactamaze
CarbapenemeImipenem
Imipenem cilastatin, meropenem
cilastatin
MonobactamMonobactam
Aztreonam
CefalosporineC1G
Cefalotin, Cefalexin, Cefapirin, Cefaclor,
Cefazolin, Cefadroxil, Cefatrizin, Cefradin
C2G
Cefamandol, Cefuroxin, Cefoxitin, Cefotetan
cefamicine
C3GCefotaxim, Ceftizoxim, Cefoperazona, Cefriaxona, Ceftazidim,
Cefsulodim,
Cefepim, Cefpirom
C3G orale:
Cefixim, Cefpodoxim proxetil,
Cefotiam exepil
Mecanisme de actiune
Inhiba sinteza peretelui bacterian fixandu-se pe proteinele
structurale, situsurile de actiune se numesc proteine de legatura
ale penicilinelor "Penicillin-binding protein" (PBP).
Efect bactericid
Se asociaza sinergic cu aminoglicozide, aditiv sau indiferent cu
fluorochinolonele.
Mecanisme de rezistenta trei tipuri:
- modificarea proteinelor tinta;
- producerea de enzime (betalactamaze)
- diminuarea permeabilitatii membranei externe (descrise
exclusiv la BGN)
Farmacocinetica
Absorbtia- absorbtie digestiva moderata- numeroase betalactamine
cu spectru larg nu sunt disponibile decat pe care
parenterala- substantele cu absorbtie orala mai buna realizeaza
concentratii serice mai
scazute decat cele realizate prin administrarea parenterala a
acestoraDifuziunea tisulara a betalactaminelor este satisfacatoare,
legarea de proteinele serice este variabila de la o substanta la
alta. Toleranta la betalactamine
- manifestari imunoalergice: unele grave pana la soc
anafilactic, edem Quincke
- accidente' toxice: tulburari neurologice de tip convulsii
(imipenem si
penicilina in doze mari in context de insuficienta renala si
patologie cerebrala subdiacenta)
- anemie hemolitica, leuconeutropenie, trombopenie
- leziuni hepatice de tip hepatita cu sau fara citoliza- rar
nefropatii
- tulburari de coagulare
- insuficienta cardiaca sau renala, tinand cont de aportul de
sodiu (ticarcilina, penicilina G).
Este esentiala cunoasterea spectrului bacterian al
penicilinelor, atat pentru un tratament rational, cat mai ales
pentru a nu abuza de medicamentele mai potente, cu consecinte
devalizante pentru tratamentul cu peniciline.
Penicilina acopera cocii si bacilii gram-pozitivi (care se
coloreaza Gram in albastru) aerobi si anaerobi, exceptand
stafilococul, nativ rezistent. Cocii gram-negativi (care se
coloreaza Gram in rosu). [2]
AMINOGLICOZIDE:
Antibiotice puternic si rapid bactericide.Activitatea lor
depinde de concentratie - efect post-antibiotic
important.Mecanismul de actiune
-inhiba sinteza de proteine legandu-se intre cele 2 unitati
ribozomale 30S si50S.Rezistenta bacteriana: mecanismul principal
este reprezentat de enzime plasmidice; alterarea tintei de actiune
(modificarea unui aminoacid din structura uneiproteine ribozomale);
mutatii care afecteaza difuziunea pasiva la nivelul
porinelor.FarmacocineticaAminoglicozidele se administreaza
parenteral, i.m. sau i.v. Nu se absorb pe cale enterala. T50 este
injur de 2 ore.Se recomanda ca administrarea i.v. sa se faca in
microperfuzii de scurta durata si nu in bolus.Neomicina si
paromomicina se administreaza pe cale orala.MetabolizareAGZ cu
actiune sistemica nu se'metabolizeaza, se elimina renal prin
filtrare glomerulara. Se leaga in proportie mica de proteinele
plasmatice.Difuzarea in parenchim
moderata in lichidele seroase, secretii bronsice, parenchimul
pulmonar, scazuta in LCR.
difuziunea este importanta prin traversarea barierei placentare
in sangelefetal si lichidul amniotic nivele inalte de AGZ se
realizeaza in cortexul renal si lichidul sinovial.AGZ realizeaza
concentratii diferite in corelatie cu terenul.La pacientii cu
insuficienta renala se realizeaza concentratii serice inalte,
prelungirea timpului de eliminare, diminuarea concentratiilor
urinare, sunt usor hemodializabile.La nou-nascut eliminarea renala
este mai lenta, volumul de distributie mai important, necesita
adaptarea dozelor terapeutice.La varstnici eliminarea AGZ este
independenta de varsta pacientului dar in stransa corelatie cu
functia lui renala.La neutropenic creste volumul de distributie.
Reactii adverseNefrotoxicitatea - incidenta 10% din tratamente,
Factorii de risc: utilizarea de doze prea mari, tratamente
prelungite peste 10 zile insuficienta renala preexistenta tulburari
hemodinamice acidoza tulburari hidro electrolitice asocierea cu
alte medicamente nefrotoxice.Se manifesta prin reducerea filtrarii
glomerulare, afectare tubulara proximala (scade densitatea
urinara), proteinurie, aparitia de cilindrii granulosi, cresterea
ureeei si a creatininei, eventual oligurie.Nefrotoxicitatea este
reversibila la oprirea tratamentului. Ototoxicitatea - afectarea
cohleara si vestibulara 3-14% Factori de risc: posologie cotidiana
crescuta tratament prelungit peste 10 zile
un tratament anterior cu aminoglicozide
administrarea de alte medicamente ototoxice
insuficienta renala preexistenta.Afectarea cohleara este
ireversibila.Blocada neuromusculara - reactie rara dar severa, risc
pentru bolnavii cu miastenia gravis, boala Parkinson, botulism, cei
care primesc curarizante, anestezice, transfuzii masive de sange cu
anticoagulant pe baza de citrat.Tratament: Ca gluconic
i.v.Manifestari clinice: paralizii de tip flasc ROT mult diminuate
pana la abolire
dispnee (afectarea musculaturii respiratorii)
Efectul poate sa apara indiferent de calea de administrare,
incidenta in ordine descrescatoare este urmatoarea: Streptomicina
Kanamicina Tobramicina Gentamicina Amikacina NetilmicinaReactii
alergice minore: rash cutanat, urticarie.Interactiuni
medicamentoase
Se evita asocierea AGZ cu diuretice active de ansa, cu alte
substante oto- sa nefrotoxice (amfotericina B, polimixine etc).AGZ
pot potenta actiunea miorelaxantelor, anestezicelor generale.Se
evita amestecul unui AGZ in acelasi flacon sau seringa cu un a
medicament din cauza incompatibilitatii
fizico-chimice.Contraindicatii si precautii de administrare:
alergie la antibioticele familiei AGZ miastenia gravis nu se
recomanda administrarea la gravide din cauza toxicitatii
otentialeaparatului cohleo-vestibular al fatului precautiuni la
pacientii cu anomalii vestibulare si cohleare preexistente
ajustarea posologiei la pacientii cu insuficienta renala la sugari
se administreaza doar in caz de stricta necesitate, in
infectiisevere cu BGN evitarea tratamentelor prelungite la
pacientii varstniciIndicatii terapeutice
AGZ se prescriu aproape intotdeauna in asociere cu:
betalactamine, fluorochinolone. Infectii severa cu BGN aerobi (
infectii urinare, pulmonare, abdominale, cutanate, osteoarticulare)
Infectii severe cu P-aeruginosa Infectii sistemice sau stafiiococ
meti-S in asociere cu o penicilina JV1 sauglicopeptid Endocardite
streptococice in asociere cu o betalactamina sau un glicopeptid
Tratamentul pe criterii de probabilitate in starile febrile la
pacientii neutropenici si imunodeprimati numai in asociere.
Listerioza in asociere cu peniciline A Indicatii particulare:
Infectii urinare cu germeni multirestenti la betalactamine, la
fluorochinolone documentat bacteriologic Tuberculoza pentru
streptomicina Infectii cu micobacterii atipice si nocardia-
amikacina Infectii gonococice acute - spectinomicina
Antibioprofilaxia endocarditei infectioase in interventii
urogenitale si digestive - gentamicinaClasificarea
aminoglicozidelor
In functie de momentul aparitiei AGZ se impart in trei
generatii: Generatia I include AGZ clasice, naturale:
Streptomicina; Neomicina;
Kanamicina;
Spectinomicina;i Paromomicina;Generatia II include AGZ
biosintetice naturale:
Gentamicina; Tobramicina; Sisomicina;Generatia III include AGZ
semisintetice: Amikacina; Dibekacina; Netilmicina; Sagamicina;
EpisisomicinaPosologie si administrare
Clasic se administreaza de 3 ori pe zi sau 2 ori pe zi,
cercetari recente (efectul post-antibiotic) recomanda administrarea
in doza unica jurnaliera in perfuzie lenta de 30'.La pacientii sub
65 ani cu functie renala normala durata tratamentului nedepasind 7
zile in infectii altele decat cu Enterococ, Pseudomonas,
Serratia.Se impune determinarea nivelului plasmatic pentru
adaptarea dozei urmatoaremai ales in tratamente prelungite peste 7
zile, la pacienti critici: politraumatizati, cumucoviscidoza, cu
arsuri extinse
3 CICLINE.Tetracicline (Tetraciclina); Limecicline (Tetralysal);
Doxicicline (Vibramicina, Doxiciclina); Minocicline
(Mynocin).4.MACROLIDE:M. vechi: ErilromicinaSpiramicina M. noi:
RoxitromicinaClaritromicinaAzitromicina5.KETOLIDE:Telitromicina6.SINERGISTINE:Pristinamicina
(Piostacin);Quinupristin;Dalfopristin.7.LINCOSAMIDELincomicina
Clindamicina8.GLICOPEPTIDEVancomicina Teicoplanina
Daptomicina9.RIFAMPICIMARifampicin Rifabutin10.CLORAMFENICOL
CloranfenicolTiamfenicol
11. CHINOLONEVechi - Ac. Nalidixic
Noi -
FluorochinoloneNorfloxacinaEnoxacinaOfloxacinaPefloxacinaCipofloxacinaSparfloxacinaTemafloxacinaLomfloxacina12.POLIPEPTIDEPolimixina
E: Colistin PolimixinaB (topic)13. ACID FULSIDIC (Fucidin)14.
FOSFOMICINE (Fosfocm)15.MUPIROCINE:Bactroban
Mupiderm16.OXAZOLIDINONELinezolid (Zyvoxid)17. NITROFURANI18.
IMIDAZOLI:MetronidazolOrnidazolTinidazol19.ANTITUBERCULOASE:IzoniazidaPiraziamidaEtambutol20.SULFAMIDE:SulfametizolSulfadoxin
+ Pirimetamina - FansidarSulfametoxazol + Trimetoprin -
CotrimoxazolSulfadiazinaCARBAPENEMI
Structura chimica particulara le ofera un spectru bacterian
ultralarg: bacterii gram-pozitive, gram-negative, aerobe si
anaerobe.Primul reprezentant Menamicina, 1976,extrasa din
Streptomyces cathleya - activa in vitro fata de o mare diversitate
de germeni aerobi si anaerobi.-rezistenta la betalactamaze
-bactericida si pe germanii dormanzi -inactiva pe stafilococii
meticilino-rezistenti (MR) si unele specii de pseudomonas -in vivo
inactivata la trecerea prin rinichi sub actiunea unei hidrolaze
secretata renal -instabila in solutii apoase.Imipenemul obtinut
ulterior s-a asociat cu cilastatina substanta fara activitate
bacteriana, care anihileaza dehidropeptidaza renala (DHP1)
inctivatoare.Tienam -puternic inhibitor de betalactamaze
-difuziune redusa in LCR-administrare strict parenterala
IV.Inhibitor puternic al sintezei peretelui bacterian, se fixeaza
preferential de PBP2-efect bactericid rapid si intens ,dependent de
concentratie, nu de timpul de contact.Rezistenta fata de imipenem -
impermeabilitatea peretelui bacterian.
Difuziunea tisulara foarte buna: legare de proteinele plasmatice
20%, da concentratie bactericida la nivel biliar, urinar -
eliminare activa 90%, trece in LCR prin meningele inflamat.Spectrul
antibacterian: "ultralarg"cuprinde toate bacteriile,enterococul
este de regula sensibil (15-20% din tulpinile de E.faecium sunt
rezistente)activ pe pneumococii rezistenti la Penicilina G.,
Pseudomoaas aeruginosa Enterobacter, Serratia, Bacteroides
fragilis, Staphylococcus aureus Indicatii: infectii polimicrobiene
mixte cu germeni aerobi/anaerobi,
tratament initial inainte de indentiflcarea etiologiei
TIENAM -este indicat pentru tratamentul urmatorelor infectii
infectii abdominale
infectii ale cailor respiratorii inferioare
infectii in sfera genitala infectii in sfera genitala
septicemii infectii ale tractului urinar in lectii osoase si
articulare
infectii ale pielii sitesuturiior moiTienam este eficient in
infectii cauzate de microorganisme aerobe si anaerobe,
gram-pozitive, gram-negative rezistente la cefalosporine incluzand
cefamandol, xeftazidim, ceftriaxon, infectii cu germeni rezistenti
la aminoglicozide si/sau
pemciline(piperacilina,azlocilina,mezlocilina).
Tienam nu este indicat in tratamentul meningitei!Profilaxie
-profilaxia infectiilor la neutropenici a unor infectii
postoperatorii in interventii chirurgicale cu risc crescut
(colorectale). ContraindicatiiHipersensibilitate la oricare dintre
componentele acestui produs.Precautii
Inaintea initierii unei terapii cu Tienam ,rrebuie facuta o
anamneza atenta privind o posibila reactie de hipersensibilizare la
antibiotice beta-lactamice in antecedente.Colita ulceromembranoasa
asociata cu tratamentul cu antibiotice, datorata toxinei produsa de
Clostridium difficile.In sarcina se utilizeaza numai daca
beneficiile terapiei justifica riscul afectarii potentiale a
fatului.Imipenemul a fost pus in evidenta in laptele matern. Daca
utilizarea Tienamului este considerata esentiala se intrerupe
alaptarea.Nu se recomanda utilizarea Tienamului la copii cu varsta
mai mica de 3 luni sau cu afectare a functiei renale!La nivelul SNC
au fost raportate reactii adverse convulsii, mioclonii, stari
confuzionale, mai frecvente la pacientii cu tulburari SNC
preexistente.Asocierea Tienam iv cu ganciclovir poate crize de
covulsii generalizate. Reactii adverse-eritem, durere,
troniboflebita, urticarie, angioedem, necroliza epidermica toxica,
greturi, varsaturi, diaree,patarea dintilor, cresterea TGP, TGO,
bilirubinei, leucopenie ,trombocitopenie, eozinoillie etc.
-rar insuficienta renala acuta, pierdera auzului, modificarea
gustului.
Posologieadulti: 0,5-ig de 4 ori/zi copii: 15-25 mg./kg/zi
fractionat in 4 prize Se admin. iv. in perfuzii scurte de
20-30min.MEROPENEM
Cu activitate antibacteriana superioara imipenemului, stabil la
actiunea DHP1 renala, mai activ pe piocianic si alti germeni
gram-negativi.
FarmacocineticaMeropenem are actiune bactericida, interferand cu
sinteza peretelui bacterian.Legare de proteinele plasmatice:
2%Concentratii eficiente in toate tesuturile si fluidele
organismului inclusiv in LCR, fiind antibioticul de electie in
meningitele bacteriene cu piocianic.Aprox.70% din doza administrata
se regaseste nemodificata in urina ;Studii farmacocinetice au
aratat ca dozele de Meropenem trebuie ajustate ,1a pacientii cu
insuficienta renala-clearance-ul Meropenemului se coreleaza cu
cleamace-ul creatininei.La virstnici, clearance-ul plasmatic al
Meropenemului se reduce in paralel cu clearace-ul creatininei;La
copii, farmacocinetica Meropenemului este similara cu cea a
adultului;
Indicatii terapeutice
Pneumonii ,pneumonii nosocomiale Infectii ale tractului urinar
Infectii intraabdominale Infectii ginecologice-endometrite Infectii
ale piei ii tesuturilor moi Meningite Septicemii Tratament empiric,
la pacienti adulti, neutropenici,febrili in asociere cu
anti-virale, anti-fungice.
Meropenem este eficace in tratamentul pacientilor cu fibroza
cistica, infectii ale tractului respirator inferior, in monoierapie
sau asociat cu alti agenti aniibacterieni.
Nu exista experienta in utilizarea Meropenemului la copii
neutropenici sau cu imunodeficienta primara sau secundara.
Posologie
adulti :dozele si durata terapiei se stabilesc in concoranta cu
severitatea infectiei-pneumonii,ITUsendometrite,infectii cutanate
-500mg.IV. /8h -pneumonii nosocomiaie;peritonite, septicemii,
infectii laneutropenici -lg.IV/8h -in menungite -2g/8hLa copii ,cu
varsta intre 3 luni-I2ani,doza recomandata de Meropenem este de
10-20 mg./kg./8h.In tratamentul meningitelor, 1a copii, doza
recomandata de Meropenem este de 40mg/kg/8h,Meropenem nu se
administreaza la pacientii cu hipersensibilitate la produs!Posibile
reactii de sensibilitate incrucisata cu alte carbapeneme,
peniciline, cefalosporine.Nu se utilizeaza in infectii cu
stafilococi meti-R.Rar poate aparea colita
pseudomembranoasa.Atentie in co-administrarea cu alte droguri
nefrotoxice!Nu se recomanda la gravide sau in perioada de alaptare,
numai in conditiile in care beneficiul terapeuticjustifica riscul
reactiilor adverse ia copil.Reactii adverse-similare cu ale
Tienamului: locale(iritatii,durere,tromboflebita ); reactii
alergice sistemice;dureri abdominale, greturi, varsaturi, colita
pseudomembranoasa, leucocitopenie, trombocitopenie, eozinofilie,
cresterea conc. de bilirubina si transaminazele; SNC-cefalee,
parestezii, convulsii(nu s-a putut stabili o cauzalitate directa cu
Meropenemul); candidoza orala, vaginalaCEFEME
CEFALOSPORINE(CEF)
Cefemele includ marea familie a cefalosporinelor; betalactamine
bactericide care actioneaza in faza de multiplicare logaritmica a
bacteriilor, prin inhibitia peretelui celular.Tinta CEF - membrana
citoplasmatica unde se leaga de PBP, utilizate ca substrat pentru
transpeptidaze, care servesc la sinteza peptidoglicanuluiCEF- au
fost descoperite in 1940 (Brotzu-Cagliari) Fungul Cephalosporium
acremonium 1948- identificarea substantei active- Oxford
-Cephalpsporina P , Cephalosporina N, Cephalosporina C- produsul de
baza major peiitru noile cefalosporine.Clasificare - (Stockholm
1993)- CEFparenterale -se clasifica in patru generatii: I, II, III,
IV.
- CEF de uz oral: -CEF orale vechi (cu spectru antibacterian
similar celor din gen. I)-CEF orale noi (cu spectru similoar celor
din generatia gen.II si IIICefalosporinele din prima generatie
Cefalolina, Cefaloridina, Cefazolina, Cefapirina. De
administrare orala : .Cefalexina Cefaclor Cefadroxil Cefatrizina
Spectrul antibacterian : largit,insumand spectrul realizat
de:Pen.G+Oxacilina+Ampicilina.,-germeni Gram pozitivi : Streptococi
grup A,stafilococi meti- Speunfdcoci sensibili la Pen.G.
- germeni Gram negativi aerobi: H.influenzae, E.coli,Klebsiella,
Proteus mirabilis.
- Enterococul si alti bacili Gram negativi suntrezistenti,
-Distributia si difuzarea este buna exceptind spatiul
subarahnoidian -Perioada de imbunatatire este scurta:2 ore -Legarea
de proteinele plasmatice este: 80% -Nu se cpnc.in
bila,LCR-Toleranta este foarte buna, absortia digestiva a
preparatelor orale este buna mai ales cind sunt administrate pe
stomacul gol. Deficiente: ineficienta pe enterococi, listeria
monocitogenes, stafilococi meticilino-rezistenti Indicatii:
infectii acute O.R.L., respiratorii, urinare, cutanate cu germeni
presupusi sau dovediti sensibili.
Cefalosporinele din generatia a II-a
Cefamandola, Cefuroxima, Cefoxitina,Cefotetan, parenterale.
Cefaclor, Cefuroxime-axetyl, Cefrozil, orale.#Spectrul
antibacterian:Coci gram pozitivi, germeni Gram negativi.
Piocianicul este rezistent.#Farmacocinetica: -legarea de proteine,
medie(40-50%),
-T50 redus (30 miri.-1,5 ore)
-patrunderea in L.C.R. redusa, inutilizabile in meningitele
bacteriene.#Indicatii:- infectii extra spitalicesti cu germani
rezintenti la Pen.G., la ampicilina si la CEF I. .-In infectii
severe se administreaza cu un aminoglicozid sau
fluorochinolona-Inactive in infectiile cu Piocianic, Enterococ,
Stafilococ metil-R, Pneumococ rezistent la Penicilina G.
Cefalosporlne generatia a III.-a
#Se caracterizeaza printr-un.spectru ultralarg,
#Deosebit de active pe bacili Gram negativi inclusiv pe
piocianic si enterobacter, alti germeni de spital.#Clasificare:
d.p.d.v. al intensitatii eficientei antibacteriene:* CEF III de
extrema stinga-active pe coci gram-pozitivi,
gram-negativi,enterobacterii,- mai putin active pe piocianic,
Bacteroides fragiiisCefotaxima, Ceftizoxima, Cefmenoxima,
Ceftriaxona.*CEFIII. De centru: deosebit de active pe piocianic,
alti bacili gram-negativi aerobi- mai putin active pe stafilococi
si peBacteroides fragiiis.Ceftazidima, Cefoperazona.*CEFIII. de
extrema dreapta :foarte^active pe bacili gramnegatiyi, anaerobi
Moxalactam, Flemoxef
Toate CEF III sunt inactive pe enterococ, listeria stafilococi
meticilin-rezistenti Legionella, Chlamydia si
Mycoplasma.CEFTRIAXONA
Indicata in infectii severe, localizate sau generalizate cu
germeni de spital exceptand piocianicul,si Bacteroides
fragilisCeftriaxona este in mod curent activa fata de unnatoarele
microorganisme:
-Germeni aerobi ganvpozitivi : Stafilococ Auriu, Stafilococ
epidermidis, Pneumococ, Streptococii din grupa A si B ,
Streptococul viridans, Streptococul Bovis.-Germeni aerobi gram
negativi: E.Coli, H. Influenzae, Enterobacter,Citrobacter,
Meningococ, Proteus, Serattia, Shigella, Salmonella, ( inclusiv
S.Typhi), Vibrio, Yersinia.-Alte reactii adverse: cefalee, vertij,
tremuraturi,cresterea enzimelor hepatice, reactii anafilactice sau
Precautii:- Hipersensibilitate la betalactamine,-Sarcina in special
in primul trimestru , in afara cazurilor cand este strict
necesara.CEFTAZIDIMA
Actiune fata de Piocianic,Spectru antibacterian:, similar cu al
Ceftriaxonei. - cu activitate mai redusa pe Pneumococ, Stafilococii
meta-S, Bacteroides fragilis.
Farmacocinetica: -T50 injur de lora-legarea de proteine 15%-se
elimina nemodificata in urina, prin filtrare
glomerulara.--eliminarea biliara mai putin de 1 % -concentratii
eficiente terapeutic in oase, inima, sputa, lichid sinovial,
pleural, peritoneal.-traverseaza greu bariera hematoencefalica
intacta,realizeaza concentratii mai mari inL.C.R., in prezenta
meningitelor baeteriene( Piocianic, Enterobacter)Indicatii:
Peritonite Meningite Infectii ale cailor respiratorii
(bronhopneumonii, pleurezii, abcese pulmonare, infectii pulmonare
la bolnavii -cu mucoviscidoza) Infectii in sfera O.R. L. Infectii
ale tractului urinar ( pielonefrite, prostatite, uretrite) Infectii
ale pielii si ale tesuturilor moi Infectii biliare si abdominale
Infectii osteoarticulare
Mod de administrare: Adultii: l-6g/zi la 12 sau 8 ore interval
Sugari si copii: 30-100 mg/Kg/corp/zi repartizat in 2-3 prize Nou
nascuti si sugari pana la 9 luni 25-60 mg/Kg corp/zi in 2 prize in
insuficienta renala se recomanda reducerea dozei Reactii adverse:
Similare cu ale CeftriaxoneiPrecautii: Prudenta in primele luni de
sarcina sau in primele luni de viata ale copilului.CEFTRIAXON
-Germeni anaerobi: Bacteroides, (incusiv unele tulpini de
B.fragilis), Clostridium (cu exceptia CI. PifficileJ,
Fuzobacterium, Peptococcus, Peptostreptocdccus.Farmacocinetica:
-T50 este injur de 6-8 ore 50-60% din concentratia de ceftriaxona
se elimina nemodificataprin rinichi, 40-50-% este eliminata
nemodificata prin bila La pacientii cu insuficient! renala sau
disfunctie hepatica,farmacocinetica Ceftriaxonei este foarte putin
modificata, T50usor crescut. Functia renala deficitara - creste
eliminarea pe calebiliara. Functia hepatica alterata creste
eliminarea pe cale renala.
Legarea de proteinele plasmatice: 90% ( Ceftriaxona se
leagareversibil de albumina, legarea scade odata cu
crestereaconcentratiei) Difuzeaza foarte bine in L.C.R., in cursul
meningitelor bacteriene atb. De electie in meningitele neonatale
ale sugarului, copilului.
Indicatii: - Septicemii-Meningite bacteriene-Infectii abdominale
(peritonite, infectii ale cailor biliare,
gastrointestinale)-Infectii ale oaselor, articulatiilor,
tesuturilor moi)
-Infectii la paciensii imunodeprimati
-Infectii ale tractului urinar
-Infectii ale tractului respirator
-Infectii genitale, inclusiv Gonoreea
-Profilaxia preoperatorie a infectiilorIn general Ceftriaxona
este de preferat in practica pediatrica, exceptand infectiile cu
piocianic avand marele avantaj al unei singure administrari i.v. pe
zi.Mod de administrare: -Adulti si copii peste 12 ani: l-2g/24h, in
cazurile grave 4g/24h-Nou nascuti pana la 2 sapt. 20-50mg/Kg
corp/zi -Copii intre 3sapt.-12 ani: 20-80mg/Kg corp/zi Terapia
asociata: Ceftriaxona + Aminoglicozide - sinergism asupra bacililor
gram negativi, in infectii deosebit de grave. Reactii adverse: in
general bine tolerata,-Suferinte gastrointestinale (diaree, greata,
voma, stomatite)-Pseudolitiaza veziculara ( noroi biliar
intravezicular) -Modificari hematologice (eozinofiliie, leucopenie,
anemie hemolitica, trombocitopenie)-Reactii cutanate ( exanteme,
urticarie, eritem polimorf)CEFOPERAZONA
Are aceleasi indicatii ca -Ceftazidima.Cea mai buna concentrare
biliara (peste 70%) dintre toate CEF. Este preferata in chirurgia
intraabdominala si in infectii grave ginecologiceCEFOTAXIMA
Legare redusa de proteine ( 25-45%)Concentratie eficienta in
L.C.R , concentrare biliara moderata, urinara activa.Indicatii:
Infectif severe {exeeptand Pioeiameiil si B. fragilis )Se asociaza,
dupa caz, cu Aminoglicozide, Floroehinolone,
Vancomicina.MOXALACTAM
Spectrul Cefotaximet in plus cu o foarte buna activitate pe B.
fragtlis Itttctiv pePiociante. Farmticocineiica; T50 2,5h legare
de-proteine 50%
concentrare biliara slaba eliminare urinara buna trecerea in
b.CRr. este buna dar inferioara CeftriaxQnei
CEFALOSPORINE DE GENERATIA A IV-a
Cefpiroma, Cefpiramida, CefepimaSpectru antibacterian foarte
larg, deosebindu-se de-CEF. III prinurmatoarele:-stabilitate si
afinitate scazute fata de betalactamaze-afinitate crescuta pentru
PBP-activitate buna pe Piociaanic-foarte buna activitate pe Cocii
gram pozitivi-multe din tulpinile de Enterococ sau dovedit
sensibile laCefpiroma si Cefpiramida.FLUOROCHINOLONELE
Chimioterapice de sinteza
Spectru de actiune ultraiarg
Reactii adverse reduse
1962-Acidul nalidixic-tratamentul mfectiilor urinare
1970-sinteza de noi derivati: -acid oxolinic
acid pipemidinic
acid pironidinic nucleu comun: cinoxacina 4
oxo-1,4,dihidrochinoleina rosoxacina 1980-sinteza derivatilor
6-fluorinati -*FLUOROCHINOLONE* (FCH)Clasificarea
fluorochinolonelor
*MonofluorchinoloneNorfloxacinaEnoxacina
OfloxacinaLevofloxacina
Rufloxacina
Pefloxacina
Ciprofloxacina
Irfloxacina
Amofloxacina
*Difluorchinolone-DifloxacinaLomefloxacina
Sparfloxacina
*Trifuorchinolone-FleroxacinaTemafloxacina
TosufloxacinaIn studiu :derivati cu mai multi atomi de fluor la
catena lateralaintroducerea unei grupari metoxi-(OCH3 )Astfel se va
pastra actiunea foarte buna pe BGN,va creste semnificativ
activitatea pe cocii grampozitivi.
Mecanismul de actiune
FCH inhiba rapid sinteza ADN bacterian,actiunea bactericida se
datoreaza inliibarii ADN-topoizomerazelor-gyraze,cu rol in procesul
de supraspiralare a cromozomului ADN bacterian-moartea celulei
bacteriene.Spectrul antibacterian-coci grampozitivi
(streptococi,pneumococi,enteroeoci,stafilococi coagulazo-pozitivi
MT.S,MTR,stafilococi
coagulazo-negativi)-cocigramnegativi(meningococ,gonococ);-bacili
gramnegativiaerobi (hemofili, colibacili, klebsiele, enterobacteri,
citrobacter, saimonele, shigele, proteus, piocianic, campylobacter,
vibrioni, legionele, etc;
-bacterii anaerobe (peptococcus, peptostreptococcus,
bacteroizi)-mycoplasme, ureoplasme, chlamidii, rickettsii, unele
mycobacteriiRezistenta bacteriana
Mecanismele implicate in dobandirea rezistentei la FCH: -mutatii
care codifica ADN-gyraza, -modificari ale permeabilitatii membranei
bacteriene -rezistenta mediata plasmidicPropietati
farmacocinetice
Dupa administrarea orala: absorbtie digestiva foarte
bunaniveluri serice la 1-3 ore legarea de proteinele plasmatice
redusa T50 3-8 ore-admin. la 8 sau 12 ore interval; la 24 ore
-lomefloxacina,fleroxacina Difuziunea tisulara este
variabila-excelenta concentrare urinara activaNorfloxacina
excelenta conc. in plamani,oase,prostata
Ciprofloxacina in bila Pefloxacina In LCR-trat.meningitei
bacteriene Pefloxacina, Ofloxacina, Ciprofloxacina
Ciprofloxacina esteFCH de electie in infectiile sistemice
severe,in asocieri cu betalactamine,aminoglicozide,glicopeptide.FCH
sunt partial metabolizate in ficat, 15-20 % din subst. eliminata
fiind inactivata prin glicurono-conjugare;in ficat se mai formeaza
si aiti metaboliti activi care sporesc activitatea componentei
nemetaboiizate.Efectele adverse
1. Reactii gastrointestinale: greturi, varsaturi, dureri abdom
inale2.Manifestari neurologice cefaiee, insomnie;halucinatii,
reactii psihotice , convulsii3.Manifestari cutanate prurit,
urticarie,fotosensibilizare,etc.4.Toxicitate medulara anemie,
trobicitopenie, leucopenie5.Toxicitate renala6.Toxicitate
hepatica7.Reactii cardiovasculare tahicardie, hipotensiune,
tromboflebita8.Artropatia afecteaza cartilajele de crestere
Interactiuni medicamentoase-cresc conc. plasmatica a teofilmei,
cofeinei, admin. concomitenta cu antiacide impiedica absorbtia din
intestin a chinolonelorContraindicatii sarcina,deficit de
glucozo6-fosfat dehidrogenaza, copii in perioada de crestere.
Actiunea urinara este favorizata de pH-ul alcalin.Bibliografie1.
Boli infectioase: prof.dr. Ciofu , Bucuresti, 2004;
2. Curs de boli infectioase: prof.dr. Pascu Rodica, Targu Mures,
2005;3. Folosirea rationala a antibioticelor, conf.dr. Mircea
Angelescu, Bucuresti, 2004A
beta-lactamine
B
aminoglicozide
D
lincomicina
C
tetracicline
cloramfenicol
E
fluorchinolone
Nu