FAKTOR FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI - … FAKTOR-FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI IDIOPATHIC CLUBFOOT DENGAN METODE PONSETI DI RS ORTHOPAEDI PROF. DR. dr. R. SOEHARSO SURAKARTA

i

FAKTOR-FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI

IDIOPATHIC CLUBFOOT DENGAN METODE

PONSETI DI RS ORTHOPAEDI

PROF. DR. dr. R. SOEHARSO

SURAKARTA

TESIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister

Program Studi Kedokteran Keluarga

Oleh

Nur Kholis Majid

NIM S500809020

PROGRAM STUDI MAGISTER KEDOKTERAN KELUARGA

MINAT UTAMA BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA 2015

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

ii


commit to user

iii


commit to user

iv


commit to user

v

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya ilmiah

akhir dengan judul :

FAKTOR-FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI IDIOPATHIC

CLUBFOOT DENGAN METODE PONSETI DI RS ORTHOPAEDI

PROF. DR. dr. R. SOEHARSO

SURAKARTA

Karya ilmiah akhir ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk

menyelesaikan Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.

Tesis ini tidak akan terselesaikan tanpa dukungan dari berbagai pihak, baik

berupa dukungan moril maupun materiil. Penulis mengucapkan terimakasih yang

sebesar-besarnya kepada :

dr. Anung Budi Satriadi Sp.OT (K) selaku pembimbing yang telah banyak

meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan

selama penyusunan karya akhir ini.

dr. Brian Wasita, Ph.D selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan

waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan selama

penyusunan karya akhir ini.

Seluruh staf Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret / RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso / RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.


commit to user

vi

Kedua orangtua dan kedua mertua saya yang telah memberikan semangat,

dukungan dan dorongan yang terus-menerus dalam penyelesaian karya

akhir ini.

Istriku Senja Puspita Dewi dan anak-anakku tercinta (Naya dan Nasya)

yang telah memberikan motivasi dan doa dalam penyelesaian karya akhir

ini.

Seluruh Residen Orthopaedi & Traumatologi FK UNS yang selama ini

bersama dalam suka dan duka

Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah

membantu baik secara langsung maupun tidak langsung

Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada

kita semua. Kami berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi semua

pihak agar dapat memberikan pelayanan yang lebih baik bagi pasien.

Amin.

Terimakasih

Hormat kami,

Penulis


commit to user

vii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN................................................................................... ii

KATA PENGANTAR........................................................................................... iii

DAFTAR ISI….......................................................................................................v

DAFTAR GAMBAR........................................................................................... viii

DAFTAR GRAFIK................................................................................................ ix

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.................................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah…......................................................................................... 4

1.3 Tujuan Penelitian.............................................................................................. 4

1.4 Manfaat Penelitian............................................................................................ 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Kajian Teori ……………………………………………………………… 6

2.1.1 Clubfoot………........................................................................................ 6

2.1.1.1. Insidensi........................................................................................... 6

2.1.1.2. Etiologi..…………..……................................................................ 7

2.1.1.3. Patogenesis…..…............................................................................. 8

2.1.1.4. Kelainan Anatomi…......................................................................... 9

2.1.1.5. Diagnosis Clubfoot.......................................................................... 12

2.1.1.6. Metode Ponseti………………………………………………….. 12

2.1.1.7. Klasifikasi Clubfoot……...…………………………..................... 19


commit to user

viii

2.1.2 Faktor-Faktor Prediksi Rekurensi Metode Ponseti.…..…………............21

2.2. Kerangka Pemikiran….............................................................................. 25

2.3. Hipotesa...….….......................................................................................... 26

BAB III METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian........................................................................................... 27

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian....................................................................... 27

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian.................................................................... 27

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi. ……............................................................... 28

3.5 Rancangan Penelitian…………………………............................................ 28

3.6 Variabel Penelitian………………………….……....................................... 29

3.7 Definisi Operasional Variabel..…................................................................. 29

3.8 Instrumen Penelitian…………....................................................................... 31

3.9 Cara Pengumpulan Data….……………....................................................... 32

3.10 Etika Penelitian….………….. …………..................................................... 32

3.11 Analisa Data...….......................................................................................... 32

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil

4.1.1 Distribusi Jenis Kelamin………………………………………………… 33

4.1.2 Distribusi Sisi Kaki……………………………………………………… 34

4.1.3 Distribusi Umur………………………………………………………… 34

4.1.4 Distribusi Tingkat Severity…………………………………………......... 35

4.1.5 Distribusi Kepatuhan Periode Bracing………………………………….. 36

4.1.6 Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah Sakit………………………….. 37


commit to user

ix

4.1.7 Distribusi Tingkat Pendidikan Caregiver……………………………….. 38

4.1.7 Distribusi Tingkat Ekonomi Caregiver………………………………….. 39

4.1.8 Distribusi Rekurensi……………………………………………………... 40

4.2 Pembahasan………………………………………………………………... 40

4.2.1 Pengaruh Umur Saat Mulai Terapi Terhadap Tingkat Rekurensi……… 41

4.2.2 Pengaruh Severity Saat Mulai Terapi Terhadap Tingkat Rekurensi……. 42

4.2.3 Pengaruh Kepatuhan dalam Periode Bracing Terhadap Tingkat

Rekurensi……………………………………………………………….. 42

4.2.4 Pengaruh Kemudahan Akses ke Rumah Sakit Terhadap Tingkat

Rekurensi……………………………………………............................... 43

4.2.5 Pengaruh Tingkat Pendidikan Orangtua/Caregiver terhadap Tingkat

Rekurensi…………..……………………………………………....... 44

4.2.6 Pengaruh Tingkat Ekonomi Orangtua/Caregiver terhadap Tingkat

Rekurensi…………………………………………………………….. 45

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan.................................................................................................... 47

5.2 Saran.............................................................................................................. 47

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 49

LAMPIRAN....................................................................................................... 52


commit to user

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.Deviasi talar neck ............................................................................... 10

Gambar 2. Pemasangan gips sampai paha.......................................................... 16

Gambar 3. Skoring clubfoot menurut Diméglio................................................. 19


commit to user

xi

DAFTAR GRAFIK

Grafik 1. Prosentase Jenis Kelamin ............................................................ 32

Grafik 2. Prosentase Sisi Kaki……………………………………………… 33

Grafik 3. Distribusi Umur…………………………………………………… 33

Grafik 4. Distribusi Severity....................................................................... 34

Grafik 5. Distribusi Kepatuhan Dalam Periode Bracing……………………. 35

Grafik 6. Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah Sakit…………………… 36

Grafik 7.Distribusi Tingkat Pendidikan Caregiver………………………… 37

Grafik 8. Distribusi Tingkat Ekonomi Caregiver…………………………… 38

Grafik 9. Distribusi Rekurensi……………………………………………… 39


commit to user

FAKTOR-FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI IDIOPATHIC CLUBFOOT

DENGAN METODE PONSETI DI RUMAH SAKIT ORTHOPEDI PROF.DR.dr.

R.SOEHARSO SURAKARTA

Nur Kholis Majid*, Anung Budi Satriadi**, Brian Wasita***

*Mahasiswa Program Studi Magister Kedokteran Keluarga-Minat utama Biomedik,Pascasarjana Universitas Sebelas Maret,Surakarta.

**Staff Pengajar Departemen Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret – RSO Prof DR.R.

Soeharso,Surakarta. *** Staff Pengajar Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Pascasrajana Universitas Sebelas Maret,Surakarta.

ABSTRAK

Latar belakang :Idiopathic clubfoot merupakan kelainan deformitas yang kompleks yang sulit

dikoreksi. Tujuan terapinya untuk mengkoreksi deformitas supaya pasien memiliki kaki yang

fungsional, tidak nyeri, plantigrade, mobilitas yang bagus, tidak ada callus, juga tidak

memerlukan sepatu modifikasi. Metode Ponseti terbukti efektif untuk terapi idiopathic clubfoot,

tetapi memerlukan 2 sampai 4 tahun untuk bracing. Oleh karena itu, apabila metode Ponseti

tidak berhasil, kegagalan tersebut seringnya berhubungan dengan ketidakpatuhan pada waktu

periode bracing. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor prediksi terhadap

kekambuhan clubfoot setelah diterapi dengan Ponseti.

Metode : Penelitian dilakukan di klinik clubfoot RS. Orthopedi Prof. Soeharso dari Januari 2013

sampai Juli 2013. Dengan kasus 100 pasien diterapi dengan metode Ponseti diteliti secara cross

sectional. Faktor prediksi seperti umur pada saat mulai terapi, severity, tingkat ekonomi dan

pendidikan orangtua atau caregiver, kemudahan akses ke rumah sakit, dan kepatuhan periode

bracing dianalisis dengan regresi logistic ganda dalam hubungannya dengan kekambuhan.

Hasil : Orangtua/caregiver dari lima pasien tidak patuh saat bracing. Ketidakpatuhan merupakan

faktor utama resiko kekambuhan, dengan nilai significans 0.001 (p < 0,05). Tidak ada

hubungannya antara umur saat mulai terapi, severity saat mulai terapi, tingkat ekonomi dan

pendidikan orangtua atau caregiver dan kemudahan akses ke rumah sakit dengan tingkat

kekambuhan clubfoot.

Kesimpulan : Ketidakpatuhan dalam periode bracing merupakan faktor resiko kekambuhan

clubfoot setelah diterapi dengan metode Ponseti. Identifikasi pasien yang mempunyai resiko

kekambuhan dibutuhkan intervensi yang lebih untuk meningkatkan kepatuhan orangtua atau

caregiver dalam periode bracing supaya meningkatkan keberhasilan.

Kata Kunci : Metode Ponseti, Idiopathic clubfoot, Faktor Prediksi Keberhasilan Ponseti.


commit to user

FACTORS PREDICTIVE OF RECCURENCY AFTER USE OF THE PONSETI

METHOD FOR THE TREATMENT OF IDIOPATHIC CLUBFOOT

AT PROF.DR.dr. R.SOEHARSO ORTHOPEDIC HOSPITAL

SURAKARTA

Nur Kholis Majid*, Anung Budi Satriadi**, Brian Wasita***

*Student of Family Medicine Master Program-Biomedic, Postgraduate school, Sebelas Maret University,Surakarta.

**Teaching staff, Departement of Orthopaedic and Traumatology, Faculty of Medicine Sebelas Maret University-

Soeharso Orthopaedic Hospital. Surakarta.

*** Teaching Staff of Family Medicine Master Program-Biomedic, Postgraduate school, Sebelas Maret

University,Surakarta

ABSTRACT

Background :Idiopathic clubfoot is a complex deformity that is difficult to correct. The goal of

the treatment is to reduce or eliminate these four deformity so that the patient has a functional,

pain-free, plantigrade foot, with good mobility and without calluses, and does not need to wear

modified shoes. Ponseti method has proven to be effective in the treatment of idiopathic clubfoot

but it require two to four years for orthotic management. In those instances the Ponseti method

when unsuccessful, this failure is frequently due to noncompliance with the use of the post-

casting abduction orthosis. The purpose of this study was to determine for predictive reccurent to

the foot deformities in patient treated with this method..

Method :We conduct the study at Clubfoot Clinic Soeharso Orthopaedic Hospital Surakarta,

since January 2013 until July 2013. The cases of one hundred patients treated with use of Ponseti

method were examine cross –sectional analytically. The predictive factors, such as the initial age

and severity of initiation of treatment, educational and economical level of the parents or

caregiver, access to the hospital and compliance with bracing, were examined with use of logistic

regression modelling in relation to reccurence.

Result :The parents of five patients did not comply with the bracing. Noncompliance was the

factor most related to the risk of reccurence, with significant value 0,001 (p < 0,05). With the

number available, no significant relationship was found between age of the patient at initiation

treatment, initial severity of the deformity, parental or caregiver educational and economical

level, and access to the hospital with the risk of reccurence of the clubfoot deformity.

Conclusion : Noncompliance is a significant risk factors for the reccurence of clubfoot

deformity after correction with the Ponseti method. The identification of patients who are at risk

for reccurence may allow intervention to improve the compliance of the parents with regard to

the use of bracing, and, as a result, improve outcome.

Keyword :Ponseti method, idiopathic clubfoot, factors predictive of outcome


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Clubfoot merupakan kelainan bawaan sejak lahir yang paling sering

terjadi. Insidensinya 1-2 per 1000 kelahiran hidup. Kurang lebih 80%

clubfoot muncul sebagai kelainan bawaan yang berdiri sendiri dan dianggap

sebagai idiopathic. Ignacio Ponseti, dari University of Iowa, Iowa, Amerika

Serikat, pertama kali mempublikasikan metodenya mengenai terapi clubfoot

pada tahun 1963 tetapi belum mendapat sambutan secara luas. Setelah

publikasi dua penelitian yang dilakukan oleh Laaveg dan Ponseti (1980) dan

Cooper & Dietz (1995) maka keraguan para ahli orthopaedi terhadap metode

Ponseti mulai hilang dan perlahan-lahan metode Ponseti menjadi terapi awal

penanganan clubfoot di seluruh dunia. Penelitian oleh Laaveg dan Ponseti

(1980) melaporkan bahwa pada pengamatan terapi terhadap 70 penderita

clubfoot dengan metode Ponseti setelah 10–27 tahun setelah tindakan.

Hasilnya menunjukkan bahwa 88,5% kaki dengan fungsi yang memuaskan

dan 90% penderita menyatakan puas terhadap fungsi dan penampilan kakinya

(Avilucea, 2009; Goksan, 2006; Noam, 2006; Penny, 2005).

Semenjak itu metode nonoperative dengan metode Ponseti untuk

penanganan clubfoot telah diterima sebagai terapi awal dan terbukti efektif

untuk penanganan clubfoot. Tujuan terapi clubfoot adalah untuk mencapai

dan mempertahankan koreksi clubfoot sedemikian rupa sehingga pasien


commit to user

2

memiliki kaki yang fungsional, tidak nyeri, plantigrade, dengan mobilitas

yang baik. Walaupun beberapa penelitian menunjukkan bahwa masalah

ketaatan pasien terhadap pemakaian bracing mempunyai peran meningkatnya

tingkat rekurensi (Avilucea, 2009; Kasser, 2006; Noam, 2006).

Proses terapi metode Ponseti tersebut meliputi serial manipulasi dan

casting setiap minggu untuk mengkoreksi deformitas clubfoot. Cavus

merupakan deformitas yang pertama kali dikoreksi dalam metode Ponseti.

Sedangkan adduksi pada forefoot, dan varus pada hindfoot dikoreksi secara

simultan. Untuk mempertahankan koreksi tersebut, kaki harus dipertahankan

dalam posisi abduksi 70 derajat. Untuk equinus dikoreksi terakhir kali dengan

dorsofleksi kaki setelah adduksi dan varus terkoreksi. Jika dorsofleksi kurang

dari 15 derajat dilakukan tindakan operasi baik open atau percutaneus

Achilles tendo lengthening. Setelah itu, untuk mempertahankan koreksi

deformitas digunakan Foot Abduction Brace yang dipakai full time untuk 2

sampai 3 bulan pertama. Kemudian nap and night time sampai anak umur 2-4

tahun (Ponseti, 1963; Salter, 1999).

Tantangan untuk mendapatkan hasil yang memuaskan dari metode

Ponseti ini tidak hanya tergantung pada koreksi deformitasnya, tetapi juga

bagaimana mencegah rekurensinya. Dari beberapa literatur disebutkan bahwa

faktor-faktor penyebab terjadinya rekurensi clubfoot setelah berhasil diterapi

dengan metode Ponseti antara lain umur dan deformitas kaki pada initial

terapi, tingkat kepatuhan dalam periode bracing, tingkat ekonomi dan

pendidikan orangtua/caregiver dan kemudahan akses ke rumah sakit.


commit to user

3

Penyebab paling sering terjadinya rekurensi adalah ketidaktaatan dalam

periode bracing. Faktor-faktor sosial-ekonomi, kultural dan komunikasi

dokter-orangtua pasien mempunyai pengaruh terhadap tingkat kepatuhan

orangtua dalam periode bracing (Avilucea, 2009). Problematika di negara-

negara miskin dan berkembang berupa kemiskinan, kurangnya pengetahuan

dengan sarana kesehatan yang terbatas, kurangnya tenaga medis yang

memadai menyebabkan keterlambatan penanganan awal untuk penanganan

clubfoot. Kelainan bentuk kaki yang terjadi menjadi lebih berat pada saat

anak mulai belajar berjalan, karena tumpuan beban berat badan terletak pada

sisi lateral dorsum pedis sehingga menambah berat deformitas yang terjadi

(Cooper, 1995; Laaveg, 1980).

Penelitian yang dilakukan oleh Dobbs MB (2007) menunjukkan bahwa

ketidakpatuhan orangtua pasien dan tingkat pendidikan orangtua merupakan

faktor resiko yang signifikan terhadap tingkat rekurensi clubfoot setelah

mendapat terapi metode Ponseti. Sedangkan Avilucea (2009) menyebutkan

jarak antara rumah pasien dengan rumah sakit dan tingkat pendidikan

orangtua kurang dari sama dengan SMA mempunyai pengaruh yang

bermakna terhadap tingkat kegagalan metode Ponseti. Goksan (2006) juga

menyebutkan bahwa kepatuhan orangtua terhadap Foot Abduction Brace

merupakan faktor resiko yang paling berpengaruh terhadap rekurensi

(Avilucea, 2009; Dobbs, 2007; Goksan, 2006).

Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui karakteristik penderita

clubfoot yang datang ke Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso


commit to user

4

Surakarta serta mengevaluasi faktor-faktor yang berpengaruh terhadap

terjadinya rekurensi (predictive factors) pada penderita clubfoot yang datang

ke Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta setelah berhasil

diterapi dengan metode Ponseti yang dilakukan di Klinik Clubfoot RSO Prof.

Dr. dr. R. Soeharso Surakarta.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang diatas, maka peneliti merumuskan masalah

penelitian sebagai berikut:

Bagaimana hubungan faktor-faktor prediksi rekurensi penderita clubfoot

(umur dan severity saat mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver dalam

periode bracing, tingkat ekonomi dan pendidikan orangtua/caregiver,

kemudahan akses ke Rumah Sakit) yang datang ke Klinik Clubfoot RSO

Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta terhadap kejadian rekurensi penderita

clubfoot setelah berhasil ditangani dengan metode Ponseti di Klinik Clubfoot

RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta?

1.3 TUJUAN PENELITIAN

Mengetahui hubungan faktor-faktor prediksi rekurensi penderita

clubfoot (umur dan severity saat mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver

dalam periode bracing, tingkat ekonomi dan pendidikan orangtua/caregiver,

kemudahan akses ke Rumah Sakit) yang datang ke Klinik Clubfoot RSO

Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta terhadap kejadian rekurensi penderita


commit to user

5

clubfoot setelah berhasil ditangani dengan metode Ponseti di Klinik Clubfoot

RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta.

1.4 MANFAAT PENELITIAN

1.4.1 Penelitian ini akan memberikan informasi mengenai faktor-faktor

prediksi rekurensi penderita idiopathic clubfoot (umur dan severity

saat mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver dalam periode

bracing, tingkat ekonomi dan pendidikan orangtua/caregiver,

kemudahan akses ke Rumah Sakit) yang datang ke Klinik Clubfoot

RS Orthopaedi Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta.

1.4.2 Penelitian ini dapat dipakai sebagai data awal untuk melakukan

penelitian-penelitian selanjutnya mengenai penanganan clubfoot di

RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta serta di Indonesia pada

umumnya.

1.4.3 Penelitian ini dapat dipakai sebagai data pembanding bagi

penelitian-penelitian mengenai penanganan clubfoot di institusi

kesehatan lainnya di Indonesia.


commit to user

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kajian Teori

2.1.1 Clubfoot

Istilah clubfoot mengacu pada kelainan kongenital pada kaki dengan

deformitas yang kompleks yang terdiri dari 4 komponen, yaitu equinus dari

hindfoot, aduksi dari midfoot, varus pada sendi subtalar dan juga cavus (Ponseti,

2000). Clubfoot sering berkaitan dengan kelainan neuromuskuler dan sindroma-

sindroma lain yang menyertainya. Ada beberapa kelainan dan sindrom

neuromuskuler yang sering terjadi bersamaan dengan clubfoot, misalnya

Arthrogryposis multiplex congenital, Diastropic dysplasia, Streeter’s dysplasia

(constriction band syndrome), Freeman-Sheldon syndrome, Mobius syndrome,

Cerebral palsy, Spina bifida. Sedangkan pada keadaan idiopatic clubfoot biasanya

digunakan untuk menggambarkan suatu kelainan muskuloskeletal yang berdiri

sendiri tanpa kelainan lain yang menyertainya (Baety, 2003; Cummings, 2002).

2.1.1.1 Insidensi

Clubfoot merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dibandingkan

dengan kelainan kongenital orthopedi lainnya dan diperlukan perawatan yang

intensif. Insidensi clubfoot bervariasi dari 0,6 per 1000 di Asia dan 0,9 per 1000

di Australia sampai lebih dari 6,8 per 1000 di Hawai, Polynesia dan Maoris.

Insidensi pada bayi laki-laki lebih banyak dari pada bayi perempuan, dilaporkan


commit to user

7

angka kejadian sampai dengan 4:1. Kasus bilateral sampai dengan 50% kasus

(Tachdjian, 1990).

2.1.1.2 Etiologi

Sampai sekarang belum ada teori yang memuaskan untuk menjelaskan

penyebab clubfoot. Teori-teori yang telah dipublikasikan yaitu (Cummings, 2002):

1) Faktor Genetik

Insiden clubfoot bervariasi sesuai dengan ras dan jenis kelamin.

Saudara kandung dari anak yang menderita clubfoot memiliki faktor resiko

terjadinya clubfoot 3 kali lipat. Clubfoot pada anak kembar monozigot, angka

kejadiannya 32,5% sedangkan yang dizigot hanya 2,9%. Hal ini

menggambarkan bahwa clubfoot sebagian dipengaruhi oleh faktor genetik.

2) Anomali Histologi

Semua jaringan lunak pada clubfoot mengalami kelainan. Isaacs et al

mengidentifikasi abnormalitas dari struktur-struktur otot. Handelsman dan

Badalamente menunjukkan peningkatan perbandingan serabut otot tipe I:II

dibandingkan yang normal 1:2 sampai 7:1. Sedangkan Ippolito menyebutkan

terjadi deformitas pada talus, dengan angulasi neck talus ke medialdan rotasi

dari body talus. Disertai juga adanya deformitas calcaneus yang mengalami

rotasi dan miring ke medial. Deformitas ini menyebabkan varus pada hindfoot.

Ippolito dan Ponseti mempublikasikan teori bahwa adanya retraksi

fibrosis pada otot distal betis. Deitz et al mengidentifikasi adanya penurunan

jumlah sel dan sitoplasma pada selubung tendon tibialis posterior

dibandingkan selubung tendon tibialis anterior, hal ini menjelaskan adanya


commit to user

8

ganguan pertumbuhan regional. Zimny et al, menjelaskan dalam studi elektron

mikroskopisnya meneliti fascia medial dan lateral pada kaki clubfoot bahwa

myofibroblas penyebab kontraktur dan deformitas. Sano et al, melakukan

analisis imunohistokimia dan studi mikroskopis elektron mengenai biopsi

terhadap 41 spesimen dari pasien clubfoot umur 6 bulan-30 bulan menjelaskan

adanya protein kontraktil dan degradasi sel dari fibroblas menjadi

myofibroblas yang menyebabkan deformitas pada clubfoot dan penyebab

kekambuhan paling sering setelah dilakukan pembedahan.

3) Anomali Otot

Turco mengidentifikasi anomali otot sekitar 15% pada pasiennya

dengan clubfoot. Porter menjelaskan anomali otot fleksor betis pada 5 anak

dengan clubfoot. Dia juga mengamati pasien-pasien dengan anomali otot

memiliki frekuensi lebih besar terjadinya clubfoot.

4) Anomali vaskuler

Investigasi arteriografi pada anak dengan clubfoot menunjukkan

adanya hipoplasia arteri tibialis anterior atau dorsalis pedis atau arteri tibialis

posterior pada kebanyakan kasus. Meskipun hal ini masih belum jelas apakah

merupakan penyebab primer atau sekunder.

2.1.1.3 Patogenesis

Clubfoot merupakan deformitas yang komplek pada kaki dan tungkai

bawah dengan variasi struktur anatomi yang luas. Identifikasi pada jaringan-


commit to user

11

4) Tibia

Tibia sedikit mengalami internal rotasi kira-kira 10%.Internal rotasi

tibia ini tertutupi oleh pergeseran fibula ke posterior sehingga memberikan

gambaran seolah-olah kaki eksternal rotasi.

5) Sendi Ankle

Deviasi talus dan posisi calcaneus yang equinus menyebabkan talus

terdorong ke depan pada mortise. Sepertiga permukaan sendi talus tidak

berartikulasi.

6) Perubahan jaringan lunak

Jaringan lunak disisi anteromedial dan posterolateral talus

memendek. Semua jaringan termasuk kulit, ligamen, tendon, otot, pembuluh

darah dan saraf mengkerut. Penelitian histologi pada jaringan ini

membuktikan adanya perubahan-perubahan pada pasien clubfoot, tetapi tidak

terjadi pada fetus. Hal ini menjelaskan bahwa perubahan-perubahan tersebut

merupakan proses sekunder. Struktur yang paling sering terjadi pemendekan

yaitu ligamen fibulocalcaneal posterior dan ligamen talocalcaneal, kapsul

sendi talonavicular, ligamen talocalcaneonavicular, tendon tibialis posterior

dan fibrotik ligamen pada perpotongan tendon flexor hallucis longus dan

flexor digitorum longus. Tanda lain yang jelas adalah atrofi otot betis.

Ukuran otot-otot betis berkorelasi sebaliknya dengan derajat

deformitasnya. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendon, otot

bisa terus sampai anak berumur 3-4 tahun dan bisa saja kambuh.


commit to user

12

2.1.1.5 Diagnosis clubfoot

Bayi baru lahir sering terjadi clubfoot karena posisi intrauteri yang akan

terkoreksi spontan dalam beberapa hari atau minggu. Pada bayi normal, kaki

dapat didorsofleksikan dan dieversikan sampai ibu jari menyentuh crista tibia,

sedangkan pada clubfoot tidak bisa (Ponseti, 2003).

Pemeriksaan dilakukan pada posisi anak tengkurap untuk menilai sisi

plantar nya dan supine untuk mengevaluasi internal rotasi dan varus. Jika anak

bisa berdiri, dievaluasi apakah kakinya plantigrade, tumit weight bearing apakah

dalam posisi varus, valgus, atau netral (Solomon, 2001).

2.1.1.6 Metode Ponseti

2.1.1.6.1 Garis besar metode Ponseti adalah (Ponseti, 2003) :

1) Tahap pertama koreksi metode Ponseti dengan mengkoreksi cavus yang

terjadi karena forefoot lebih pronasi dibandingkan midfoot, sehingga

koreksinya dengan melakukan supinasi forefoot sampai sejajar dengan

midfoot.

2) Semua deformitas clubfoot harus dikoreksi secara simultan dengan

equinus dikoreksi terakhir kali.

3) Setelah kaki dalam keadaan supinasi, kemudian dilakukan abduksi

dengan lembut dan bertahap dengan fulcrum pada ostalus, dengan cara

melakukan penekanan sisi lateral caput talus untuk menghindari rotasi

pada ankle.


commit to user

13

4) Secara spontan varus dan supinasi akan terkoreksi jika seluruh kaki sudah

dapat dilakukan abduksi maksimal pada eksternal rotasi sendi subtalar.

Kaki tidak boleh dipronasikan.

5) Setelah semua prosedur tercapai, equinus dapat dikoreksi dengan

melakukan dorsofleksi pada kaki. Seringkali diperlukan tenotomi subkutan

tendo Achilles untuk koreksi equinus.

2.1.1.6.2 Tahapan penanganan metode Ponseti (Ponseti, 2000) :

1) Persiapan

Diawali dengan menenangkan anak dengan botol susu atau menyusu pada

ibu, jika memungkinkan didampingi asisten yang berpengalaman.

2) Manipulasi dan casting

Hal ini dimulai segera mungkin setelah anak lahir. Anak dibuat nyaman.

Biarkan anak minum selama manipulasi dan proses casting. Ponseti

merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan

mudah dibentuk dibanding dengan fiberglass.

3) Mengkoreksi Cavus

Langkah pertama dalam metode Ponseti yaitu mengkoreksi cavus dengan

memposisikan forefoot dalam satu kesegarisan dengan hindfoot.

Cavusterjadi karena pronasi dari forefoot dibandingkan dengan hindfoot.

Cavus ini hampir selalu lunak pada bayi baru lahir dan hanya

membutuhkan elevasi jari dan metatarsal I untuk mendapatkan arcus

longitudinal kaki yang normal. Forefoot disupinasikan sampai dapat

melihat permukaan plantar pedis yang normal, tidak boleh terlalu tinggi


commit to user

14

atau terlalu datar. Kesegarisan forefoot dengan hindfoot untuk

mendapatkan arcus kaki yang normal sangat penting untuk melakukan

abduksi yang efektif dari kaki untuk dapat mengkoreksi adductus dan

varus.

4) Melokalisasi Caput Talus

Sebagai contoh, clubfoot pada kaki kanan. Pertama, palpasi malleolus

medial dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan pemeriksa

sedangkan tangan kiri memegang ibu jari dan metatarsal yang lain.

Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuk dari tangan kanan ke depan

sampai dapat meraba caput talus di depan pergelangan kaki. Karena os

naviculare bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir kontak dengan

malleolus medial sehingga dapat meraba penonjolan dari bagian lateral

caput talus di depan malleolus lateralis. Bagian anterior dari os calcaneus

dapat diraba dibawah caput talus.

5) Manipulasi

Manipulasi dilakukan kira-kira selama 10 menit. Tumit jangan dipegang

supaya calcaneus bisa ter-abduksi. Tindakan manipulasi terdiri dari

abduksi dari kaki dengan caput talus yang distabilisasi. Untuk

mengkoreksi kelainan ini, kita harus dapat mendeteksi caput talus yang

menjadi fulcrum. Semua komponen dari deformitas clubfoot (kecuali

equinus) dikoreksi secara simultan.


commit to user

15

6) Memasang padding

Pasang padding yang tipis saja supaya memudahkan molding. Kaki

dipertahankan dalam posisi koreksi yang maksimal dengan memegang ibu

jari dan dengan menekan caput talus selama pemasangan gips.

7) Pemasangan Gips.

Tahap pertama gips dipasang dimulai dengan 3 atau 4 putaran pada jari

kaki kemudian bergerak ke proksimal sampai di bawah lutut dan

kemudian dilanjutkan sampai paha. Kaki dipegang dengan ibu jari dan

gips diputar di atas jari-jari pemeriksa agar tersedia ruang yang cukup.

Tidak boleh melakukan koreksi secara paksa menggunakan gips dengan

menekan terus menerus caput talus menggunakan ibu jari, tapi tekan dan

lepas secara berulang untuk mencegah decubitus. Molding gips diatas

caput talus sambil memegang kaki pada posisi yang telah dikoreksi. Ibu

jari dari tangan kiri membentuk gips pada caput talus sedangkan tangan

kanan menjaga kaki depan dalam supinasi. Arcus kaki dibentuk supaya

tidak terjadi flatfoot atau rocker-bottom deformity. Proses molding ini

hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga harus sering

menggerakan jari-jari untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada satu

lokasi. Kemudian gips dilanjutkan ke paha. Pasang padding pada

proksimal paha untuk mencegah iritasi pada kulit. Gips dapat dipasang

berulang pada sisi anterior lutut secara bolak-balik supaya tidak terjadi

penumpukan gips pada daerah fossa poplitea, yang akan mempersulit

pelepasan gips.


commit to user

16

Gambar 2. Pemasangan gips sampai paha

(Hefti Pediatric Orthopedics in Practise.Springer, Verlag Berlin

Heidelberg. 2007)

Pertahankan gips pada sisi plantar pedis untuk menyangga jari-jari dan

bagian dorsal dipotong sampai sendi metatarsophalangeal sehingga sisi

dorsum dari semua jari-jari kaki dapat ekstensi penuh. Kaki dalam posisi

equinus, dan kaki depan dalam keadaan supinasi.

8) Ciri dari abduksi yang adekuat (Ponseti, 2003) :

(1) Dapat dipalpasi processus anterior dari calcaneus yang ter-abduksi

keluar dari bawah ostalus.

(2) Derajat abduksi kurang lebih 60° terhadap bidang frontal dari tibia.

(3) Calcaneus posisinya netral atau sedikit valgus. Hal ini dievaluasi

dengan cara meraba bagian posterior dari calcaneus.

(4) Yang perlu diingat bahwa kelainan clubfoot merupakan deformitas 3

dimensi dan harus dikoreksi secara simultan dan harus dihindari untuk

mempronasikan kaki.


commit to user

17

Setelah selesai pemasangan gips, kaki akan tampak koreksi berlebihan

dalam posisi abduksi dibandingkan kaki yang normal. Hal ini bukan over

koreksi tetapi merupakan koreksi penuh abduksi maksimal normal

(Ponseti, 2003).

9) Tenotomy

Indikasi tenotomy adalah apabila dorsofleksi sendi ankle masih kurang

dari 100 dari posisi netral. Sedangkan cavus, adduktus dan varus sudah

terkoreksi. Tenotomy dilakukan dengan cara memasukkan pisau dari sisi

medial, langsung ke anterior dari tendon Achilles. Bagian datar dari pisau

sejajar dengan tendon. Tendon sheath tidak dideseksi dan dibiarkan utuh.

Pisau kemudian diputar, sehingga bagian tajam pisau berada di depan

tendon. Kemudian pisau digerakkan sedikit ke posterior dan dirasakan

sebagai “pop” saat pisau memotong seluruh tendon. Dorsofleksi akan

bertambah 15º-20º setelah di tenotomy (Ponseti, 2003).

10) Gips setelah tenotomy

Setelah dilakukan koreksi deformitas equinus dengan tenotomy, gips

terakhir dipasang dengan kaki posisi abduksi 60°-70 dari bidang frontal,

dan 15 dorsofleksi. Kemudian gips dipertahankan sampai 3 minggu. Jika

gip rusak dapat diganti sebelum 3 minggu. Pasien dapat pulang dan obat

analgetik jarang diperlukan. Ini adalah gips terakhir yang diperlukan

dalam program terapi clubfoot. Setelah 3 minggu, gips dilepas, dan

dorsofleksi 200

bisa dilakukan karena tendon sudah healing. Kaki siap

untuk dipasang brace (Ponseti, 2003).


commit to user

18

11) Periode Bracing

Setelah pengegipan terakhir, metode Ponseti kemudian dilanjutkan

dengan periode bracing untuk mempertahankan posisi kaki dalam abduksi

dan dorsofleksi. Alat bracing terdiri dari batang logam yang direkatkan

pada sepatu dengan ujungnya yang terbuka. Sudut yang dibentuk dalam

abduksi diperlukan untuk menahan abduksi kaki agar tidak kembali ke

posisi adduksi. Jaringan lunak pada sisi medial dapat tetap meregang jika

bracing dilakukan setelah pengegipan. Dalam periode ini lutut dibiarkan

bebas, supaya anak dapat menendang kaki kedepan umtuk

mengkonstraksikan otot-otot gastrosoleus. Alat tersebut kemudian

dilengkungkan 5°-10° ke arah menjauh dari anak untuk menahan

dorsofleksi dari kaki (Ponseti, 2003).

Periode bracing ini harus dipertahankanfulltime selama 3 bulan pertama

setelah gips terakhir dilepas. Setelah itu dipakai selama 12 jam pada waktu

malam dan 2-4 jam pada waktu siang. Sehingga total pemakaian 14-16

jam dalam sehari sampai anak berusia 3-4 tahun (Zionts, 2010).

12) Follow up

Orangtua pasien dianjurkan untuk kembali kontrol dalam 10-14 hari untuk

memonitor penggunaan brace. Jika bracing berjalan baik, maka kontrol

dapat dilakukan 3 bulan lagi (Ponseti, 2003).


commit to user

19

2.1.1.7 Klasifikasi Clubfoot

Perbandingan hasil terapiClubfoot sulit dilakukan oleh karena

kurangnya sistem yang bisa digunakan secara luas dan seragam yang bisa

menggambarkan derajat deformitas awalnya serta hasil dari terapi. Diantara

sekian banyak sistem adalah penilaian menurut Pirani & Diméglio

berdasarkan skoring dari pemeriksaan klinis tanpa radiologis atau pemeriksaan

khusus yang lain (Ponseti, 2003; Richard, 2008).

Gambar 3. Skoring clubfoot menurut Diméglio

(Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics.Second Edition. WB Saunders

Company,1990.)


commit to user

20

Klasifikasi derajat clubfoot menurut Diméglio

(Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics.Second Edition. WB Saunders

Company,1990)

Klasifikasi Clubfoot menurut Ponseti (Ponseti, 2003) :

1. Untreated : di bawah umur 2 tahun

2. Neglected : tidak mendapat treatment di atas umur 2 tahun

3. Corrected : telah dikoreksi dengan manajemen Ponseti

4. Recurrent : Supinasi dan equinus setelah sebelumnya dapat terkoreksi

dengan baik

5. Resistant : Stiff clubfoot, seperti yang sering terlihat bersamaan dengan

syndrom (arthrogryposis)

6. Complex : awalnya di-treatment dengan metode selain manajemen Ponseti


commit to user

21

2.1.2 Faktor-Faktor Prediksi Rekurensi Metode Ponseti

Metode Posenti merupakan tindakan yang tepat dan efektif dalam

penanganan clubfoot. Tantangan untuk mencapai hasil yang memuaskan dengan

metode ini tidak semata-mata terletak pada koreksi deformitasnya saja, tetapi

bagaimana mencegah terjadinya kekambuhan. Kekambuhan dapat terjadi dalam

setiap tahap proses terapi metode Ponseti. Biasanya kekambuhan terjadi pada

tahap bracing sebagai akibat ketidakpatuhan. Teknik Ponseti memerlukan

kepatuhan dan ketelitian dalam perawatan baik oleh dokter maupun orangtua

pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Avilucea (2009), menunjukkan bahwa

tingkat kepatuhan orangtua pasien terhadap penggunaan orthose abduksi

berperan penting dalam keberhasilan terapi (Haft, 2007; Ponseti, 2009).

Keberhasilan metode Ponseti tidak hanya ditentukan pada koreksi awal

pengegipan, tetapi juga edukasi orangtua dan keluarga pasien terhadap

pemakaian brace dalam jangka lama untuk mempertahankan koreksi clubfoot.

”Ketidakpatuhan” dalam pemakaian brace sulit untuk dideteksi, sebagai contoh

pada beberapa bayi dimana terjadi kekambuhan dikarenakan ukuran brace yang

sudah terlalu sempit dan menjadi tidak nyaman sehingga bayi sering menangis

karena merasa tidak nyaman terhadap brace tersebut, sehingga terdapat

kecenderungan orangtua pasien untuk melepas brace tersebut. Tanpa brace, kaki

dengan clubfoot akan menjadi lebih kaku dan memperbesar resiko kambuh

(Ramirez, 2011).

Avilucea (2009) dalam penelitiannya mengatakan bahwa faktor kultural

dan juga jarak rumah pasien terhadap rumah sakit memberikan dampak terhadap


commit to user

22

outcome terapi. Selain faktor tersebut, keluarga dengan penghasilan per tahun ≤

$20.000, orangtua tunggal, tidak mempunyai asuransi dan tingkat pendidikan

orangtua sampai tingkat SMA atau kurang mempunyai pengaruh terhadap

kekambuhan. Sedangkan untuk faktor intrinsik seperti umur pada saat dimulai

terapi dan initial severity tidak mempengaruhi tingkat kekambuhan. Seperti

dalam penelitian Dobbs MB (2007) dan Siapkara A (2007) yang menyebutkan

meskipun adanya kecenderungan resiko kekambuhan meningkat pada pasien

dengan derajat deformitas pada awal mulai terapi very severe (grade IV), tetapi

dalam penelitiannya didapatkan prevalensi kekambuhan tidak tergantung pada

derajat deformitas dan umur pasien saat mulai terapi atau apakah pasien sudah

mendapat terapi pengegipan sebelumnya (Dobss, 2007; Ponseti, 2009; Siapkara,

2007).

Jarak antara rumah dengan Rumah Sakit juga merupakan salah satu

faktor resiko kekambuhan. McElroy T (2007) melaporkan penelitiannya di

Uganda, meskipun biaya perawatan metode Ponseti sudah mendapat asuransi,

biaya transportasi setiap minggu menjadi hambatan dalam terapi clubfoot dengan

metode ini. Biaya transportasi dan akomodasi akan meningkat dengan semakin

jauhnya jarak rumah ke Rumah Sakit. Pada pasien dengan keluarga yang tingkat

ekonominya tidak mampu, hal ini akan menurunkan tingkat kepatuhan orangtua

pasien untuk kontrol setiap minggunya sehingga meningkatkan resiko

kekambuhan (McElroy, 2007).

Faktor lain adalah beberapa orangtua menyebutkan kesulitan pada waktu

memandikan anak, toilet, memakaikan baju selama tahap pengegipan. Hal


commit to user

23

tersebut membuat beberapa orangtua pasien tidak nyaman dan konsekuensinya

mereka ragu-ragu bahkan berhenti melanjutkan terapi. Komunikasi antara dokter

dengan orangtua pasien juga merupakan faktor yang harus diperhatikan karena

hal ini berguna juga bagi dokter ahli untuk dapat mengetahui kebutuhan,

keraguan dan kepercayaan orangtua pasien terhadap proses terapinya. Pentingnya

menjelaskan ke orangtua pasien untuk tetap mengikuti protokol terapi metode

Ponseti merupakan salah satu faktor untuk meningkatkan keberhasilan metode

Ponseti (Alves, 2009).

Beberapa hal yang perlu dipahami oleh orangtua/caregiver antara lain

(Bridgens, 2011):

1) Orangtua/caregiver pasien harus mengerti pentingnya pemakaian bracing dan

mengapa harus dipakai dalam jangka lama (sampai anak umur 2-4 tahun).

2) Untuk pasien dalam tahap nap and night bracing harus dipahami bahwa

memakai brace pada saat tidur siang dan malam merupakan suatu rutinitas

dan tidak boleh berhenti.

3) Brace harus pas dengan ukuran kaki dan nyaman dipakai dan juga lebarnya

bar harus cocok (selebar bahu pasien). Jika ada keluhan mengenai brace,

orangtua harus segera kembali kontrol ke klinik Clubfoot.

Penelitian lain yang dilakukan oleh Zionts (2010) juga mengatakan

bahwa penyebab utama kekambuhan adalah ketidakpatuhan dalam periode

bracing. Faktor lain seperti status sosial ekonomi, adat-istiadat daerah setempat,

tingkat pendidikan orangtua pasien dan komunikasi antara dokter dan orangtua

pasien juga berpengaruh terhadap tingkat kepatuhan pemakaian brace. Alasan


commit to user

24

lain yang mempengaruhi ketidakpatuhan terhadap pemakaian brace, orangtua

pasien tidak memahami pentingnya pemakaian brace dalam keberhasilan terapi

(Zionts, 2010).

Ponseti mengatakan penyebab tersering kekambuhan adalah

ketidakpatuhan terhadap program pemakaian bracing setelah dilakukan

tenotomy. Morcuende juga mengatakan bahwa angka kekambuhan mencapai 6%

pada pasien dengan keluarga yang patuh dan meningkat lebih dari 80% pada

pasien dengan keluarga yang tidak patuh. Pada pasien dengan keluarga yang

patuh dalam program bracing, kekambuhan disebabkan karena

ketidakseimbangan otot-otot kaki (Haft, 2007; Ramirez, 2011).

Ketika dokter ahli mengetahui karakteristik pasien dan faktor-faktor

demografi keluarga pasien yang mempunyai faktor resiko kekambuhan setelah

berhasil diterapi dengan metode Ponseti, dapat diatasi dengan penyuluhan yang

lebih intensif terhadap orangtua pasien dan perlu dilakukannya kunjungan rumah

untuk deteksi dini ketidakpatuhan orangtua pasien terutama pada saat periode

bracing. Apakah hal tersebut secara efektif dapat mengurangi tingkat

kekambuhan dan dapat meningkatkan outcome terapi clubfoot dengan metode

Ponseti masih menjadi pokok pembahasan pada penelitian-penelitian yang akan

datang (Bridgens, 2011).


commit to user

25

2.2 Kerangka Pemikiran

Idiopathic Clubfoot

KelainanAnatomi

Metode Ponseti

Faktor-faktor Prediksi

- Deltoid ligament, tibionavicular, tibialis

posterior menebal

- Serabut kolagen bergelombang dan padat

- Ligamen kaya akan kolagen , lebih seluler

(sintesis kolagen yang berlebihan)

- Navicularmedial displaced

- Calcaneus adduksi inversi di bawah talus

- Sendi tarsal fungsional interdependent

- Koreksi simultan bertahap ke arah abduksi

- Counterpressure lateral talus

- Stretching tiap 5-7 hari

- Tulang, sendi akan remodelling akibat respon

stimulasi mekanik

Rekurensi

- Severity clubfootsaat mulai terapi

- Usia saat mulai terapi

- Kepatuhan periodebracing

- Kemudahan akses ke Rumah Sakit

- Tingkat pendidikan

orangtua/caregiver

- Tingkat ekonomi

orangtua/caregiver


commit to user

26

2.3 Hipotesa

Ada hubungan faktor-faktor prediksi rekurensi (umur dan severity saat

mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver dalam periode bracing, tingkat

ekonomi dan pendidikan orangtua/caregiver, kemudahan akses ke Rumah

Sakit) terhadap kejadian rekurensi pada pasien clubfoot setelah berhasil

diterapi dengan metode Ponseti.


commit to user

27

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan observasional analitik dengan menggunakan

rancangan cross-sectional.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

3.2.1 Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian adalah Klinik Clubfoot Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.

dr. R.Soeharso Surakarta.

3.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan pada bulan Januari 2013 – Juli 2013

3.3 Populasi dan sampel penelitian

3.3.1 Populasi yang digunakan adalah semua pasien dengan idiopathic

clubfoot yang diterapi dengan metode Ponseti di Klinik Clubfoot RSO

Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta dari Juli 2012 – Desember 2012.

3.3.2 Pengambilan sampel dilakukan pada semua penderita idiopathic

clubfoot yang datang di Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr. dr.R. Soeharso

Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dengan menggunakan

rumus (Dahlan S, 2013) :

2x

n = besar sampel

Zα = deviat baku dari kesalahan tipe I (1,96)


commit to user

28

Zβ = deviat baku dari kesalahan tipe II (0,84)

OR = odds rasio minimal yang dianggap bermakna (2)

Px = proporsi pajanan atau proporsi faktor risiko (50%)

Py = proporsi efek atau proporsi variabel terikat (50%)

Sehingga dalam penelitian ini sampel yang akan digunakan sebesar

100 pasien.

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.4.1 Kriteria inklusi:

1. Pasien dengan idiopathic clubfoot yang datang di poliklinik

2. Pasien sudah mendapat terapi minimal 6 bulan (periode bracing).

3.4.2 Kriteria Eksklusi:

1. Drop out selama terapi

2. Pasien dengan syndromic clubfoot

3. Catatan mengenai kriteria yang akan dinilai tidak lengkap

4. Menolak dijadikan sampel penelitian

3.5 Rancangan penelitian

Rekurensi

Metode Ponseti

Faktor Internal :

Severity clubfootsaat

mulai terapi

Usia saat mulai

terapi

Faktor Eksternal

Kepatuhan periodebracing

Kemudahan akses ke

Rumah Sakit

Tingkat pendidikan

orangtua/caregiver

Tingkat ekonomi

orangtua/caregiver

IDIOPATHIC CLUBFOOT

Uji Statistik


commit to user

29

3.6 Variabel Penelitian

3.6.1 Variabel bebas : faktor-faktor penyebab rekurensi

3.6.2 Variabel tergantung : kejadian rekurensi

3.7 Definisi Operasional Variabel Penelitian

3.7.1 Faktor-faktor penyebab rekurensi adalah suatu kondisi yang dapat

menyebabkan kambuhnya kembali clubfoot yang telah berhasil

diterapi dengan metode Ponseti, antara lain umur dan severity saat

mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver dalam periode bracing,

tingkat pendidikan dan ekonomi orangtua/caregiver, kemudahan akses

ke rumah sakit.

3.7.1.1 Umur

- Definisi : umur penderita pada saat pertama kali dilakukan

manipulasi dan casting metode Ponseti di Klinik

Clubfoot RSO Prof.Dr.dr.R.Soeharso Surakarta

- Alat ukur : rekam medis

- Satuan : bulan

- Skala : interval

3.7.1.2 Severity clubfoot

- Definisi : derajat deformitas clubfoot yang diukur pada saat

pertama kali dilakukan manipulasi dan casting

metode Ponseti di Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr.

dr.R. Soeharso Surakarta.



commit to user

30

- Satuan : ringan, sedang, berat dan sangat berat

- Skala : nominal

3.7.1.3 Kepatuhan orangtua pasien/caregiver dalam periode bracing

- Definisi : ketaatan orangtua/caregiver dalam memenuhi jadwal

kontrol sesuai anjuran dokter ahli


- Satuan : patuh dan tidak patuh.

- Skala : nominal

3.7.1.4 Tingkat ekonomi orangtua/caregiver

- Definisi : pendapatan per bulan orangtua pasien dibandingkan

dengan upah minimum regional propinsi Jawa

Tengah

- Alat ukur : wawancara

- Satuan : rendah dan tinggi

- Skala : nominal

3.7.1.5 Tingkat pendidikan orangtua/caregiver

- Definisi :tingkat pendidikan terakhir orangtua pasien/caregiver


- Satuan : kurang dari sama dengan SMA dan lebih dari SMA.

- Skala : nominal


commit to user

31

3.7.1.6 Kemudahan akses ke rumah sakit

- Definisi : kemudahan penderita untuk datang ke rumah sakit

yang ditentukan oleh infrastruktur, adanya biaya dan

transportasi.


- Satuan : mudah dan tidak mudah

- Skala : nominal

3.7.2 Rekurensi

- Definisi : kambuhnya deformitas kaki yang ditandai dengan

berkurangnya dorsofleksi ankle joint dan valgusheel yang

membutuhkan pengulangan manipulasi dan pengegipan

(casting) atau membutuhkan tindakan pembedahan

(Dobbs, 2007).

Ankle dorsoflexion : adalah gerakan ankle pada bidang

sagital ke anterior mendekati permukaan anterior tibia.

Valgus heel : diukur dari posterior, adalah gerakan

calcaneus ke arah lateral terhadap talus.

- Alat ukur : goniometer

- Satuan : ya dan tidak.

- Skala : nominal

3.8 Instrumen penelitian

3.8.1 Lembar instrumen Pengumpulan data

3.8.2 Alat dan bahan : rekam medis dan goniometer


commit to user

32

3.9 Cara pengumpulan data

3.9.1 Pasien di seleksi sesuai dengan kriteria inklusi, dilakukan informed

consent, dicatat dalam lembar pengumpulan data.

3.9.2 Data diambil dari catatan medis penderita yang berkunjung ke Klinik

Clubfoot RSO Prof.Dr.dr.R.Soeharso Surakarta.

3.9.3 Dilakukan analisa data.

3.10 Etika penelitian

Subyek penelitian akan diberikan penjelasan tentang maksud dan

tujuan penelitian sebelum penelitian dilakukan. Semua informasi dan data

yang didapatkan hanya digunakan untuk keperluan penelitian dan dijaga

kerahasiaannnya. Sebagai bukti bahwa responden bersedia mengikuti

penelitian maka sebelumnya diminta untuk menandatangani lembar

persetujuan mengikuti penelitian (informed consent). Sebelum penelitian

dilakukan, peneliti mengajukan permohonan ethical clearance ke komisi etik

RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta.

3.11 Analisa data

3.11.1 Data demografi dinyatakan dalam prosentase dan perbandingan

3.11.2 Uji regresi logistic ganda untuk mengetahui seberapa besar pengaruh

masing-masing faktor resiko terhadap kejadian rekurensi dan dapat

diketahui probabilitas terjadinya rekurensi (level significance :

p<0.05).


commit to user

33

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 HASIL

Dari penelitian yang dilakukan di Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso

Surakarta, antara tanggal 1 Januari 2013 sampai 31 Juli 2013 didapatkan hasil penelitian 100

pasien.

4.1.1 Distribusi Jenis kelamin

Distribusi jenis kelamin dapat dilihat pada grafik 1.

Grafik 1. Prosentase jenis kelamin

66% (laki-laki)

34% (perempuan)

Distribusi Jenis Kelamin


commit to user

34

4.1.2 Distribusi Sisi Kaki

Distribusi sisi kaki dapat dilihat pada grafik 2.

Grafik 2. Prosentase Sisi Kaki

4.1.3 Distribusi Umur

Dari 100 pasien didapatkan rentang umur saat pertama kali dimulai terapi antara 1

minggu hingga 6 tahun. Frekuensi umur terbanyak saat mulai terapi adalah pada usia 0-3

bulan sebanyak 52 pasien (52%).

Grafik 3. Distribusi Umur

39% (bilateral)

61% (unilateral)

Distribusi Sisi Kaki

0

10

20

30

40

50

60

0-3 Bulan 3,1-6Bulan

6,1-9Bulan

9,1-12Bulan

> 12 Bulan

52

20

8 6

14

Distribusi Umur


commit to user

35

Pengaruh umur saat mulai terapi terhadap rekurensi menggunakan analisis regresi

logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,992 (p ≥ 0,05). Hasil ini menunjukkan

bahwa umur pasien saat mulai terapi tidak berpengaruh secara signifikan terhadap tingkat

rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah -1,802. Tanda negatif menunjukkan bahwa semakin

muda kelompok umur saat mulai terapinya maka tingkat rekurensinya akan semakin kecil.

Besarnya pengaruh umur saat mulai terapi terhadap tingkat rekurensi sebesar 6,478.

4.1.4 Distribusi Tingkat Severity

Frekuensi tingkat severity saat mulai terapi terbanyak adalah kategori very severe

yaitu 52 pasien (52%).

Grafik 4. Distribusi Severity

Pengaruh severity terhadap tingkat rekurensi menggunakan analisis regresi logistic

berganda didapatkan hasil signifikansi 0,940 (p ≥ 0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa

tingkat severity tidak berpengaruh secara signifikan terhadap tingkat rekurensi. Nilai

konstanta Beta adalah -0,104. Tanda negatif menunjukkan bahwa semakin ringan derajat

0

10

20

30

40

50

60

Mild Moderate Severe Very Severe

6 11

31

52

Distribusi Severity


commit to user

36

severity maka tingkat rekurensinya akan semakin kecil. Besarnya pengaruh severity terhadap

tingkat rekurensi 0,901.

4.1.5 Distribusi Kepatuhan Dalam Periode Bracing

Dari 100 pasien didapatkan 5 orang (5%) tidak patuh dalam periode bracing.

Grafik 5. Distribusi Kepatuhan Dalam Periode Bracing

Pengaruh kepatuhan dalam periode bracing terhadap tingkat rekurensi menggunakan

analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,001 (p < 0,05). Hasil ini

menunjukkan bahwa kepatuhan dalam periode bracing berpengaruh secara signifikan

terhadap tingkat rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah 5,032. Tanda positif menunjukkan

bahwa semakin patuh dalam periode bracing maka tingkat rekurensinya akan semakin kecil.

Besarnya pengaruh kepatuhan dalam periode bracing terhadap tingkat rekurensi sebesar

153,311 yang berarti bahwa pasien yang orangtuanya tidak patuh dalam periode bracing

memiliki resiko rekuresi 153 kali lipat lebih banyak dibandingkan pasien yang orangtuanya

patuh dalam periode bracing.

0

50

100

Patuh Tidak Patuh

95

5

Distribusi Kepatuhan Dalam Periode Bracing


commit to user

37

4.1.6 Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah Sakit

Dari 100 pasien didapatkan 93 orang (93%) mudah aksesnya ke rumah sakit dan 7

orang (7%) tidak mudah aksesnya ke rumah sakit. Dimana jarak yang paling jauh antara

rumah pasien dengan rumah sakit ada 2 orang dari luar pulau Jawa (Lampung dan

Kalimantan Tengah).

Grafik 6. Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah Sakit.

Pengaruh kemudahan akses ke rumah sakit terhadap tingkat rekurensi menggunakan

analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,304 (p ≥ 0,05). Hasil ini

menunjukkan bahwa kemudahan akses ke rumah sakit tidak berpengaruh secara signifikan

terhadap tingkat rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah 2,597. Tanda positif menunjukkan

bahwa semakin mudah akses ke rumah sakit maka tingkat rekurensi semakin kecil,

meskipun tidak signifikan. Besarnya pengaruh kemudahan akses ke rumah sakit terhadap

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mudah Tidak Mudah

93

7

Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah sakit


commit to user

38

tingkat rekurensi sebesar 13,419 yang berarti bahwa pasien dengan akses ke rumah sakitnya

tidak mudah memiliki resiko rekuresi 13 kali lipat lebih banyak dibandingkan pasien yang

akses ke rumah sakit mudah.

4.1.7 Distribusi Tingkat Pendidikan Orangtua/Caregiver

Distribusi tingkat pendidikan orangtua/caregiver dapat dilihat pada grafik 7.

Grafik 7. Distribusi Tingkat Pendidikan Caregiver

Pengaruh tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap tingkat rekurensi

menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,431 (p ≥

0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat pendidikan caregiver tidak berpengaruh secara

signifikan terhadap tingkat rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah -1,637. Tanda negatif

menunjukkan bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan orangtua/caregiver maka akan

menurunkan tingkat rekurensinya, meskipun tidak signifikan.

0

20

40

60

80

100

Lebih dr SMA Kurang dari samadengan SMA

14

86

Distribusi Tingkat Pendidikan Caregiver


commit to user

39

4.1.8 Distribusi Tingkat Ekonomi Orangtua/Caregiver

Distribusi tingkat ekonomi orangtua/caregiver dapat dilihat pada grafik 8.

Grafik 8. Distribusi Tingkat Ekonomi Caregiver

Pengaruh tingkat ekonomi orangtua/caregiver terhadap tingkat rekurensi


0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat ekonomi orangtua/caregiver tidak berpengaruh

secara signifikan terhadap tingkat rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah 2,607. Tanda

positif menunjukkan bahwa semakin tinggi tingkat ekonomi caregiver maka tingkat

rekurensi semakin kecil, meskipun tidak signifikan. Besarnya pengaruh tingkat ekonomi

orangtua/caregiver terhadap tingkat rekurensi sebesar 13,56 yang berarti bahwa pasien yang

tingkat ekonomi orangtua/caregiver nya kurang mampu memiliki resiko rekuresi 13 kali

lipat lebih banyak dibandingkan pasien yang tingkat ekonomi orangtua/caregiver nya

mampu.

0

20

40

60

80

Mampu Tidak Mampu

37

63

Distribusi Tingkat Ekonomi Caregiver


commit to user

40

4.1.9 Distribusi Rekurensi

Dari 100 pasien, didapatkan 5 pasien (5%) yang mengalami rekurensi.

Grafik 9. Distribusi Rekurensi

4.2 PEMBAHASAN

Pasien yang memenuhi kriteria inklusi yang datang ke Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr.

Dr. R. Soeharso Surakarta dari tanggal 1 Juli 2012 sampai dengan 31 Desember 2012

sebesar 100 pasien. Dari 100 pasien tersebut 66 pasien (66%) adalah laki-laki, angka

tersebut sesuai dengan yang didapatkan pada penelitian lain oleh Kasser J (2006) dimana

pada penelitiannya didapatkan rasio laki-laki : perempuan adalah 4:1. Pada penelitian ini

didapatkan 61 pasien (61%) kaki yang terkena bilateral. Hal ini tidak berbeda dengan

penelitian lain oleh Solomon et al (2001) yang menyebutkan bahwa kasus bilateral terjadi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tidak Kambuh Kambuh

95

5

Distribusi Rekurensi


commit to user

41

pada sepertiga kasus clubfoot. Kasser J (2006) dalam penelitiannya juga menyebutkan

bahwa bilateral terjadi pada 50% kasus.

4.2.1 Pengaruh Umur Saat Mulai Terapi Terhadap Tingkat Rekurensi

Dalam penelitian ini didapatkan bahwa pengaruh umur saat mulai terapi terhadap

rekurensi tidak berpengaruh secara signifikan. Hasil ini sesuai dengan penelitian oleh

Avilucea (2009) yang menyebutkan bahwa umur pasien saat dimulai terapi metode Ponseti

tidak mempengaruhi tingkat rekurensi. Alves C (2009) dalam penelitiannya juga

mengatakan tidak ada perbedaan antara kelompok 1 (pasien umur saat mulai terapi kurang

dari 6 bln) dengan kelompok 2 (pasien umur saat mulai terapi lebih dari 6 bulan) baik dalam

hal proses terapi maupun tingkat keberhasilannya. Dobbs MB (2007) dalam penelitiannya

juga menyebutkan bahwa umur pasien saat dimulai terapi metode Ponseti tidak mempunyai

pengaruh yang signifikan terhadap resiko kekambuhan/rekurensi.

Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 5 pasien yang mengalami rekurensi, 3 pasien

berasal dari kelompok umur saat mulai terapi lebih dari 12 bulan, dan 2 pasien dari

kelompok umur saat mulai terapi kurang dari 6 bulan. Hal ini kemungkinan disebabkan

karena orangtua atau caregiver dari kelima pasien tersebut tidak patuh pada saat periode

bracing. Ketidakpatuhan tersebut biasanya terjadi karena anak sudah tidak nyaman dengan

brace karena ukurannya yang sudah tidak muat dengan kaki, sehingga orangtua sering

melepas bracing-nya. Kemungkinan lain karena akses ke Rumah Sakit tidak mudah. Dari

total pasien yang mengalami rekurensi, terdapat 2 pasien dengan akses ke Rumah Sakit yang

mudah, tetapi dengan tingkat ekonomi orangtua atau caregiver yang tidak mampu yang

keberatan dengan biaya transportasi ke Rumah Sakit, akibatnya pasien tidak rutin kontrol

sesuai perintah dokter.


commit to user

42

4.2.2 Pengaruh Severity Saat Mulai Terapi Terhadap Tingkat Rekurensi

Dalam penelitian ini didapatkan bahwa pengaruh severity saat mulai terapi terhadap

rekurensi tidak berpengaruh secara signifikan Hasil ini sesuai dengan penelitian oleh

Avilucea (2009) yang menyebutkan bahwa initial severity tidak berpengaruh terhadap

tingkat rekurensi. Penelitian lain oleh Haft GF (2007) pada 51 pasien dengan 73 clubfeet

yang diterapi dengan metode Ponseti yang diamati selama 2 tahun menyebutkan bahwa

derajat severity pada awal terapi tidak mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap

tingkat rekurensi. Dobbs MB (2007) dalam penelitiannya terhadap 51 pasien dengan total 86

clubfeet juga mengatakan bahwa tingkat severity pada awal terapi tidak berhubungan dengan

kekambuhan clubfoot yang diterapi dengan metode Ponseti.

4.2.3 Pengaruh Kepatuhan dalam Periode Bracing Terhadap Tingkat Rekurensi

Kepatuhan dalam periode bracing didalam penelitian ini mempunyai pengaruh yang

signifikan terhadap kejadian rekurensi. Avilucea (2009) dalam penelitiannya mengatakan

bahwa tingkat kepatuhan dalam periode bracing merupakan faktor utama yang menentukan

tingkat kekambuhan metode Ponseti dengan nilai Odd Ratio 120. Disebutkan juga dalam

penelitian oleh Dobbs MB (2007) bahwa terputusnya pemakaian brace setelah koreksi

merupakan faktor yang paling berpengaruh timbulnya rekurensi dengan nilai Odds Ratio

183. Haft GF (2007) juga melaporkan kegagalan dalam periode bracing mempunyai resiko 5

kali lebih besar terjadinya kekambuhan.

Pada penelitian ini, dari 5 pasien yang tidak patuh dalam periode bracing semuanya

mengalami kekambuhan dan memerlukan pengegipan ulang. Hal ini disebabkan karena

seringnya para orangtua pasien atau caregiver melepas brace karena ukuran sepatu sudah

tidak fit di kaki pasien yang menyebabkan pasien tidak nyaman dan sering menangis.


commit to user

43

4.2.4 Pengaruh Kemudahan Akses ke Rumah Sakit Terhadap Tingkat Rekurensi

Kemudahan akses ke rumah sakit terhadap tingkat rekurensi tidak berpengaruh

secara signifikan terhadap tingkat rekurensi. Hasil ini tidak sesuai dengan hasil penelitian

sebelumnya. Avilucea (2009) dan Haft (2007) menyebutkan bahwa mudahnya akses ke

rumah sakit yang dalam penelitian tersebut ditentukan dengan banyaknya waktu yang

dibutuhkan untuk pulang-pergi dari rumah ke rumah sakit dan jarak dari rumah ke rumah

sakit dengan batasan kurang dari 75 mil (97,5 km) dan lebih dari 75 mil (97,5 km), dimana

faktor tersebut berpengaruh terhadap keberhasilan metode Ponseti. Pasien dengan jarak

rumah ke rumah sakit yang jauh dan membutuhkan waktu yang banyak untuk tranportasi ke

rumah sakit menyebabkan tidak rutin kontrol sesuai anjuran dokter sehingga tingkat

kepatuhan dalam periode bracing menurun dan akan meningkatkan kekambuhan.

Pada penelitian ini, faktor akses ke rumah sakit tidak berpengaruh terhadap tingkat

rekurensi dengan metode Ponseti, mungkin dikarenakan bahwa penjelasan awal dari dokter

ahli mengenai pentingnya kontrol rutin dan tingkat kepatuhan memakai bracing menentukan

keberhasilan metode Ponseti dipahami dengan baik oleh para orangtua / caregiver pasien.

Dari 5 pasien yang mengalami kekambuhan, terdapat 3 pasien yang memiliki akses dari

rumah ke rumah sakit tidak mudah. Dua pasien dikarenakan sarana transportasi umum yang

belum ada karena tempat tinggal pasien di pedesaan dan kondisi jalan juga belum memadai

sehingga waktu tempuh ke rumah sakit menjadi lebih lama, sedangkan satu pasien lainnya

dikarenakan jaraknya yang sangat jauh (dari luar Pulau Jawa), menyebabkan pasien tidak

rutin kontrol sehingga menurunkan tingkat kepatuhan dalam periode bracing.

Pengaruh kemudahan akses ke rumah sakit terhadap kepatuhan periode bracing

menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,012 (p <


commit to user

44

0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa kemudahan akses ke rumah sakit berpengaruh secara

signifikan terhadap kepatuhan periode bracing. Nilai konstanta Beta adalah 4,053. Tanda

positif menunjukkan bahwa semakin mudah akses ke rumah sakit maka tingkat kepatuhan

semakin tinggi. Besarnya pengaruh kemudahan akses ke rumah sakit terhadap kepatuhan

periode bracing sebesar 57,573.

4.2.5 Pengaruh Tingkat Pendidikan Orangtua atau Caregiver terhadap Tingkat Rekurensi

Dalam penelitian ini tingkat pendidikan orangtua atau caregiver tidak berpengaruh

secara signifikan terhadap kejadian rekurensi. Hasil ini tidak sesuai dengan penelitian

Avilucea (2009) yang mengatakan bahwa tingkat pendidikan orangtua/caregiver akan

mempengaruhi tingkat rekurensi, dimana tingkat pendidikan orangtua/caregiver kurang dari

atau sama dengan SMA berhubungan dengan tingkat kekambuhan. Dobbs MB (2007) juga

mengatakan bahwa pasien dengan tingkat pendidikan orangtua/caregiver kurang dari atau

sama dengan SMA akan meningkatkan resiko kekambuhan sepuluh kali lipat daripada

pasien dengan tingkat pendidikan orangtua/caregiver lebih dari SMA.

Pada penelitian ini dari total 100 pasien didapatkan sebanyak 86 pasien dengan

tingkat pendidikan orangtua/caregiver kurang dari atau sama dengan SMA dimana semua

pasien yang mengalami kekambuhan berasal dari kelompok tersebut, kemungkinan karena

setiap kali kontrol selalu diberikan penjelasan kepada orangtua/caregiver mengenai

pentingnya kontrol rutin setiap minggu dan kepatuhan memakai bracing sebagaimana pada

proses metode Ponseti yang menjadi faktor penting terhadap keberhasilan metode Ponseti.

Para orangtua/caregiver juga mendapatkan informasi dari orangtua pasien lain yang telah

berhasil diterapi dengan metode Ponseti di klinik clubfoot Rumah Sakit Orthopedi Surakarta.


commit to user

45

Pengaruh tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap kepatuhan periode bracing


0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat pendidikan orangtua/caregiver tidak

berpengaruh secara signifikan terhadap kepatuhan periode bracing. Besarnya pengaruh

tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap kepatuhan periode bracing sebesar 0,0108.

4.2.6 Pengaruh Tingkat Ekonomi Orangtua / Caregiver terhadap Tingkat Rekurensi

Sesuai dengan penelitian oleh Ramirez (2011) yang mengatakan bahwa keberhasilan

metode Ponseti tidak berhubungan dengan tingkat pendapatan keluarga pasien. Sedangkan

Avilucea (2009) menyebutkan bahwa tingkat pendapatan orangtua per tahun ≤ $ 20.000

merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya kekambuhan. Dalam penelitian

ini didapatkan bahwa tingkat ekonomi orangtua/caregiver pasien tidak berhubungan dengan

kekambuhan, kemungkinan karena pasien dengan tingkat ekonomi keluarga yang tidak

mampu mendapatkan fasilitas Jamkesmas/BPJS dimana semua biaya pengobatan dan serial

pemasangan gips ditanggung Jamkesmas/BPJS. Dari 5 pasien yang kambuh, 4 pasien dari

kelompok dengan tingkat ekonomi yang tidak mampu. Dimana orangtua/caregiver pasien

tersebut tidak patuh dalam periode bracing dikarenakan orangtua pasien atau caregiver tidak

mampu membayar biaya transportasi pulang-pergi dari rumah ke rumah sakit meskipun

memiliki kartu Jamkesmas/BPJS. Dalam penelitian ini faktor tingkat ekonomi

orangtua/caregiver belum memperhitungkan mengenai kemampuan orangtua/caregiver

untuk membayar biaya-biaya transportasi pulang-pergi dari rumah ke rumah sakit (diluar

tanggungan Jamkesmas/BPJS).

Pengaruh tingkat ekonomi orangtua/caregiver terhadap kepatuhan periode bracing



commit to user

46

0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat ekonomi orangtua/caregiver tidak berpengaruh

secara signifikan terhadap kepatuhan periode bracing .

Secara simultan (bersama-sama) pengaruh umur saat mulai terapi, severity saat mulai

terapi, kepatuhan periode bracing, kemudahan akses ke rumah sakit, tingkat ekonomi

orangtua/caregiver dan tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap kejadian rekurensi

menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,000 (p <

0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa keenam variabel tersebut diatas secara simultan

berpengaruh secara signifikan terhadap kejadian rekurensi.

Secara simultan (bersama-sama) pengaruh akses ke rumah sakit, tingkat ekonomi

orangtua/caregiver dan tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap kepatuhan periode

bracing, menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,012

(p < 0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa ketiga variabel tersebut diatas secara simultan

(bersama-sama) berpengaruh secara signifikan terhadap kepatuhan periode bracing.


commit to user

47

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 KESIMPULAN

Ada hubungan antara faktor-faktor prediksi rekurensi dengan kejadian rekurensi pada pasien

clubfoot yang telah berhasil diterapi dengan metode Ponseti, yaitu :

1) Tingkat kepatuhan dalam periode bracing merupakan faktor utama dalam menentukan

tingkat rekurensi clubfoot yang berhasil diterapi dengan metode Ponseti.

2) Tingkat pendidikan dan tingkat ekonomi orangtua / caregiver, kemudahan untuk

mengakses ke Rumah Sakit dan tingkat severity tidak mempengaruhi tingkat rekurensi

metode Ponseti.

6.2 SARAN

1) Penelitian ini merupakan penelitian awal dengan follow-up relatif singkat oleh karena itu

perlu dilanjutkan dengan penelitian long-term follow up untuk mengetahui longterm

functional outcome and self assessment satisfaction for treatment pada kasus idiopathic

clubfoot

2) Perlunya menjelaskan kepada orangtua/caregiver setiap kali kontrol mengenai

pentingnya tingkat kepatuhan pemakaian bracing dalam menentukan keberhasilan

metode Ponseti.

3) Perlunya dilakukan penelitian lebih lanjut yang mengevaluasi tingkat ekonomi

orangtua/caregiver mengenai biaya-biaya diluar tanggungan Jamkesmas/BPJS (biaya

tranportasi)


commit to user

48

4) Peneliti menganjurkan pemakaian metode Ponseti untuk kasus idiopathic clubfoot

sebagai first-line therapy di Rumah Sakit Orthopaedi Prof.Dr. dr. R.Soeharso Surakarta

maupun di seluruh Indonesia.


commit to user

49

DAFTAR PUSTAKA

Alves C, Escalda C, Fernandez P. Ponseti Method : Does Age at the Beginning of

Treatment Make a Difference?.J Bone Joint Surg Am. 2009. 5:1271-77.

Avilucea FR, Szalay EA, Bosch PP. Effect of Cultural Factors on Outcome of

Ponseti Treatment of Clubfeet in Rural America. J Bone Joint Surg Am.

2009. 91(3):530-540.

Beaty JH.Congenital Anomalies of Lower Extremity.In: Canale SI, eds.

Campbell’s Operatif Orthopaedics. 10th

ed. Mosby; Philadelphia, 2003;

973-1006.

Bridgens J, Kiely N. Clinical Review Current Management of Clubfoot

(Congenital Talipes Equinovarus).BMJ. 2011;340:c355.

Brunner B, Freuler F, Hasler C. Hefti Pediatric Orthopedics in Practise. Springer,

Verlag Berlin Heidelberg. 2007.

Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot: a thirty-year follow-up

note. J Bone Joint Surg Am. 1995. 77(10):1477–1489.

Cummings RJ, Davidson RS, Armstrong PF. Congenital Clubfoot.J Bone Joint

Surg Am. 2002. 84(2):290-1.

Dahlan S, Besar Sampel Dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian

Kedokteran dan Kesehatan edisi 3. Salemba Medika. Jakarta. 2013.

Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB.Factors Predictive of Outcome After Use of

the Ponseti Method for the Treatment of Idiopathic Clubfeet. J Bone

Joint Surg Am. 2007. 86:22-27

Goksan SB, Bursah A, Bilgili F. Ponseti Technique For The Correction of

Idiopathic Clubfeet Presenting Up to 1 Year of Age. A Preliminary

Study in Children With Untreated or Complex Deformities. Arch Orthop

Trauma Surg. 2006. 126: 15-21

Haft GF, Walker CG, Crawford HA.Early Clubfoot Recurrence After Use of the

Ponseti Method in New Zealand Population. 2007. 89:487-493

Kasser J.Clubfoot (Congenital Talipes Equinovarus). In: Lovell&Winter’s

Pediatric Orthopaedics,6th

ed, Lippincott Williams Wilkins,

Baltimore.2006,1263-70.


commit to user

50

Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital clubfoot.J

Bone Joint Surg Am. 1980. 62(1):23–31.

McElroy T, Konde-Lule J, Neema S. Understanding the Barriers to Clubfoot

Treatment Adherence in Uganda : A Rapid Ethnographic Study.

Disability&Rehabilitation. 2007. 29:11, 845-855

Noam B. Herzenberg ZE. Ponseti Management of Clubfoot in Older Infants.

Clinical Ortopedics and Related Research, N 444, pp 224-228.

Lippincott Williams & Wilkins. 2006

Penny JN. The Neglected Clubfoot.Tachnique in Orthopaedic, 20(2), 153-166.

Lippincot Willaims & Wilkins,Inc, Philadelphia. 2005.

Ponseti, FR, Szalay EA, Bosch PP. Effect of Cultural Factors on Outcome of

Ponseti Treatment of Clubfeet in Rural America. J Bone Joint Surg Am.

2009. 91(3):530-540.

Ponseti I. Overview of Ponseti Management. In: Clubfoot: Ponseti Management.

Global-Help Publication, 2003, 8-10.

Ponseti IV, Smoley EN. Congenital clubfoot: the results of treatment. J Bone

Joint Surg Am.1963.45(2):2261–2270.

Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment.Oxford Medical

Publication. 2000.

Ramirez N, Flynn JM, Fernandez S. Orthosis Noncompliance After the Ponseti

Method for the Treatment of Idiopathic Clubfeet: a relevant problem

that needs reevaluation. 2011. 6:710-5

Richards S, Faulks S, Rathjen KE. A Comparison of Two Nonoperative Methods

of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method and the French

Functional (Physiotherapy) Method. The Journal of Bone and Joint

Surgery (American). 2008. 90:2313-21.

Salter RB.Congenital Abnormalities. In: Textbook of Disorders and Injuries of

The Musculoskeletal System.3th ed. Lippincott Williams Wilkins,

Baltimore, 1999, 131-40.

Siapkara A, Duncan R. Review Article :Congenital Talipes Equinovarus A

Review Of Current Management. J Bone Joint Surg. 2007. 89-B:995-

1000

Solomon L, Warwick D, Nayagam S. The Ankle and Foot. In: Apley’s System of

Orthopaedics and Fractures. 8th

ed. Arnold, London, 2001, 488-91.


commit to user

51

Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics.Second Edition. WB Saunders

Company,1990.

Zionts LE, Dietz FR. Bracing Following Correction of Idiopathic Clubfoot Using

the Ponseti Method. J Am Acad Orthop Surg. 2010. 18:486-93.


commit to user

52

Logistic Regression

Case Processing Summary

Unweighted Casesa N Percent

Selected Cases Included in Analysis 100 100.0

Missing Cases 0 .0

Total 100 100.0

Unselected Cases 0 .0

Total 100 100.0

a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value Internal Value

Kambuh 0

Tidak Kambuh 1

Block 1: Method = Enter Iteration History

a,b,c,d

Iteration -2 Log

likelihood

Coefficients

Constant Umur Severity Kepatuhan Kemudahan Pendidikan Ekonomi

Step 1 1 33.587 -1.561 .060 -.032 3.131 .373 -.040 .086

2 19.043 -2.353 .170 -.083 4.397 .902 -.165 .276

3 14.471 -3.426 .390 -.162 5.511 1.563 -.527 .734

4 12.527 -5.224 .796 -.263 6.973 2.234 -1.114 1.529

5 11.318 -8.586 1.554 -.361 9.695 2.737 -1.647 2.384

6 10.219 -16.267 3.168 -.319 15.562 3.201 -2.297 3.160

7 9.472 -29.333 5.615 -.152 24.746 4.892 -3.296 4.113

8 9.200 -41.190 7.757 -.110 33.216 6.980 -4.300 5.072

9 9.102 -52.368 9.787 -.105 41.329 8.992 -5.298 6.052

10 9.067 -63.419 11.797 -.104 49.367 10.994 -6.297 7.045

11 9.053 -74.436 13.800 -.104 57.380 12.994 -7.297 8.042

12 9.049 -85.443 15.801 -.104 65.385 14.994 -8.297 9.041

13 9.047 -96.445 17.802 -.104 73.387 16.995 -9.297 10.040

14 9.046 -107.446 19.802 -.104 81.387 18.995 -10.297 11.040

15 9.046 -118.446 21.802 -.104 89.388 20.995 -11.297 12.040

16 9.046 -129.446 23.802 -.104 97.388 22.995 -12.297 13.040

17 9.046 -140.446 25.802 -.104 105.388 24.995 -13.297 14.040

18 9.046 -151.446 27.802 -.104 113.388 26.995 -14.297 15.040

19 9.046 -162.446 29.802 -.104 121.388 28.995 -15.297 16.040

20 9.046 -173.446 31.802 -.104 129.388 30.995 -16.297 17.040

a. Method: Enter

b. Constant is included in the model.

c. Initial -2 Log Likelihood: 39,703

d. Estimation terminated at iteration number 20 because maximum iterations has been reached. Final solution cannot be found.


commit to user

53

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-square df Sig.

Step 1 Step 30.657 6 .000

Block 30.657 6 .000

Model 30.657 6 .000

Model Summary

Step -2 Log likelihood Cox & Snell R

Square Nagelkerke R

Square

1 9.046a .264 .806

a. Estimation terminated at iteration number 20 because maximum iterations has been reached. Final solution cannot be found.

Hosmer and Lemeshow Test

Step Chi-square df Sig.

1 .534 6 .997

Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test

Rekurensi = Kambuh Rekurensi = Tidak Kambuh

Total Observed Expected Observed Expected

Step 1 1 5 4.584 5 5.416 10

2 0 .416 4 3.584 4

3 0 .000 13 13.000 13

4 0 .000 10 10.000 10

5 0 .000 10 10.000 10

6 0 .000 10 10.000 10

7 0 .000 2 2.000 2

8 0 .000 41 41.000 41

Classification Table

a

Observed

Predicted

Rekurensi Percentage

Correct Kambuh Tidak Kambuh

Step 1 Rekurensi Kambuh 3 2 60.0

Tidak Kambuh 1 94 98.9

Overall Percentage 97.0

a. The cut value is ,500


commit to user

54

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a Umur 1.802 3.095E3 .000 1 .992 6.478

Severity -.104 1.384 .006 1 .940 .901

Kepatuahan 5.032 1.565 10.341 1 .001 153.311

Kemudahan 2.597 2.527 1.056 1 .304 13.419

Pendidikan -1.367 1.735 .621 1 .431 .255

Ekonomi 2.607 3.030 .740 1 .390 13.560

Constant -2.834 2.515 1.270 1 .260 .059

a. Variable(s) entered on step 1: Umur, Severity, Kepatuahan, Kemudahan, Pendidikan, Ekonomi.

Block 0: Beginning Block

Iteration History

a,b,c

Iteration -2 Log likelihood

Coefficients

Constant

Step 0 1 48.596 1.800

2 40.516 2.555

3 39.720 2.885

4 39.703 2.943

5 39.703 2.944

6 39.703 2.944

a. Constant is included in the model.

b. Initial -2 Log Likelihood: 39,703

c. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than ,001.

Classification Table

a,b

Observed

Predicted

Rekurensi Percentage

Correct Kambuh Tidak Kambuh

Step 0 Rekurensi Kambuh 0 5 .0

Tidak Kambuh 0 95 100.0



b. The cut value is ,500




commit to user

55

Logistic Regression

Case Processing Summary

Unweighted Casesa N Percent

Selected Cases Included in Analysis 100 100.0

Missing Cases 0 .0

Total 100 100.0

Unselected Cases 0 .0

Total 100 100.0

a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value Internal Value

Tidak Patuh 0

Patuh 1

Block 1: Method = Enter

Iteration Historya,b,c,d


Coefficients

Constant Kemudahan Pendidikan Ekonomi

Step 1 1 45.263 .792 1.035 -.233 .324

2 33.706 .718 1.939 -.657 .935

3 30.110 .443 2.772 -1.335 2.016

4 28.966 .078 3.561 -1.910 3.154

5 28.810 -.104 3.981 -2.175 3.727

6 28.807 -.127 4.051 -2.224 3.819

7 28.807 -.127 4.053 -2.226 3.821

8 28.807 -.127 4.053 -2.226 3.821

a. Method: Enter

b. Constant is included in the model.

c. Initial -2 Log Likelihood: 39,703

d. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter estimates changed by less than ,001.


commit to user

56

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-square df Sig.

Step 1 Step 10.896 3 .012

Block 10.896 3 .012

Model 10.896 3 .012

Model Summary

Step -2 Log likelihood

Cox & Snell R

Square

Nagelkerke R

Square

1 28.807a .103 .315

a. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter

estimates changed by less than ,001.

Hosmer and Lemeshow Test

Step Chi-square df Sig.

1 .069 3 .995

Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test

Kepatuhan bracing = Tidak Patuh Kepatuhan bracing = Patuh

Total Observed Expected Observed Expected

Step 1 1 2 2.000 5 5.000 7

2 2 2.008 11 10.992 13

3 1 .929 47 47.071 48

4 0 .056 14 13.944 14

5 0 .008 18 17.992 18


commit to user

57

Classification Tablea

Observed

Predicted

Kepatuhan bracing Percentage

Correct Tidak Patuh Patuh

Step 1 Kepatuhan bracing Tidak Patuh 1 4 20.0

Patuh 1 94 98.9


a. The cut value is ,500



Step 1a Kemudahan 4.053 1.609 6.347 1 .012 57.573

Pendidikan -2.226 1.260 3.122 1 .077 .108

Ekonomi 3.821 1.988 3.694 1 .055 45.635

Constant -.127 1.346 .009 1 .925 .880

a. Variable(s) entered on step 1: Kemudahan, Pendidikan, Ekonomi.

Block 0: Beginning Block

Iteration Historya,b,c


Coefficients

Constant

Step 0 1 48.596 1.800

2 40.516 2.555

3 39.720 2.885

4 39.703 2.943

5 39.703 2.944

6 39.703 2.944


b. Initial -2 Log Likelihood: 39,703

c. Estimation terminated at iteration number 6 because

parameter estimates changed by less than ,001.


commit to user

58

Classification Tablea,b

Observed

Predicted

Kepatuhan bracing Percentage

Correct Tidak Patuh Patuh

Step 0 Kepatuhan bracing Tidak Patuh 0 5 .0

Patuh 0 95 100.0



b. The cut value is ,500



Step 0 Constant 2.944 .459 41.181 1 .000 19.000

Variables not in the Equation

Score df Sig.

Step 0 Variables Kemudahan 8.804 1 .003

Pendidikan 1.896 1 .168

Ekonomi .653 1 .419

Overall Statistics 12.157 3 .007


commit to user

FAKTOR FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI - … FAKTOR-FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI IDIOPATHIC CLUBFOOT DENGAN METODE PONSETI DI RS ORTHOPAEDI PROF. DR. dr. R. SOEHARSO SURAKARTA

Documents