Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2014 N° Thèse pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat de spécialité médicale de pneumologie Par Thomas Flament né le 21 mars 1986 à Lens Présentée et soutenue publiquement le 12 septembre 2014 TITRE Quelles pathologies pulmonaires sont associées à une augmentation des IgG4 sériques ? Jury Président de Jury : Monsieur le Professeur Patrice Diot Membres du jury : Monsieur le Professeur Sylvain Marchand-Adam Monsieur le Professeur Hervé Watier Monsieur le Docteur Cyrille Hoarau Monsieur le Docteur Laurent Guilleminault
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FACULTE DE MEDECINE DE TOURSmemoires.scd.univ-tours.fr/Medecine/Theses/2014... · Mankikian, Docteur Claire Lhommet, Docteur Julien Blanchecotte, Docteur Laurent Guilleminault, Docteur
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Je tiens à remercier en tout premier lieu le double Docteur Laurent Guilleminault pourl'encadrement de ce travail. Sa disponibilité et ses connaissances ont été primordiales pourl'aboutissement de ce projet. Il m'a permis de réaliser ma première présentation publique. Je leremercie également pour ses conseils sur mon mémoire, son encadrement médical et sa rigueurscientifique. Ces conseils de vie ont été intéressants même si je ne les ai pas toujours suivis... Je luisouhaite bon vent et espère recroiser sa route plus au sud.
Je remercie :L'ensemble de mes enseignants des écoles Lamartine et Paul-Bert-Littré (Liévin 62), du collègeDescartes-Montaigne (Liévin 62), du Lycée Saint-Paul (Lens 62).
L'ensemble des enseignants de la Faculté de Médecine Henri Warembourg de Lille pour avoirassurer ma formation théorique et ma formation clinique de médecin.
Le service de pneumologie du professeur Wallaert qui m'a décidé à devenir pneumologue. « Lapneumologie est la plus belle de spécialité car, par les alvéoles nous sommes en communicationavec les profondeurs de l'âme humaine, et par l'air avec Dieu ».
Le Docteur Darras pour m'avoir appris une certaine éthique de la relation médecin-malade.
Le professeur Wermersh pour sa rigueur scientifique et sa pédagogie.
Le professeur Asseman pour m'avoir montré que les cardiologues sont aussi des médecins et sonenseignement.
Le professeur Marchandise pour son enthousiasme à enseigner.
L'ensemble des internes qui m'ont formé durant l'externat.
Le Professeur Patrice Diot pour sa bienveillance et ses encouragements. Pour m'avoir accueilli dansson service et avoir assurer ma formation d'interne à travers son patronage direct en hospitalisationet son engagement dans la formation théorique inter-régionale. Sa rigueur scientifique et sonexpertise médicale ont été un guide durant ces quatre années d'internat.
L'ensemble du service de réanimation polyvalente de Tours qui a considérablement enrichi mesconnaissances médicales et mon rapport à la maladie. Je remercie en particulier les docteursEmmanuelle Mercier et Julie Mankikian qui ont encadré ma première publication.
Le Professeur Sylvain Marchand-Adam pour son encadrement médical et scientifique.
Le Docteur Eric Pichon pour m'avoir fait découvrir la pneumologie, pour son encadrement dans maformation d’interne de pneumologie et de cancérologie thoracique et pour sa bienveillance.
Le Docteur Anne-Cécile Henriet pour m’avoir appris à devenir interne.
Le Docteur Sébastien Lachot pour sa contribution à la rédaction de cette thèse.
Le Docteur Thishaan Nagawa pour sa correction systématique de mes écrits en anglais. « God savethe Thish »
Mes chefs de clinique : Docteur Anne-Cécile Henriet, Docteur David Marquette, Docteur JulieMankikian, Docteur Claire Lhommet, Docteur Julien Blanchecotte, Docteur Laurent Guilleminault,Docteur Bruno Diot.
Les pneumologues qui m'ont formé : les docteurs Bertrand Lemaire, Azzedine Yaïci, Maher Azzouz,Natacha Amiot, Philippe Carré, Pascal Magro.
Le service du CORAD et le service d'oncologie médicale de Tours pour ma formation decancérologue.
La République qui m'a offert l'instruction et la possibilité d'exercer une profession passionnante etde rencontrer des gens venus d'horizons très différents.
Mes Amis, les Anciens : Romain Podeur alias Candide, Nicolas Koziel, Perrine Zamiara-Robiquetet Florence Vandois. Et les Vieux : Adrien Rocca, le Docteur Thishaan Nagawa, Pierre-EmmanuelZamiara, Simon Lugez et son épouse Ibtissam Naji, Florence Desbonnet et Julien Heinz.
Ma famille qui m'a élevé ; mes parents Annie et Guy Flament, mes sœurs Marion et Bérénice, magrand-mère Jeannine Dhedin et mes deux grands-parents Pierre et Yvonne.
Je remercie enfin l’ensemble de mes co-internes qui m'ont supportés pendant 4 ans : ClémentHoussin, Claire Poirier, Céline Tossier, Bruno Diot, François Camus, Dorothée Chocteau, GeoffreyGaillet, Clairelyne Dupin, Maud Russier, Mada Ghanem, Sakina Benkadous, Rémi Leclerc, Anne-laure Mounayar, Laure Goursaud, Stéphanie Borgard, Claire Jacob, Evan Lepage, Fanny Truong,Elodie Bailly, Armelle Vinceneux, Hussein Alamoudi, Dang, Mickaël Préault, Hélène Henique,Guillaume Botto, Benoit Roch, Marion Campana, Tatiana Perier.
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CHERCHEURS C.N.R.S. – INSERM
M. BOUAKAZ Ayache...................................Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930Mmes BRUNEAU Nicole.....................................Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
CHALON Sylvie........................................Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930MM. COURTY Yves...........................................Chargé de Recherche CNRS – U 618
GAUDRAY Patrick....................................Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292GOUILLEUX Fabrice...............................Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
Mmes GOMOT Marie..........................................Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930HEUZE-VOURCH Nathalie......................Chargée de Recherche INSERM – U 618
MM. LAUMONNIER Frédéric..........................Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930LE PAPE Alain...........................................Directeur de Recherche CNRS – U 618
Mmes MARTINEAU Joëlle.................................Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930POULIN Ghislaine.....................................Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour la Faculté de MédecineMme BIRMELE Béatrice....................................Praticien Hospitalier (éthique médicale)M. BOULAIN Thierry.....................................Praticien Hospitalier (CSCT)Mme CRINIERE Lise......................................... Praticien Hospitalier (endocrinologie)M. GAROT Denis...........................................Praticien Hospitalier (sémiologie)Mmes MAGNAN Julie.........................................Praticien Hospitalier (sémiologie)
Le profil leucocytaire des patients du groupe 1 et 2 était différent (Figure 2). Les patients du groupe
2, avec une augmentation très élevée des IgG4, avaient une éosinophilie statistiquement plus élevée
que les patients avec une augmentation modérée des IgG4 sériques (0,47 G/l [0,26-0,57] contre
0,19G/l [0,11-0,41] ; p<0,001). Les patients du groupe 2 avaient également un taux de lymphocytes
sanguins plus élevés avec 2,24 G/l [1,35-2,76] contre 1,38 G/l [0,97-1,83] pour le groupe 1
(p<0,05). Le taux de polynucléaires neutrophiles dans le sang était similaire entre les groupes.
Figure 2 : Paramètres hématologiques des patients avec augmentation des IgG4. Groupe 1 :IgG4 sériques entre 0,87 et 1,34 g/l et groupe 2 : IgG4 sériques ≥1,35 g/l. *p<0,05,**p<0,001. Les résultats sont présentés en médiane [1er-3e quartile].
*
Groupe 1 Groupe 2
0.0
0.1
0.2
0.3
IgG
4/Ig
GRapport IgG4/IgG
Le rapport IgG4/IgG était significativement différent entre les deux groupes (Figure 3). Le rapport
était plus élevé dans le groupe 2 avec une médiane de 0,14 [0,11-0,16] contre 0,082 [0,064-0,092]
dans le groupe 1 (p<0,0001). En prenant le seuil de 10 % pour le rapport IgG4/IgG, 5 patients du
groupe 1 avaient un seuil >10%. Ce sont : 2 asthmes dont un avec éosinophilie sanguine, une
aspergillose broncho-pulmonaire allergique, une BPCO et un syndrome hyper-IgG4.
Figure 3 : Rapport IgG4/IgG chez les patients avec taux sérique d’IgG4 augmenté. Groupe 1 :IgG4 < 1,35 g/l, groupe 2 : IgG4 ≥ 1,35 g/l. *p<0,0001
Profil des infections pulmonaires
Parmi les 52 patients avec des IgG4 augmentées, 15 patients (28,8%) avaient une histoire présente
ou passée de pneumonie grave nécessitant une hospitalisation dans un service de soins intensifs. La
répartition de ces pneumonies graves était significativement différente avec 4 patients (13%) dans le
groupe 1 contre 11 patients (50%) dans le groupe 2 (p<0,01). Le détail de ces pneumonies graves
est indiqué dans le tableau 3.
*
Tableau 3 : Détails des patients, avec augmentation des IgG4, ayant présenté une histoireancienne ou récente de pneumonies graves avec hospitalisation en réanimation.Un patient a présenté une co-infection grippe A et Haemophilus influenzae. Groupe 1 :IgG4 < 1,35 g/l, groupe 2 : IgG4 ≥1,35 g/l
La colonisation bactérienne des voies respiratoires était significativement augmentée dans le groupe
1 avec 53% des patients colonisés contre 14% dans le groupe 2 (p<0,01). Les germes impliqués
dans la colonisation sont détaillés dans le tableau 4.
Tableau 4 : Détails des colonisations pulmonaires chez des patients avec augmentation desIgG4. Le détail des germes est exprimé en nombre de patients colonisés par germe, unpatient pouvant être colonisé par plusieurs germes. Groupe 1 : IgG4 < 1,35 g/l, groupe2 : IgG4 ≥ 1,35 g/l
Discussion
Le profil des patients avec une pathologie pulmonaire et une augmentation sérique des IgG4 varie
en fonction du degré d’augmentation des IgG4. Les patients avec une augmentation franche des
IgG4 (≥1,35 g/l) (groupe 1) présentent d’avantage de maladies auto-immunes et de pneumonies
aigües graves anciennes ou récentes que les patients avec une augmentation modérée (entre 0,87 g/l
et 1,34 g/l) (groupe 2). Les patients du groupe 2 avaient plus de dilatations des bronches (DDB) et
une colonisation des voies respiratoires plus fréquente que les patients du groupe 1.
Il est maintenant bien décrit que les maladies auto-immunes sont associées à une élévation sérique
des IgG4 [14]. Les premières descriptions ont été faites en 2001 avec les pancréatites auto-immunes
[13]. Plus récemment des cas d’hépatites auto-immunes liées à l'augmentation des IgG4 ont été
rapportés [21]. Dans une étude incluant 59 patients avec un taux d’IgG4 supérieur à 1,35 g/l, 13,6%
présentaient une maladie auto-immune (4 lupus érythémateux systémiques, 2 syndromes de
Gougerot Sjögren, 1 maladie de Biermer et 1 sclérose systémique) [22]. Dans notre étude, près d'un
tiers des patients (27,2%) avec des IgG4 supérieures à 1,35 g/l avaient un diagnostic de maladie
auto-immune : une maladie de Churg et Strauss, une granulomatose de Wegener, un syndrome de
Sharp, une connectivite indifférenciée, un syndrome de Gougerot-Sjögren et une lipoprotéinose
alvéolaire. Selon ces résultats, il semble nécessaire d’évoquer en premier lieu une pathologie auto-
immune devant une atteinte respiratoire et une élévation des IgG4 et d’autant plus si l’élévation des
IgG4 est importante (> 1,35 g/l). Le rôle exact des IgG4 dans les pathologies auto-immunes n’est
pas complètement élucidé mais certains auteurs suggèrent un rôle des lymphocytes T régulateurs
(Treg) ou B régulateur (Breg) dans les rémissions. Ces cellules immuno-régulatrices, associées à
des rémissions de vascularites à ANCA, produisent de l’interleukine 10 (IL-10) à l’origine de la
sécrétion d’IgG4 [23].
Contrairement aux maladies auto-immunes, peu de données existent dans la littérature sur le lien
entre les IgG4 et les pneumonies aiguës graves ou les infections bactériennes en général. À travers
leur fixation au complément, les IgG4 activent la voie alterne et participent ainsi à l'immunité innée.
Le rôle des IgG4 dans l'immunité adaptative n'est pas bien connu mais ces IgG ont peu d’affinité
pour le récepteur au fragment Fc [3]. Dans les déficits en sous-classe d'IgG, le déficit isolé en IgG4
n'est pas reconnu comme un facteur de risque d'infections à répétition. Ainsi les recommandations
françaises actuelles sur les indications de la supplémentation en immunoglobulines polyvalentes ne
proposent pas de supplémentation en cas de déficit isolé en IgG4 [24]. Peu de données sont
disponibles sur l’excès d'IgG4 en tant que facteur d'immunodépression. Dans leur cohorte de
patients avec une augmentation sérique des IgG4, Ebbo et al. rapportent 25% d’infections à
répétitions (10 infections bactériennes, 2 parasitaires et 3 virales) sans précision sur la sévérité de
ces infections [22]. Compte-tenu de la forte proportion de patients ayant présenté une pneumonie
grave dans notre étude, faut-il voir les IgG4 comme un marqueur d’immunodépression ?
Probablement pas. Les IgG4 sont notamment sécrétées en réponse à la production d’IL10 par les
lymphocytes T régulateurs [25]. Ces lymphocytes ont pour rôle de réguler le système immunitaire et
d’éviter les effets parfois néfastes de la réaction inflammatoire de la réponse immune [26]. Ainsi
dans les pneumonies graves avec élévation sérique des IgG4, les IgG4 pourraient être plus un
marqueur de la tentative du système immunitaire de réguler un emballement de celui-ci souvent à
l’origine de la gravité du tableau clinique. Cette hypothèse est étayée par le fait qu’un patient, dans
notre étude, ayant présenté une pneumonie grave a vu son taux d’IgG4 se normaliser à distance de
l’infection. Les lymphocytes B régulateurs (Breg) ont été plus récemment décrits chez la souris [27,
28]. Ces lymphocytes ont également des propriétés immuno-régulatrices, ils entraineraient la
production d'IgG4 via la sécrétion d'IL10 [28]. Ils stimuleraient également l'apparition des
lymphocytes Treg [29]. Comme indiqué plus haut, les IgG4 pourraient être un marqueur de
l’immuno-régulation mis en jeu dans les infections sévères.
Dans les dilatations des bronches, beaucoup de données ont été produites dans les déficits en IgG ou
en sous classes des IgG y compris pour les IgG4 mais très peu de données sont disponibles sur
l’augmentation sérique des IgG4 [30, 31, 32, 33]. Dans notre étude, tous nos patients avec des
dilatations des bronches avaient une colonisation bactérienne des voies respiratoires. La réflexion
sur l’immuno-régulation dans les pathologies infectieuses respiratoires sévères peut également
s’appliquer. On peut tout à fait imaginer que la colonisation bronchique est à l’origine d’une
réponse immune et d’une inflammation chronique qui mettent en jeu des cellules immuno-
régulatrices à l’origine de la production d’IgG4 via l’IL-10. Le caractère moins aigu de la
colonisation pourrait également expliquer la faible augmentation des IgG4 sériques contrairement
aux pneumonies graves. Cette hypothèse reste à démontrer.
Dans notre étude, les éosinophiles sanguins étaient statistiquement plus élevés chez les patients avec
une forte augmentation d’IgG4 sérique comparativement aux patients avec une faible augmentation.
Le lien entre les éosinophiles et les IgG4 est décrit dans la littérature mais la physiopathologie n’est
pas clairement élucidée [34, 35]. Dans notre étude, l’augmentation sérique des IgG4 était
notamment associée à des asthmes hyper-éosinophiliques non atopiques sans argument pour une
vascularite à ANCA. Cette entité est difficile à définir mais pourrait être une forme de syndrome
hyper-IgG4. Dans la littérature le lien entre syndrome hyper-IgG4 et asthme est uniquement décrit
sous forme de cas cliniques [36, 37]. Malheureusement aucune biopsie bronchique ou biopsie des
glandes salivaires accessoires n’était disponible chez ces patients.
Dans la littérature le rapport IgG4/IgG semble être un meilleur marqueur diagnostique que le taux
d’IgG4 sérique dans le syndrome d’hyper-IgG4 [38]. Chez nos patients, l'étude du rapport IgG4/IgG
retrouve 5 patients avec un taux d’IgG4/IgG > 10%, il s’agit de 2 asthmes non atopiques dont un
avec hyper-éosinophilie sanguine, une aspergillose broncho-pulmonaire allergique, une BPCO avec
polykystose hépato-rénale et un syndrome d’hyper-IgG4. Un patient parmi les 694 ayant un taux
d’IgG4 inférieur à 0,87 g/l avait un IgG4/IgG > 10%. Ce patient présentait un syndrome d’hyper
IgG4.
Conclusion
L’élévation des IgG4 sériques dans un contexte de maladie pulmonaire est un évènement rare mais
probablement à prendre en compte. Les maladies auto-immunes sont particulièrement représentées
et à rechercher en priorité. Le syndrome d’hyper-IgG4 est également à évoquer et des biopsies
bronchiques ou des glandes salivaires accessoires doivent être réalisées au moindre doute. Le lien
entre infections respiratoires et augmentation des IgG4 sériques reste à définir mais pourrait être lié
à l’immuno-régulation mise en jeu. Une étude prospective mériterait d’être réalisée pour évaluer le
rôle joué par les IgG4 dans les pathologies pulmonaires avec comme difficulté le caractère rare de
cette augmentation.
Bibliographie
[1] Aalberse RC, Stapel SO, Schuurman J, Rispens T. Immunoglobulin G4: an odd antibody. ClinExp Allergy. 2009 Apr;39(4):469-77.
[2] Schroeder HW Jr, Cavacini L. Structure and function of immunoglobulins. J Allergy ClinImmunol. 2010 Feb;125(2 Suppl 2):S41-52.
[3] Bruhns P, Iannascoli B, England P, Mancardi DA, Fernandez N, Jorieux S, Daëron M.Specificity and affinity of human Fcgamma receptors and their polymorphic variants for human IgGsubclasses. Blood. 2009 Apr 16;113(16):3716-25.
[4] Hales BJ, Martin AC, Pearce LJ, Laing IA, Hayden CM, Goldblatt J, Le Souëf PN, ThomasWR. IgE and IgG anti-house dust mite specificities in allergic disease. J Allergy Clin Immunol.2006 Aug;118(2):361-7. [5] James KM, Peebles RS Jr, Hartert TV. Response to infections in patients with asthma and atopicdisease: an epiphenomenon or reflection of host susceptibility? J Allergy Clin Immunol. 2012Aug;130(2):343-51.
[6] Holm J, Willumsen N, Würtzen PA, Christensen LH, Lund K. Facilitated antigen presentationand its inhibition by blocking IgG antibodies depends on IgE repertoire complexity. J Allergy ClinImmunol. 2011 Apr;127(4):1029-37.
[7] Hesselmar B, Aberg B, Eriksson B, Björkstén B, Aberg N. High-dose exposure to cat isassociated with clinical tolerance--a modified Th2 immune response? Clin Exp Allergy. 2003Dec;33(12):1681-5.
[8] Krop EJ, Doekes G, Heederik DJ, Aalberse RC, van der Zee JS. IgG4 antibodies against rodentsin laboratory animal workers do not protect against allergic sensitization. Allergy. 2011Apr;66(4):517-22.
[9] Portengen L, de Meer G, Doekes G, Heederik D. Immunoglobulin G4 antibodies to rat urinaryallergens, sensitization and symptomatic allergy in laboratory animal workers. Clin Exp Allergy.2004 Aug;34(8):1243-50.
[10] James EA, Kwok WW. Autoreactive CD4(+) T cells in patients with atopic dermatitis. JAllergy Clin Immunol. 2011 Jul;128(1):100-1.
[11] Aalberse R. The role of IgG antibodies in allergy and immunotherapy. Allergy. 2011 Jul;66Suppl 95:28-30.
[12] Y. Uzunhan. Maladie sclérosante liée aux IgG4 (syndrome d’hyper-IgG4). Rev. Mal. Respir.2012 Oct;4(5):390-393.
[13] Aithal GP, Breslin NP, Gumustop B. High serum IgG4 concentrations in patients withsclerosing pancreatitis. N Engl J Med. 2001 Jul 12;345(2):147-8.
[14] Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med. 2012 Feb 9;366(6):539-51.
[15] Deshpande V, Zen Y, Chan JK, Yi EE, Sato Y, Yoshino T, Klöppel G, Heathcote JG,Khosroshahi A, Ferry JA, Aalberse RC, Bloch DB, Brugge WR, Bateman AC, Carruthers MN,Chari ST, Cheuk W, Cornell LD, Fernandez-Del Castillo C, Forcione DG, Hamilos DL, KamisawaT, Kasashima S, Kawa S, Kawano M, Lauwers GY, Masaki Y, Nakanuma Y, Notohara K, OkazakiK, Ryu JK, Saeki T, Sahani DV, Smyrk TC, Stone JR, Takahira M, Webster GJ, Yamamoto M,Zamboni G, Umehara H, Stone JH. Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease.Mod Pathol. 2012 Sep;25(9):1181-92.
[16] Laszlo G. Standardisation of lung function testing: helpful guidance from the ATS/ERS TaskForce. Thorax. 2006 Sep;61(9):744-6.
[17] Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault J-C. Lung volumes andforced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, EuropeanCommunity for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur RespirJ 1993;6: Suppl. 16 5–40.
[18] Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. FleischnerSociety: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008 Mar;246(3):697-722.
[19] Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van derHeijden G, Verheij TJ; European Respiratory Society; European Society of Clinical Microbiologyand Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.Eur Respir J. 2005 Dec;26(6):1138-80.
[20] Lee TW, Brownlee KG, Conway SP, Denton M, Littlewood JM. Evaluation of a new definitionfor chronic Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros. 2003Mar;2(1):29-34.
[21] Umemura T, Zen Y, Hamano H, Joshita S, Ichijo T, Yoshizawa K, Kiyosawa K, Ota M, KawaS, Nakanuma Y, Tanaka E. Clinical significance of immunoglobulin G4-associated autoimmunehepatitis. J Gastroenterol. 2011 Jan;46 Suppl 1:48-55.
[22] Ebbo M, Grados A, Bernit E, Vély F, Boucraut J, Harlé JR, Daniel L, Schleinitz N. PathologiesAssociated with Serum IgG4 Elevation. Int J Rheumatol. 2012;2012:602809.
[23] Wilde B, Thewissen M, Damoiseaux J, Knippenberg S, Hilhorst M, van Paassen P, Witzke O,Cohen Tervaert JW. Regulatory B cells in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2013Aug;72(8):1416-9.
[24] Pellier I, Mahlaoui N, Picard C, Fischer A. Recommandations de prise en charge des déficits ensous-classes d’IgG. CEREDIH. 2013 oct.
[25] Zen Y, Fujii T, Harada K, Kawano M, Yamada K, Takahira M, Nakanuma Y. Th2 andregulatory immune reactions are increased in immunoglobin G4-related sclerosing pancreatitis andcholangitis. Hepatology. 2007 Jun;45(6):1538-46.
[26] Liston A, Gray DH. Homeostatic control of regulatory T cell diversity. Nat Rev Immunol. 2014Mar;14(3):154-65.
[27] Wolf SD, Dittel BN, Hardardottir F, Janeway CA Jr. Experimental autoimmuneencephalomyelitis induction in genetically B cell-deficient mice. J Exp Med. 1996 Dec1;184(6):2271-8.
[28] Mizoguchi A, Mizoguchi E, Takedatsu H, Blumberg RS, Bhan AK. Chronic intestinalinflammatory condition generates IL-10-producing regulatory B cell subset characterized by CD1dupregulation. Immunity. 2002 Feb;16(2):219-30.
[29] Duddy ME, Alter A, Bar-Or A. Distinct profiles of human B cell effector cytokines: a role inimmune regulation?. J Immunol. 2004 Mar 15;172(6):3422-7.
[30] Hill SL, Mitchell JL, Burnett D, Stockley RA. IgG subclasses in the serum and sputum frompatients with bronchiectasis. Thorax. 1998 Jun;53(6):463-8.
[31] De Gracia J, Rodrigo MJ, Morell F, Vendrell M, Miravitlles M, Cruz MJ, Codina R, Bofill JM.IgG subclass deficiencies associated with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med. 1996Feb;153(2):650-5.
[32] Maarschalk-Ellerbroek LJ, Hoepelman AI, van Montfrans JM, Ellerbroek PM.J. The spectrumof disease manifestations in patients with common variable immunodeficiency disorders and partialantibody deficiency in a university hospital. Clin Immunol. 2012 Oct;32(5):907-21.
[33] Heiner DC, Myers A, Beck CS. Deficiency of IgG4: a disorder associated with frequentinfections and bronchiectasis that may be familial. Clin Rev Allergy. 1983 Jun;1(2):259-66.
[34] Della Torre E, Mattoo H, Mahajan VS, Carruthers M, Pillai S, Stone JH. Prevalence of atopy,eosinophilia, and IgE elevation in IgG4-related disease. Allergy. 2014 Feb;69(2):269-72.
[35] Khosroshahi A, Stone JH. A clinical overview of Ig G4-related systemic disease. Curr OpinRheumatol. 2011 Jan;23(1):57-66.
[36] Lee YS, Cho HJ, Yoo HS, Shin YS, Park HS. A case of IgG4-related disease with bronchialasthma and chronic rhinosinusitis in Korea. J Korean Med Sci. 2014 Apr;29(4):599-603
[37] Sekiguchi H, Horie R, Aksamit TR, Yi ES, Ryu JH. Immunoglobulin G4-relateddisease mimicking asthma. Can Respir J. 2013 Mar-Apr;20(2):87-9.
[38] Masaki Y, Kurose N, Yamamoto M, Takahashi H, Saeki T, Azumi A, Nakada S, Matsui S,Origuchi T, Nishiyama S, Yamada K, Kawano M, Hirabayashi A, Fujikawa K, Sugiura T, HorikoshiM, Umeda N, Minato H, Nakamura T, Iwao H, Nakajima A, Miki M, Sakai T, Sawaki T,Kawanami T, Fujita Y, Tanaka M, Fukushima T, Eguchi K, Sugai S, Umehara H. Cutoff Values ofSerum IgG4 and Histopathological IgG4+ Plasma Cells for Diagnosis of Patients with IgG4-Related Disease. Int J Rheumatol. 2012;2012:580814.