a I Extracto del"Documento de Consenso SEIP- SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas" Jesús Saavedra-Lozanql Ctistina Calvo,t2 ¡r-Uo ,uguet Catol3 Catlos Rodtigol Esmealda Núñe2,12 r Cados Pérez,l Rosa Metino,'? Pablo Roiql Ignacio Obando,l Francisco Jaüer Dowrrey,3 Elena Colino,l Juan José Gardal MJosé Cillenrelo,l Ferrán Tomet' I¡utdes Ga¡cíal 1 Socicdad F-spañola de lnfcctologia Peüátrica (SEIP) 2 Socicdacl Iispañola de Rcumatolrgía Pediátrica (SERPL) 3 Socicdad Española de ()rtopctlia Pediátrica (SÉ,OP) Ttatamiento intervencionista Etiologla y resistencias: básico pata el ttatamiento Estc cs uo documento sobre el traanniento, seguimiento y pronóstico de las infecciones osteoartio¡lares (IOA), continuación de otro sobre etiopatogenia y diagnóstico Se abordan osteomielitis aguü (OMA) y aruitis séptica (A§) de corta evolución (< 1 4 dias), hcmatógenx y comu- nitadas,' e con cdterios de evidencia y recomendaáót (*ac"falie 1).1o . Artitis sc?tic.. El tratamiento clásico de le AS es el drenaic quirurgi- co (arrrotomía), )avado del material purulento, colocación de drenaie c iomovilización.8 El d¡enaje y lavado son aceptados universalmente, siendo mcn¡,s eüdenre el mejor procedrmienro o Atüomlr Ákunos auto¡cs la coosidcran esencial pa¡a el hombro y cadem.rr Otros sugieren la ertrotomía tras dos o ttes amocentcsis.l3 Esta técnica podría estar indicada en caso de clinica prolongada por Ia b etiología, descrite en eI documento enterior, se detalla en la Tabla 2. .1. auau ptede presentar cepas sensiblcs (SASN! y resiste¡tes (SARlvf) a meticilina. En España, la prevalencia de SARM comuniu- rio (SARM-AC) eo niños es baja, perr.r co otros paises, como Estados Unidos, I-atinoamérica, norte de África y Europa del F-ste puede ser elevada.rr SARM es resistente a la mayoria de los betalactámicos, pero SARM-AC suele se¡ se¡sible a antibióticos como clindamicina y cotri- moxazol,tt K k)r¿ae slele ser sensible a betalacámicos (evitar cloxaci- ünal1,y Slreplontc,t¡?)agr * y Stcptaeonts pncrmoiia¿ ^ pe,llciú.ra. (uéar "f abla 5 pata rccomendaciones) Los niños coo IOA precisan de un enfoque multidisciplinario, debien, do ingresar inicialrnente. 752 Rev¡sta Enfermed¿des :nfecciosas en Pediatria Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) óo I \l \ Introducción Tratamiento o ¡{¡t¡occotsie Es esencial para el diagnóstico microbiológico, la dcscompresión articular y Ia eGcacia dcl antibiótico.'a Debe ¡ealizarse asépticamente, sieodo una técnica sencilla con ayrda de Ia ecogtafia.rs (irnviene hacerla de manera precoz, antes del antibiótico, en especial en AS de cadera/hombto.rar6 La mayoría de los autores del documen- to son patidarios de la €vacuación erticul¿r precoz, sin poder precisar el ticmpo para evitar complicaciones o secuelas h artrocentesis per- mite una recupemción más úpida que la artrotomía, pudiendo repc- ursc cuando se precise.r- Cualquier árticulaciór puede abordarsc mcdiante arttocentesis,r4j.r' ]l y así se ha üsto en estudios de AS en niños en hombro' y cadera.t'n En rccién nacidos (R§ no cxiste evidencia.'3 En general, sc rcco- mienda ¡ealiza¡ a¡troccntesis si la clínica es corta,a¡Js indiüdualizando cn AS de hombro r cadera. Siemprc c,,nviene que existr Lrn trauma. tólogo disponibte.
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aIExtracto del"Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de laosteomielitis aguda y artritis sépticano complicadas"
Jesús Saavedra-Lozanql Ctistina Calvo,t2 ¡r-Uo ,uguet Catol3 Catlos Rodtigol Esmealda Núñe2,12 rCados Pérez,l Rosa Metino,'? Pablo Roiql Ignacio Obando,l Francisco Jaüer Dowrrey,3 Elena Colino,l
Juan José Gardal MJosé Cillenrelo,l Ferrán Tomet' I¡utdes Ga¡cíal1 Socicdad F-spañola de lnfcctologia Peüátrica (SEIP)
2 Socicdacl Iispañola de Rcumatolrgía Pediátrica (SERPL)
3 Socicdad Española de ()rtopctlia Pediátrica (SÉ,OP)
Ttatamiento intervencionista
Etiologla y resistencias:básico pata el ttatamiento
Estc cs uo documento sobre el traanniento, seguimiento y pronóstico
de las infecciones osteoartio¡lares (IOA), continuación de otro sobre
etiopatogenia y diagnóstico Se abordan osteomielitis aguü (OMA) yaruitis séptica (A§) de corta evolución (< 1 4 dias), hcmatógenx y comu-
nitadas,' e con cdterios de evidencia y recomendaáót (*ac"falie 1).1o
. Artitis sc?tic.. El tratamiento clásico de le AS es el drenaic quirurgi-
co (arrrotomía), )avado del material purulento, colocación de drenaie
c iomovilización.8 El d¡enaje y lavado son aceptados universalmente,
siendo mcn¡,s eüdenre el mejor procedrmienro
o Atüomlr Ákunos auto¡cs la coosidcran esencial pa¡a el hombroy cadem.rr Otros sugieren la ertrotomía tras dos o ttes amocentcsis.l3
Esta técnica podría estar indicada en caso de clinica prolongada por Ia
b etiología, descrite en eI documento enterior, se detalla en la Tabla 2.
.1. auau ptede presentar cepas sensiblcs (SASN! y resiste¡tes
(SARlvf) a meticilina. En España, la prevalencia de SARM comuniu-rio (SARM-AC) eo niños es baja, perr.r co otros paises, como Estados
Unidos, I-atinoamérica, norte de África y Europa del F-ste puede ser
elevada.rr SARM es resistente a la mayoria de los betalactámicos, pero
SARM-AC suele se¡ se¡sible a antibióticos como clindamicina y cotri-moxazol,tt K k)r¿ae slele ser sensible a betalacámicos (evitar cloxaci-
ünal1,y Slreplontc,t¡?)agr * y Stcptaeonts pncrmoiia¿ ^
pe,llciú.ra.
(uéar "f abla 5 pata rccomendaciones)
Los niños coo IOA precisan de un enfoque multidisciplinario, debien,
manera innecesaria el tratamiento. Debe considerarse la suspensióo
del antibiótico tras la desaparición de la clinica y normalización de
la PCRII
. Ttatañicob adyr¡v¡ntc Antiinflámatorios en la fase aguda pata
el dolot y Ia liebre. F,l tatamiento de la AS con dexametlsona (0.2
mglkg/8 horas, 2 a 4 días) podría disminuir eI cuadro clínico.r''r'?En
nuestto medio, dada la baja frecuencia de secuelas y la posibilidad de
S aureus, S. p!"ogenes
La dumción total del t¡atarniento debería ser r10 a 14 días en AS y320 días eo OMA. E¡ el caso de SARM/SAMS-PVL+ se recomi€Í-da r3 a 4 semanas para AS y'4 a 6 semanas para OMA.B Le infec-
ción por .lalnonclla (4 a 6 semanas) y las OMA de pclvis y cotumnaa('4 s€maras) también reqüeren tratamientos prolongados. Durante
cl ttatamiento convend¡ía realizar hemograma y PCR cada 10 a 14
dias para el seguimiento de la infección v efectos adversos. Podría
realizarse VSG, pero el descenso cs lento y podría prolongar de
1 CúÉd¡d mírina de ftñrco ál ¿Ia reomc¡d.do 2 De @on. itu. 3 Se pod¡A coosidú ¡úeot r l¿ dosis de eoucili¡. lV brá 120J50 o&/!g/di., utilizúdo formd¿ciooes
con ññor .útid¡¿ d. clawlinico (@ncñtÉción dcicü.e.lavulánico 1011; li,lcs de 2 y200 mg o 500 ng/50 mg). 4 Eütar administu >12s mg d. cl^dinico por dosis Se podria
utilizú 875 1312 mg c¡d¡ 8 homs Consldenr.dminist¡¡r ü prcbiódco, espeiatDote si ¿p,ffi efe,tos *cúdúios g¿stroi¡t sti¡ale! 5 Fi 6ch. t¿oie ú <18 án6, cipúfloúci¡o
pra estl¡ i¡die.ión y lmfi@cino pm o¡lguiüa süia¡ otf ¿¿r¿ aüqu. .úsre @pl,a qperiencia en ninos D¡púmidE no .prcb¡da 6 <18 ¡nos (dimiúto conp6ivo). D.pto-
micim no es tuomdd¡blc ñ cl caso de sospe.¡a dé.fecución pulmonú por eoboüsos sapricos" ya qu. s€ iEtir2 por cI surñctdt pulño@ 7 [rs niñs úis p.Cu{ros podrl¡n
Cloxacilina + cefotáxiñrgen|amici¡a'Altcmativa: consulta¡ con especialista en infcctologia pcdiárica
.lmeses-5¡ffosr Ccfu¡oximaAltemativa: A./C o cloxacilina + ccfoaximarAftemativas en >2 años sin soslecha de § pnelmoniae: cefazali¡a ocloxacilina!
>5 años Ccfazoli¡a o clox¡cilina
Adolescenleso Pcnicilina G: (25.(XX) U/ksl6 h) IV o cctuiaxona IV,/IM
SITUACIONES ESPECIALES- Anemi¡ de células f¡lciforrne¡: cloxacilina + ccfotaxima o A./C cn monoterapia- Ar¡¡erobios: clinda¡nicina- Antecedentes de punción: cloxacilina + ccfiazidima (150 mg/kg,/dia, c/lt h)-
- Sobreinfección prótesis: vancomicinrlinczolid./ciprofloxacino/levofloxacino +/- rifampicina- Alérgi¡ ¡ &loctámicos: clindamici¡a, y coño alterrativas TMP-SMX o quinolonas (rrifampicina). Par¿ oÍ"s opciones convendria consultar co¡ un especialista en infectologia pediátrica.En estos casos convier¡e recordar la posibilidad de r(. ¿¡rga¿ en niños <2-5 años y cnterobactcrias cn<3 meses, los cuales podrían no qucdar bien cubiertos con cstos aotibióticos- Situeciones gravcs:7Glucopéptido (o linczolid) + rifampicina + clindamici.aAhemativa: d¿ptomicina (no aprobado en niños) si no existe afcctación pulmonar, cuando no
Dudiemn emplearse glucopépddos o linezolid
H
756 Revista Enfermedades lnfecciosas en Pediatría
a-.
+éq),.,
4 !t!
) Ca»pltacionr lorab. La OMA puede producir absceso subpedós-
tico, ostcoartritis (extensión a articulación) o piomiositis, sobre
todo en pelris, siendo relativamcntc frecuente con SARM.rl Una o F¡cto¡cs dc ticsgo: retraso del diag.nóstico, cadera, SARN{ y RN.
ANTIBIÓTICOS l:MPiRICOSI
@,¡
O F-n Ia mryr,ía.lc los c¿sos dc ÁS, los lriños con díÍicá reciente se¡in subsidiarios de a*r<renresis evicu.dom r ántibioricoreflpi2, sio gxc seá
im¡rescindiblc la rc¡lización de anmtomi¿ @U), debiendo coñsiderar ósta üas 48 e 72 horas o 2 a 3 punoofles €\'acuadoEs, si h resp[estr no es
O En cl caso dc ¡caliz¡ción de affotomí4 debeía co¡sideraise la coloc{ión de un dren¡ie quirufgicq esp€ci¡lment€ efl cadcra y hombro, y en
tictantes más pcqrcños, d'¡r¿rte uñ ñáxim.l de 48 e 72 hor¡s @IrD, ¡sí como ona inmoülización de l¡ ar.icul¡cióo t6 L cirugie, pr¿ evit¡r
complic¡cn,nc¡ procunrdo un¡ rnovilización pasim pr€coz (CIlr- Est€ puñto no al.¡dó ú coascffo total, y alguros miemb(,s d€l pa¡cl no
recomieorln b c¡¡locacióo del &eoaje ai ie i,uorilizációo e¡ la maloria dc los c.-ios (C(: Rlo.
O A¡tc L sospcch¡ de IOA en un oiño se debeía i¡icrú tgrámicnto ántibiótico IV lo rntcs posible (AII), Úa lá edecúad¡ obtcnción de mucstras
microbiológicas, incluyendo, si.rñp¡e, her¡ocultirc (A¡. No deberia retrasars€ €l i cio dcl t¡atrmicnto e¡tibiótico más alli de 6 a 12 ho.¡s v lu
administraciófl lV dcbcriá tcocr u¡a dMción míniña de 2 a 5 dias (AII).
a
a C€f¡zolin¡ es de eleccióo inicid en oiios >2 años t}E¿s opcimes so¡ .lolacilior ¡ clindamiciu (esta ultima cspecialoentc si Ia ptoalencia de
SAMR cs >10/o) (Alr). En c.so d€ utilir¿r di¡ldaJrici¡¡ o clor¡ciline co < 2 ¡ 5 ¡ñoE .onvcodda combirarlo coo otm artibiótico con bucn¡
acdvnhd frcnrc a Kingdl¿, ¡orm¡.¡¡neote un B-lr.támico (AII).
O En niños <2 ¡ños o con <3 dosis \"¡cuniles, se recomiend¡ tr"n¡miento coo ccfuroximr, y como ¡lternarivás, eñoxiciliM d.erláÍico o doxacilina
ascxida r cefotaxime @ID. Est últiña altem¡ti% seria la indicadr prn niños <3 meses (AI).
a F)n caso dr infeccióñ 8nve, de6¡ide como sepsis g.¿ve o choque septico, y/o sospccha dc cmbolismos pulmon¿res séptico\ el a¡ti¡,iótico má!
adccuado sde encomrcina cor/sin rif¿mpicina (AIl, pr€Ieriblem.nte esociádo a uñ lr-lactámico con adecMdx cobenu¡¡ par¿ SASM h¡s¿ el
aisl.micnto microblo¡ógico Er.aso de ideñtiiic r SARII cxistcn otrás ált€rnativ¡s que p(driafl iflclüt clindamicin4 ünezoüd o daptonucina, en
d¡,ersas combinaciones, con o sin rifdnpici¡¡ @]ID.
I¡x Diños <1ñtses \', dc fotm¡ nótable,los meno¡es de 1mcs,dcbdan recibir una sran p¡tte del n2tmiento mtibjótico por \iá ñ¡ (^ID. l-a
dur¡cón dcl tr¡t¡mi(nro, tan¡i, lv como tot t cn cl cáso d€ infecdóo tr,¡ S^RNI {¡ por Sr\SU poducror de P\'I- debería ser más prolongado c
i¡ctiviclualizaclo. r' rlc u¡ mlniñro.te lú a 14 dús en l. tirme lV (AID. Igu¿lmenre,la clurnci(i¡ dcl r¡atámieoto en el c¡so de IoA compl;cada po(lrÍa
nc.esitar prokrlsrrsc, dcbicndo indNidud;¿rse.
O l,a duráción d€l tr.tamicoto IV nu¡ca deberia ser <2 a 5 días (AID
O En l.s artritis d€ hombro y cadcrq la decisión de dre¡aje quinirgjco depeñdcrá dc la prcco€idld de la actu¿cióñ, de 1á cvaluáción analitica y cle Ia
experiencia ¿el cquipo. pudiendo ser suficiente, cn muchas ocaiones, cotr art¡occntesis ev¿cuado¡¿ y lAndo de lá ¡rticulacióo, que puedr rcAucrir
ser rcpcúdo (RII). listos pacie¡rcs deben scr tmtados doode existaun eqúpo cxperm €n esrs úpode infccciones en ¡iños. kflecesidad dc drnajequirugico cs siemprc más probablc ca infccciones por micr@gmismos más yirulenros como S. aureus productor d€ P\¡]- (AID. Eó cl c$o de
recién oacidos I lact¡ttcs pequenos, ! dada la escas¡ eridencia, c¡ l¿ mavorí¡ de las siruacDnes dcbffía realiz¿rs€ una ¿¡trotomia quini¡gicá (AIII).
a En todos los casos dcbería utilrañe ú mtibiódco mpirico con huena áct vidad frcrte á S. aureus sensible a meticili¡a y ¿ S. plogen6 (AI). En
niños <5 anos conv€ndria utiliz¡ u mtibiótico con hue.¿ áctivida¿ freote ¡ K. kiñB,¿e (^l), v en aquelos riños <5 anos con <3 dosis dc vacuna
frcnt< a H. influcnz?€ úpo b o S. pneúooiáe (cspecialmeote en meflores de 2 año$ dcberia utilizme m mtibiórico cor buen2 cobem¡ra jie¡te
a cstos micmoBaíismos (AII). Ctindrmicin, v cloxacilina podí¡n no ser antibióticos adccuados en <s ános (especirtmente en <2 años), por su
suMptima activided ftcnrc r Kingelh.
Rev¡sta Enfermedades lnfecc¡osas en Ped¡atría 7Sl
O l-os AINES son rccomendables eo h fast aguda pata cl alivio del dolor v de L Eebr€ en la IoA (AID. f¡ urilizaciór de corticoides qu.d¡ lir¡ital¡
1 situaciones con álto compon€ñte infl¿ñltorio, en especi,l sr la ehología infecciosa se con6rm¡ o es mul p¡ob¡blc @lD.
+
O t¡ §"olución de las IOA con t'.t ñicnto útibiódco d.bc se. fiÍorable I-a falta de respuesta al tratámicnto antibiótico iídicaria un p.togcno
rcsisrc¡tc, cl dcsarrollo d€ uña complic¡cióñ o un di2gróstico ío infecciGso @ID.
O Pára cl tratamicoto oral dc SARM de adquisición €omunitari¿, siempr€ que sea sensible frcntc a cstos amibióticos, cste panel ¡ecomienda la uti
üzación d€ clind¿micim (AII), TM?-SMX @1I) o ciproflox¿cino @X), Nciados o no a rifrmpicina (CIID. Se debe¡ía evimr el tr¡tamieflto de
quinolonas en monoterapie.
a Si no e\istc un aisla¡1icrtt(, rñjcrobiológico, se deberia conti¡ua¡ con un mtibiótico de espectro similar al unlizado rJe forma IV (AII)
a Co¡vendía citar al pacientc cr las consultas cxtcins c¡ uo pluo de 5 á 7 dí¡s (BIID
a I¡ dunció. rotel dcl rratarnieno entibiótico nuflca debeía ser <10 a 14 dias €n el caso de AS (AII) y de 20 días en el c¡so dc ()A (AlI). 12 s¡¡$
p€osióo d.l üaramiento sicmprc deb€ría ir condicionado a la desapaációo de la dínic¡ v ¡ormaliz¡oón dc la PCR (^lD.
O Dcberí¡ ¡celizarse u¡ §€uimiento rrlá-r p¡olorg¡do por p¡ne de T¡¿un¿totogí. y/o ReuE2rologí¡ dc RN ''
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