ASMA EN MAYORES DE 18 AÑOS PROCESOS FISIOPATOLÓGICOS II Belem Aceve do Cinth ia Garcí a Rosit a López Tania Tejed a Vanes a Ville gas Nora torre s Equipo:
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ASMA EN MAYORES DE 18 AÑOSPROCESOS FISIOPATOLÓGICOS II
Belem Acevedo
Cinthia García
Rosita López
Tania Tejeda
Vanesa Villegas
Nora torres
Equipo:
OBJETIVO DE LA GUIA
ESTABLECER UN REFERENTE NACIONAL PARA ORIENTAR LA TOMA DE DECISIONES CLINICAS BASADAS EN RECOMENDACIONES SUTENTADAS EN
LA MEJOR OVEDIENSIA DISPONIBLE.
Definir el abordaje de DX y manejo clínico del paciente con asma, tomando aspectos de eficacia, efectividad y seguridad.
Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina.
la variabilidad de la practica clínica en el TX del paciente con asma.
Establecer lo criterios de referencia oportuna entre el 1er, 2do y 3er nivel de atención.
Mejorar la calidad del la atención de niños y adultos asmáticos.
Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica.
Enfermedad crónica, considerada un problema global de salud debido a:• Su alta prevalencia.• Afección de la calidad de vida de los pacientes• Impacto socioeconómico.
CONCEPTO ACTUAL
EL MANEJO RECOMENDADO POR LAS DIVERSAS GUÍAS CLÍNICAS FAVORECEN EL CONTROL DEL ASMA. DESAFORTUNADAMENTE LAS GUÍA SON TIENEN UNA DIFUSIÓN OPTIMA ENTRE LOS MÉDICOS.
La primera dificultad en la atención del asma es el subdiagnostico y su TX no optimo.
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en las que participan diversas células y mediadores químicos; se acompañan de una mayor reactividad traqueobronquial, que provoca en forma recurrente.
TOS
SIBILANCIAS
DISNEA
UMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO
NOCHE O MADRUGADA
Clasificación del Asma por su gravedad según Gina
Asma intermitente
• Sintomas -1 ves x sem.• Escecerbaciones de corta duración.• Nocturnos -2 veces al mes
Asma persistente
leve
• +1 vez por semana (-1 vez al dia)
• Exacerbaciones afectan sueño y actividad.
• Nocturnos +2veces x mes
Adaptado de The Globalstrategy for asthma management and prevention. Globlal initiative for Asmathma (GINA). 2006
Asma persistente moderada
• Sintomas diarios• Escecerbaciones afectab actividad y sueño• Nocturnos +1vez a la semana
Asma persistente
grave
• Sintomas diarios• Exacerbaciones frecuentes• Nocturnos diarios• Limitación para actividad
física
Adaptado de The Globalstrategy for asthma management and prevention. Globlal initiative for Asmathma (GINA). 2006
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
La presentación de evidencia y recomendaciones corresponde a la información obtenida de GPC internacionales.
EVIDENCIA Y RECOMENDACION = INFORMACION DISPONOBLE ORGANIZADA
SEGÚN CRITERIOS RELACIONADAS CON CARACTERISITICAS CAUNTITATIVAS.
Nivel/Grado2 ++
(GIB, 2007)Calidad y fuerza de la recomendación.
Cita bibliográfica.
Evidencia
Recomendación
Buena práctica
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Prevención primaria
En estudios observacionales la lactancia materna se ha asociado con menores tasas de asma y episodios de sibilancias recurrentes en lactantes.
2++VASCO 2003
La alimentación al seno materno disminuye el riesgo de desarrollar sibilancia en el lactante y asma en niños con historia familiar de atopia.
1+BTS 2007
Las madres asmáticas deben recibir el mismo consejo que las mujeres en general en cuanto a la lactancia materna
BVASCO 2003
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Existe limitada evidencia de que la exposición a humo de tabaco en el embarazo prediga el desarrollo de asma o reduzca la función pulmonar en el niño.
2+VASCO 2003
Existe evidencia consistente de que la exposición a humo de tabaco en la infancia provoca síntomas respiratorios crónicos (tos, flemas, sibilancias) e induce asma
2+vasco
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Los padres fumadores deberían ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en su salud y en la de sus niños
BVASCO
La vacunación de la gripa parece segura en adultos y niños mayores de 2 años.
1++VASCO 2003
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Prevención Secundaria Factores de Riesgo
Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Evidencia recomendación
Reducir los ácaros del polvo casero y las cucarachas, puede disminuir los síntomas de asma
CGINA 2006
Las medidas generales como usar métodos de barrera, eliminar polvo y microabitats favorables para los ácaros , a mostrado ser eficaz en disminuir lo síntomas.
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GINA 2006
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Factores de Riesgo Evidencia /Recomendación
No se recomienda el uso de métodos químicos o físicos para la reducción de exposición a ácaros domésticos.
Cubrir los colchones puede disminuir la hiperreactividad en niños.
Evitar animales con pelo dentro de la casa.
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Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
La limpieza y reducir la humedad en las casas disminuye la presencia de hongos alergénicos.
Se ha asociado la exposición a tabaco ambiental con aumento de la gravedad de asma.
Los programas educativos dirigidos a disminuir la exposición al tabaco, con estrategias para el cambio de comportamiento y con información de feedback han mostrado disminuir las visitas al médico por crisis de asma.
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Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Los padres que fuman deberían ser informados de los peligros que supone el tabaco en ellos mismos y en sus hijos y se les debería ofrecer soporte apropiado para dejar de fumar.
Recomendar abandonar el tabaco por los beneficios sobre la salud en general y porque puede reducir la gravedad del asma.
Prohibir al paciente con asma que fume; el tabaquismo reduce la eficacia de glucocorticoides inhalados y sistémicos.
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Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Disminuir el peso en obesos asmáticos mejora su control de asma y su función pulmonar.
El tratamiento de la rinitis alérgica puede mejorar los síntomas del asma.
Los pacientes con RGE deben recibir tratamiento para este, aunque no tenga impacto sobre el control del asma.
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Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
El asma durante el embarazo produce complicaciones en un tercio de las pacientes, otro tercio mejora y un tercio se mantiene estable.
El asma mal controlada durante el embarazo aumenta la mortalidad materna y la mobilidad fetal.
Las asmáticas embarazadas necesitan atención médica, con visitas cada 1 a 2 meses. El tratamiento farmacológico es similar a la de las mujeres asmáticas no embarazadas.
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Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Actualmente es la enfermedad pulmonar ocupacional mas frecuente.
En pacientes con inicio de asma en la edad adulta o reactivación de asma de la infancia, debe sospecharse asma ocupacional.
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Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Alérgenos asociados a Rinitis y Asma en México
Valoración clínica de las Exacerbaciones del Asma
Datos clínicos Leve Moderada Grave Paro Respiratorio inminente
Disnea/aumento del trabajo respiratorio
Caminando
Puede acostarse
Hablandolactantes – llanto más débil.Dificultad para comerPrefiere sentarse.
En reposo.El niño deja de comer
Se inclina hacia adelante
Puede hablar Oraciones Frases PalabrasMareado o confusoEstado de
concienciaPuede estar agitado
Gral. Agitado Gral. Agitado
Datos clínicos Leve Moderada Grave Paro Respiratorio inminente
Frecuencia respiratoria
Aumentada Aumentada Habitualmente + 30x’
F.R. normal niño despierto.Edad Frec. Normal-2ms <60x’2-12ms <50x’1-5 años <40x’6-8 años <30x’
Músculos accesorios y retracción supraesternal
No Si Si Movimiento paradójico torácicoabdominal
Sibilancias Moderas al final de la respiración
Fuertes Muy fuertes ausentes
Datos clínicos Leve Moderada Grave Paro Respiratorio inminente
Frecuencia cardiaca
<100 100-120 >120 Bradicardia
FC normalLactantes 2-12ms <160x’
Preescolares 1-2 años <120x’ Escolares 2-8 años <110x’
Pulso paradójico
Ausente <10mmhg
Puede estar presente
Presente Ausencia, sugiere fatiga muscular
DIAGNOSTICO
EVIDENCIAS /RECOMENDACIONES
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Los sintomas de asma, disnea, sibilancias y tos, son variables, principalmente nocturnos o por exposicion a ag. desencadenantes
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En pacientes sintomaticos hay signos de obstruccion bronquial.
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Una espirometria obstructiva con test broncodilatador positivo es util en el dx.
E
Puede usarse una prueba con corticoides tras la espirometria obstructiva con prueba broncodilatadora negativa para demostrar reversibilidad de la obstruccion bronquial
EVIDENCIAS /RECOMENDACIONES
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La realizacion de espirometria con test broncodilatador ayuda a confirmar el dx, en pacientes con sintomas sugestivos y aporta informacion sobre su gravedad.
R
En pacientes con sospecha clinica y espirometria normal, se debe realizar el estudio de variabilidad de FEM
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Prueba de reto bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar dx cuando espirometria es normal
E
El oxido nitrico exhalado es un marcador no invasivo de la inflamacion bronquial.
EVIDENCIAS /RECOMENDACIONES
E
Las pruebas cutaneas con alergenos ayudan a identificar el estado alergico del asma
E
La gravedad del asma se clasifica como intermitente o persistente de acuerdo al GINA.
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El dx. Clinico se basa en sintomas: disnea, sibilancia, tos y sensasion de opresion toracica
E
Los sintomas aparecen o empeoran en la noche o se pueden presentar despues del ejercicio fisico
EVIDENCIAS /RECOMENDACIONES
E
Los sintomas aparecen tras una infeccion respiratoria viral.
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Se exacerban en algunas estaciones del año
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La utilizacion de EBS para dx de asma en niños de 6 meses y 18 años de edad
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La respuesta positiva al EBS requiere confirmacion dx mediante exploraciones complementarias e historia clinica.Respuesta negativa permite la exclusion de asma con seguridad.
Tratamiento farmacologico de
control y preventivo
Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Objetivo
Lo principal del tratamiento es controlar el asma
Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en:
Controladores De
Rescate
Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Se prefiere la terapia inhalada de los medicamentos debido que así se deposita mayor concentración directamente en las vías respiratorias y con menor riesgo de efectos adversos.
Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Recomendación
El tratamiento se debe enfocar a controlar las características clínicas del asma.
Evidencia El control del asma a largo plazo se debe basar en un esquema de 5 etapas o pasos .
Los beta-adrenergicos de corta duracion son los farmacos de eleccion como medicacion de rescate.
El asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada sólo con beta-adrenérgicos de acción corta a demanda.
Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Guía Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Prescribir beta-agonista de acción rápida inhalados a todos los pacientes con síntomas de asma intermitente.
Utilizar 2 o más dispositivos de beta-agonistas de acción corta por mes o más de 12 disparos por día son marcadores de asma mal controlada
Cuando los síntomas son frecuentes o se agravan periódicamente, se requiere un tratamiento regular con un controlador.
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En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda utilizar beta-agonista de acción corta 15 minutos antes de empezar la actividad.
El tratamiento y calentamiento suficiente antes del ejercicio reduce la incidencia y gravedad de la broncoconstricción inducida por ejercicio.
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Se debe iniciar esteroide inhalado en paciente que presente cualquiera de lo siguiente: Exacerbaciones de asma en los últimos 2 añosUso de beta-agonista de acción corta más de 3 veces al día durante una semana o másSíntomas diurnos mas de 3 veces en una semana o despertar nocturno una vez por semana
Los pacientes con asma leve a moderado pueden ser controlados adecuadamente con dosis bajas a moderadas de esteroides inhalados
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Paso 3, la primera elección es combinar esteroides inhalados con un BALD, separados o juntos en un mismo inhalador. Es conveniente el uso de un espaciador para mejorar la entrada del medicamento en las vías aéreas, reducir los efectos secundarios orofaringeo y la absorción sistémica
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El tratamiento en el paso 4 es combinar una dosis media o alta de esteroides inhalados con BLD
Los antileucotrienos como complemento a dosis medias o altas de esteroides inhalados han demostrado un beneficio, aunque menor al conseguido con BALD
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4.5 Tratamiento de las exacerbaciones Las exacerbaciones de asma son episodios de aumento progresivo de la tos, sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio y/o sensación de opresión torácica, o una combinación de estos datos clínicos
El tratamiento inicial consiste en broncodilatadores inhalados de acción rápida, inicio temprano de esteroides sistémicos y oxigeno suplementario
Se deben administrar B2 –agonistas inhalados como primera opción en intervalos regulares
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la combinación de B2 –agonista con bromuro de lpratropium disminuye la frecuencia de hospitalización
Las metas del tratamiento son: aliviar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia lo más rápido posible y prevenir recaídasEl personal de salud debe estar consiente que los pacientes con asma grave y uno o más factores psicosociales adversos, tienen alto riesgo de muerte
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los pacientes asmáticos con riesgo deben tener un seguimiento cercano por el especialista.
En una exacerbación no grave, el paciente puede inhalar salbutamol de 4 a 6 veces cada 10-20 minutos
Se prefiere el uso de inhaladores de dosis medida con un espaciador que nebulizador en la mayoría de los pacientes
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Si la exacerbación es moderada o grave puede tomar un esteroide oral mientras llega al hospital
Una exacerbación grave de asma es un riesgo para la vida y debe manejarse en urgencias; debe hacerse un a evaluación de datos clínicos y espirométricos objetiva para identificar a pacientes con alto riesgo de asma fatal
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Los pacientes con exacerbación grave son hipoxémicos y se debe corregir rápidamente
Dar altos flujos de oxigeno en pacientes con exacerbacion grave para alcanzar SaO_> 92%
Los esteroides sistémicos están indicados en las exacerbaciones ya que acortan la recuperación, disminuyen recaídas y mortalidad hospitalaria
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Los esteroides orales son tan efectivos como administrados por vías endovenosas
se puede dar esteroide oral en todos los casos de asma aguda
en niños y adultos con crisis de asma moderada a grave se recomienda añadir ipratropio por 24 a 48 hr.
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Dosis recomendada de esteroides inhalados en adultos y niños con Asma persistente
Categoría de medicamentos en el embarazo según FDA
Salbutamol Salmeterol Terbutalina FormoterolBromuro
de Ipratropio
C BBC C
BRONCODILATADORES
Zafirukast Montelukast
Anti-leucotrienos
B B
Esteroides inhalados
Budesonida B
Beclometasona C
Fluticason C
Teofilina
Corticoesteroides orales
Omalizumab
B
C
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Clasificación del asma para su controlAsma controlada
Sin exacerbaciones
• Síntomas ausentes o -2 veces por sem.
• Sin limitación de actividades
• Sint. Nocturnos ausentes• Sin necesidad de
tratamiento de rescate.• Pruebas de función
pulmonar normal.
Asma parcialmente controlada
• Síntomas +2 veces por semana
• Limitación de actividades• Hay síntomas nocturnos• Necesidad de tratamiento
de rescate +2 veces x semana
• Pruebas de función pulmonar <80% del mejor valor personal
Asma controladaSin exacerbaciones
• Síntomas ausentes o -2 veces por sem.
• Sin limitación de actividades
• Sint. Nocturnos ausentes• Sin necesidad de
tratamiento de rescate.• Pruebas de función
pulmonar normal.
Asma parcialmente controlada
• Síntomas +2 veces por semana
• Limitación de actividades• Hay síntomas nocturnos• Necesidad de tratamiento
de rescate +2 veces x semana
• Pruebas de función pulmonar <80% del mejor valor personal
RECOMENDACIÓNES AL EGRESO HOSPITALARIO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ASMA AGUDA EN HOSPITALES GENERALES
VALORACION TRATAMIENTO INICIAL
NUEVA EVALUACION
EN UNA HORA
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ASMA AGUDA EN HOSPITALES TERCER NIVEL
CRITERIOS PARA EPISODIOS
GRAVES TRATAMIENTO
ALGORITMO REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS DE PACIENTES CON ASMA.
ASMA PERSISTENTE
ASMA MODERADA O GRAVE
ASMA PERSISTENTE/GRAVE O DIFICIL CONTROL.
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