Expo cirugia

TRASTORNOS ANORECTALES

Integrantes: • Paola León• Jandhry Loja• Edgar

Nicolta

Docente: Dr. Washignton Orellana

Anatomía

• Límites• Músculos:

• Componente Interno

• Componente Externo:

o Elevador del ano

o Puborectralo Esfínter

Externo

Control Voluntario

Control Vegetativo

Recubrimiento del Conducto Anal

Piel (Tejido Escamoso)

Epitelio Cilíndrico Digestivo

Anodermo

Zona de Transición

Hidradenitis

Supurativa

Enfermedad

Criptogladular

Fístulas de Crohn

Hemorroides

Internas:Anestesia

Local o Locoregio

nal

Hemorroides

Externas: Sí

necesidad de

anestesia

Fisiología• Función: Regulación de

la defecación y mantener la continencia.

Actividad Sensorial y Muscular del ano.

FACTORES:• Presión• Ángulo Rectoanal• Sensibilidad

• Reflejo inhibitorio rectoanal

Evaluación Diagnóstica

Síntomas Esenciales• Sangrado• Dolor• Secreción• Anomalías del ritmo

intestinalConsideraciones

• Enfermedades Asociadas

• Medicamentos

• Antecedentes Familiares

• Diátesis Hemorrágica

• Viajes

• Contactos Sexuales

ANAMNESIS

Evaluación DiagnósticaEXÁMEN FÍSICO

Decúbito lateral izquierdo

Kraské o Jacnnife

Hallazgos:• Papilomas

cutáneos• Escoriaciones• Cambios de color • Cicatrices • Prolapso rectal• Hemorroides

Tacto Rectal• Masa• Induración • Estenosis• Tono del

esfínter• Próstata• Rectocele

Evaluación DiagnósticaEXÁMENES

COMPLEMENTARIOS

Proctosigmoidoscopía

Enema Opaco

Manometría

Laboratorio

Prolapso Rectal

• Eversión del recto a través del ano

• Sexo Femenino• Presión abdominal

exagerada• Trastornos mentales

PATOGENIA SÍNTOMAS

• Ambiguos• Molestias• Tenesmo• Estreñimiento• Presión Abdominal Excesiva • Protrusión Rectal

Evaluación Preoperatoria

• Extensión del prolapso• Estado general del

paciente• Problemas asociados

– Estreñimiento– Alteración del suelo pélvico– Incontinencia

Ancianos y

Debilitados

Intervenciones perineales

JóvenesResección y fijación con

medios abiertos y laparoscópicos

ESTUDIOS COMPLEMENTARI

OS• Endoscopía• Manometría• Defecografía• Estudios de

tránsito

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA

• Resección anterior• Rectopexia• Fijación con malla o sin ella

Perineal: Delorme y Altemeier

AbdominalPacientes jóvenes sanos cuya probabilidad de recidiva con necesidad de reintervención es menor

Menos agotador para el paciente, tasa más alta de recidivas, se prefiere para los pacientes con un riesgo quirúrgico alto y esperanza limitada de vida

• Consiste en una proctectomía mucosa con pliegue muscular• Se prefiere para los pacientes con un prolapso de hasta 3-4 cm• Tasas reducidas de mortalidad y de morbilidad 1 y 14% • La incontinencia de hasta un 69% de los pacientes mejora

TÉCNICAS PERINEALES

TÉCNICA DE DELORME

• Se efectúa una resección de todas las capas rectales, que se inicia 1 o 2 cm por encima de la línea pectínea.

• Se extirpan el intestino y el mesenterio asociado. • Después de completar la resección, se efectúa una anastomosis de todas las capas. Si

el paciente sufre incontinencia, se puede agregar una plastia del elevador a la resección.

TÉCNICA DE ALTEMEIER

• Se requiere la movilización completa del recto hasta el plano de los elevadores, si se procede a la resección y anastomosis, estas deben efectuarse por un plano rectal alto, y no bajo, básicamente con una resección anterior para minimizar el riesgo de complicaciones anastomóticas.

• La rectopexia se practica afianzando el recto a los tejidos presacros

• La rectopexia sola con fijación de malla se evitan los riesgos de la resección y de la anastomosis y las tasas de recidivas normalmente son bajas. Sin embargo, pueden aparecer complicaciones debido a la presencia de cuerpos extraños y, con frecuencia, se agravan los sintomas del estreñimiento.

TECNICAS ABDOMINALES

• Como la incontinencia derivada del estiramiento crónico puede causar, o no, una lesión permanente del nervio pudendo, muchos pacientes notan una mejoría de la continencia tras la reparación del prolapso.

• No se conoce bien la utilidad de la biorretroalimentación para el tratamiento de la incontinencia postoperatoria persistente ni para prevenir el prolapso recidivante

INCONTINENCIA Y BIORRETROALIMENTACIÓN

RECTOCELE

EVALUACION CLINICA

• Abultamiento vaginal• Imposibilidad de vaciamiento completo durante la defecación• Evacuación digital a través de la vagina o del recto o del periné.

Protrusión o abombamiento de la parte final del tubo digestivo o recto en la región posterior del conducto vaginal..

DIAGNOSTICO: La defecografía, que proporciona información dinámica sobre el vaciado rectal, es la única prueba diagnostica especifica

CAUSAS Constelación de trastornos del suelo pélvico

• Estreñimiento• Contracción muscular paradójica• Neuropatías• Trastornos anatómicos de origen obstétrico• Prolapso y los órganos pélvicos• Edad• La Paridad• Obesidad• Cirugía pélvica • Enfermedades pulmonares y medicas

TRATAMIENTO CONSERVADOR

BIORETROALIMENTACIÓN

TRATAMIENTO MEDICO

• Mide mas de 2 cm y el paciente debe ayudarse con los dedos para defecar• Corregir mediante abordaje transperineal (con malla o sin ella y con una plastia del

elevador) o a través de una reparación transanal, con un colgajo de la mucosa anal y una técnica de plegamientos en malla. La reparación debe extenderse de 7 a 10 cm por encima del conducto anal

• Cabe prever una mejoría sintomática del 73 al 79% de los pacientes.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRASTORNOS ANALES BENIGNOS COMUNES

HEMORROIDES

El conducto anal

Vasos sanguíneos

Musculo liso

Tejido elástico y conjuntivo.

masas concretas de submucosa densa

CAUSAS:• Deslizamiento inferior de los cojinetes anales por la gravedad• Ropa demasiado ajustada• Irregularidad en el habito intestinal

CLASIFICACION

EXTERNAS: • Revestidas de tejido anodérmico y se encuentran

distales a la línea pectínea• Se pueden hinchar, causando molestias y dificultando

la higiene• Producen un dolor intenso si verdaderamente se

trombosan

INTERNAS:• Ocasionan un sangrado de

color rojo brillante indoloro o prolapso Asociado con la defecación.

DIAGNOSTICO

• Anamnesis• Examen Físico• Anoscopía

TRATAMIENTO COSNERVADOR

• Mejor higiene local• Evitar ropa demasiado ajustada• Cambios saludables de la alimentación• Suplementados con una medicación para mantener las heces blandas, formadas y regulares

• Las hemorroides internas de segundo grado y algunas de tercero se pueden tratar en la consulta con intervenciones de fijación de la mucosa.

• A pesar del uso de la escleroterapia, la coagulación con infrarrojos, la sonda calorífica y la electrocoagulación bipolar, la técnica mas sencilla, eficaz y difundida en la consulta es la ligadura con una banda elástica

• Se presenta un 79 % de complicaciones como dolor tardío o exagerado, no puede evacuar o fiebre.

• Dado el riesgo de hemorragia y de sepsis, conviene que los pacientes se abstengan de tomar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes y que se administre una profilaxis contra la endocarditis bacteriana aguda

• Esta técnica se debe evitar entre los pacientes inmunodeprimidos

TRATAMIENTO QUIRURGICO

HEMORROIDECTOMIA

• Paciente no responda satisfactoriamente a las tentativas conservadoras reiteradas• Hemorroides con prolapso rectal intenso• Requieran reducción manual• Cuando las hemorroides se compliquen con estrangulación u otras lesiones del tipo de ulceración,

fisuras o fistulas• Papilomas anales

• Se identifican tres paquetes en las posiciones anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda

HEMORROIDECTOMIA CERRADA

• Las complicaciones postoperatorias comprenden fecaloma, infecciones, retención urinaria y sangrado arterial

• Recuperaciónsuficiente para reanudar su vida laboral al cabo de 1-2 semanas.

APLICACION DE ULTRASONIDOS

HARMONIC SCALPEL Liga-Sure

ENERGIA ELECTRICA CONTROLADA

TECNICAS NOVEDOSAS

Permiten eliminar el exceso de tejido hemorroidal y coagular o sellar los vasos sanguíneos al mismo tiempo, produciendo una lesión térmica colateral muy pequeña en los tejidos circundantes. Se cree que el menor traumatismo sufrido por la mucosa anal circundante y el esfínter anal subyacente permitirán reducir el edema y el dolor postoperatorios

Hemorroidectomia con grapas

Extirpa porción circunferencial

Reanastomosis con grapadora circular

Cojines anales prolapsados se retraigan

Hemorroides prolapsadas de forma circunferencial

• Obturador • Grapadora

circunferencial

Realizar la intervención

Dilatación del conducto anal

Se realiza una sutura en cuerda de monedero 3-4 cm por encima de a línea dentada

Debe incorporar todo el tejido redundante de forma circunferencial.

Tener cuidado que afecten todo el espesor del tejido

Si la sutura esta demasiado cercaDolor intenso

Demasiado cefálica no resuelve todos los síntomas

COMPLICACIONES GRAVES

• Perforación rectal

• Dehiscencia de la anastomosis

FISURAS ANALES

Es una ulcera lineal del conducto anal, situada habitualmente en la comisura

posterior, en la línea media.

Márgenes anales con separación suave de la hendidura glútea

Hallazgos característicos

• Hemorroide centinela • Repliegue por fuera de una

papila anal ensanchada

Produce dolor Triada de BRODIE

DIAGNOSTICO

Antecedentes de dolor y sangrado

Estreñimiento previo

Se confirma mediante la inspección

Tacto rectal y exploración proctoscopica dificultan la visualización de la ulcera

PATOGENIA

Múltiples factores

Paso de heces

• Cambios en la presión en reposo de esfínter anal

• Flujo sanguíneo disminuido • Hipertonía del esfínter anal • Isquemia subsiguiente de

la mucosa

TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es conseguir la relajación del esfínter interno sin causar

incontinencia fecal

Pacientes con síntomas leves , con tratamiento tópico

Paciente con fisura crónica profunda y dolor, esfinterotomía interna lateral

TRATAMIENTO MEDICO

Fisuras agudasSíntomas < de 3-6 semanas

Tratamiento tradicional

Baños de asiento calientes Tasa de curación de 87%

• Mejoramiento de hábitos alimenticios

• Evacuación intestinal

Sustancias formadoras de bolo (semillas de psilio)

El régimen del tratamiento de las fisuras agudas debe aplicarse también a los pacientes con fisuras crónicas

Esfinterotomia química reversible

Efectos secundarios

taquifilaxia

Curan las fisuras en un 70% de pacientes con lesiones crónicas

• Técnica de inyección de toxina botulínica en el esfínter anal interno

• Denervación pasajera del músculo estriado dando lugar a parálisis y relajación muscular

La relajación del EAI > el flujo de sangre a la piel perianal afectada 60-80%

Efecto secundario mas frecuente Incontinencia pasajera con flato

• Pacientes no responden a medidas médicas

• Dieta convencional• Aplicación tópica de

nitroglicerina o antagonistas de calcio

• Que están expuestos a sufrir complicaciones tras la cirugía o que no deseen someterse a una intervención quirúrgica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Pacientes con fisuras intensas y crónicas

Esfinteretomia lateral interna cerrada: Incidiendo con una hoja de bisturí la unión mucocutánea, progresando hacia la submucosa sin abrir la mucosa, girando luego el bisturí para que su borde cortante se coloque perpendicular al esfínter interno, seccionándolo. También puede incidirse en el espacio interesfintérico avanzando entre ambos músculos y girar luego el bisturí hacia el esfínter anal interno para seccionarlo sin llegar a la mucosa.

La esfinterotomía lateral interna abierta: se expone la región anal derecha con un retractor anal, y se hace una incisión de la piel de 1-2 cm en el espacio interesfinteriano. La mucosa anal se separa del esfínter interno, siempre por debajo de la línea pectínea. Se diseca el espacio interesfinteriano, separando los esfínteres. Se secciona el esfínter interno distal bajo visión directa con electrobisturí. La incisión de la piel no se cierra y se realiza presión directa durante 5 minutos.

• SABISTON DC. Tratado de cirugía. Vol. 1. 18º Edición. Editorial Elsevier, 2009.

• Video “Hemorroidectomia con Grapas”. Disponible en :

http://youtu.be/VZ6s7oVLLgM

BIBLIOGRAFIA