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Exploration d’une surdité

Surdité

• Terminologie :

– Surdité : atteinte de l’audition quelle qu’en soit la

sévérité

– Hypoacousie : baisse modérée

– Cophose : surdité totale

• Toute impression de mauvaise audition impose un

examen otologique (clinique et audiométrique)

Orientation étiologique d’une surdité

• Age de survenue • Circonstances de survenue • Atteinte uni ou bilatérale• Evolution brutale, fluctuante

ou progressive• Gêne dans le bruit, distorsion,

intolérance aux sons forts, découverte au téléphone

• antécédents familiaux–surdité génétique –otospongiose

• antécédents personnels: –Otites dans l’enfance– traumatismes crâniens,– trauma sonore (exposition professionnelle)– prise médicamenteuse

– Otoscopie

– Acoumétrie vocale

– Acoumétrie au diapason : Weber, Rinne

Clinique

Clinique

• Acoumétrie vocale et à la montre– Simple mais imprécis– Dépistage des surdités moyennes, confirme une cophose

• Acoumétrie au diapason– Oriente en quelques tests sur le type de surdité– Aucune information sur l’importance de la perte auditive

Clinique

• Weber :– Diapason sur le vertex, front, menton– Le patient doit signaler où est perçu le son– Surdité de transmission si son perçu du coté de la surdité– Surdité de perception si son perçu du coté de l’oreille

saine– Si audition normale ou surdité symétrique : son perçu des

2 oreilles

Clinique

• Rinne :– Comparaison conduction osseuse (mastoïde) et

conduction aérienne (méat acoustique)

– Si CO>CA : surdité de transmission

– Si CA>CO : surdité de perception ou normale

• Distinguer surdité de transmission et surdité de perception

• Déterminer l’étiologie

Paraclinique

–Audiométrie tonale

–Audiométrie vocale

–Impédancemétrie

–PEA

–Otoémissions acoustiques

–TDM rocher

–IRM cérébrale

–Tests génétiques

Moyens{

• Principe

• Type de graphe

• HL – SPL

• Fréquence

Audiométrie tonale

• Transfert trans-crânien: 55-60dB

• Technique: WN – NN

• Intensité:

– En CA: (Iso-60)+20+Rinne

– Imax=Iso+65

– En CO: Iso +20+Rinne

• Critères: efficacité – non retentissement

Audiométrie tonale - assourdissement

• Retentissement

Audiométrie tonale - assourdissement

Symboles utilisés

Audiométrie tonale

> ou]xOreille gauche

< ou [oOreille droite

Conduction osseuseConduction aérienne 

Audiométrie tonale

• Types de surdité:

– Transmission

– Perception

– Mixte

- La courbe d'audiométrie vocale a, chez un sujet normal, une forme en « S » allongé. La pente est plus accentuée lorsqu'on emploie une liste de mots dissyllabiques. Plusieurs points remarquables peuvent être identifiés :

- le seuil d'intelligibilité (sensitivity score) : c'est l'intensité sonore à partir de laquelle le sujet perçoit plus de 50 % des mots. Chez le sujet normal, il est égal à 10 dB ;

- le maximum d'intelligibilité : c'est le pourcentage maximal de mots correctement perçus. Chez le sujet normal, il est égal à 100 % ;

- le pourcentage de discrimination : c'est le pourcentage de mots compris lorsque l'intensité est 35 dB au-dessus du seuil d'intelligibilité. Chez le sujet normal, il est égal à 100 %.

Audiométrie vocale

- ST : courbe non déformée mais simplement décalée vers la droite,

le seuil d'intelligibilité s'élève.

- SP : l'intelligibilité peut être dégradée. Dans certains cas, la courbe

d'audiométrie vocale ressemble à celle d'une surdité de transmission : le

maximum d'intelligibilité n'est pas diminué, le seuil d'intelligibilité

s'élève. Dans d'autres cas, des distorsions supraliminaires (recrutement,

diplacousie, déséquilibre des seuils auditifs basse fréquence et haute

fréquence) engendrent une déformation de la courbe caractéristique

des surdités de perception

Audiométrie vocale

Audiométrie vocale

Courbes d'audiométrie vocale :seuil d'intelligibilité (A)maximum d'intelligibilité (B) pourcentage de discrimination (C)

Sujet normal avec liste de mots monosyllabiques (liste PB)(A) ou avec dissyllabiques (Fournier)(B). Exemples de:surdité de transmission (C)de perception avec faible distorsion (D)ou avec forte distorsion (E).

• Contrôler le seuil tonal

(500+1000+2000/3) qui doit être égal au

seuil d’intelligibilité

• Orientation diagnostique (discordance

tonale-vocale)

• Indication de l’appareillage

Audiométrie – tests vocaux

Surdité • Évaluer le retentissement sur le langage (si bilatérale)

Surdité – autres examens

• Ont été largement développés pour permettre un diagnostic topographique, à une époque où les examens d’imagerie n’étaient pas assez performants pour dépister précocement une tumeur sur les voies auditives.

- Son principe consiste à envoyer un son-test dans le méat acoustique

externe et à le comparer à un niveau de référence. L'interférence entre

le son incident et la fraction de celui-ci réfléchie par la membrane

tympanique dépend essentiellement de l'impédance de l'oreille

moyenne.

- permet l’analyse :

- de la tympanométrie

- du réflexe stapédien

Impédancemetrie

• mesure les variations d'impédance de l'oreille moyenne lors de

variations de pression appliquées dans le méat acoustique externe

• Technique

• la transmission se fait de manière optimale lorsque la différence de

pression entre l'oreille externe et moyenne est nulle. Tout gradient de

pression se traduit par une augmentation de l'impédance et une

diminution de l'énergie sonore réfléchie

• Teste simultanément la mécanique :

– du tympan

– de la chaîne des osselets

Impédancemetrie : Tympanométrie

Impédancemetrie : Tympanométrie

• La contraction du muscle stapédien augmente la rigidité de la chaîne tympano-ossiculaire

• Réflexe déclenché par une stimulation sonore suffisamment intense (90dB)

• Mesuré par la technique d'impédancemétrie• Réflexe: écouteur-OE-OM-OI-VIII-N cochléaire-

interneurone-noyau VII-M stapédien-OM-OE-sonde• Noté du côté de l’écouteur: côté où le VIII est

exploré +++• Nécessite de se placer au sommet du

tympanogramme

Impédancemétrie : réflexe stapédien

Impédancemetrie : réflexe stapédien

En haut : voies nerveuses ipsi- (rouge) et controlatérales (noire).En bas : diverses anomalies rencontrées en pathologie selon la localisation de l'atteinte et les

modifications fonctionnelles avec leur valeur diagnostique.

 Étude des surdités de perception endocochléaires- La présence de lésions des cellules ciliées externes de l'organe de Corti peut engendrer un phénomène de recrutement- Ce phénomène peut être détecté par le réflexe stapédien (test de Metz)- Il existe un pincement entre le seuil audiométrique tonal du sujet et le seuil de détection du réflexe stapédien.

Étude des surdités de perception rétrocochléaires- Le test d'adaptation anormale ou decay-test n’est plus utilisé.- Une stimulation sonore à 500 Hz ou 1000 Hz est présentée pendant 10 s à une intensité de 10 dB au-dessus du seuil de détection du réflexe stapédien. En cas d'adaptation anormale, l'amplitude du réflexe diminue avec le temps, de plus de 50 % en 10 s. Ce signe est très sensible car il apparaît chez 80 % des sujets ayant une pathologie rétrocochléaire. Néanmoins, l'incidence des faux positifs est élevée (environ 15 %).

Impédancemetrie : réflexe stapédien

PS: ces tests complexes basés sur le réflexe stapédien sont aujourd’hui tombés en désuétude

• Test dérivé de l’EEG et basé sur le moyennage

• Enregistrement à partir d'électrodes de surface, de l'activité

électrique de la cochlée, de la branche cochléaire du VIII et

des premiers relais du tronc cérébral lors d'une stimulation

sonore

• DEUX INTERETS :

– l'étude du seuil de détection de l'onde V essentiellement utilisée

chez le jeune enfant (détermination objective du seuil auditif)

– la détection d'une pathologie rétrolabyrinthique chez l'adulte.

PEA

PEA

PEA

Electrocochléogramme

Test du promontoire

- Les oto-émissions acoustiques correspondent à des sons de faible intensité engendrés

par la cochlée (CCE), transmis par la chaîne des osselets à la membrane tympanique

puis émis dans le méat acoustique externe où ils peuvent être enregistrés par un

microphone miniaturisé.

- Les oto-émissions provoquées sont profondément modifiées lorsqu'il existe une

surdité de perception endocochléaire : lorsque la perte auditive dépasse 30 dB, il n'est

plus possible d'enregistrer une oto-émission provoquée.

- actuellement considérées comme le test idéal permettant le dépistage d'une surdité en

période néonatale

- La présence d'une oto-émission provoquée signe le bon fonctionnement de

l'oreille moyenne et de l'oreille interne

- leur absence ne permet pas de conclure quant à l'état auditif du sujet

Oto-émissions acoustiques

Oto-émissions

Oto-émissions

Produits de distorsion

Oto-émissions spontanées

Oto-émissions et système efférent

• Le système efférent médian, branché sur les CCEs modifie, par l'intermédiaire des contractions lentes (dépendantes du calcium) les propriétés électromotiles des CCEs. Trois types de résultats démontrent cette action :– une stimulation contro-latérale atténue les oto-émissions acoustiques de

l'oreille opposée– une atténuation identique est aussi obtenue par l'action directe de

l'acétylcholine (neurotransmetteur du système efférent médian)– l'attention sélective (visuelle ou auditive) réduit aussi les oto-émissions et

cette action ne peut être médiée que par le système efférent.

  Surdité transmission Surdité perception endocochléaire

Surdité perception rétrocochléaire

Signes fonctionnels   Gêne dans le bruitDistorsion acoustiqueRecrutement

Gêne dans le bruitMauvaise

compréhensionFatigabilité

Acoumétrie diapason : weber

Son perçu par oreille la plus sourde

Son perçu par la meilleure oreille

Son perçu par la meilleure oreille

Acoumétrie diapason : Rinne (oreille atteinte)

CO>CA CA>CO CA>CO

Audiométrie tonale ST avec rinne (CO>CA) SP (CO=CA) SP (CO=CA)

Audiométrie vocale Seuils en vocale en rapport avec seuils en tonale

Seuils en vocale en rapport avec seuils en tonale

Seuils en vocale plus altérés que seuils en tonale

Réflexe stapédien Absent RS présent à un seuil< 100 dB

RS présent à un seuil > 100 dB ou absent

PEA Latences augmentées mais différence interaurale de l’IT I-V< 0,3 ms

Réponses normalesLatences augmentées

mais différence interaurale de l’IT I-V< 0,3 ms

Absence d’ondes reproductibles

Ondes désorganiséesLatences augmentées

avec IT I-V> 0,3 ms

Acouphène

• Impression de percevoir un son dans le silence (≠

voix)

• Peut être subjectif et souvent associé/causé par une

surdité

• Peut être objectif

• Nécessite toujours un bilan

Acouphène

• Subjectif: O externe / O moyenne / O interne / VIII

• Objectif: bruits d’origine musculaire (clonies – voile,

marteau, étrier), ou vasculaire (FAV, anévrysme

ACI), voire tumorale