EXPLORACIÓN DE ESTRUCTURAS EXTRAORALES Y TOMA DE REGISTRO

TEMA 5

EXPLORACIÓN DE ESTRUCTURAS EXTRAORALES Y TOMA DE REGISTRO

Minerva Sosa

Sara Judit Guerra Fernández

Yosefin Castillo Andueza

Rosy Merino

ÍNDICE

1. Colocación del paciente en la exploración y finalidad

2. Técnica de inspección visual de cara y cuello

3. Técnica de palpación extraoral de cara y cuello

4. Forma de registro de los hallazgos de exploración

1. COLOCACIÓN DEL PACIENTE

1. Sillón en posición inicial con respaldo vertical

2. Inclinar el sillón hacia atrás

3. Bajar totalmente el respaldo hasta la posición supina

4. Si el tratamiento es en el maxilar: sillón inclinado hasta estar paralelo al suelo. Si el tratamiento es en la mandíbula: inclinar en ángulo de 25-30º con respecto al suelo

5. Elevar o descender el sillón según la necesidad y altura del operador

6. Ajustar cabezal

7. Colocar servilleta y babero protector sobre el paciente

8. Colocar iluminación

1.2 FINALIDAD DE LA EXPLORACIÓN

La exploración es la técnica utilizada para examinar la cavidad bucal que se utiliza para observar posibles

lesiones que deben ser identificadas, conocer su manejo terapéutico y tener la información indispensable para

remitir al paciente a centros oncológicos o especializados con el fin de mejorar la salud dental.

● TÉCNICA DE INSPECCIÓN VISUAL DE CARA Y CUELLO

Tiene como objetivo obtener la mayor cantidad de información clínica cuyo fin es analizar, ordenar y

manejar esta información para conseguir un diagnóstico más preciso y certero ya que solo de esta manera se tendrá la posibilidad de planear y realizar

el tratamiento más adecuado que ayude al paciente a recuperarse.

● TÉCNICA DE PALPACIÓN EXTRORAL DE CARA Y CUELLO

Va a consistir en en observar y apreciar con las manos las cualidades físicas de los tejidos, como por ejemplo puede ser la forma, el tamaño, la situación, el dolor, los movimientos reflejos

y los movimientos anormales, la temperatura, etc.

FORMA DE REGISTRO DE LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN

Se compone del historial del paciente en forma de documentos escritos, certificaciones, etc.,

Se realiza las operaciones e historial clínica de cada

paciente en individual, para que un odontólogo antes

de observar a un paciente, tenga la certeza e

información de éste.

2. TÉCNICAS DE INSPECCIÓN

VISUAL DE LA CARA Y EL

CUELLO

OBJETIVO

Obtener la mayor cantidad de información clínica para

analizarla , ordenarla y manejarla y conseguir con esto un diagnóstico más preciso y certero para

poder tener así la posibilidad de planear y

realizar el tratamiento más adecuado.

PARA ELLO EL CLÍNICO CUENTA CON…

Historia Clínica:

Documento médico legal compuesto por la

anamnesis ó interrogatorio y la exploración física.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Conjunto de procedimientos que el clínico aplica al paciente una vez interrogado a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por una enfermedad

y valiéndose solo de sus propios sentidos y de pequeños aparatos que tiene a su disposición.

INSPECCIÓN PALPACIÓN

AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN

INSPECCIÓN

Se realiza a través de la vista o con una lente de aumento.

Es el más importante en la relación médico/paciente.

Se hace en todo momento aun antes de comenzar el examen físico desde el momento en el que el individuo se presenta ante el clínico hasta que termina su comunicación con el mismo.

Debe obtenerse información de las características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades.

General: se observa al paciente en conjunto.

Local: se observa una zona específica.

Directa o inmediata: se realiza sin el apoyo de instrumentos.

Indirecta, mediata (armada o instrumental): Se utilizan instrumentos orales como espejos, etc.

Dinámica: el paciente realiza alguna actividad.

TÉCNICAS DE INSPECCIÓN

De la cara Del cuello

2.1 INSPECCIÓN DE LA CARA

El clínico comenzara su exploración observando la cara del paciente y registrara si presenta dolor,

angustia, etc. Posteriormente se analizara la simetría y las proporciones generales de la cara y

procederá a valorar la piel de esta región, su coloración , hidratación y elasticidad.

Es muy importante inspeccionar la totalidad de la cara incluyendo la porción posterior del pabellón

auricular en busca de lesiones cutáneas.

- OJOS

Externa: examen de cejas párpados y pestañas

Interna: Se examinan las conjuntivas, la esclera, (pupila, iris y la córnea) y el aparato lagrimal (glándula y saco lagrimal y las lágrimas) además tambien se examinará el movimiento del globo ocular.

- NARIZ

Para evaluar su aspecto, forma, tamaño y descartar lesiones y deformidades. La nariz interna se

inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasa externo.

INSPECCIÓN DEL CUELLO Cuello en su conjunto: Forma del cuello,

volumen posición y movilidad, latidos y la presencia de tumores.

Glándula tiroides: El examinador debe observar la región anterior del cuello de frente y de perfil solicitando que mantenga la cabeza y el cuello en posición normal y relajada , pedir al paciente que extienda ligeramente el cuello , inclinando la cabeza hacia atrás y que trague saliva o un sorbo de agua.

Vasos del cuello Restos de estructuras: Tráquea y la laringe. Ganglios linfáticos: Consiste en la localización de

algún nódulo visible, la presencia de aumento del volumen o trayectos rojos.

3. TÉCNICAS DE PALPACIÓN EXTRAORAL DE CARA Y CUELLO

3. LA PALPACIÓN

La palpación es la apreciación manual de las cualidades físicas de los tejidos

Proporciona información sobre:

Sensibilidad Temperatura Consistencia Forma, el tamaño y la situación Dolor Movimientos reflejos y anormales.

- Según:

TIPOS DE PALPACIÓN

• Tipo

• Grado de presion

• Tipo de exploracion

• Directa

• Indirecta

• Superficial

• Profunda

• Tacto

• Manual o bimanual

3.1 PALPACIÓN DE LA CARA

Se buscarán :

1. Aumentos de volumen

2. Hundimientos o depresiones,

3. Crepitaciones

4. Zonas dolorosas

5. Zonas con sensibilidad alterada

(anestesia, parestesia o

hipoestesia).

Debe realizarse una palpación bimanual, de arriba abajo y de fuera adentro, de forma que se incluya

la totalidad de la cara.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

(ATM)

Dentro de la ATM palparemos:

1. Músculo temporal

2. Masetero

3. Pterigoideos laterales

4. Pterigoideos mediales

Para esta técnica se realizará de manera bilateral utilizaran los pulpejos, usando

dos o tres al mismo tiempo y sin separarlos demasiado.

MÚSCULO TEMPORAL

El musculo temporal se palpara por tercios:

1º. El tercio anterior que se encuentra a la altura de la sien, donde se encuentran las fibras musculares en dirección vertical.

2º. El tercio medio, por encima del pabellón auricular, donde las fibras se encuentran en dirección oblicua.

3º. El tercio posterior, por detrás del pabellón auricular y hasta la base de la apófisis mastoides, las fibras se encontraran dirigidas en sentido horizontal.

MÚSCULO MASETERO

Hay que palparlo de arriba a abajo, ubicando su límite superior a nivel del borde

inferior del arco cigomático.

Se puede solicitar al paciente que apriete con firmeza sus dientes para palpar los límites.

Este tiene una forma de rectángulo con una ligera inclinación oblicua en sentido anteroposterior.

MÚSCULOS PTERIGOIDEOS

Para palpar el pterigoideo lateral indicaremos al paciente que cierre la boca, colocaremos

una mano en la región submentoniana y le pediremos que intente abrirla, mientras

nosotros lo impedimos

Para el musculo pterigoideo medial en este caso el

paciente tendrá la boca abierta mientras nosotros

evitamos que la cierre colocando las manos en

forma de pinza.

NARIZ Y SENOS PARANASALES

Se palpara el dorso nasal, las alas nasales y la columnela en busca de aumentos volumen, hundimientos o defectos anatómicos.

Se valuara la permeabilidad de cada fosa nasal, cerrando por presión digital una fosa nasal y pidiéndole al paciente que inhale y exhale aire.

OÍDO

Se debe palpar todo el pabellón auricular en busca de dolor, aumentos de volumen o

defectos anatómicos.

3.2 PALPACIÓN DEL CUELLO

3. Estructura vasculares• Sistema arterial: se estudiará el

pulso carotídeo• Sistema venoso: palpando la

vena yugular

1. Glándula tiroides:La palpación es mejor realizarla con el paciente sentado, situándose el explorador primero por detrás y luego por delante y a los lados. 2. Ganglios linfáticos:En los ganglios linfáticos la palpación se realizara con los dedos índice y medio de cada mano; puede ser útil una ligera flexión de la cabeza.

4. Laringe

Para palpar la laringe se deben identificar los cartílagos tiroides y cricoides que deben encontrarse sobre la line media del cuello.

Se pide al paciente que trague saliva y debe notarse como la laringe se desplaza hacia arriba y regresa a su posición normal.

5. Tráquea

Para palpar la tráquea hay que situar la línea media comparando el espacio que queda entre la tráquea y el musculo esternocleidomastoideo, el cual debe ser simétrico en ambos lados.

4. FORMA DE REGISTRO DE LOS HALLAZGOS DE

EXPLORACIÓN

HISTORIA CLÍNICA El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e

imagenológicos en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención con arreglo a las disposiciones sanitarias del expediente clínico.

También se considera un documento médico-legal donde se vierten los datos relevantes del paciente a través de la anamesis, al igual que los elementos objetivos hallados en la exploración física y los estudios realizados para obtener un diagnóstico, un pronóstico y un plan de tratamiento.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de los servicios médicos; sin embargo deberán conservarlos por un período mínimo de 5 años contados a partir del último acto médico realizado al paciente.

El estomatólogo será el responsable de elaborar el expediente clínico que deberá estas expresado mediante un lenguaje técnico estomatológico, con letra legible, sin rectificaciones o tachaduras y

debe contener: Identificación del consultorio Nombre del estomatólogo Identificación de la institución Identificación del paciente (como mínimo: nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de

residencia) Historia clínica que contenga: interrogatorio que reflejen los antecedentes de herencia

familiar, patológicos y personales. Exploración física Motivo de consulta Padecimiento actual Odontograma inicial y odontograma de seguimiento Diagnóstico Nombre y firma del estomatólogo, del paciente o de su representante legal. Notas de evolución que deberán elaborarse cada vez que se le proporcione atención al paciente

y constará de: fecha, actividad realizada y firma del estomatólogo. También es preciso señalar si se le ha indicado medicamentos y en que dósis, mediante qué vía y la periodicidad.

Nota de interconsulta (en el caso de que la haya): tiene que ser elaborada por el estomatólogo y debe constar de una carta de consentimiento informado.

Hoja de alta voluntaria: se debe realizar cuando el paciente decide no continuar con la atención del estomatólogo con plena conciencia de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.

El expediente clínico es de carácter legal y confidencial, debe estar bajo la custodia del estomatólogo o de la institución. El

manejo del expediente clínico estará sujeto a lo dispuesto en la normatividad aplicable.

Otras finalidades de expediente clínico son:

Docencia e investigación

Administrativas

Análisis pericial

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA:

Hoy en día es muy común encontrar en las consultas odontológicas que las historias clínicas se recogen en formato digital a través de programas

informáticos de carácter sanitarios que deben cumplir con exactamente los mismos requisitos que hemos nombrado anteriormente.

Ventajas:

- Garantizada por mecanismos de campos autonuméricos e Inserción de hora y fecha automática.

- Legible.

- Durabilidad

- El tiempo de búsqueda de estudios complementarios es más corto

- No requiere gastos de imprenta

- La pérdida de la historia clínica es imposible si hay una política de seguridad informática confiable de conservación de registros y back up.

- Alta accesibilidad a aquellos que estén autorizados a acceder a ellas.

-Disponibilidad: La información siempre está disponible para cuando se necesite.

La mayor desventaja de este tipo de historias clínicas es que es totalmente dependiente de la tecnología, es decir, si ocurriese

cualquier tipo de fallo tecnológico en el ordenador o en la red no sería posible acceder a ésta y se necesitaría la ayuda del servicio

técnico para solucionar el posible problema.

¿ALGUNA DUDA?

FIN