OLIVER TOSTE-BELLO DORTA R2 MFYC TUTORA: Mª JOSE MONEDERO C.S. RAFALAFENA CASTELLÓN MAYO 2015 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A
R 2 M F Y C
T U T O R A : M ª J O S E M O N E D E R O
C . S . R A F A L A F E N A
C A S T E L L Ó N
M A Y O 2 0 1 5
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
GENERALIDADES
Imprescindible tanto en AP como en hospital
Mucha información
“Coste cero”
“No efectos secundarios”
Relativamente sencilla de realizar
GENERALIDADES
Materiales. Fonendoscopio
Otoscopio
Oftalmoscopio
Diapasón (corto y largo)
Linterna
Clip-algodón
Martillo reflejos
Lápiz y papel
Otros: reloj, llaves…
SISTEMÁTICA
“Empieza desde que el paciente abre la puerta”
Estado mental
Pares craneales
Sistema motor
Coordinación-marcha-cerebelo
Reflejos
Sensorial
ESTADO MENTAL
Consciencia, Orientación Persona
Espacio
Tiempo
Funciones superiores Analogías
Pensamiento abstracto
Cálculo
Lenguaje-afasia
Movimientos dirigidos-apraxia
Memoria
Afasias o disfasias
Trastorno neurológico causado por un daño en las partes delcerebro que son responsables del lenguaje.
Los principales signos del trastorno incluyen dificultad paraexpresarse al hablar, problemas para entender una conversacióny dificultad para leer y escribir.
No es una enfermedad sino un síntoma de lesión cerebral.
Afasia expresiva : dificultad para transmitir los pensamientos a través del habla o la escritura.
Afasia receptiva: dificultad para comprender el lenguaje hablado o escrito.
Afasia anómica o amnésica: tienen dificultad para usar los nombres correctos de ciertos objetos, personas, lugares o eventos.
Afasia global: pierden prácticamente toda la función del lenguaje
PARES CRANEALES:
Imagen tomada de https://fonoaudiologos.wordpress.com/2012/12/14/como-
recordar-y-evaluar-los-pares-craneales-facilmente/
I OLFATORIO
II OFTALMICO
III MOTOR OCULAR COMUN
IV PATETICO
V TRIGEMINO
VI MOTOR OCULAR EXTERNO
VII FACIAL
VIII VESTIBULOCOCLAR
IX GLOSOFARINGEO
X VAGO
XI ESPINAL
XII HIPOGLOSO
I-OLFATORIO
Salvo motivo de atención principal no suele ser explorado.
Alternar fosas nasales.
Sustancias reconocibles.
II- OFTALMICO
Agudeza visual optotipo Snellen a unos 6 m
Rosenbaum a unos 30 cm
Campimetría por confrontación: A 1 m del paciente
Manos equidistantes
Si alteraciones repetir tantas veces sea
necesario hasta estar seguros
Reacción pupilar a la luz: Valorar asimetrías pupilares (anisocoria), miosis, midriasis…
Iluminar cada pupila por separado
Ver reacción a luz directa y consensuado
Probar reacción pupilar a la acomodación
Movimientos anormales oculares más frecuentes:
•Nistagmus: mov involuntario del ojo con fase lenta en un sentido y rápida en otro (se nomina por esta última)
•Tipos: horizonta, vertical, giratorio•Grados:
•1: solo aparece al mirar hacia el lado del nistagmus•2: aparece al mirar a la dirección del nistagmus y no desparece al mirar al centro•3: aprarece incluso al mirar al lado contrario al nistagmus
•Bobbing ocular : movimiento lento conjugado hacia abajo, seguido de un movimiento rápido de corrección hacia arriba
•Opsoclonia: movimiento conjugado anormal rápido y caótico, de forma que los ojos se mueven en cualquier dirección, con momentos de mayor intensidad que otros.
•Flutter ocular: oscilación intermitente de ambos ojos, de alta frecuencia y baja amplitud que impide la fijación de la mirada
V-TRIGEMINO
Sensibilidad facial táctil y dolorosa Explorar las 3 ramas (oftálmica v1, maxilar v2, mandibular v3)
Usar objeto romo + alfiler (diferencia si ”pica” o “toca”)
Sensibilidad tactil 2/3 ant. Lengua
Pterigoideos: al abrir la boca se desvía al lado paralizado
Reflejo corneano: Tocar la cornea con un bastoncillo cierre palpebral bilateral
Puede estar alterado si usa lentillas
VII-FACIAL
Función motora:
Fruncir entrecejo
Cerrar ojos contraresistencia
Enseñar dientes
Hinchar mejillas
Gusto de los 2/3 ant de la lengua
Disacusias (inerva el estapedio)
Observar asimetrías, tics, debilidad…
VIII-ACUSTICO
Explorar la audición.
Suele hacerse durante la entrevista clínica
Si dudas: Compara audicion aerea y ósea mediante diapasón.
Normalmente mejor audicion aerea
Rinne y Weber
IX-GLOSOFARINGEO y X-VAGO
Elevación del paladar blando y el reflejo nauseoso
Abrir la boca y decir “a”
La úvula debe estar en posición medial
Con el depresor se produce sensación nauseosa al tocar parte posterior de la faringe (explorar solo si sospecha)
XI-ESPINAL
Observar asimetría o atrofia del trapecio.
Elevación de hombros.
Giro de cabeza contraresistencia (ECM).
EXPLORACION MOTORA:
Observar al paciente al entrar, forma de caminar, de
sentarse, movimientos anómalos…
Movimientos involuntarios
Simetría derecha-izquierda
Proximal frente a distal
Atrofia: manos, hombros y muslos
Fasciculaciones
TONO Y FUERZA MUSCULAR
Valorar toda la musculatura, de proximal a distal.
Tono: es la resistencia a la movilidad pasiva.
Hipotonía : disminución del tono
Hipertonía: aumento del tono
Espasticidad: resistencia a los movs rápidos. “navaja de muelle”
Rigidez: resistencia continua “modelado de cera” “en rueda dentada”(en parkinson)
Fuerza:
Exploración de la fuerza global
Maniobra de Barré
Maniobra de Mingazzini
Fuerza segmentaria:
De proximal a distal
Elevar mm contragravedad (mmss >10 s, mmii>5 seg)
Comparando contralateral
Caminar de talones, puntas,
Realizar exploración más detallada dependiendo del motivo de consulta del paciente
Atrofias y Fasciculaciones
Valorar constitución del paciente
Explorar
Mano musc. interoseos, eminencia tenar
Hombro
Fasciculaciones
Percutir grandes grupos musculares y observar
Explorar lengua
EXPLORACION DEL CEREBELO
Encargado de integrar las vías sensitivas y motoras
Responsable de la coordinación y movimientos aprendidos
Control del tono muscular Equilibrio entre musculatura
agonista y antagonista
Disartria: alteración en el
“tono” de la voz.
Disdiadococinesias: Incapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes
Dismetría:
Dedo-nariz
Talón-Rodilla
Stewart-Homes: incapacidad de bloquear su propia extremidad a la que súbitamente se deja de poner resistencia.
Equilibrio- Romberg
COORDINACION –MARCHA
Caminar en línea recta-tandem
Explorar marchas patologicas:• Hemiparetica (en segador): EI en extensión , para avanzar debe realizar
un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.
• Ataxica: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base desustentación
• Estepaje: el paciente tiene que elevar mucho el pie para que no lechoque la punta con el suelo
• Parkinsoniana: paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, condificultades en los giros
• Festinante: Cuando en marcha parkinsoniana el paciente se acelera,tienen a caer hacia delante
• Apraxica: dificultad en iniciar la marcha, el paciente siente que tiene “lospies pegados al suelo”
• Miopatica: debilidad de la musc. proximal, se ayuda con las manos enlos muslos para levantarse de la silla
• Coreiforme: movimientos bruscos, irregulares e involuntarios
REFLEJOS
Respuestas involuntarias a estímulos
Reflejos normales
Profundos o de estiramiento muscular (ROTs)
Superficiales
Reflejos patológicos
Realizar maniobras de distracción en caso necesario
Reflejos profundos: Bicipital C5-C6
Estiloradial C6
Tricipital C7
Rotuliano L3-L4
Aquileo S1
Pueden estar:
- Ausentes
- Disminuidos
- Normales
- Aumentados o con aumento del área reflexógena
- Exaltados Valorar clonus en el talón (>2 sacudidas es patológico)
Reflejos superficiales o cutáneos
Abdominal superficial T8-T12. En los 4 cuadrantes abd, el ombligo se desplaza hacia el lado estimulado
Cremastérico L1-L2
Respuesta plantar: flexión de los 5 dedos del pie.
Reflejos patológicos:
Signo de Babinski: Lesión de la vía piramidal
Respuesta extensora del primer dedo
Apertura de los 4 restantes
Reflejos involutivos o de liberación frontal
Reflejo de parpadeo
Reflejo de hociqueo
Reflejo de succión
Reflejo de prensión o grasping
Reflejo palmomentoniano
SENSORIAL
Sensibilidad al tacto:
Siempre simétrica.
Usar algodón, clip, objeto romo…
“Ojos cerrados”.
Empezar con estímulos mínimos.
Si alteración…
¿brusca?
¿progresiva?
Intentar “afinar” en la zona de
perdida de sensibilidad.
Sensibilidad alterada: Interpretación
Anestesia: ausencia de sensación
Disestesia: sensación diferente a la esperada. P.ej: al tocar algodón
siente como rugosidad, dolor
Hipostesia: la sensación es menos intensa que el estímulo aplicado
Hiperestesia: la sensación es más intensa que el estimulo aplicado
Hiperpatia: habiendo hipostesia una vez alcanzado el umbral la sensación
referida es mayor de lo esperado
Parestesia. Sensación de hormigueo
Disociación: perdida de una modalidad de sensación
Sensación de posición (propiocepcion) Primer dedo pie
Distinguir entre arriba y abajo
Discriminación Grafiestesia
Estereognosia
Discriminación entre dos puntos: depende de la zona
Lengua….1 mm
Espalda 7 cm
Extinción:
Tocar de forma bilateral, unilateral, no tocar…asegurarse de que mantiene ojos cerrados
Vibración:
Diapasón
Colocar en IFD de primer dedo mano y pie
Si alteración continuar hacia proximal
Debe sentir la vibración el mismo tiempo que nosotros
GRANDES SINDROMES NEUROLOGICOS
SINDROME FRONTAL
Cambios en la personalidad, afectividad, y emociones
Perdida de inhibiciones adquiridas
Tendencia a la vagancia y promiscuidad
Automatismos de prensión, hociqueo.
SINDROME PARIETAL
Perdida o alteracion de sensibilidad de una parte del cuerpo
Estereoagnosia, apraxia, anosognosia…
Sº Gerstman: agrafia+acalculia+incapacidad de distingui D e I ni los propios dedos (agnosia digital)
SINDROME TEMPORAL
Crisis epilepticas de carácter psicomotor, alt de la consciencia, ilusiones y alucinaciones perceptivas
Alt de la capacidad de atencion, trastornos del carácter, mal humor, perdida de memoria, afasia de wernicke
Sensaciones de jamais-vu y deja-vu
SINDROME OCCIPITAL:
Alteraciones en la visión: sensaciones de chispas, relámpagos percepción de objetos
Hemianopsia o cuadrantanopsia
Desviación de la mirada conjugada al lado afecto
Alt de los movimientos oculares de seguimiento
Agnosia de colores, alucinaciones visuales…
SINDROME DEL TRONCO CEREBRAL
Lesiones cruzadas
SºWallenberg: lesion de V,IX,X y XI pares paralisis del hemivelo, hemifaringe y hemilaringe, hipoestesia facia, anestesia de la cornea, sindromecerebeloso y Claude-Bernard-Horner homolateral+ hemianestesia contralateral
SINDROME CEREBELOSO:
Hipotonia, ataxia, alt del equilibrio, debilidad y fatigabilidad muscular
Bibliografía
Compendio de medicina interna C.Rozman. V edicion. Seccion neurologia
Exploración de los pares craneales María Luisa Calle Escobar e Ignacio Casado Naranjo. Unidad de Ictus. Sección de Neurología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres
Exploracion neurológica en Atencion Primaria. SEMERGEN 2002; 28(10) 573-82
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ECOE Araceli Alonso Cánovas Iñigo Corral Corral Juan Carlos Martínez Castrillo Servicio de Neurología Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/semiologia%20y%20exploracion%20neurologica.htm
Octavo nervio craneal. Audicion. Equilibrio. Dr Conrad Sthepens K.
Urgencias y emergencias. Jimenez murillo 3 edicion. Seciion neurologia
Exploracion neurologica. Mº Fernanda rodriguez sanz. Seccion neurologia