Si bien nos centraremos en el examen fsico del trax tambin se
abordar manifestaciones extratorcicas de la patologa
respiratoria.El examen fsico es el complemento obligado de la
anamnesis y en conjunto conduce en a un 73 a 88% de diagnsticos
correctosEXAMEN FISICO GENERALEn el examen fsico general pueden
encontrarse algunos signos que revelan, aunque no exclusivamente,
anomalas del aparato respiratorio: alteraciones del ritmo
respiratorio, cianosis, pulso paradjico, dedo hipocrtico,
osteoartropata hipertrfica y algunas manifestaciones de la
anormalidad de los gases arteriales.FRECUENCIA Y RITMO
RESPIRATORIOEn reposo, la frecuencia respiratoria es bastante
constante, de acuerdo con la edad: 10 y 16 por minuto en el adulto;
alrededor de 25 a los 5 aos y 40 en el recin nacido. El aumento de
la frecuencia respiratoria es un signo de gran sensibilidad que se
presenta muy precoz y constantemente en diversas enfermedades
pulmonares. Sin embargo, su valor diagnstico se ve limitado por su
inespecificidad y por la facilidad con que se altera si el paciente
se siente observado. La frecuencia respiratoria aumenta en muy
diversas condiciones: mayor actividad metablica (fiebre,
hipertiroidismo); expresin de ansiedad; consecuencia o mecanismo de
adaptacin en enfermedades respiratorias que reducen el volumen
corriente, alteraciones circulatorias (shock, insuficiencia
cardaca), anemia, etc. Sin embargo, existen condiciones en que el
control seriado de la frecuencia respiratoria en un mismo paciente
resulta til por su simplicidad. As, un aumento progresivo de la
frecuencia es un signo premonitor de importanciaen en pacientes en
riesgo de presentar fatiga muscular respiratoria o un edema de
permeabilidad. Por otra parte, la disminucin marcada de la
frecuencia puede indicar depresin de los centros respiratorios.El
ritmo de la respiracin puede alterarse en mltiples formas y por
factores inespecficos, pero existen algunos patrones que orientan
hacia un diagnstico (Figura 19-1).
Figura 19-1.Alteraciones del ritmo respiratorio. A: respiracin
normal. B: respiracin de Cheyne-Stokes. C: respiracin de Biot. D:
respiracin de Kussmaul.
Respiracin de Cheyne-Stokes. Su patogenia y causas se vieron en
el captulo 16. Se caracteriza por la alternancia de perodos de
apnea con perodos en que la ventilacin aumenta progresivamente
hasta un mximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo perodo
de apnea. Se presenta en trastornos circulatorios y del sistema
nervioso.Respiracin de Biot.Es parecida a la anterior, pero los
perodos de ventilacin empiezan y terminan abruptamente,
mantenindose volmenes corrientes aumentados e iguales. Se observa
en lesiones del sistema nervioso central.Respiracin de Kussmaul.Es
una forma de hiperpnea que se observa en acidosis metablicas. Se
caracteriza por respiraciones profundas con espiracin
activa.POSTURAS Y ACTITUDESLa dificultad respiratoria, el dolor
torcico, la tos, etc. determinan con alguna frecuencia que el
paciente prefiera determinadas posiciones que aminoren sus
molestias. Algunas de stas son sugerentes del mecanismo responsable
del sntoma causal, y otras, de los mecanismos compensatorios en
juego. Los enfermos con disnea obstructiva prefieren la posicin
sentada y con frecuencia se apoyan sobre sus brazos para
estabilizar la cintura escapular y as asegurar un punto de insercin
firme para los msculos auxiliares de la respiracin. Los enfermos
con parlisis diafragmtica prefieren estar sentados o de pie,
posiciones que permiten la inspiracin por descenso pasivo del
diafragma por efecto del peso de las vsceras abdominalesAlgunos
pacientes con enfisema, en los cuales el colapso bronquial
espiratorio es exagerado, recurren inconscientemente al recurso de
espirar a travs de los labios entrecerrados. Esta maniobra eleva la
presin dentro de la va area y reduce el colapso espiratorio de
sta.La ortopnea del insuficiente cardaco fue vista en la
anamnesis.CIANOSISLa hemoglobina insaturada es de un color
rojo-morado que es caracterstico de la sangre venosa. Cuando su
cantidad absoluta en la sangre capilar aumenta y sobrepasa los 5
gramos por decilitro (g/dl), los tejidos toman un color violceo o
azulado, proceso denominado cianosis, que clnicamente es apreciable
en piel y mucosas. Esta discoloracin fue el signo eje para el
diagnstico de hipoxemia e hipoxia antes de que se contara con
equipos eficientes para medir parmetros objetivos de O2en sangre.
Aunque la medicin instrumental tiene mayor sensibilidad y
objetividad, no siempre est accesible, por lo cual la cianosis
sigue teniendo utilidad clnica, siempre que se tenga claramente
presente su gnesis fisiopatolgica y sus limitaciones.La cantidad de
hemoglobina reducida en la sangre capilar es un trmino medio entre
aquella de la sangre arterial y la de la sangre venosa. Con 15
gramos de hemoglobina y una saturacin de 97%, la sangre arterial
normal tiene un 3% de hemoglobina reducida, o sea, 0,45 g/dl. En el
pasaje por los tejidos, la sangre entrega ms o menos 5 ml de O2por
cada dl (100ml). Esto significa que, transportando cada gramo de
hemoglobina 1,34 ml de O2, se forman en la periferia 3,7 gramos de
Hb reducida. Estos, sumados a los 0,45 g de la sangre arterial,
resultan en 4,15 gramos de Hb reducida por dl de sangre venosa. La
sangre capilar tendr, aproximadamente, una cifra promedio entre el
contenido arterial y venoso:0,45+ 4,154,60
-------------=-------------=2,30g Hbreducida
22
La cantidad normal de 2,3 g/dl est bastante lejos del umbral de
cianosis.La Hb reducida en los capilares puede aumentar por dos
caminos: o la sangre arterial llega a la periferia con un contenido
elevado de Hb insaturada o la sangre entrega ms O2a los tejidos,
con mayor reduccin de la Hb en la periferia. De acuerdo con este
mecanismo causal, la cianosis se clasifica en central y perifrica.
Cuando actan ambos mecanismos se habla de cianosis mixta.
Cianosis central.Se debe a hipoxemia arterial ocasionada por
fallas pulmonares , cortocircuitos cardiovasculares ohemoglobinas
paotlgicas. Puede calcularse que con 15,5 g de Hb la sangre capilar
alcanza el umbral de 5 g de Hb reducida cuando la saturacin
arterial baja de 80%. En estas condiciones hay 12,3 g de oxi-Hb y
3,2 de Hb reducida. Un consumo normal de 5 ml por los tejidos
significa que se agregan 3,7 g ms de Hb reducida, o sea, que la
sangre venosa tendr un total de 6,9 g/dl. Con estas cifras la
sangre capilar tendr suficiente Hb rducida como pra presentar
cianosis:3,2 + 6,9
-------------=5 g de Hb reducida
2
Por otro lado, si la saturacin no ha caido bajo 80%, hipoxemias
importantes pueden pasar inadvertidas si se espera la aparicin de
cianosis para su diagnstico. Aun ms, una hipoxemia grave con
saturacin bajo 80% no provoca cianosis si existe una anemia
concomitante, incluso cuando sta significa aun ms hipoxemia. As,
una sangre arterial saturada slo en 80%, si existe una anemia de 10
g de Hb, tendr slo 2 g de Hb reducida. El consumo agrega los mismos
3,7 g de costumbre, lo que da en la sangre capilar una cifra
inferior a 5 g, por lo que no se observar cianosis.2 + 5,7
-------------=3,9 g de Hb reducida
2
Se observa cianosis central en las hipoxemias arteriales slo si
la saturacin es menor de 80% y siempre que tengan los 15 g de Hb
normales. Mientras ms disminuye este pigmento, mayor tendr que ser
la insaturacin para que se alcance el umbral de 5 g de Hb reducida
en los capilares.
Cianosis perifricaEl retardo o estasia de la circulacin al nivel
de los capilares permite que los tejidos extraigan mayor cantidad
de O2 de cada unidad de volumen de sangre que pasa, con formacin de
ms Hb reducida que lo usual. Un aumento del consumo de O2por s solo
no da cianosis, ya que los estados que aumentan el metabolismo
celular tambin aumentan el flujo sanguneo tisular.La estasia
circulatoria puede deberse a vasoconstriccin, como sucede con el
fro, acrocianosis, etc., o por obstculo al retorno venoso, que
puede ser generalizado o focal. En el primer caso tenemos la
pericarditis constrictiva, la estenosis de la vlvula pulmonar, la
insuficiencia cardaca derecha, etc., mientras que en el segundo
estn la flebotrombosis, compresin de ramas venosas, vrices,
etc.Cianosis mixtaEn este caso, a la hipoxemia arterial se suma una
mayor entrega tisular. Se encuentra corrientemente en la
insuficiencia cardaca congestiva, que, a travs de congestin pasiva
del pulmn, produce cianosis central por limitacin ventilatoria
restrictiva y edema alveolar, y cianosis perifrica por estasia
venosa en los tejidos por falla del ventrculo derecho. Tambin es
mixta la cianosis que se presenta por el ejercicio en la altura
(mayor consumo de oxgeno con hipoxemia arterial).DETECCION CLINICA
DE LA CIANOSISLa coloracin azul-violcea puede ser detectada
fcilmente si es marcada, pero si es leve o moderada debe buscarse
en las zonas en que los tegumentos son ms delgados o hay mayor
riqueza de capilares: labios, lengua, lbulos de las orejas, alas de
la nariz, lecho ungueal.
Existen diversos factores que pueden dificultar su
reconocimiento: Piel oscura. Vasoconstriccin arteriolar con
isquemia de la pie Mala iluminacin. Variable capacidad de captacin
del color azul por parte del observador : no todas las personas
captan el color azul con la misma facilidad, por lo que en grados
leves o medianos de cianosis puede haber discrepancias de
apreciacin, incluso entre clnicos de experiencia. Adems, en un
mismo individuo la capacidad para percibir esta coloracin cambia
durante el da.Detectada la cianosis, debe decidirse si la
desaturacin capilar causante del signo se debe a desaturacin
arterial (cianosis central) o a extraccin excesiva de O2por los
tejidos (cianosis perifrica). Normalmente, la historia y el resto
del examen fsico orientan hacia la condicin causal y, por lo tanto,
al tipo de cianosis, pero si esto no es claro existen algunos
elementos que pueden orientar: en la cianosis perifrica la zona
ciantica est usualmente fra debido a la estasia venosa que la
produce, mientras que la lengua se mantiene corrientemente rosada
porque su movimiento continuo y el calor bucal mantienen activa su
circulacin. En la cianosis central, en cambio, la lengua se
nmantien ciantica En ltimo trmino, el anlisis de gases arteriales
diferencia netamente ambas condiciones.Puede existir una falsa
cianosis, especialmente labial, en personas que tienen gran
abundancia de plexos venosos peripapilares con tegumentos delgados.
Tambin es posible que se presente cianosis con grados mnimos de
hipoxemia en sujetos con poliglobulia, ya que en ellos el grado
normal de desaturacin significa una mayor cantidad absoluta de Hb
reducida en la sangre capilar. La metahemoglobina, alteracin
estructural de la Hb generalmente secundaria a drogas, produce
coloracin ciantica en concentraciones mucho menores que la
hemoglobina reducidaPULSO PARADOJICOEn condiciones normales la
presin arterial sistlica es hasta 10 mmHg ms baja en inspiracin que
en espiracin (Figura 19-2). Esta diferencia sera el resultado del
balance entre:a) aumento del retorno venoso durante la inspiracin,
que tendera a aumentar la presin.b) disminucin de la oferta de
sangre al ventrculo izquierdo por dilatacin del lecho vascular
pulmonar. Este segundo factor prima ligeramente sobre el primero,
determinando la cada de presin mencionada.En pacientes con
obstruccin bronquial difusa marcada, como sucede en las crisis de
asma, esta cada se exagera, superando los 10 mmHg en forma
proporcional a la gravedad de la obstruccin (Figura 19-2).
Figura 19-2. Pulso paradjico. En el trazado normal se aprecia un
descenso de la presin arterial durante la inspiracin que no supera
los 10 mmHg. El trazado en una crisis de asma muestra una cada de
presin de 30 mmHg durante la inspiracin.La menor presin arterial se
traduce en una disminucin de amplitud del pulso durante la
inspiracin, signo que se conoce como pulso paradjico. Esta
denominacin fue adoptada porque se consider contradictorio que la
atenuacin del pulso radial no se acompaara de una atenuacin del
choque de la punta en la palpacin cardaca.El pulso paradjico en el
asma se explica por la gran negatividad que puede alcanzar la
presin intratorcica inspiratoria en estas circunstancias.
Experimentalmente se ha demostrado que es importante la
concomitancia de hiperinsuflacin pulmonar que al comprimir el
corazn limitara su expansin diastlica. Un mecanismo similar
explicara el pulso paradjico en pericarditis constrictivas.DEDO
HIPOCRTICO O EN PALILLO DE TAMBOR.Se designa como hipocratismo al
aumento indoloro del volumen de la falange distal de los dedos y,
ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del ngulo entre la
base de la ua y el dedo (Figura 19-3).
Figura 19-3.Dedo hipocrtico: en el dedo normal (abajo) la ua y
el dorso de la falange forman un ngulo obtuso abierto hacia arriba.
En el dedo hipocrtico el ngulo se ha borrado, la ua se ha curvado y
la falange ha aumentado de volumen. Ocasionalmente es concomitante
con una alteracin ms extensa y dolorosa que compromete el periostio
de los huesos largos de las extremidades, llamada osteoartropata
hipertrfica.
El dedo hipocrtico se presenta en bronquiectasias, cncer
bronquial, absceso pulmonar y fibrosis pulmonar idioptica. Tambin
se observa en cardiopatas congnitas con cortocircuito de derecha a
izquierda, endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, cirrosis
heptica y algunos trastornos hipofisiarios. En forma unilateral se
ha encontrado en lesiones arteriales y nerviosas de una extremidad.
Existen tambin casos constitucionales en que no se identifica una
enfermedad causal.PatogeniaLa diversidad de condiciones en que se
encuentra este signo impide una explicacin unitaria. Lo nico comn a
todos los casos es una disminucin de la circulacin capilar local
por apertura de anastomosis arteriovenosas al nivel de los
pulpejos. Como causas de esta alteracin se ha invocado diversos
mecanismos:Hipoxemia:si bien est presente en algunas de las
afecciones pulmonares que se acompaan de hipocratismo, no existe
ningn paralelismo entre el grado de hipoxemia y el hipocratismo.
Algunos cnceres sin hipoxemia detectable conducen a hipocratismo
rpido y marcado, mientras que las enfermedades obstructivas crnicas
o la residencia en la altura, con desaturacin importante y
persistente, no lo causan.Cortocircuitos de derecha a
izquierda:pueden deberse a cardiopatas congnitas, fstulas
arteriovenosas pulmonares o desarrollo de anastomosis entre
arterias y venas pulmonares en bronquiectasias y cncer. Esta
alteracin permitira el paso directo a la sangre arterial de
sustancias vasoactivas que son normalmente inactivadas a nivel del
epitelio alveolar. En la fibrosis pulmonar idioptica no hay este
tipo de cortocircuitos, pero las clulas alveolares, al encontrarse
gravemente alteradas, no seran capaces de cumplir con esta funcin
de inactivacin.Irritacin de troncos nerviosos: este mecanismo ha
sido sugerido por casos de hipocratismo unilateral en pacientes con
compresin del plexo braquial por cncer y es corroborado por el
efecto favorable de la extirpacin del tumor o la
vagotoma.Significacin clnicaLa presencia de hipocratismo obliga a
buscar las afecciones mencionadas. Debe tenerse presente que
algunas veces puede preceder en meses, y aun aos, a los signos
detectables de la afeccin causal. No es raro que el paciente no
note el cambio e insista en que tiene los dedos as toda la
vida.OSTEARTROPATA HIPERTROFICAEsta alteracin de naturaleza
inflamatoria consiste en un aumento de volumen sensible de las
partes blandas que cubren los extremos de los huesos largos, junto
a una periostitis hipertrfica de las mismas zonas. Se acompaa de
artralgias y, ocasionalmente, de dedo hipocrtico. En el 90% de los
casos se presenta acompaando a neoplasias endotorcicas (cncer
bronquial, mesotelioma, etc.) y se ha descrito tambin en relacin
con otras afecciones de muy diversa ndole: supuraciones
broncopulmonares crnicas, meta y sulfahemoglobinemia crnicas,
ginecomastia, prtesis de aorta abdominal infectada, colitis
ulcerosa, etc.Patogenia.No ha sido posible encontrar un factor comn
a todas las condiciones mencionadas y ello ha llevado a plantear
diversas teoras que cubren parcialmente el problema: factores
hormonales, cortocircuitos venoarteriolares, compromiso nervioso,
etc.Valor clnico. Las articulaciones ms comprometidas son tobillos,
muecas y articulaciones condro-costales, dando origen a falsos
diagnsticos de artropata. Su presencia obliga a descartar, en
primer trmino, una neoplasia endotorcica, tanto por su frecuencia
como por su trascendencia.SIGNOS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIASIGNOS DE HIPOXEMIAAdems de la cianosis, la hipoxemia
puede manifestarse a travs de: Taquicardia Taquipnea Alteraciones
del sistema nervioso centralLa taquicardia, que tiene la limitante
de ser muy inespecfica, puede deberse a catecolaminas liberadas en
el estrs de la insuficiencia respiratoria o al estmulo del seno
carotdeo por la hipoxemia. Este ltimo mecanismo produce un aumento
compensatorio del dbito cardaco que, dentro de ciertos lmites,
logra mantener un aporte normal de oxgeno a los tejidos. Una
caracterstica que permite diferenciar esta taquicardia de aquella
de la fiebre, tensin emocional, insuficiencia cardaca e
hipertiroidismo es su disminucin al administrar oxgeno y su
reaparicin al suspenderlo.La taquipnea suele depender ms de la
enfermedad que causa la hipoxemia que de sta, ya que una cada de la
PaO2a 40 mmHg aumenta la frecuencia respiratoria slo en un
20-30%.El compromiso del sistema nervioso central de la hipoxemia
se manifiesta por una amplia gama de alteraciones que van desde
excitacin hasta prdida de conciencia, pasando por fallas de
concentracin, cambios de personalidad, etc. Su percepcin durante el
examen fsico general depende del conocimiento previo que el mdico
tenga del paciente y de la sospecha de enfermedades causantes de
hipoxemia.SIGNOS DE HIPERCARBIAEl aumento dePaCO2produce, adems de
la somnolencia y vasodilatacin mencionadas en la anamnesis, una
forma especial de temblor llamado asterixis (a = sin; sterixis =
mantencin de posicin). Se manifiesta especialmente en las manos,
desencadenndose especialmente durante la dorsiflexin activa: despus
de unos 20-30 segundos de latencia, las manos vuelven lentamente a
la posicin de extensin para recuperar bruscamente la flexin
inicial. La sucesin irregular de estos ciclos configura una especie
de aleteo, llamadoflappingen la terminologa inglesa. Este signo
tambin se presenta en encefalopata portal, uremia, perodo post
anestesia, etc., de manera que para que tenga valor diagnstico debe
analizarse dentro del contexto general en que se produce.La
retencin deCO2tambin puede manifestarse por signos ligados a su
efecto vasodilatador con edema secundario: congestin y edema
conjuntival (quemosis) y sndrome de hipertensin endocraneana. En
las extremidades inferiores se puede producir edema no atribuible a
insuficiencia cardaca derecha por corazn pulmonar.De lo expuesto se
deduce que los sntomas y signos de insuficiencia respiratoria son
inespecficos y que raramente indican por s solos el diagnstico.
Adems de su falta de especificidad, tienen baja sensibilidad, ya
que con frecuencia aparecen tardamente. Por ello es conveniente que
en toda condicin que pueda llegar a insuficiencia respiratoria se
realice una bsqueda dirigida de sus manifestaciones y se mida los
gases arteriales, cuando se cuente con el recurso, y no esperar que
llamen la atencin signos usualmente tardos.EXAMEN FISICO TORACICOAl
igual que otras reas del organismo, el examen fsico del trax
comprende la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Su
correcta ejecucin exige buena iluminacin, posicin cmoda del mdico y
del paciente y eliminacin de vestimentas de la zona bajo examen.
Aunque la radiografa y otros exmenes instrumentales han superado al
examen fsico en diversas reas, el dominio de esta tcnica sigue
siendo esencial por estar siempre disponible, tener una buena
relacin costo/efecto y ser una accin mdica que el enfermo espera.
Es fundamental tener presente la sensibilidad y especificidad de
cada signo en las diferentes enfermedades.Topografa torcica.Para
referirse a la localizacin de los hallazgos del examen fsico se han
descrito mltiples lneas, puntos de referencia y zonas
convencionales (Figura 19-4), entre las cuales tienen mayor
utilidad las siguientes:Angulo de Louis,formado por la articulacin
del manubrio y cuerpo del esternn, palpable a travs de la piel como
una arista horizontal. A su nivel articula la segunda costilla, la
que sirve de punto de partida para contar las costillas y espacios
intercostales en la cara anterior del trax.Vrtebra prominente o
sptima cervical,a partir de la cual se pueden contar las vrtebras
dorsales.Vrtice escapularque coincide en el dorso con la sptima
costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, lo que
permite identificar los espacios intercostales en el dorso.
Figura 19-4.Principales lneas y reas de la cara anterior del
trax. 1: lnea axilar anterior. 2: lnea medioclavicular. 3: lnea
medioesternal. 4: lnea tercera costal. 5: lnea sexta costal. SC:
rea supraclavicular. IC: rea infraclavicular. M: rea mamaria. H:
hipocondrio.Lneas VerticalesMedioesternal:trazada sobre el esternn,
separa los hemitrax derecho e izquierdo.Medioclavicular:trazada a
partir del punto medio de la clavcula; en el sexo masculino pasa
generalmente por el mameln, por lo que tambin se llama
mamilar.Axilares anterior, media y posterior:descienden
respectivamente del lmite anterior, vrtice y lmite posterior de la
axila.Espinal:desciende a lo largo de las apfisis espinosas de la
columna dorsal y divide la cara posterior del trax en dos
mitades.Lneas HorizontalesTercera costal:se extiende desde la lnea
medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer
cartlago costal.Sexta costal:es paralela a la anterior a nivel del
sexto cartlago costal.ZONASEntre las lneas mencionadas y otras
estructuras de la superficie torcica se delimitan las siguientes
zonas:Huecos supraclaviculares.son las depresiones que quedan por
encima de las clavculas que en su fondo contactan con los vrtices
pulmonares.Regin infraclavicular.est comprendida entre la clavcula
y la lnea tercera costal y desde el borde del esternn a la lnea
axilar anterior. Los signos semiolgicos captados en esta zona
corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de los lbulos
superiores.Regin mamaria.se extiende entre las lneas tercera y
sexta costales. El lado derecho corresponde bsicamente al lbulo
medio y al izquierdo est sobre el corazn y el segmento lingular del
lbulo superior izquierdo.Hipocondrios.son las zonas que se
extienden desde la sexta costal hasta el reborde costal. Es una
zona mixta toracoabdominal, que contiene a cada lado la cpula
diafragmtica con las lengetas pulmonares que, durante la respiracin
corriente, ocupan parcialmente los senos costodiafragmticos de la
pleura. Del lado abdominal encontramos el hgado a la derecha y el
estmago y bazo, cuando est aumentado de tamao, a la
izquierdaRegiones axilares.se extienden a ambos lados del trax,
entre las lneas axilares anterior y posterior. En ellas se
proyectan tanto el lbulo superior como inferior del pulmn y al lado
izquierdo, en su parte baja, se encuentra el bazo.Zonas
dorsales.aunque se ha descrito algunas zonas individuales, resulta
ms til localizar los hallazgos haciendo referencia al tercio
inferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor precisin
puede usarse, adems, la distancia respecto de la lnea espinal o la
vrtebra a cuya altura est el signo que se registra. En la Figura
19-5 se muestra la proyeccin aproximada de los lbulos pulmonares
sobre la superficie del trax.Para examinar el dorso completo debe
indicarse al paciente cruzar los brazos por delante, sobreponiendo
ambos codos. maniobra que desplaza las escpulas
Figura 19-5. Proyeccin de los lbulos pulmonares sobre la
superficie del trax. El examen del dorso informa sobre los lbulos
inferiores; el lbulo medio es accesible bsicamente en la parte baja
de la cara anterior del hemitrax derecho, y los lbulos superiores
se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y
axilares.INSPECCIONLa inspeccin visual del trax en sus caras
anterior, posterior y laterales permite apreciar el aspecto de los
tegumentos, la conformacin del trax y la movilidad respiratoria del
trax y abdomen.ESTADO DE LA PIELEntre las alteraciones que pueden
relacionarse con enfermedades pleuropulmonares o dar sntomas
atribuibles a ellas puede mencionarse:Indicadores de trauma
reciente o antiguo:equimosis, heridas, cicatrices, patolgicas o
quirrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgos debe ser
complementado con el correspondiente interrogatorio sobre su origen
y evolucin.Bandas o zonas de eritema con vesculas o costrasque,
sobre el trayecto de nervios intercostales, indican herpes zster.
En etapas tempranas el paciente puede no haber observado las
alteraciones cutneas caractersticas y relatar un dolor que puede
estimarse errneamente como pleural.Circulacin venosa anormal:se
observa en obstruccin mediastnica de la vena cava superior, casi
siempre neoplsica, con ingurgitacin de las venas de la parte alta
del trax, cuello y cabeza; cianosis de igual distribucin y edema de
la misma zona (edema en esclavina).CONFORMACION DEL TORAXDebe
observarse primero la forma y simetra general del trax y luego las
deformaciones localizadas.Alteraciones de la forma general del
trax. Aparte de las variaciones dependientes de la constitucin del
individuo, existen algunas conformaciones caractersticas:Trax en
tonel.En esta alteracin el dimetro anteroposterior del trax est
aumentado, aproximndose al transversal. Por asociarse con
frecuencia a enfisema pulmonar, tambin se le ha designado trax
enfisematoso. Sin embargo, esto es un error, ya que el signo no es
ni especfico ni sensible para esta afeccin, puesto que el dimetro
anteroposterior tambin puede aumentar en asma y en cifosis,
mientras que puede existir enfisema importante con trax de forma
normal e, incluso, aplanado.Cifoescoliosis.Es la mxima distorsin
torcica por combinacin de cifosis y escoliosis de la columna
dorsal. Significa, usualmente, trastornos importantes de la mecnica
ventilatoria.Pectum carinatum o en quilla y pectum
excavatum.Consisten en la prominencia angulada del esternn o
depresin del mismo, respectivamente. Derivaran de alteraciones de
crecimiento de los cartlagos costoesternales, siendo su repercusin
funcional escasa o nula.Trax raqutico.Por la mayor maleabilidad de
los huesos en el nio con raquitismo, se puede producir, si esta
condicin es extrema, un hundimiento permanente del permetro torcico
inferior por la traccin centrpeta del diafragma (trax piriforme o
en forma de pera) o prominencia de las articulaciones
condrocostales que se traducen en una fila de ndulos paralelos a
ambos lados del esternn o rosario raqutico. Su frecuencia ha
disminuido considerablemente en nuestro pas con la reduccin de los
trastornos nutricionales.Deformaciones torcicas localizadas.Pueden
detectarse por la comparacin de ambos hemitrax, tenindose presente
que normalmente stos no son perfectamente simtricos. La variedad de
posibles deformaciones es muy amplia y slo mencionaremos algunos
ejemplos.Retraccin de un hemitrax.Generalmente implica atelectasia,
retraccin fibrosa pleural o es efecto de una escoliosis
dorsal.Abombamiento de un hemitrax.Se observa en derrames pleurales
y neumotrax de mediana o mayor cuanta.Llenamiento o masas en los
huecos supraclavicularespor ganglios linfticos.Tumores
localizadosque pueden ser de origen inflamatorio o
neoplsico.Atrofia de grupos muscularesgeneralmente debida a
inactividad.
Posicin de la trquea:Aparte de las alteraciones por enfermedades
de laringe y cuello, la trquea puede desviarse de la lnea media en
las afecciones que retraen o aumentan el contenido de un hemitrax:
atelectasias, fibrotrax, derrame pleural masivo, etc.MOVILIDAD
RESPIRATORIALa movilidad del trax debe examinarse durante la
respiracin espontnea del enfermo, evitando que se d cuenta de que
est siendo observado. Deben considerarse los siguientes
aspectos:Tipo general de respiracin.La respiracin espontnea en
reposo es normalmente diafragmtica, por lo que los movimientos
respiratorios son apreciables en el abdomen superior y en la
parrilla costal inferior (respiracin abdominal y costal inferior).
En el ejercicio y respiracin profunda voluntaria entran a actuar
msculos auxiliares, con movilizacin del esternn y costillas
superiores (respiracin costal superior).Simetra de la
movilidad.Normalmente ambos hemitrax y hemiabdmenes se mueven
simtricamente. Las zonas retradas o abombadas del trax tienen
usualmente menor movilidad, por la interferencia mecnica que
significa la fibrosis, la atelectasia o el derrame pleural
causantes de la deformacin. Igual limitacin se observa ante la
existencia de dolor pleural o parietal en un hemitrax.Formas de
movilidad anormalActividad de la musculatura auxiliar
respiratoria.La participacin activa de la musculatura auxiliar
respiratoria se evidencia por su contraccin durante la inspiracin,
la cual es especialmente notoria al nivel de los
esternocleidomastoideos. Ocasionalmente el paciente apoya y fija
los brazos para permitir un mejor accionar de los
pectorales.Alternancia.Cuando existe fatiga diafragmtica pueden
producirse perodos alternados de respiracin abdominal y de
respiracin costal superior, lo que permite al diafragma reposar
intermitentemente.Respiracin paradjica.Normalmente, las paredes del
trax y abdomen se expanden durante la inspiracin y se retraen
durante la espiracin. En casos de fatiga o parlisis diafragmtica
bilateral, el msculo flcido es aspirado pasivamente durante la
inspiracin por la presin negativa del trax que se expande, lo que
arrastra la pared abdominal que se deprime (Figura 19-6).
Figura 19-6.Respiracin paradjica. Normalmente en la inspiracin
tanto el trax como el abdomen se desplazan hacia fuera (lnea
continua) para hundirse en la espiracin (lnea discontinua). En la
respiracin paradjica los movimientos del trax son normales, pero el
abdomen se hunde en la inspiracin.Trax volante.Se observa en
fracturas costales mltiples, en las que un rea de la pared costal
queda desligada del resto , movindose en forma paradjica, ya que se
deprime en la inspiracin y expande en la espiracin.Retraccin del
reborde costal inferior o signo de Hoover.Cuando existe
hiperinsuflacin pulmonar marcada (asma, enfisema) el diafragma se
aplana, pierde su forma de cpula y su contraccin produce una
traccin radial que aproxima sus inserciones costales hacia el
centro frnico. Esta accin se exterioriza como una depresin
inspiratoria del reborde costal inferior, especialmente notorio en
las zonas laterales. Tambin puede observarse en casos en que la
presin intratorcica en inspiracin se negativiza en forma
exagerada.Tiraje.Cuando aumenta mucho la resistencia inspiratoria y
deben generar presiones negativas exageradas para hacer entrar el
aire, se produce una succin de las partes blandas, o tiraje, que se
evidencia al nivel de los espacios intercostales y huecos
supraclaviculares.PALPACIONParteimportante de los hallazgos de la
inspeccin pueden ser corroborados y complementados por la palpacin,
que aade informacin que permite afinar la interpretacin:
sensibilidad dolorosa, relacin con estructuras torcicas,
temperatura, consistencia, movilidad, etc. Adems, informa sobre el
tono y contraccin de los msculos, la existencia de tumores no
visibles y la sensibilidad de huesos, msculos y nervios.VIBRACIONES
VOCALESLas vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a travs
del rbol bronquial y parnquima pulmonar dan origen a una percepcin
tctil en la superficie torcica denominada vibraciones vocales.El
contenido areo del pulmn transmite mejor las vibraciones de
frecuencia baja, como la voz grave del hombre, que las de
frecuencia alta, caractersticas de la voz aguda de la mujer y del
nio. Las vibraciones se captan con mayor claridad en las zonas de
proyeccin de grandes y medianos bronquios (regiones subclaviculares
e interescapular) y para su produccin se instruye al paciente decir
"treinta y tres" o cualquier otra locucin que tenga varias letras
"r".En la medida que el parnquima pulmonar se condensa, con
preservacin de la permeabilidad bronquial, las vibraciones se
transmiten mejor, ya que el medio slido es un mejor medio de
conduccin que el aire. La condensacin neumnica constituye la causa
ms frecuente de aumento de las vibraciones vocales.Por el
contrario, el aumento del contenido areo, como sucede en la
sobreinsuflacin pulmonar, atena las vibraciones en forma ms o menos
generalizada. Igual alteracin puede producirse por falla de
produccin, en la afona o en las voces agudas. La atenuacin o
abolicin localizada deriva de defectos de transmisin por obstruccin
de un bronquio grueso o mediano, o por la interposicin de aire,
lquido o slido en la pleura.FREMITOSOtros ruidos respiratorios de
frecuencia baja pueden tambin dar origen a vibraciones palpables o
frmitos, que se perciben en las mismas reas donde se ausculta el
ruido de origen. Los frotes pleurales suelen originar frmitos y,
ocasionalmente, tambin se pueden percibir si hay roncus intensos de
tonalidad baja.PERCUSIONPara analizar la percusin y, ms adelante,
la auscultacin es conveniente revisar sumariamente algunas
propiedades fsicas del sonido.Caractersticas fsicas del sonidoEl
sonido consiste en ondas de compresin y descompresin generadas por
la vibracin de un cuerpo tras la aplicacin de energa. Esta vibracin
se transmite con mayor facilidad en los slidos, disminuye en el
lquido y ms an en el medio gaseoso, no existiendo transmisin en el
vaco. Esta mayor o menor facilidad de transmisin se manifiesta
tanto en la velocidad de transmisin como en la distancia que la
onda puede recorrer.Los sonidos tienen las siguientes
cualidades:Frecuencia. Corresponde al nmero de ondas por unidad de
tiempo. El odo humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y
16.000 Hz (1 Hertz = 1 oscilacin por segundo). Los ruidos
respiratorios normales son de baja frecuencia, entre los 16 y 500
Hz, regin en la cual el odo humano es poco sensible.Intensidad.
Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa
que tiene el sonido. El odo humano no capta todas las longitudes de
onda con igual facilidad: la mxima sensibilidad ocurre entre 1.000
a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan sonidos de
mayor intensidad para ser percibidos.Duracin.Tiene relacin con el
punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma
continua, su percepcin tiende a disminuir gradualmente. Por
ejemplo, al tair una cuerda de un instrumento, sta origina una
nota, dependiente de la frecuencia de las vibraciones, la cual se
va apagando hasta dejar de ser percibida cuando su energa
(intensidad) cae por debajo del umbral de audicin.Timbre.Los
sonidos en realidad son una mezcla de frecuencias. Por ejemplo, al
tair una cuerda sta vibra como un todo, produciendo una nota o
frecuencia en funcin de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de
la cuerda entra en vibracin y cada cuarto de cuerda tambin lo hace.
Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura,
sino una combinacin del sonido de frecuencia ms baja, que da la
nota fundamental, con todos los otros de tonalidad ms alta
(octavas). A su vez, la caja de resonancia de un instrumento
musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este proceso
complejo es el que da a cada instrumento un timbre especial, que
permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano
de la obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos
respiratorios y los de la voz humana son tambin mezclas muy
complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un
timbre caracterstico que puede ser modificado por diferentes
condiciones patolgicas.PERCUSIN DEL TORAXEl trax contiene los
pulmones, normalmente llenos de aire, y los rganos mediastnicos,
slidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la pared torcica se
obtienen diferentes sonidos segn la naturaleza del contenido
inmediato a la parte percutida. Clsicamente se pensaba que lo que
entraba en vibracin y produca el sonido era el contenido mismo,
pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared. La densidad del
contenido en contacto inmediato con la pared influye modificando el
grado de tensin de sta, tal como lo hace una mano presionando con
diferente fuerza sobre el parche de un timbal. En una autopsia la
percusin de la pared torcica origina un sonido totalmente diferente
a la percusin directa sobre el pulmn subyacente.Debido a este
fenmeno fsico es posible deducir la densidad fsica del contenido
del trax a travs de una maniobra externa, lo que no es sino la
aplicacin metdica de la tcnica casera que se usa cuando queremos
saber si un recipiente, cuyo interior no podemos ver, est lleno de
lquido o vaco. El creador de este mtodo, en el siglo XVIII,
Leopoldo Auenbrugger, era hijo de un tabernero que empleaba esta
maniobra para saber la cantidad de cerveza que quedaba en sus
toneles.La percusin puede realizarse de dos formas:Directa.Se
realiza golpeando el trax con los pulpejos de la mano percutora. Es
til en derrames pleurales, donde permite captar con los dedos una
especial sensacin de resistencia, que caracteriza lo que ms
adelante describiremos como matidez hdrica.Indirecta.Es la ms usada
y, bien aplicada, es capaz de captar variaciones localizadas de la
densidad de los rganos torcicos subyacentes a la pared. Con el
pulpejo del dedo medio de una mano se percute sobre un dedo de la
otra, aplicado de plano sobre el rea del trax que se explora. El
dedo que recibe los golpes debe apoyarse, de preferencia, paralelo
a los espacios intercostales, ya que de lo contrario los dedos
pueden quedar como puentes entre costillas con un diferente grado
de contacto con la superficie torcica, lo que origina variaciones
en el sonido obtenido al percutir. Otro detalle tcnico importante
es que hay que golpear suavemente, como para ser odo slo por quien
examina. La percusin intensa hace vibrar no slo la zona bajo el
dedo receptor, sino tambin zonas vecinas, enmascarndose lesiones
localizadas. Con la prctica se puede percutir en forma tal que, ms
que orse un ruido, se palpan las vibraciones provocadas, tcnica que
resulta til en condensaciones o derrames pleurales de poco
volumen.Mediante la percusin pueden obtenerse en el trax diferentes
tipos de sonido. Sin pretender que puedan identificarse a travs de
la descripcin escrita, podemos definir los siguientes:Resonancia o
sonoridad normal.Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y
no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmn normal,
sin contacto de otros rganos. Se le puede autodemostrar fcilmente
percutiendo en la regin subclavicular.Matidez o macidez.Es un ruido
corto, de tonalidad ms alta que el anterior, que da la impresin de
golpear sobre un slido. La percusin sobre el muslo lo produce en
forma tpica.Submatidez.Ruido intermedio entre la sonoridad normal
del parnquima aireado y la matidez de un slido.Hipersonoridad.Es un
ruido ms intenso, ms alto y ms largo que la resonancia normal.
Traduce un aumento del contenido areo.Timpanismo.Es la exageracin
del ruido anterior que adquiere un carcter musical. Normalmente
puede observarse sobre el estmago lleno de gas y, patolgicamente,
sobre un neumotrax extenso.En el aparato respiratorio, esta tcnica
semiolgica se aplica para delimitar los pulmones y para determinar
las variaciones de densidad fsica de las estructuras en contacto
con la zona percutida. La comparacin de zonas simtricas de ambos
hemitrax facilita la deteccin de variaciones leves o
moderadas.DETERMINACION DE LA TOPOGRAFIA INTRATORACICALa diferencia
entre la sonoridad caracterstica del pulmn y la matidez de rganos o
estructuras slidas permite delimitar los bordes inferiores de los
pulmones, los movimientos diafragmticos y la matidez cardiovascular
en forma gruesa, de manera que es til cuando existen anomalas
importantes. Si se necesita informacin fina deber recurrirse a la
imagenologa.Lmites inferiores del pulmn.En la cara anterior, el
lmite inferior del pulmn derecho durante la respiracin tranquila es
fcil de determinar por su contraste con la matidez del hgado. Sigue
una lnea horizontal que pasa por el quinto espacio intercostal al
nivel de la lnea medioclavicular. Este lmite desciende con los
aumentos de volumen pulmonar por sobreinsuflacin y asciende cuando
este rgano se retrae por atelectasia o fibrosis. Igual efecto tiene
el ascenso del hgado que se observa en parlisis diafragmtica,
embarazo, ascitis, etc. Puede falsearse cuando un derrame pleural
se suma a la matidez heptica o cuando esta ltima se borra por un
neumoperitoneo. A la izquierda, la bolsa area del estmago se
traduce por hipersonoridad o timpanismo, que se atena gradualmente
y se funde con la sonoridad pulmonar.En la cara dorsal, los
pulmones llegan a ambos lados hasta una lnea horizontal al nivel de
la undcima vrtebra dorsal, con alguna variacin de acuerdo al hbito
constitucional del paciente.Movimientos diafragmticos.Los lmites
descritos descienden tres a seis centmetros en la inspiracin
profunda, excursin que desaparece o disminuye en condiciones que
limitan la movilidad diafragmtica: parlisis del msculo, aumento de
presin abdominal que se opone a su descenso inspiratorio, prdida de
la cpula diafragmtica por disminucin de la presin negativa
intratorcica (enfisema, hiperinsuflacin pulmonar, neumotrax),
adherencias costopleurodiafragmticas, etc. La presencia de un
derrame pleural, al falsear el lmite inferior del pulmn, impide
determinar la verdadera excursin diafragmtica.Matidez
cardiovascular.En aquellas zonas en que el corazn contacta
directamente con la pared torcica, la percusin revela una franca
matidez, pero hacia los bordes del rgano, la interposicin normal de
lengetas pulmonares da una submatidez que slo permite una definicin
aproximada de la forma y tamao del corazn. Nos limitaremos aqu a
enumerar algunos de los principales cambios que podemos observar,
especialmente en relacin con alteraciones pleuropulmonares de
mediana o gran magnitud: Desplazamiento de la matidez cardaca:
retraccin del mediastino por fibrotrax y atelectasia masivas, o
rechazos de ste por derrames pleurales, neumotrax a tensin,
cifoescoliosis, etc. Borramiento de la matidez cardaca:
superposicin de parnquima pulmonar hiperinsuflado (enfisema, asma,
etc.); presencia de aire en la pleura (neumotrax). Aumento de la
matidez cardiovascular: cardiomegalia importante, derrame
pericardaco, aneurisma artico, etc.DETERMINACION DE LA DENSIDAD DEL
CONTENIDO TORACICOPor la experiencia previa y por comparacin con
zonas simtricas del trax, puede deducirse la cantidad relativa de
gas, lquido o slido subyacente al rea de la pared puesta en
vibracin por la percusin.El reemplazo de aire del pulmn por
material ms denso se traduce generalmente por matidez. Sin embargo,
para que sta sea captada es necesario que la zona comprometida est
en contacto con la pared torcica y tenga un cierto volumen. Esta
situacin se observa con mxima claridad y mayor frecuencia en la
condensacin neumnica. En menor escala se puede presentar en el
infarto pulmonar y raramente en tumores y quistes pulmonares de
contenido lquido que infiltran o desplazan el parnquima aireado.
Las atelectasias no suelen dar matidez notoria por su volumen
reducido y por la prdida de contacto con la pared debido a su
retraccin. En la medida que se interponga parnquima aireado entre
una condensacin y la pared torcica, o la condensacin sea
incompleta, la matidez pasa a submatidez e, incluso, a resonancia
normal. En suma, la matidez como signo de condensacin es de baja
sensibilidad.La presencia de lquido en la pleura (derrame pleural,
hidrotrax) tambin da matidez que, en caso de derrame abundante, es
intensa y toma un carcter especial de resistencia que se capta con
el dedo receptor o con la percusin directa (matidez hdrica). Otra
caracterstica que distingue a la matidez causada por lquido libre
en la cavidad pleural es su borde superior, que adopta una curva
con su vrtice en la regin axilar y sus puntos ms bajos hacia su
lnea media, tanto en la zona ventral como dorsal, denominada curva
de Damoisseau. Esta forma no corresponde a la realidad fsica, ya
que el lmite superior del lquido es horizontal. La falsa impresin
se produce porque la capa de lquido es ms gruesa en la cara axilar
que en las caras anterior y posterior del pulmn (Fig. 50-1). Esta
conformacin de la cmara pleural se debe a que el pulmn se retrae ms
en sentido transversal que anteroposterior. La percusin en decbito
lateral permite corroborar la existencia del derrame por los
cambios de la matidez al desplazarse el lquido. Por otra parte, si
el cambio de posicin no produce variacin en la matidez, es ndice de
enquistamiento del derrame pleural o de que la matidez se debe a
condensacin del parnquima.El aumento de contenido areo, como sucede
en el enfisema o durante una crisis asmtica, da origen a
hipersonoridad. Si el aire est a presin, como en un neumotrax
hipertensivo o una bula gigante insuflada, se obtendr
timpanismo.AUSCULTACIONEl funcionamiento normal del aparato
respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden escucharse a
distancia o en la superficie torcica; diversas enfermedades pueden
alterar estos ruidos o producir otros.Origen de los ruidos
respiratoriosEl flujo de aire a travs de las vas areas causa
turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como
ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la
velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones
geomtricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre
principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los
bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vas areas ms
perifricas el rea de seccin global va aumentando, por lo que la
velocidad del aire disminuye progresivamente y el flujo se hace
laminar, cesando a nivel alveolar. Por lo tanto, a este nivel
normalmente no se originan ruidos respiratorios.Diferentes estudios
han demostrado que los ruidos que se perciben a la auscultacin de
la pared torcica durante la respiracin normal no se originan en la
laringe , como se crea aos atrs, sino que nacen en los bronquios
mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Estos ruidos son
transmitidos a travs de las vas areas tanto hacia la boca como
hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados en la boca
muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los
obtenidos en la pared torcica son principalmente de baja
frecuencia, con intensidad decreciente de aquellos con frecuencias
superiores a 500 Hz. Lo anterior se debe a que el tejido pulmonar
normal que rodea las vas areas acta como un filtro que slo permite
transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene
importantes implicancias semiolgicas.Auscultacin clnicaLos
trastornos patolgicos pueden modificar estos ruidos tanto en su
produccin como en su transmisin, o agregar otros nuevos. La
auscultacin persigue captar estos ruidos e interpretarlos en
trminos de las alteraciones morfolgicas y funcionales que pueden
producirlos. La auscultacin es el procedimiento del examen fsico
que tiene mayor rendimiento y puede serdirecta,poniendo el odo en
contacto con el trax,oindirectaa travs de un estetoscopio, mtodo
que por su mayor comodidad e higiene ha desplazado al primero,
salvo en la identificacin de frotes pleurales dudosos. Esta tcnica
instrumental fue desarrollada a principios del siglo XIX por
Laennec, quien por ser clnico y patlogo estableci con notable
acierto las correlaciones entre los signos y la morfologa alterada.
Desgraciadamente, sus sucesivos continuadores y traductores
cambiaron el sentido de muchas de sus denominaciones y acumularon
interpretaciones tericas sobre la gnesis de los ruidos, que se
dieron por demostradas. Estos factores condujeron a una
considerable anarqua de terminologa y a una sobrevaloracin del
mtodo. En los ltimas dcadas se han efectuado anlisis objetivos
mediante estudios experimentales y registro electrnico de los
fenmenos acsticos. Esto ha permitido eliminar categoras
artificiales de ruidos, aclarar sus mecanismos de produccin y
transmisin e identificar aquellas correlaciones clnico-patolgicas
realmente demostradas. Adems, se ha alcanzado un consenso
internacional en torno a una nomenclatura simplificada, que fue
traducida y adaptada en 1987, bajo el patrocinio de la Sociedad
Chilena de Enfermedades Respiratorias, para su uso en el pas. De
acuerdo con esta convencin, los ruidos auscultables en el aparato
respiratorio se clasifican como se indica en la Tabla 19-1.TABLA
19.1CLASIFICACIN DE RUIDOS AUSCULTATORIOSRUIDOS DE LA
RESPIRACIONRuidos respiratorios normalesRuido
traqueobronquialMurmullo pulmonarAlteraciones del ruido
respiratorioRespiracin ruidosaRespiracin soplante y soplo
tubarioDisminucin o abolicin del murmullo pulmonarTRASMISION DE LA
VOZNormalBroncofonaEgofonaRUIDOS AGREGADOS O
ADVENTICIOSContinuosRoncusSibilanciasEstridorDiscontinuosCrepitacionesFrotes
pleuralesEstertores traqueales
Las diferentes caractersticas fsicas de los pacientes explican
la amplia escala de variaciones que pueden tener los ruidos
respiratorios normales. Slo la prctica repetida en muchos sujetos
con aparato respiratorio normal permitir al examinador adquirir la
base que le servir para interpretar las desviaciones de lo
normal.El examen debe realizarse despejando de ropa la regin en
estudio, ya que sta puede originar o enmascarar ruidos. Conviene
instruir al paciente que debe respirar profundo y por la boca
abierta, sin hacer ruido con las cuerdas vocales. La respiracin por
la nariz y la respiracin superficial limitan la velocidad de la
corriente area, atenuando los ruidos. Paraevitar que las escpulas
interfieran con la auscultacin del dorso debe indicarse al paciente
que cruce los brazos delante del trax superponiendo ambos
codos.Adems de auscultar la respiracin del paciente, debe
analizarse la transmisin de la voz desde las cuerdas vocales a la
superficie torcica. Tambin es til hacer toser al enfermo ya que
esta maniobra, que acelera considerablemente la velocidad de la
corriente area, puede modificar significativamente algunos ruidos
patolgicos.La auscultacin debe ser metdica, de manera que toda la
superficie torcica sea explorada, que todos los ruidos normales
sean analizados y que cada ruido anormal que se escuche sea
estudiado en todas sus caractersticas y relaciones. Es conveniente
que a raz de hallazgos auscultatorios localizados se repita la
palpacin y percusin en forma dirigida, pudiendo con frecuencia
captarse alteraciones que, por ser poco notorias, pasaron
inadvertidas al realizar el procedimiento en forma general.Aunque
diversos mtodos de grabacin de los ruidos dan ms informacin, por su
complejidad y disponibilidad, su aplicacin se ha restringido
bsicamente a la investigacinRUIDOS DE LA RESPIRACIONRuidos
respiratorios normalesLa auscultacin del trax normal permite captar
los siguientes ruidos:Ruido traqueobronquial o bronquial.Si se
ausculta sobre la parte superior del esternn y zonas inmediatas se
escucha en ambas fases de la respiracin, un ruido intenso de
tonalidad alta, de carcter rudo y spero que se genera por
turbulencias del aire en la trquea y bronquios mayores de 4 mm. Si
el estetoscopio se aplica sobre la trquea extratorcica el ruido se
percibe con mxima intensidad.Murmullo pulmonar (breath sounds).La
auscultacin de las zonas del trax que corresponden a parnquima
pulmonar, alejado de los grandes bronquios, revela un ruido de
intensidad y tonalidad bajas que ocupa la totalidad de la
inspiracin, pero slo la mitad o menos de la espiracin. Hasta hace
algunos aos se plante que este ruido era generado por el paso del
aire desde los bronquolos a los alvolos o vesculas areas, por lo
que se le denomin murmullo vesicular. Estudios fisiolgicos han
demostrado que la velocidad con que se mueve el aire a este nivel
es insuficiente para generar un ruido audible. Actualmente se
acepta que el origen mas importante de este ruido est en
turbulencias generadas en los bronquios lobulares y segmentarios
que ventilan el parnquima alveolar auscultado y que se atenan y
modifican por efecto de la filtracin por el parnquima alveolar
lleno de aire. Por estas razones la denominacin de murmullo
pulmonar es mas precisa.La desaparicin del ruido a mitad de la
espiracin se debera a que, al decrecer el flujo espiratorio en esta
fase, la intensidad del ruido disminuye, no siendo capaz de
atravesar el filtro parenquimatoso, ya que la corriente espiratoria
aleja las turbulencias de la superficie del trax.A medida que el
rea de auscultacin se aproxima a bronquios mayores, se produce una
superposicin gradual de murmullo pulmonar y ruido
traqueobronquial.Alteracin de los ruidos respiratoriosRespiracin
ruidosa.En las personas normales, la respiracin espontnea en reposo
es prcticamente inaudible al nivel de la boca. Si la respiracin se
hace ms profunda y/o ms rpida (jadeo, ejercicio, suspiros) es
posible escucharla, incluso a distancia.En pacientes con obstruccin
bronquial difusa, la respiracin de reposo puede hacerse audible,
probablemente por un aumento de turbulencias en los bronquios
estrechados. Esta respiracin ruidosa puede o no acompaarse de
sibilancias, ruido adventicio tambin ligado al estrechamiento
bronquial.Respiracin soplante y soplo tubario.La solidificacin del
parnquima pulmonar por eliminacin o reemplazo del aire establece un
nexo acstico entre los bronquios gruesos o medianos y la pared
torcica, que permite que el ruido bronquial se ausculte poco
modificado en regiones en que normalmente slo se escucha el
murmullo pulmonar. Este ruido, que es de intensidad y tonalidad
altas y que se escucha en ambas fases de la respiracin, es llamado
soplo tubario porque es parecido al que se genera al soplar a travs
de un tubo. Para que una condensacin d origen a este signo debe
tener relacin con bronquios permeables y ser suficientemente
extensa como para conectar bronquios de por lo menos de 3 a 5
milmetros de dimetro con la pared del trax. Cuando la condensacin
es parcial o de menor extensin, el ruido bronquial slo retiene
parte de sus caractersticas, siendo denominado respiracin soplante,
cuya diferencia con el tubario es slo cuantitativa. La causa ms
frecuente de soplo tubario tpico es la neumona, que puede
consolidar reas extensas sin comprometer la permeabilidad
bronquial. Tambin puede auscultarse en reas de pulmn condensado sin
va area permeable, como atelectasias, cuando stas estn en contacto
simultneo con la trquea o grandes bronquios y la pared torcica..En
derrame pleurales importantes, el lquido puede colapsar y
consolidar el pulmn, manteniendo los bronquios permeables, creando
las condiciones para un soplo tubario. Sin embargo, el propio
derrame bloquea su auscultacin, excepto en su lmite superior, donde
la capa de lquido es ms delgada. A travs de este filtro acstico se
escucha preferentemente la parte espiratoria del soplo, con un
carcter suave y lejano. Este soplo tubario modificado se ha
denominadosoplo pleurtico, pero esta designacin es equvoca, ya que
un soplo similar puede escucharse en neumonas, no siendo por lo
tanto especfico de patologa pleural.Disminucin o abolicin del
murmullo pulmonar.Esta alteracin se debe a una disminucin de la
ventilacin o a factores que entorpecen la transmisin del murmullo
pulmonar hasta el odo del examinador, pudiendo ser generalizada o
localizada. El primer caso se observa en hipoventilacin global por
dficit de estmulos ventilatorios, por parlisis de msculos
respiratorios o por disminucin difusa del flujo areo y aumento de
la capa de aire en enfisema. En cambio, la disminucin del murmullo
ser localizada en obstrucciones bronquiales regionales y en
atelectasias. Ya sea por contraste, o porque existe una
hiperventilacin compensatoria, en estos casos el murmullo pulmonar
se puede auscultar aumentado en el resto del trax. La abolicin del
murmullo pulmonar por defecto de transmisin se observa tpicamente
en derrames pleurales y neumotrax.Espiracin prolongada.Cuando hay
obstruccin bronquial, sta se acenta durante la espiracin, por lo
cual el murmullo pulmonar generado en esta fase aumenta de
intensidad y su duracin auscultable se acerca e incluso sobrepasa a
la de la inspiracin. Se escucha en forma generalizada en pacientes
con enfisema, asma y algunos casos de inflamacin aguda de las vas
areas. Su comprobacin en zonas limitadas sugiere una obstruccin
bronquial localizada.TRANSMISION DE LA VOZTransmisin normal de la
vozPara la auscultacin de la voz el paciente debe decir
pausadamente treinta y tres, palabras que por sus letras erre
producen vibraciones adecuadas para su transmisin a travs del
aparato respiratorio. Si la voz se ausculta sobre la trquea, el
sonido es intenso y se percibe claramente la articulacin de las
palabras. En cambio, en las zonas del trax de proyeccin alveolar el
ruido es ms apagado y no se percibe la articulacin con claridad,
porque se borran las vocales por el efecto de filtro del pulmn.
Como ya se mencion el medio acstico broncopulmonar conduce mejor la
voz de tonalidad grave .Alteraciones en la transmisin de la
vozAumento o broncofona.Las mismas condiciones que producen el
soplo tubario ofrecen tambin un mejor canal de transmisin para la
voz, de manera que sta se ausculta con mayor intensidad y nitidez
en la superficie torcica en correspondencia con una condensacin. El
fenmeno se denomina broncofona, por similitud con la auscultacin en
el rea de proyeccin de un bronquio grueso, y su significacin es
similar al soplo tubario. Por diferencias de transmisin derivadas
de la frecuencia de las vibraciones, no siempre existe paralelismo
estricto entre estos signos que, en consecuencia, se complementan.
Cuando la articulacin de las palabras se percibe con toda claridad
se habla de pectoriloquia, que ocasionalmente es ms notoria con la
voz cuchicheada (pectoriloquia fona). Estos signos tienen la misma
significacin que la broncofona.Egofona o voz de cabra.Es una forma
de broncofona en que la voz se percibe alta y entrecortada como el
balido de una cabra. Se observa en la parte alta de algunos
derrames pleurales en que la capa de lquido deja pasar slo los
tonos altos, interceptando los bajos.Disminucin o abolicin de la
voz transmitida.Obviamente, no se auscultar la voz en personas
afnicas, pero si la voz se emite bien y no se percibe sobre el
trax, deber pensarse en un obstculo para su transmisin: obstruccin
de bronquios gruesos, aumento del contenido areo del pulmn (asma,
enfisema), aire o lquido en la pleura, pared torcica gruesa (tejido
adiposo, edema).RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOSSe denomina
adventicios a aquellos ruidos usualmente ausentes en la auscultacin
del pulmn normal, que se generan por la vibracin de estructuras
alteradas.En esta rea es donde se ha descrito ms variantes de
ruidos sin un fundamento objetivo, suponindose tericamente
mecanismos y relaciones clnico-patolgicas. La utilidad clnica que
se atribuy a esta semiologa excesivamente detallada se debi,
probablemente, a que la interpretacin de la auscultacin en la
prctica clnica se realiza habitualmente en forma sesgada, puesto
que al auscultar al paciente ya se cuenta con la orientacin
diagnstica dada por la anamnesis y otros elementos del examen
fsico. Aqu, slo analizaremos aquellos signos de validez
objetivamente comprobada.Estridor o cornaje.Es un ruido muy intenso
que se oye a distancia, generado en obstrucciones de la va area
alta: laringe, trquea y bronquios mayores. Cuando la obstruccin es
extratorcica, el ruido tiene predominio inspiratorio porque en esta
fase se acenta la estenosis de la va area por efecto del desbalance
entre la presin negativa inspiratoria dentro de la va area y la
presin atmosfrica que la rodea. Lo inverso ocurre en lesiones
intratorcicas que se estrechan en espiracin.Sibilancias.Cuando un
flujo areo suficiente pasa por una zona estrechada de un bronquio,
sus paredes entran en vibracin generando un ruido musical agudo.
denominado sibilancia o.Las sibilancias pueden orse en ambas fases
de la respiracin, pero usualmente aparecen o se acentan en
espiracin, por efecto de la reduccin de calibre bronquial en esta
fase. En casos dudosos puede recurrirse a una espiracin forzada
para provocarlas, pero debe tenerse presente que en algunas
personas normales la compresin dinmica producida por esta maniobra
es de magnitud suficiente como para producir sibilancias. En este
caso se caracterizan por ser mltiples, simultneas y de la misma
tonalidad. En los enfermos, en cambio, la obstruccin bronquial no
es homognea, por lo que las sibilancias son disparejas en
distribucin y tonalidad.Las sibilancias se transmiten muy bien a lo
largo de la columna area bronquial, de manera que salvo, que se
produzcan muy perifricamente, pueden auscultarse sobre la trquea y
frente a la boca y, en ocasiones, mejor que sobre el trax.Dado que
el flujo areo es un determinante de la generacin de sibilancias, en
obstrucciones bronquiales muy marcadas, con flujo mnimo, es posible
que stas no se ausculten y que, por el contrario, sean muy
abundantes en obstrucciones leves con flujo alto. De lo dicho se
deduce que las sibilancias no son un ndice fidedigno de la
intensidad de la obstruccin.Lassibilancias difusas se encuentran
especialmente en asma, limitacin crnica del flujo areo y en algunas
bronquitis y bronquiolitis. Tambin se pueden producir por edema
bronquial en insuficiencia cardaca izquierda. En forma localizada
sugieren una obstruccinbronquial tambin localizada (tumor, cuerpo
extrao, cicatriz).
Roncus:son ruidos continuosque, que para algunos seran slo
sibilancias de baja tonalidad, pero su configuracin sonogrfica es
diferente y se modifican con la tos por lo que se les considera
ligados a secreciones endobronquiales.Crepitaciones.Condiciones
patolgicas tan diversas como neumonas, atelectasias, edema
pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas, bronquitis crnica,
etc., tienen en comn el cierre precoz de los bronquiolos hacia el
fin de espiracin por alteracin de las paredes bronquialares y/o del
tejido que los rodea. . Cuando los bronquolos funcional o
morfolgicamente alterados colapsan al final de la espiracin, en la
inspiracin que sigue el aire no puede entrar en las partes distales
al colapso, por lo cual las presiones en las reas distales al
colapso se hacen ms negativas que en las proximales. Esta situacin
se mantiene hasta que el aumento de volumen pulmonar ejerce una
traccin radial sobre las paredes de los bronquiolos y los abre,
igualandose bruscamente las presiones de los dos compartimentos.
Esto genera un sonido explosivo corto que puede tener muy variadas
caractersticas segn el calibre y nmero de bronquios colapsados , el
momento del ciclo respiratorio en que se abren, las condiciones de
transmisin acstica del parnquima circundante, etc.Estas variantes
de un mismo fenmeno bsico fueron interpretadas en el pasado como
entidades diferentes, generadas por mecanismos especficos para
distintas enfermedades, distinguindose crpitos, crujidos y
burbujas, diferenciadas en grandes, medianas y pequeas. Dada su
patogenia comn, tales distinciones no tienen mayor utilidad, por lo
que debe aceptarse que estos ruidos, en cualquier variante, slo
indican enfermedad en la zona auscultada, sin descriminar por s
mismos cul es sta. Para evitar confusiones con la terminologa
antigua de crpitos se ha englobado a todos estos ruidos bajo la
denominacin de crepitaciones.Las crepitaciones se auscultan como
conjuntos o sucesiones de ruidos muy cortos, explosivos, que en
cantidad variable ocupan todo o parte del ciclo respiratorio. Se
han comparado con el ruido producido al despegar una cinta
autoadhesiva o un cierre de tipo Velcro. o a los ruidos que se
producen al arder la madera o al calentarse sal en una sartn, etc.
Todos estos smiles son vlidos para algn tipo de crepitacin, pero no
pueden ligarse a una determinada enfermedad.
Existen, sin embargo, algunas caractersticas que pueden afinar
la informacin: Cuando el territorio enfermo es perifrico como en
las fibrosis pulmonares y las vas areas colapsadas son bronquios
muy pequeos o bronquolos, las crepitaciones son finas y abundantes,
se presentan generalmente avanzada la inspiracin y persisten
siempre hasta el final de sta y no se escuchan en la boca no
cambian con la tos . Pueden aumentar en aquellas posiciones en que
el peso del pulmn aumenta el colapso bronquiolar en la zona
auscultada . En cambio, cuando la enfermedad compromete bronquios
ms centrales (neumonas, enfermedades obstructivas difusas,
bronquiectasias) las crepitaciones son ms gruesas, se presentan al
comienzo de la inspiracin y pueden orse en la boca. Los cambios de
posicin no las modifican porque las estructuras centrales son ms
estables. En las bronquiectasias pueden ser modificadas por la tos,
por lo que se supone alguna participacin de burbujeo en
acumulaciones de secrecionesLas crepitaciones espiratorias obedecen
obviamente a otros mecanismos que an no han sido bien definidos. Se
observan en bronquiectasias en las cuales es posible que se
produzcan verdaderas burbujas por existir secreciones acumuladas en
reas dilatadas. El hecho de que cambien con la tos es compatible
con esta hiptesis.Dado que el cierre bronquiolar al final de
espiracin en zonas basales es un fenmeno fisiolgico que aumenta con
la edad, no es raro que se ausculten crepitaciones en personas
sanas de mayor edad. Despus de un perodo de reposo en decbito,
estos ruidos, llamados crepitaciones distelectsicas, pueden
aumentar en las zonas dependientes hipoventiladas, pero desaparecen
o se reducen despus de algunas inspiraciones profundas o al cambiar
de posicin.Es posible que futuros estudios permitan individualizar
otras caractersticas de utilidad diagnstica, pero por el momento el
mayor valor de las crepitaciones reside en indicar la localizacin y
extensin de la enfermedad pulmonar, sin sugerir por s solas una
etiologa determinada.Frotes pleurales.El roce de las pleuras
deslustradas por inflamacin da origen a ruidos parecidos a
crepitaciones, largas y de tono bajo. Estos frotes pleurales suelen
orse en ambos tiempos de la respiracin, pueden aumentar con la
presin del estetoscopio y pueden tener un carcter desagradable,
como de chirrido de tiza sobre un pizarrn. Con frecuencia dan
origen a un frmito palpable, y ocasionalmente la auscultacin
directa revela mejor sus caractersticas. Existen casos, sin
embargo, en que son indistinguibles de las crepitaciones.Ral o
estertor traqueal.Es un ruido audible a distancia que se presenta
en pacientes con conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo que
permite acumulacin de secreciones en la trquea con burbujeo del
aire a travs de ellas. Un mecanismo similar, pero en bronquios
menores, se invoc como causa de lo que se llam estertores de
burbujas. Esta hiptesis, que nunca fue demostrada, no es sostenible
ya que fsicamente no se pueden generar burbujas dentro de tubos de
dimetro uniforme, mediano o fino. No obstante, es posible que se
produzcan burbujas verdaderas en la traquea, donde hay acumulacin
de secreciones en un tubo de mayor dimetro que los bronquio que
traen el aire.EXAMEN DEL CUELLOEn esta zona deben buscarse:
Adenopatas secundarias a compromiso.de ganglios mediastnicos por
tuberculosis, neoplasias, etc. Tiraje o depresin inspiratoria de
los huecos supraclaviculares en enfermedades pulmonares que
aumentan la negatividad de la presin intratorcica (obstruccin
difusa va areas, fibrosis pulmonar) Ingurgitacin venas yugulares:
en aumentos de presin intratorcica, obstruccin de venas
mediastnicas, insuficiencia cardaca derecha, Desviacin de la
traquea respecto a la lnea media secundaria a desviaciones
mediastnicas de la misma o atelectasias masivas unilateralesEXAMEN
ABDOMINALAparte de los movimientos respiratorios y analizados , los
principales hallazgos abdominales ligados a problemas respiratorios
son : Hepatomegalia por corazn pulmonar. Ascitis con paso de lquido
a la pleura