Exame Físico II Enfermeira R1: Jadiane Ingrid da Silva Fisioterapeuta R1: Juliane Morais Santos Terapeuta ocupacional R1: Mayara Laís Alves da Silva Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luis Tavares da Silva – PROCAPE Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência Abril, 2016
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Exame Físico II
Enfermeira R1: Jadiane Ingrid da Silva Fisioterapeuta R1: Juliane Morais SantosTerapeuta ocupacional R1: Mayara Laís Alves da Silva
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luis Tavares da Silva – PROCAPE
Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência
Abril, 2016
Objetivos
• Apresentar as etapas que compreendem o exame físico de forma multidisciplinar;
• Demonstrar de forma prática a abordagem multiprofissional
em um caso clínico fictício;
• Traçar um plano de cuidados para o paciente do caso clinico.
Anamnese
AnamneseElementos Component
es
Interrogatório Sintomatológic
oSistemas
História da doença atual
Queixa Principal
Identificação
Antecedentes
Condições de Vida
Pessoais
Familiares
(PORTO, 2008)
Preparo pra o exame físicoAmbiente calmo, silencioso, com boa iluminação;
Explicar ao paciente os procedimentos que serão realizados;
Utilizar os materiais necessários para a realização do exame como: Estetoscópio, esfignonometro, termômetro, goniômetro, kits de monofilamentos;
Utilizar equipamentos de proteção individual.
(POTTER;PERRY,2013; PORTO, 2008)
Exame Físico
Inspeção
Palpação
Ausculta
Percussão
(DE CARLO E LUZO, 2004; PORTO, 2008)
Avaliação do Estado GeralSinais Vitais Temperatura, pressão arterial,
pulso, respiração.Fáceis Fácies leonina, fáceis
parkinsoniana;Atitude e decúbito no leito Atitude ortopnéia, atitude de
cócoras;Pele Coloração, umidade, textura,
elasticidade, turgor, sensibilidade;
Mucosas Coloração, umidade presença de lesões;
Edema Localização, intensidade, consistência, temperatura da pele adjacente
Unhas Forma, tipo de implantação, consistência, brilho
(DE CARLO E LUZO, 2004 ;PORTO, 2008)
Exame dos Gânglios linfáticos
Localização Tamanho Coalescência Mobilidade
(PORTO, 2008)
Exame dos Pulsos
Regiões para verificação Temporal, Carotídea, apical, radial, femoral, poplítea, pediosa;
Ritmo Regular ou irregularFreqüência - Taquicardia: >100 bpm
- Bradcardia: < 60 bpm;Amplitude Amplo, mediano e pequeno
Tipos de onda -Pulso em martelo d’agua- Pulso parvus tardus-Pulso paradoxal
(PORTO, 2008)
Locais para a aferição dos pulsos
(Google imagens,2016)
Pressão Arterial• Ansiedade;• Medo;• Dor;• Estresse emocional devido ao
aumento da FC;• Drogas.
(Google imagens,2016)
(Google imagens,2016)
(Google imagens,2016)
Cabeça e Pescoço
Tamanho e a forma do crânio Posição e movimentosSuperfície do couro cabeludoExame dos olhosExame do narizExame dos lábiosExame da cavidade bucalExame Otorrinolaringológico
Abaulamentos e depressões -Parte antero-superior: Aneurisma da aorta;-Base do hemitórax: Derrame pleural;
Forma do tórax Tórax chato, tórax em tonel.
(PORTO, 2008)
Tórax
(Google imagens,2016)
Exame do sistema cardiovascularInspeção Observar área precordial
Palpação Análise do ictus cordis
Ausculta Avaliação das bulhas cardíacas: B1 e B2
-Foco aórtico (FA) 2ª EID (linha paraesternal direita)- Foco pulmonar (FP) 2ª EIE (linha paresternal esquerda)- Foco tricúspide (FT) na base do apêndice xifóide- Foco mitral (FM) região do ictus cordis (VE).
(PORTO, 2008)
Ictus cortis Focos da ausculta cardíaca
(Google imagens,2016
Exame do Abdome
Inspeção Forma, volume, movimentos respiratórios, circulação colateral, pulsos;
Palpação Forma de determinados órgãos, sensibilidade, consistência, identificação de patologias;
Percussão -timpânico-Maciço-Submaciço
(PORTO, 2008)
Regiões do abdome
(Google imagens,2016
Órgãos Genitais
Masculino FemininoObservar a presença de fimose, deformidades anatômicas, Corrimentos.
Observar a presença de prurido, hiperemia, fissuras, corrimento.
(PORTO, 2008)
Articulações e extremidades Forma e volume; Posicionamento; Edema; Movimentos da articulações (ADM); Força; Sensibilidade; Função e destreza manual.
(DE CARLO E LUZO, 2004 )
Google imagens,2016
Exame Neurológico
Avaliação do nível de consciência;Escala de coma de glasgow;Escala de Ramsay;Miniexame do estado mental – MEEM.
(POTTER;PERRY,2013; PORTO, 2008.)
Caso Clínico
Paciente J.C.S., masculino, 79 anos, pedreiro, diabético, hipertenso, foi admitido na emergência no dia 19/01/2016 com quadro de IC descompensada, sendo transferido para UCO1. Sinais vitais em 25/03/16 apresentou: PA 150/90 mmHg, FC 120 bpm, FR 26 ipm, batimento de asa de nariz, SaO2 90%, Temperatura: 38,2ºC. Ao exame físico: EG Regular, consciente, desorientado, dispnéico, anictérico, cianótico. AR: MV + em AHT, sem RA. ACV: RCI, sopro sistólico em foco aórtico. Abdome: RHA +, Semigloboso, dolorido à palpação em região hipogástrica. Ulcera por pressão estágio II em região sacral e úlcera estágio I em região do calcâneo. AGU: evacuações +, apresentando oligúria. Edema em MMII e MMSS (2+/4+).
Diagnósticos de enfermagem e plano de cuidados
Diagnóstico Fatores Relacionados
Características Definidoras
Plano de cuidados
Integridade da pele prejudicada
Relacionada a imobilidade física no leito
Evidenciado por úlcera por pressão de estágio II em região sacral e de estágio I em calcâneo
Que seja realizado curativo com cobertura de hidrogel, que seja realizada a mudança de decúbito do paciente a cada 2h.
Troca de gases prejudicada
Relacionada a ICC
Evidenciada por batimento de asa de nariz, dispnéia, taquicardia,queda na Spo2 .
Oferecer O2 continuo para o paciente por cateter nasal, elevar o decúbito do paciente.
(NANDA,2010.)
Diagnósticos de enfermagem e plano de cuidados
Diagnóstico Fatores Relacionados
Características Definidoras
Plano de cuidados
Retenção Urinária
Relacionada a eliminação vesical diminuida.
Evidenciada pela oligúria.
Que seja realizada a troca da sonda vesical de demora e administrada diuréticos.
Hipertermia Relacionada a temperatura do corpo elevada acima dos parâmetros normais .
Evidenciada por calor ao toque, taquicardia, risco para infecção.
Que seja administrado um atitérmico no paciente. Que as possíveis causas patológicas dessa hipertermia seja solucionadas.
Referências• Porto, C.C. Exame Clínico: base para as práticas médicas. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2008.
• Potter PA; Perry AG. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2013.
• DE CARLO, MMRP.; LUZO, MCM. Terapia Ocupacional : reabilitação Física e contextos hospitalares. São paulo: Roca, 2004.
• Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2009-2011/ NANDA International; tradução Regina Machado Garcez. - Porto Alegre: Artmed, 2010.
• MACHADO, M.G.R. Bases da fisioterapia respiratória. Terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
• O'SULLIVAN, S.B.; SCHMITZ, T.J. Fisioterapia Avaliação e tratamento. 5° ed. Barueri, SP: Manole, 2010.
• TROMBLY, CA. Terapia ocupacional para disfunções físicas. Livraria Santos Editora Ltda, 2008.