Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan

8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan

1/48

POA

AKREDITASI RUMAH SAKIT ISLAM "IBNU SINA"BUKITINGGI

TAHUN 2011

NO STANDAR

JUNI JULI

Minggu Minggu

I II III IV V I II III IV V

1 S1

2 S2

3 S3

4 S4

5 S56 S6

7 S7


2/48

EVALUASI POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN


3/48

BULAN AGUSTUS 2011

NO

STANDAR

NILAI

TARGET KENDALA SOLUSI JADWAL

1 S1 P1 3 5 Kebijakan Manajemen RS & eva!a"i be!men#ka$

Ke$e%!ian Kabi% e'kai %imina()anMe%* Se$embe'

Pen!njan#*Um!m*In+,'ma"i*-P. ('a$a bi%an#.

Ren"'a RS /011/015 be!m a%a Di'ek"i Se$embe'

UAN $',"e" $',#'am ke'ja RS /002 /010

be!m a%a Sek'ea'ia a#a' menia$kanna Ak4i' A#!"!"

SK P',#'am ke'ja RS /002 & /010 be!m a%a Men!n##! SK %a'i )aa"an

UAN $',"e" $',#'am ke'ja RS /010 /011be!m a%a Sek'ea'ia a#a' menia$kanna Ak4i' A#!"!"

SK P',#'am ke'ja RS /010 & /011 be!m a%a Men!n##! SK %a'i )aa"an

UAN eva!a"i a'i+ RS %a'i /010 ke /011 be!ma%a Sek'ea'ia a#a' menia$kanna Ak4i' A#!"!"

S1 P/ 3 5 Namanama D,ke' %an in+,'ma"i be!men#ka$ Kabi% In+,'ma"i a#a' menia$kanna Se$embe'

Ja%6a & b',"!' e'ba'! be!m a%a

Eva!a"i be!m a%a

/ S/ P1 7 5 UAN eva!a"i "'!k!' a4!n /008 "e4in##a -a#ian Sek'ea'ia a#a' menia$kanna Ak4i' A#!"!"

a%a "'!k!' ba'! (/011. be!m a%a


4/48

S/ P/ 7 5 UAN* $emb!aan 4,"$ia b a6" be!m a%a Tim a#a' meen#ka$ina Se$embe'

S,"iai"a"i 9-L ke "a+ me%i" be!m

Tim a#a' me'evi"i kembai 9-L* i"i "!%a4 %k"e"!ai

(vi"i*mi"i %.

S/ P3 3 5 UAN Tim Pen#e,a ke'ja"ama be!m Tim Pen#e,a ke'ja"ama a#a'menia$kanna Ak4i' A#!"!"

Revi"i Tim "e"!ai "'!k!' ba'! be!m Ak4i' A#!"!"

J!kak be!m Se$embe'

Da+a' an##anan & eva!a"i be!m Se$embe'

S/ P7 3 5 P',#'am (TOR. KPRS be!m a%a* Dimina ke Tim KPRS Se$embe'

D,k!men a$,'an $eak"anaan be!m a%a An##,a im $e'! %i'evi"i

Eva!a"i & Tin%ak anj! be!m a%a

3 S3 P1 7 7 Di'ek!' be!m S/ Manajemen :

S3 P/ 3 5 -!k! Pe%,man SDM be!m %i#an%akan -a#ian SDM a#a' menia$kanna Se$embe'

SK Di'ek!' enan# $,a keena#aan RS

be!mD,k!men eva!a"i kine'ja SDM* 'ek,men%a"i*

in%akanj! be!m %ik!m$!kan

SPO SDM be!m %i'evi"i

Ak4i' A#!"!"


5/48

7 S7 P1 3 5 SPP ma"i4 banak an# be!m memen!4i"a'a (i;in. Kaba# Um!m a#a' menia$kan Se$embe'P',#'am Pemei4a'aan (PP. be!m "e"!ai

+,'ma TORSPO $e'baikan be!m %ik,'ek"i

S7 P/ / 5 Ramb!* ma'ka* $e!nj!k be!m en#ka$ i%ak

jea" Kaba# In+,'ma"i a#a' menia$kanna Se$embe'

Dena4 R S be!m a%a %iem$a $en%a+a'an

$a"ien


6/48

S5 P5 0 5 J!kak be!m Dimina %,k!men>+,, k,$i ke Wa%i' Se$embe'

SPO 'an"+e' in+,'ma"i be!m

SPO me'!j!k* k,n"!* 'a6a be'"ama be!m enan# $eak"anaan ke#iaanD,k!men eva!a"i be!m

? S? P1 7 5 P',#'am /010* be!m a%a SK P',#'am Dika Mina ke Sek'ea'ia 15 A#!"!" /011

P',#'am /011* be!m a%a SK P',#'am Dika Mina ke Sek'ea'ia 15 A#!"!" /011

Ke"im$!an a$,'an be!m -a#ian Dika a#a' meen#ka$ina 15 A#!"!" /011

S? P/ 7 5 -e!m a%a eva!a"i i"i $',#'am $eai4an KPRS Ren=anakan ja%6a eva!a"i ,e4 -a#ianDika Se$embe'

8 S8 P1 1 7 A%a !ni a$i be!m a%a $',#'am %an eva!a"i Mina ke Wa%i' )anme% Se$embe'

S8 P/ 1 7 G'a@k ba'be' j,4n",n*anai"i" & 'ek,men%a"ibe!m Mina ke MR

Pe'4i!n#an beban ke'ja be!m Mina ke Ke!an#an

Eva!a"i & in%ak anj! SDM Mina ke SDM

S8 P3 1 5 SPO $en=aaan & $ea$,'an KTD & KN be!m Mina ke Wa%i' )anme% Se$embe'

D,k!men a$,'an KTD %an KN be!m

D,k!men anai"i"

S8 P7 / 5 -e!m a%a in+,'ma"i>Ti%ak e'=aa Mina ke Wa%i' )anme%


7/48

Skor 54

-!kiin##* A#!"!" /011

EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA PELAYANAN MEDISBULAN AGUSTUS 2011

NoPara!

"!rN#$a# P!ra%a$aa' (a') *#a*a+# So$,%#

Tar)!"-ak",

1 S1 7 SPM an# ama be!m "ee"ai %i$e'baiki S!%a4 %imina kema"in# ma"in# KaSM PKS "!$aa a%aa!'an an# men#ika

7 S3 P1 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an

5 S3 P/ 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an

? S3 P3 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an


B S3 P5 / Pe'! PKS %an $e'an k,mie me%i" Ke'ja "ama %en#an SM<

2 S7 P1 5 Akan %i"ia$kan men%ekai 4a'i $eniaian Akan %i"ia$kan men%ekai4a'i $eniaian 98

10 S7 P/ 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an


8/48

11 S5 P1 7 Seama ini be!m e'ak"ana* %,k!men i%ak a%aPe'!=,n,4 !n!k 'ekaa"a

Mem+!n#"ikan k,mieme%i"

1/ S5 P/ 7 -!k! $an%!an be!m "ee"ai %i"!"!nMae'i banak Pe'! 6ak! 1 b!an

13 S5 P3 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an17 S5 P7 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an


1? S? P1 1K!'an#na %aa %an k!'an#na kemam$!an !n!kmen#anai"i" -imbin#an

18 S? P/ 3-a'! "ebaa" $',#'am* be!m %iea$kan $im$inan '!ma4"aki Pe'"e!j!an %i'ek!'

1B S8 P1 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an

12 S8 P/ 3Pe'! $e'an "e'a k,mie me%i" Eva!a"i %an in%ak anj!be!m a%a Pe'an "e'a k,mie me%i"

/0 S8 P3 3 Rek,men%a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an

/1 S8 P7 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an J!ma4 88 P'e"ena"e

83C

an# bi"a %i!"a4akan


9/48

EVALUASI SELF ASSESMENT IGDBULAN AGUSTUS 2011

No STANDAR NILAI MASALAH SOLUSI WAKTU PENYELESAIAN

SOLUSI

1 SIP1 5 • Petunjuk arah IGD ( dari luar kedalam dan dari

dalam keluar)

• Rambu-rambu IGD

• Minta pada bagian

yang terkait ( kata buk

RIN ke D!ni rd!n)

• "elum ada kejela#an

$ SIP$ 5 - - -

% SIP% 5 • &a'aban ealua#i dan tindak lanjut dari

Rumah Sakit

• *alua#i #eme#ter I tahun $+11

• Minta ke#ektretari#

akredita#i

• Sedang di!lah

• "elum ada ja'aban,

ma#ih di janjikan

• Dua minggu kedepan


10/48

S$P1 5 • S. #truktur !rgani#a#i IGD

• S. p!la ketenagaan IGD

• /raian tuga#

• Minta ke #e0retariat

Rumah Sakit

• Minta ke #ekretariat

Rumah Sakit• Minta ke bidang

pera'atan

• Ma#ih di janjikan



5 S$P$ 5 • *alua#i #eme#ter II $+1+ dan #eme#ter I

$+11 terma#uk #emua petuga#

pendukung

• Sedang di!lah • Dua minggu ke depan

S$P% 5 • Surat tindak lanjut dari direktur tentang

ealua#i #eme#ter II $+1+

• *alua#i #eme#ter I $+11 tentang

in2!rma#i #ekaligu# #urat tindak lanjut

dari direktur

• Minta ke#ektretari#

akredita#i

• Sedang di!lah dan

Minta ke#ektretari#

akredita#i

• Menunggu ja'aban

• Dua minggu kedepan

3 S%P1 5 - - -

4 S%P$ 5 - - -

S%P% 5 • /raian tuga# ma#ing-ma#ing petuga# • Minta ke SDM • Menunggu

1+ S%P 5 • 6ap!ran pelatihan "6S tahun $+11

• Materi

• Serti2ikat pelatihan

• Ren0ana diadakan

pelatihan dalam

'aktu dekat

• "ulan gu#tu# minggu

ke $

11 S%P5 5 - - -

1$ SP1 5 •

Petunjuk arah IGD ( dari luar kedalamdan dari dalam keluar)

• Rambu-rambu IGD

•

Minta pada bagianyang terkait ( kata buk RIN ke D!ni rd!n)

•

"elum ada kejela#an


11/48

1% SP$ 5 • Ph!t! ruangan • Sedang dalam pr!#e# • Satu minggu kedepan

1 SP% • .ali ulang SP7 • Sedang dalam pr!#e# • 8iga minggu kedepan

15 SP • SP7 penggunaan hp • Sedang dikerjakan • Satu minggu kedepan

1 SP5 • SP7 belum lengkap•

Minta ke bagianumum ( IPRS )

•Menunggu

13 S5P1 5

14 S5P$ 5 • Da2tar pa#ien yang dirujuk tahun $+11

dan lap!ran berkala

• Dalam pr!#e# • 8iga minggu kedepan

1 S5P% 1 • S7P • .!rek#i S7P atau kaji

ulang S7P

• 8iga minggu kedepan

$+ S5P $ • Pr!gram • .!!rdina#i dengan

.%

• *mapat minggu

kedepan

$1 SP1 5 • 8indak lanjut dari direktur • Minta ke#ektretari#

akredita#i

• Menunggu

$$ SP$ • S. penetapan pr!gram

• SP7

• 6ap!ran tindak lanjut

• Minta ke #ekretariat

Rumah Sakit

• .!!rdina#i dengan

diklat

• Sedang dalam pr!#e#

• Menunggu

• Menunggu

• *mpat minggu kedepan

$% SP% • S. pr!gram • Minta ke #ekretariatRumah Sakit

•Menunggu

$ SP 5 • 6ap!ran tindak lanjut • Minta ke#ektretari# • Menunggu


12/48

akredita#i

$5 SP5 • Pr!gram pelatihan dan d!kumen

ealua#i pr!gram

• Sedang dalam pr!#e# • *mpat minggu kedepan

$ SP • Pr!gram pelatihan dan d!kumen

ealua#i pr!gram

• 8ambah pera'at dua !rang lagi yang

#udah memiliki #erti2ikat jika tidak

ditambah nilai akan menjkadi dua ($)

• Pelatihan untuk dua !rang petuga# IGD

yang belum ber#eti2ikat PPGD9"8:6S

• Sedang dalam pr!#e#


kepega'aian


diklat

• *mpat minggu kedepan

• Menunggu

• Menunggu

$3 S3P1 5 - - -

$4 S3P$ 5 - - -$ S3P% • Pelak#anaan in2!rmed 0!n#ent belum di

ealua#i dan ditindak lanjuti


rekam medik

• Menunggu

%+ S3P 1 • .erangka a0uan (87R)

• D!kumen anali#a

• Rek!menda#i

• 8indak lanjut

• kan dikerjakan

• kan dikerjakan

• kan dikerjakan

• kan dikerjakan

• 6ima minggu kedepan




%1 S3P5 % • nali#a terhadap lap!ran kematian

• "ukti tindak lanjut

• kan dikerjakan

• kan dikerjakan




13/48

EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA KEPERA.ATANAGUSTUS 2011

N,

San%a'

Niai Ma"aa4 S,!"i Wak! Rai"a"i

Penee"aianS,!"i

1 S1P1 7 1 SK vi"i mi"i ke$e'a6aan 'evi"i Mina SK Revi"i ke "ek'ea'i" 1 min##!

/ Ren"'a"e%an# %i,a4 (%i$i"a4kan %a'i 'en"'a '!ma4"aki . 1 min##!

3 S,"iai"a"i %an Eva!a"i vi"i mi"i %aam $eak"anaan / min##!


14/48

7 T!j!an !ni k4!"!" OK Mina ke ba#ian OK / 4a'i

/ S1P/ 5

3 S/P1 5

7 S/P3 5

5 S/P7 5

? S3P1 5 1 Pen#aaman ke'ja Mina ke SDM 1 min##!

/ P',#'am ke'ja ke$aa bi%an#"e%an# %i,a4 (%i$i"a4kan %a'i 'en"'a '!ma4"aki . 1 min##!

8 S3P/ 1 / S% ena#a ke$ Se%an# %i,a4 1 Min##!

3 D,k $',#'am m!a"i %an ',a"i Se%an# %i,a4 1 Min##!

7 D,k Me,%e "i"em $en!#a"an Se%an# %i,a4 1 Min##!

B S3P3 3 1 Pe'en=anaan ena#a ke$ Se%an# %i,a4 3 Min##!

/ "% ena#a Se%an# Di,a4 1 Min##!

3 $e'en=naan n# "e=a'a mak', Se%an# Di,a4 1 Min##!

7 Pe'en=anaan n# "e=a'a mik', Se%an# Di,a4 1 Min##!

2 S3P7 / 1 SOP 'ek'!imen ena#a ke$e'a6aan Se%an# %i,a4 1 Min##!

/ A%ana Tim 'ek'!imen RS # meibakan$'6 Se%an# %i,a4 1 Min##!

3 A%ana $e'"a'aan k!ai@ka"i %an Se%an# %i,a4 1 Min##!

k,m$een"i n# $'6


15/48

7 D,k!men $',"e" 'ek'!imen Se%an# %i,a4 1 Min##!10 S3P5 3 1 SPO $en!"!nan ja%6a %ina" Se%an# %i'evi"i 1 Min##!

/ Pe!#a" be'%a"a'kan 'ia#e Se%an# %i,a4 / Min##!

11 S3P? 3 1 SPO $en#a!'an ja%6a %ina" ,e4 Kabi% Se%an# %i,a4 1 Min##!

/ SPO $emb!aan a$,'an $e'a6a k,n', Se%an# %i,a4 1 Min##!

3 SPO S!$e'vi"i '!an#an Se%an# %i,a4

1/ S3P8 3 1 Peai4an IU be!m a%a K,,'%ina"i Dika :

/ Tena#a e'ai4 OK 1 O'# a#i K,,'%ina"i Dika :

13 S3PB 3 1 Eva!a"i $e'em!an Se%an# %i,a4 / Min##!

/ Tin%ak Lanj! %a'i eva!a"i Se%an# %i,a4 / Min##!

17 S7P1 3 1 S% $e'aaan be!m %ib!k!kan Se%an# %i,a4 3 Min##!

/ R!an# ke'ja Ka'! Ra6a Jaan be!m a%aK,,'% %# ba# !m!m !k meneka "aa4 "a!'!an#an 1 -!an

15 S7P/ 3 1 D,k $e'en=anaan RS Mina ke A%min 1 Min##!

/ SK mekani"me $e'en=anaan $en#a%aanRS Mina ke A%min 1 Min##!

3 D,k $e'en=anaan $e'aaan Ke$ & Keb"e%an# %i,a4 (%i$i"a4kan %a'i 'en"'a '!ma4"aki . 1 Min##!


16/48

1? S7P3 3 1 SOP Pemei4a'aan aa Mina ke -a# Um!m 1 Min##!

/ D,k!men $emei4a'aan aa Mina ke -a# Um!m 1 Min##!

3 Tena#a e'ai4 !n!k ma"in#ma"in# aa

k4!"!" K,,'% Dika 1 -!an

7 Da+a' in+ena'i" aa k4!"!" %anmen!nj!kkan Mina ke -a# Um!m 1 Min##!

k,n%i"i aa e'"eb!

18 S5P1 3 1 SOP Peaanan Ke$e'a6aan Se%an# %i,a4 1 -!an

/ SOP Keena#aan Se%an# %i,a4 1 -!an

3 SOP Pe'aaan Se%an# %i,a4 1 -!an

7 SOP ana$4ia=ik "4,=k* Se%an# %i,a4 1 Min##!

5 SOP KL- %an Kebaka'an Mina ke P,kja K3 1 Min##!1B S5P/ 3 1 SK $embe'ak!an $e%,man eik $',+e"i %i!"!kan !n!k 'evi"i 1 Min##!

ke$e'a6aan %an bi%an

/ A!' $enan#anan ma"aa4 Se%an# %i 'evi"i 1 Min##!

12 S?P1 1 1 P',#'am Pen#emban#an Se%an# %i'evi"i / Min##!

/ SK $e'6a "eba#ai k,,'%ina,'$en#emban#an Dibi=a'akan %en#an ba# SDM / Min##!

3 D,k!men $eak"anaan $',# %an eva!a"i Se%an# %i'evi"i / Min##!

7 Si"em "eek"i Se%an# %i'evi"i / Min##! /0 S?P/ 3 1 SOP ,'iena"i Revi"i %an ","iai"a"i 1 -!an


17/48

/1 S8 P1 1 1 P',#'am $enin#kaan m!! Se%an# %i'evi"i 1 Min##!

/ D,k!men a$,'an In"i%en Se%an# %i'evi"i 1 Min##!

// S8 P/ / 1 TOR In+ek"i n,",k,mia Se%an# %i,a4 / Min##!

/ Rek,men%a"i %an in%ak anj! Se%an# %i,a4 / Min##!

/3 S8P3 / 1 Ke'an#ka A=!an Se%an# %i,a4 1 Min##!


18/48

EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA MRBULAN AGUSTUS 2011

NOSTANDAR YANG BELUM

LENGKAPNILA

I KENDALA

.AKTU

PENYELESAIAN

AGUSTUSSEPTEMBER

SOLUSI III

III IV I II

1 S 1 P 1

REISI -UKU -PPRM / F PENOMORAN


19/48

SK PENGESA9AN PROGRAM DAN MENGADAKAN

JADWAL PERTEMUAN PERTEMUAN

LAPORAN PERTEMUAN

4 S 3 P 1

EALUASI JUMLA9 STA< RM 3 DALAM PROSES

5 S 7 P 1

DENA9 MR -ELUM DIREISI 3 DALAM PROSES

S 5 P 1

PENOMORAN SOP 7 DALAM PROSES

S 5 P /

IN


20/48

TINDAK LANJUT KLPRM 3 F -ELUM DITINDAK LANJUTISEGERA DITINDAKLANJUTI

11 S 8 P /

1

JADWAL PELAPORAN PERLU PENGARA9ANGRA


21/48

S1P$ Pelayanan ;arma#i di#elenggarakan

untuk memenuhi kebutuhan pa#ien

Nilai 5 <

Di#elenggarakan pengel!laan

Perbekalan ;arma#i dan #eluruhPelayanan .e2arma#ian #e0ara

lengkap

% 1 6ap!ran .egiatan "elum 6engkap

$ S7P Penananganan 7bat Sit!#tatika

belum ada

% S7P Pen0ampuran 7bat Suntik

"elum ada S7P Penyiapan nutri#i parenteral

belum ada

.!!rdina#i dengan

pihak terkait

Minggu ke -

gu#tu# $+11/nit Gi>i

/nit .epera'atan

/nit ;arma#i

/nit pelayanan

Medik

S$P1 danya bagan 7rgani#a#i lengkapyang menggambarkan gari#

tanggung ja'ab dan k!!rdina#i

didalam maupun diluar pelayanan

2arma#i

% S. /nit belum adaS. "agan 7rgani#a#i /nit belum ada

( "entuk !rgani#a#i unit #udah

diajukan tetapi belum di S. kan

#ampai #aat ini

.!!rdina#i dengan pihak terkait

Minggu ke %gu#tu#

Managemen RS

S$P$ .!mite9Sub-.!mite9Panitia

;arma#i dan 8erapi ( .;8) haru#dibentuk di Rumah Sakit

Nilai 5 < da .;8 dan #udah

ber2ung#i penuh di#ertai adanyaealua#i terhadap pr!gram dantindak lanjutnya

1 1 da .;8 tetapi belum ber2ung#i

$ Standar 8erapi RS #edang dalam pr!#e# ( #udah k!!rdina#i dengan

P!kja pelayanan medi#)

% ;!rmularium RS #udah direi#i( belum dibaha# di .;8)

1 .!!rdina#i

dengan .!miteMedik

$ .!!rdina#i

dengan P!kjaPelayananMedik

S%P1 Pelayanan ;arma#i di Pimpin !leh

p!teker

Nilai 5 < Pimpinan adalah ap!tekeryang terda2tar di Departemen

.e#ehatan , mempunyai i>in .erja

dan pengalaman bekerja di RS lebih

dari $ tahun di ;arma#i rumah #akit,8erda2tar di #!#ia#i Pr!2e#i, #udah

mengikuti pelatihan (manajemen

2arma#i atau manajemen Rumah

Sakit) pendidikan S$ ( yang berkaitan lang#ung dengan 2arma#i

atau rumah #akit)

1 S. Penuga#an #ebagai pimpinan

2arma#i belum ada

$ p!teker belum pernah mengikuti pelatihan mengenai managemen

ke2arma#ian atau managemen rumah

#akit atau "elum S$

Di ikutkan pelatihan

managemen

.e2arma#ian ataumanagemen rumah #akit

( pilih #alah #atu)

Diklat


22/48

S% P$ danya tenaga ke2arma#ian yang

0ukup jumlah dan #e#uai

kuali2ika#inya

Nilai 5 < &umlah tenaga 2arma#i

0ukup, kuali2ika#i memenuhi, berpengalaman dan #ebagian #udah

mengikuti pelatihan

1 S. Penuga#an tenaga ke2arma#ian

dari direktur untuk ma#ing ma#ing

petuga# belum lengkap (#udah

dimintakan ke SDM tapi belum

lengkap diberikan)$ &umlah yang ikut pelatihan( yang

berhubungan dengan ke2arma#ian) ?

1@ ( $ +rang) dari jumlah a#i#ten#emuanya

1 Segera

dilengkapi S.

penuga#an

tenaga

ke2arma#ian

$ Segera

diikutkan pelatihan yang

berhubungan

dengan 2arma#i

Minggu ke %

gu#tu# $+11"agian SDM

S%P% da *alua#i .inerja dari tenagake2arma#ian

Nilai 5 < da *alua#i tertuli#,

ditetapkan !leh pimpinan Rumah

#akit, #udah dilak#anakan, ada

lap!ran tertuli#, rek!menda#i dantindak lanjut

5= Pr!#edur ealua#i kinerja yang ada hanyayang punya unit 2arma#i #aja Seharu#nya

dilampirkan Pr!#edur ealua#i .inerja

dari RS dima#ing ma#ing unit

.!!rdina#i dengan unitterkait untuk meminta

pr!#edur ealua#i

kinerja karya'an dari

RS

Minggu ke -%gu#tu#

;arma#i

SDM

SP1 8er#edia ruang9 tempat pengel!laan

perbekalan 2arma#i dan pelayanan

ke2arma#ian

5= Ruang in2!rma#i !bat menurut #urey!r

dari Pr!pin#i terlalu #empit dan

ma#uknya tidak b!leh mele'ati ruang

dalam ap!tik

Ditata ulang lagi

#u#unan ruang kerja di

2arma#i

Minggu ke -%

gu#tu#;arma#i

SP$ danya 2a#ilita# peralatan yang

0ukup dan memenuhi #yarat untuk

mendukung kegiatan ke2arma#ian

5= 1 "elum ada alarm

$ "elum ada : diruangan terutama

gudang 2arma#i untuk menjaga

ke#tabilan !bat !batan

Segera dilengkapi

peralatan yang kurang

S5P1 da kebijakan dan Pr!#edur tertuli#

mengenai pengel!laan perbekalan2arma#i

Nilai 5 <

da kebijakan dan pr!#edur tertuli#

untuk #emua kegiatan , lengkap

"elum ada ealua#i dan tindak lanjut Segera dilakukan

ealua#i dan tindaklanjut ( #edang

dipr!#e# )

Minggu ke %

gu#tu#;arma#i


23/48

ditetapkan !leh pimpinan rumah

#akit, #udah ada ealua#i dan tindak

lanjut

S5 P$ da .ebijakan dan pr!#edur tertuli#

mengenai pelayanan ke2arma#iandalam penggunaan !bat dan alat

ke#ehatan

Nilai 5 <da kebijakan dan pr!#edur tertuli#

untuk #emua kegiatan, lengkap

ditetapkan !leh pimpinan RS, #udah

ada ealua#i dan tindak lanjut

1 R!nde 9 i#it pa#ien ber#ama ( ahli

gi>i, dr, 2arma#i#, pera'at dan pihakterkait) belum pernah dilakukan

$ "elum ada ealua#i dan tindak lanjut

.!!rdina#i dengan

pihak terkait

Minggu ke

gu#tu#

/nit terkait

SP1 da pr!gram !rienta#i bagi

pega'ai baru di In#tala#i 2arma#iagar dapat memahami tuga#

pekerjaan dan tanggung ja'abnya

Nilai 5 <da pr!gram !rienta#i untuk

pega'ai baru yang menga0u kepada

pr!gram !rienta#i pega'ai baru RS,

kegiatan yang dilak#anakan #udah

#e#uai dengan ren0ana9 pr!gramdan ada ealua#i

5= Pr!gram !rienta#i yang ada di unit

2arma#i hanyalah pr!gram !rienta#iuntuk pega'ai baru di unit 2arma#i

#edangkan Pr!gram !rienta#i pega'ai

baru RS belum ada di /nit 2arma#i untuk dilampirkan dan #ebagai a0uan

.!!rdina#i dengan unit

terkait ( dalam pr!#e#)

Minggu ke %

gu#tu#SDM

SP$ da pr!gram Pendidikan

berkelanjutan, pelatihan ataupun

pertemuan ilmiah bagi #emua petuga# untuk meningkatkan

keterampilan, pengetahuan dan

kemampuannya

Nilai 5 <da pr!gram yang menga0u kepada

pr!gram RS, kegiatan yang

5= Pr!gram Diklat yang ada di unit 2arma#i

hanyalah pr!gram Diklat di unit 2arma#i

#edangkan Pr!gram Diklat RS belumada di /nit 2arma#i untuk dilampirkan

dan #ebagai a0uan

.!!rdina#i dengan unit

terkait ( dalam pr!#e#)

Minggu ke %

gu#tu#SDM


24/48

dilak#anakan #udah #e#uai dengan

ren0ana9 pr!gram dan ada ealua#i

S3P1 da pr!gram9kegiatan peningkatan

mutu pelayanan ke2arma#ian yang

ditetapkan !leh pimpinan RumahSakit

Nilai 5 <

da pr!gram tertuli#, ada kegiatan,ditetapkan !leh pimpinan rumah

#akit di#ertai ealua#i, rek!menda#i

dan tindak lanjut

5= Pr!gram peningkatan mutu #udah

dilak#anakan di 2arma#i (pr!gram

peningkata mutu RS belum adadilampirkan di unit 2arma#i #ebagai

a0uan unit)

.!!rdina#i dengan

pihak terkait

Minggu ke

gu#tu# $+11/nit terkait

S3P$ 8er#edia data untuk digunakan

#ebagai da#ar melakukan anli#a dan

ealua#i terhadap mutu pelayanan Nilai 5 A

da data tentang kegiatan

pelayanan 1 #9d ditambah dengan#alah #atu data kegiatan 2arma#iklinik, ada ealua#i dan tindak

lanjut

*alua#i dan tindak lanjut belum

dilakukan

Segera dilakukan

ealua#i dan tindak

lanjut

Minggu ke

gu#tu#;arma#i

S3 P% In#tala#i ;arma#i haru#

menyelenggarakan pertemuan#e0ara berkala untuk membi0arakan

ma#alah ma#alah dalam

meningkatkan pelayanan 2arma#i

5


25/48

EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA K3

-ULAN AGUSTUS 2011

NO

STANDAR

NILAI MASALA SOLUSI

.AKTUPENYELESAIAN

1 S1 P1 7La$,'an 4a"i $eak"anaan $',#'am K3i%ak en#ka$*

men#!m$!kan "em!a 4a"i$eak"anaan / min##!

eva!a"i %an in%ak anj! $',#'am be!ma%a $',#'am K3

/ S/ P1 7 J!kak be!m e'"e%ia %i "em!a '!an#anMemba#ikan j!kak %an "!'a e%a'an$',#'am 1 min##!

S!'a e%a'an enan# $',#'am K3RS be!ma%a K3RS

3 S/ P/ /S!'a k,n'ak $en#a%aan* emba' MSDS -3be!m a%a

mina "!'a k,n'ak $en#a%aan %a'iaa"an 3 min##!

7 S/ P3 7 -!ki 4a"i $eme'ik"aan MU ka'a6an mina 'eka$an 4a"i m=! %i SDM / min##!

Pea$,'an PAK be!m a%a


26/48

5 S3 P1 7niai "!%a4 mak"ima* ka'ena RS i%akmemiiki S/K3 Ti%ak a%a ",!"i

? S3 P/ 3 ena#a an# %iai4 ma"i4 k!'an#mina %aa ka'a6an an# "!%a4men#ik!i 7 min##!

$eai4an %an 'en=ana men#i'imena#a !n!k

$eai4an

8 S7 P1 7 Ja%6a $en#!jian be'kaa i%ak a%a* n, e$%a'!'a

men=a'i n, e$ %a'!'a* b!a ja%6a$en#!jian 1 min##!

be'kaa

B S7 P/ 3Se'i@ka"i ma,' i"'ik %an #en"e be!ma%a a'i %aa ke "ek'ea'ia>kabi% !m!m 1 min##!

2 S7 P3 / SOP $emakaian APD %i '!an#an be!m a%aMemb!a SOP $emakaian APD !n!k'!an#an / min##!

10 S7 P7 /Man!a be!m "eba#ian be"a' %an i%ak

jea" I%eni@ka"i man!a an# be!m a%a 3 min##!

11 S7 P5 3 Ramb! %an an%a k4!"!" -3 be!m a%a Men=a'i amban# -3 %an em$ekan 1 min##!

1/ S7 P? 7 Aa $e'en#ka$an keamanan $a"ien4ana $a%a


27/48

13 S7 P8 3 -e!m a%a "i"em %eek"i a$iPen#aj!an "i"em %eek"i a$i ke%i'ek!' 7 min##!

Daa Pe'menake' 07>Men>12B0 be!m a%a

17 S7 PB / Ramb! ba'! e'"e%ia %i bebe'a$a em$a Memb!a 'amb! %an %ena4 evak!a"i 1 min##!

%ena4 ma"i4 k!'an#

15 S7 P2 3 Pen#en%aian ik!" be!m a%a Pen#aj!an $en#en%aian ik!" %i RS 7 min##!

1? S7 P10 7 Eva!a"i $',#'am be!m e'a!' Memb!a ja%6a eva!a"i an# e'a!' / min##!

18 S5 P1 3S!'a e%a'an be!m a%a* 'amb! em$a -3be!m

Men#aj!kan "!'a e%a'an ke"ek'ea'ia 3 min##!

%iem$ekan

1B S5 P/ /-e!m a%a SK %an $eai4an =a'amenan##!an#i

a'i %aa enan# $eai4an$enan##!an#an 7 min##!

k,namina"i -3 k,namina"i -3* aj!kan SK

12 S5 P3 7 IM- : a'i %aa ke "ek'ea'ia 1 min##!

/0 S5 P7 / SK $enea$an $',#'am be!m a%a Aj!kan SK 1 min##!

/1 S5 P5 3 -e!m "em!a "a+ mema!4i a'an#anme',k,k Memb!a eva!a"i a'an#an me',k,k / min##!

be!m a%a eva!a"i %an in%ak anj!na


28/48

// S5 P? 7 Peai4an ba'! 1 kaiMen#a%akan $eai4an %i"a"e' 4/011 7 min##!

/3 S? P1 /

Peai4an %a'i ma"in#ma"in# !ni be!m

en#ka$

Men=a'i %aa ja%6a $eai4an %a'i

ia$ia$ !ni / min##! ke Dika %an !ni!ni

/7 S8 P1 3Peak"anaan $',#'am be!m "em!a%iak"anakan

Men#!m$!kan %aa %a'i $',#'aman# be!m 3 min##!

%an be!m e'a'"i$ e'ak"ana

/5 S8 P/ 3 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a Meak!kan eva!a"i %an in%ak anj! 7 min##!

EVALUASI STANDAR POKJA RADIOLOGIBULAN AGUSTUS 2011

NO STANDAR NILAI MASALA9 SOLUSI WAKTU PEN)ELESAIAN

1 S1 P1 5

/ S1 P/ 5


29/48

3 S1 P3 5

7 S/ P1 7 SK Pembe'ak!an %a'i %i'ek"i Mina ke "ek'ea'ia RS Daam $',"e"

5 S/ P/ 5

? S3 P1 5

8 S3 P/ 5

B S7 P7 5

2 S5 P1 7 Pe'baikan SOP Se%an# %i A== kan "ama D' RO Ti#a min##! ke %e$an

10 S5 P/ 5

11 S? P1 3 Eva!a"i $',#'am Se%an# %i b!a D!a min##! ke %e$an

1/ S8 P1 3 Eva!a"i %an in%ak anj! Se%an# %i b!a D!a min##! ke %e$an

13 S8 P/ 3 M!!am$ian a%mi"'ai$ Se%an# %i $',"e" D!a min##! ke%e$an

Ke=e$aan $eaanan Se%an# %i b!a Ti#a min##! ke%e$an

Pe'baikan SOP Se%an# %i A== kan "ama %' R, Ti#a min##! ke %e$an

J!ma4 58


30/48

*B6/SI S*6; SS*S8M*N8 P7.& 6"7R

"/6N G/S8/S $+11

NO

STANDA

R

NIL

AI MASALA9 SOLUSI WAKTU PEN)ELESAIAN1 S1 P1 7 S,"iai"a"i !ni e'kai Da+a' 4a%i' 'a$a ak'e%ia"i D!a min##! ke %e$an

/ S/ P1 / Tan##!n# ja6ab Se%an# %i en#ka$i D!a min##! ke %e$an


31/48

3 S/ P1 3 SOP enan# 6ak! $eme'ik"aan Meen#ka$i SOP D!a min##! ke %e$an

7 S3 P/ 5

5 S/ P7 / Penim$anan "e"!ai "an%a' Eva!a"i kembai a$,'an Sa! b!an ke %e$an

Pemi"a4an a$,'an !m!m %ank4!"!" Memi"a4kan a$,'an

? S3 P1 7 Eva!a"i $im$inan ab,' Di bi=a'a kan %en#an %i'ek"i D!a min##! ke %e$an

8 S3 P3 7 -!ki in%ak anj! Meen#ka$i Ti#a min##! ke %e$an

B S7 P1 7 R!an# a%mini"'a"i Diaa D!a min##! ke %e$an

10 S7 P/ 5

11 S7 P3 5

1/ S7 P7 7 Eva!a"i be!m a%a Ra$a %en#an K3 D!a min##! ke %e$an

13 S7 P5 7 -!ki $eak"anaan SOP Se%an# %i $',"e" D!a min##! ke%e$an

17 S5 P1 7 -e!m a%a eva!a"i "e%an# $',"e" Ti#a min##! ke %e$an

15 S5 P/ 5


32/48

1? S5 P3 7 Se'i@ka"i $e'aaan be!m Uji "e'i@ka"i %i "ek'akan Ti#a min##! ke %e$an

18 S5 P7 5

1B S5 P5 5

EVALUASI SELF ASSESTMENT KAMAR OPERASI

BULAN AGUSTUS 2011

No

Ass

Asseste!t S"o#e

$

Do%e! &' s%()* )() M)s)+)* S,o#

1 F)+s)-)* . T%/%)!S1P1 ;al#a2ah C tujuan

pelayanan haru#

k!n#i#ten dg 2al#a2ah C

tujuan RS

da 2al#a2ah dan tujuan .7 tertuli#,k!n#i#ten dgn 2al#a2ah tujuan RS,

ditetapkan pimpinan RS, nyata

terlihat pada pr!gram kerja, kegiatan,

1 al#a2ah dan tujuan .7tertuli# S. Dir ttg ;al#a2ah dan 8ujuanPelayanan .7

;al#a2ah dan tujuan .7 tertuli# belum di lakukan ealua#i dari RS

"lm ada bukti #!#iali#a#i ;al#a2ah


33/48

#ikap perilaku karya'an .7 $ Pr!gram kerja .7

% S. Pemilik RS ttg Bi#i mi#iRS

dan 8ujuan Pelayanan .7

S1P2 8indakan pembedahan

dilakukan #edemikianrupa #ehingga

menghilangkan e2ek

em!#i!nal C memberira#a aman kpd pat

da kebijakan I: #erta kebij lain utk

menghilangkan e2ek em!#i!nal Cmemberi r# aman pd pa#ien yg

ditetapkan dgn S. Pim RS, #dh

diketahui C dipahami !leh #emua#ta2 .7, di#ertai adanya ealua#i hal

t#b

1 S. Dir 9 .ebijakan Pimpinan RS

ttg I:!n#ent$ *daran Depke# .+++%514

tg $1 pril1

% // n! $ tahun $++

&uklak Pengi#ian I:

5 S7P Pelak#anaan In2!rmed :!n#ent

;!rmulir In2!rmed :!n#ent

3 S7P .unjungan Pra bedah

"lm ada D!k ealua#i thd

kebijakan In2!rmed :!n#ent darik!mite medi#

S1P3 .emampuan pelayanan

.7 hr# #e#uai dg

kebutuhan RS danMa#yarakat

da data lengkap, #dh di!lah C

dianali#i# di#ertai rek!menda#i kpd

.!mite Medi# dan atau Pim RS ttgtindak lanjut utk menye#uaikan

kemampuan .7 dgn kebutuhan

ma#yarakat

1 S. Dir ttg Pengumpulandata di .7

$ Data pelayanan .7

Data pelayanan .7 belum di

anali#i# dan belum ada

rek!menda#i ha#il anali#i# dantindak lanjut

S1P da kerja #ama antardi#iplin

da ketentuan tertuli# yg mengaturkerja #ama antar di#iplinA ketentuan

#dh terlak#ana #epenuhnya di#ertai

eaua#i berkala thd mekani#ma yg

dijalankan

1 S. Dir ttg ketentuan kerja#ama antar di#iplin di .7

$ S7P k!n#ulta#i antardi#iplin di .7

% S7P merujuk pa#ien di .7

S7P Permintaan bahan alat

habi# pakai

S. Dir ttg .!!rdina#i Pelayanandan 8ran#2er In2!rma#i antar Pr!2e#i

(meng k!py dmen S5P5)

*alua#i terhadap ketentuan9

mekani#me yang di jalankan

S7P yang #udah ada belum di

ealua#i RS dan blm ditandatangani Pimpinan RS

2 A(!st#)s . Pe!'e+o+))!


34/48

S2P1 "agan 7rg ditetapkan

#e#uai kebutuhan

da bagan !rg lengkap ditetapkan pim

RS yg juga men0erminkan hubungan

kerja terintegra#i dgn unit kerja lain

S. Dir ttg S7 .amar !pera#i 8ak tampak ub k!!r dina#i pd

#truktur !rg

/raian tuga# jabatan

S2P2 ak dan ke'ajiban #ta2

medi# bedah dan ane#te#i

ditentukan !leh Pim RS berda#arkan #aran

.!mite Medi# atau Sub

.!mite .reden#ial

da ketentuan tertuli# yg dibuat !leh

.!mite Medi# dengan keputu#an Pim

RS ketentuan #dh diketahui #emua#ta2 .7

S. Dir ttg pemberlakuan .etentuan ak

dan .e'ajiban t#b

.etentuan ak dan .e'ajiban #ta2

Medi# "edah dan ne#te#i di .7

ma#ih dalam bentuk dra2

"ukti #!#iali#a#i

S2P3 da kebijakan danketentuan utk

mengurangi IN7S

da kebijakan dan ketentuan tertuli#ditetapkan !leh pim RSA kebijakan dan

ketentuan #dh dilak#anakan

1 S7P Pengendalian in2ek#i n!#!k!mialdi .7

$ S7P 0u0i tangan

% S7P 0ara berpapa#an di .7

"elum ada Pr!gram PIN dan S.Dir RS ttg e!'e+o+))! I!-e,s

Noso,o)+ ( RS

"elum ada S7P #bb<

S7P yang #udah ada belum diealua#i RS dan blm ditanda

tangani Pimpinan RS bagi pa#ien

Penyu#unan S7P PIN belum ada

kerja #ama dg PIN RS

8ungguPIN

S2P Pelayanan ane#te#i

dilak#anakan !leh tim

da pera'at terdidik, d!kter umum

terlatih dan d!kter #pe#iali#ane#te#i!l!gi dan d!kter ane#te#i!l!gi

k!n#ultan

1 Da2tar nama d!kter dan pera'at ane#te#i

$ ija>ah piEata anae#te#i

Surat tuga# dir RS kepada ma#ing

ma#ing d!kter dan pera'atanae#te#i

Ija#ah, #erti2ikat, breet dr

nae#te#i

3 St)- . P!)!

S3P1 &eni# dan tenaga haru#

di#ediakan berda#ar2ung#i, kemampuan,

da data #dh dianali#i#, ada

peren0anaan ketenagaan di .7,terlak#ana #epenuhnya

1 S. Dir ttg S7 kamar 7pera#i

$ P!la .etenagaan In#tala#i .amar

nali#i# .etenagaan di .7 %


35/48

utili#a#i dan 0akupan

pelayanan RS

7pera#i

% Da2tar ketenagaan .7

Peren0anaan ketenagaan

S3P2 Sta2 medi# yg bekerja di.7 memiliki latar

belakang pendidikan,

pelatihan dan

pengalaman dlm bidangnya dan

memper!leh ijin kerja

dari pimpinan

Semua #ta2 medi# diangkat #e#uai SP7#elek#i rekrutmen

1 S7P .reden#iali#a#i$ S7P #elek#i dan rekruitmen tanaga .7

S7P #elek#i dan rekruitmen tanaga.7 belum di 0ek RS

"erka# penerimaan pega'ai baru di

.7 belum lengka!p

$

S3P3 Pelayanan kepera'atandi .7 dikepalai !leh

#e!rang pera'at yg

memiliki pendidikan,

pelatihan dan pengalaman mengel!la

.7

Dikepalai !leh pera'at yg memenuhi#yarat 0 dan b, ditetapkan dgn S. Pim

RS

1 S. Pengangkatan .epala 9 .!!rdinat!rPera'at "edah

$ Ija#ah, #erti2ikat

% S. pengangkatan 9 #urat tuga# pertamadi .7

S. Pengangkatan .epala 9.!!rdinat!r Pera'at "edah ma#ih

S. .a#i

5

S3P da kepala yg

bertanggung ja'ab ata#

pengel!laan .7

da D!kter #pe#iali# kepala yg

ditetapkan !leh Pim RS berda#ar

rek!menda#i .!mite Medi#

1 S. Pengangkatan .epala In#tala#i .7yang lama

$ Ija#ah 9 breet

% SIP 9 S8R

S. Pengangkatan .epala In#tala#i

dg dr #pe#iali# #udah habi#

ma#anya

.epla "idang 7. tidak dr Spe#iali#S. kepala 7. belum berd#arkan

rek!menda#i k!mite medi# /nit

.7, tidak tergambar keterlibatan

k!mite medik

Ija#ah 9 breet5 SIP 9 S8R

5

F)s+t)s . Pe#)+)t)!

SP1 Ran0ang bangun .7 Memenuhi per#yaratan, dan ada Denah .7 Denah .7


36/48

haru# memenuhi #yarat ealua#i ran0ang bangun .7 (hanya gambar9denah !leh petuga# 7. #aja)

D!kumen ealua#i thd ran0ang

bangun .7

SP2 .7 haru# mempunyai

ruang yang memenuhi#yarat

Memenuhi per#yaratan, dan ada

ealua#i ren0ana pengembangan

Denah .7

D!kumen ealua#i penggunaan

ruangan

SP3 .7 memiliki perlengkapan yg

memenuhi #yarat

Memenuhi #eluruh per#yaratan, danada ealua#i #erta ren0ana

pengembangan

1 Da2tar perlengkapan

$ D!kumen ren0ana pengembangan perlengkapan .7

D!kumen ealua#i thd perlengkapan

$

SP da pr!gram

pengamanan ygmemenuhi per#yaratan

Memenuhi #eluruh per#yaratan, dan

ada pr!gram pemeliharaan #e0arateratur

&ad'al Sterili#ai .7 Pr!gram Pengamanan .7

&ad'al pemeliharaan perlengkapan.7

%

SP$ Peralatan dalam ruang!pera#i haru# memenuhi

#yarat

Memenuhi #emua per#yaratan, danmempunyai #i#tem pemeliharaan dan

pemantauan rutin Semua alat

ber2ung#i baik

1 Da2tar peralatan medi# di.7$ Da2tar !bat di .7

% Da2tar !bat C alatemergen0y

S7P Pemeliharaan peralatan medi# di .7

5 S7P Sterili#a#i 0epat

Da2tar !bat C alat emergen0y

S7P Pemeliharaan peralatan medi#

di .7

%

$ Ke/),)! ()! #ose(%#

S$P1 .ebijakan dan pr!#edur

haru# tertuli#, ditelaah #0r teratur !leh panitia .7

atau .!mite Medi# C

n!tulen telaah hr#

did!kumenta#ikan

da kebijakan dan pr!#edur tertuli#,

lengkap, ditetapkan dgn S. Pim RS,ada telaah teratur, rek!menda#i

perbaikan dan ada tindak lanjut

perbaikan

1 S7P Penge0ekan Indentita#

Pa#ien$ S7P in2!rmed :!n#ent,

% S7P Penghitungan .a#a

S7P Penyampaian

S. Direktur ttg Pengel!laan dan

Pelayanan .7 (memuat


37/48

penundaan !pera#i perhitungan ka#a dan alat pre dan

p!#t !pera#i, lap!ran !pera#i)

D!kumen ealua#i 9 telaah thd S7P

dgn rek!menda#inya

8indak lanjut

S$P2 da pr!gram dan pr!#edur tertuli# ttg

pemeliharaan dan

perbaikan peralatan

da pr!gram dan pr!#edur tertuli#,diketahui !leh pihak terkait,

pelak#anaannya baik

1 Pr!gram Pemeliharaan dan perbaikan peralatan .7

$ S7P Pemeliharaan alat di .7

Pr!gram #udah, tapi perlui re2i#i

6ap!ran keru#akan alat kurang

terd!kumen ta#i

D!kumen ealua#i

%

S$P3 da pr!gram pengendalian l!gi#tik yg

e2ekti2

da pr!gram tertuli# , pelak#anaan baik, ada ealua#i berkala tertuli#,

rek!menda#i dan 2!ll!' up

1 Pr!gram Pengendalian l!gi#tik Pr!gram Pengendalian l!gi#tik (belum k!!rdina#i unt l!g linen)

6ap!ran penerimaan dan penggunaan l!gi#ti0, belum tertata

rapi

D!kumen ealua#i penggunaan

l!gi#tik

1- %

S$P 8er#edia pr!#edur tertuli#

melak#anakan pelayanan

ane#te#i pada ma#a pra,

#aat, dan pa#0a ane#te#i

da pr!#edur tertuli# lengkap,

ditetapkan pim RS di#ertai adanya

ealua#i thd pr!#edur, rek!menda#i

dan tindak lanjutnya

S. Dir ttg Pelak#anaan Pelayanan

ne#te#i yg meliputi Pra, durante

dan pa#0a ane#te#i

S7P kunjungan premedi

S7P induk#iS7P Penga'a#an di ruang

pemulihan

F-


38/48

*alua#i dan 8indak lanjut

4 Pe!'e)!')! St)- ()! P#o'#) Pe!((,)!

S4P1 Pengembangan #ta2dilakukan berda#arkan

kebutuhan pelayanan .7dan RS

da data, #udah dianali#i#, ada pr!gram pengembangan #ta2 .7 yg

di#u#un berda#ar kebutuhan pelayanan, #dh menjadi pr!gram

pendidikan dan pelatihan, ada ealua#i pelak#anaan pr!gram #erta

rek!menda#i dan tindak lanjut

1 Pr!gram Pengembangan Sta2 .7

$ Data ketenagaan

% Data pelayanan .7

nali#i# kebutuhan pelatihan*alua#i Pr!gram

Rek!menda#i dan tindak lanjut

%

5 E6)+%)s ()! e!'e!()+)! %t%

S5P1 aru# ada Pr!gram

peningkatan mutu ygdiealua#i dan diperbarui

#e0ara teratur #e#uai

perkembangan ilmu

Pr!gram peningkatan mutu ditetapkan

dgn S. Direk#i, lengkap, pelak#anaan baik, ada ealua#i dan ada tindak

lanjut

1 Pr!gram Peningkatan Mutu.7

Dra2 r!gram #udah ada tapi belum

lengkap dan belum ajukan .a "id

S. Direktur ttg Penetapan Pr!gram

Peningkatan Mutu .7

6ap!ran pelak#anaan pr!gram

*alua#i Pr!gramRek!menda#i dan tindak lanjut

1

S5P2 da pertemuan berkalautk membaha#

peningkatan mutu

pelayanan pembedahan

da rapat khu#u# utk membaha#upaya peningkatan mutu, teratur, ada

d!kumenta#i, ada rek!menda#i dan

tindak lanjut

Sda 1

S5P3 Data pa#ien tindakan

ane#te#i ter0atat dalamd!kumen RM dengan

lengkap, jela# dan benar

da data dalam RM, lengkap dan

dilakukan ealua#i !leh 8im di#ertairek!menda#i dan tindak lanjut

1 :!nt!h RM pa#ien yg mendapat

pelayanan tindakan ane#te#i 9 !pera#i

.ebijakan 9 S. Dir tentang

kelengkapan pengi#ian Rekammedi#

D!kumen ealua#i

%


39/48

Rek!menda#i dan tindak lanjut

EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA PPIRS

-ULAN AGUSTUS /011


40/48

NO

STANDAR

NILAI MASALA SOLUSI

.AKTUPENYELESAIAN

1S1 P1 7 Revi"i -!k! Pe%,man PPIRS

Meak!kan Revi"i -!k! Pe%,manPPIRS %an Pen#e"a4anna Se%an# %i $',"e"

/ S/ P1 3 -e!m a%a $emben!kan Tim PPIRS an#ba'!

Diben!k Tim PPIRS )an# ba'! %an%ib!akan SK

/ min##!

3 S/ P/ La$,'an Peai4an PPIRS be!m a%a Mina ke SDM ( Dika.

7 S/ P3 7 Eva!a"i $en#e,aan inen be!m a%a

Linen an# be!m "e"!ai j!ma4

Lema'i & ', be!m en#ka$

5 S3 P1 7 Sk Di'ek!' Pen!nj!kan IP Mina Ke ke"ek'ea'ia

? S3 P/ / -e!m en#ka$na ija;a4 IN

8 S7 P1 -e!m a%a ba#an ,'#ani"a"i Tim PPIRS Pe'! %iea$kanna Tim PPIRS Se%an# %i$',"e"

B S7 P/ -m a%a Pen#e"a4an b!k! $e%,man$ene%iaan inen RS

Diaj!kan ke Di'ek!' !n!k %i"a4kan

SK Di'ek!' enan# Pene%iaan Linenbe!m a%a

Mina ke Sek'ea'ia

2 S7 P3 9a"i $eme'ik"aan m!! ai' be!m a%a Mina ke -a#Sania"iaaan Keamba$an

10 S7 P7


41/48

11 S5 P1 P',#'am $eaanan "e'i i"a"i be!m a%a Memb!a $',#'am $eaanan"e'ii"a"i

La$,'an Peak"anaan be!m a%a

1/ S5 P/ 3 -e!m a%ana eva!a"i %an in%ak anj!%a'i $en#e,aan inen

Diak!kan eva!a"i

13 S5 P3 3 -e!m a%a in%ak anj! %a'i $e%,man$eaanan "e'ii"a"iSe'ii"a,' be!m en#ka$ "em!a '!an#an

17 S5 P7 7 SK Di'ek!' enan# keen!anmembe'"i4kan em$a ke'ja a!n%'(be!m a%a.

15 S5P5 3 -e!m %iak!kanna ","iai"a"i SOP ke

ma"in#ma"in# '!an#anMeak!kan ","iai"a"i ke ma"in#ma"in# '!an#an

1? S5P? / -e!m a%ana ja%6a $emei4a'aan&$e'baikan aa $en%!k!n# $en#en%aianIn+ek"i n,",k,mia

Mina ke -a#ian Sania"i

18

S5P8 / -e!m a%a P',#'am Peme'ik"aan Ai' Mina Ke ba#ian Sania"i

-e!m a%a a$,'an 4a"i $eme'ik"aanai'

EVALUASI ASSESMENT PERINATAL RESIKO TINGGI


42/48

BULAN AGUSTUS 2011

Std Skor

Solus a+(u en!ee$aianM!s!l!

S 11 5

S21 4 S+ SO pe pe#i$(i memua( $u#a( pe#m agu$(u$

&nan SK SO +e 'i#

e+(u#.

S 31 4 $u#a( pengaaman memin(a +e agian agu$(u$

+e#)a SDM

S32 4 Se#(i"i+a( #e$u$i(a$i memin(a +e ma$ing2 agu$(u$ nena(u$ '+(e# ($

5

S33

S 41 4 meeng+api aa( mengamp#a& aa( ($ Sep(eme#

in"e+$i

S42 3 'a"( aa( 'i KIA memin(a +e KIA agu$(u$

S51 4 SK SO Ta(a a#a #u memua( $u#a( pe#m agu$(u$

)ui+an &nan SK +e 'i#e+(u#


43/48

S52 4 SK SO R8 Memua( $#( pe#m Sep(eme#

&nan SK +e 'i#e+(u#

S53 2 1.SO e 9me :i$i( Sep(eme#

2. e:aua$i

3 (in'a+ an)u(

S54 2 K pe'man pen!uu&an Sep(eme#

S55 1 1. SK ((g pe pe#a$i $e memua( $#( pe#m Sep(eme#

$a# &nan SK +e 'i#e+(u#

2. SO Ope#a$i $e$a# memin(a +e agian

OK

3.e:aua$i

S61 2 1.#g#am #ien(a$i ; min(a agian a'min Sep(eme#

#ien(a$i RS

menga)u+an &$ e:aua meeng+api #ien(a$i

$i +e 'i#e+(u# KIA 'an Kei'anan

S62 3 1. p#g 'i+a( RS min(a gn a'min Sep(eme#

menga)u+an &$ e:aua$i +e 'i#e+(u#


44/48

S71 1 1.. SK ((g pening+a(an memua( $u#a( pe#m Sep(eme#

mu(u pe pe#i$(i &nan SK +e 'i#e+(u#

2.Lap#an +egia(an

menga)u+an &$ e:aua

$i +e 'i#e+(u#

S72 1 1. SK ((g pengumpuan memua( $#( pe#m Sep(eme#

'a(a pe pe#i$(i &nan +e 'i#e+(u#

2.SK pe(un)u+ pe(g$

pena(a(an

4. &a$i anai$a


45/48


46/48


47/48


48/48

Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan

Documents