Standar Akreditasi Klinik

7/25/2019 Standar Akreditasi Klinik

1/80

STANDAR AKREDITASI

KLINIK

Pendahuluan

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpentingdari pembangunan nasional, tujuan diselenggarakannya pembangunankesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuanhidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajad kesehatan masyarakatyang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan pentingdalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia.

Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional

diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjangdan terpadu dan pelayanan kesehatan baik yang disediakan oleh pemerintahmaupun swasta. Puskesmas dan Klinik merupakan ujung tombak dalammemberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Masyarakat mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatanyang bermutu dan aman baik pelayanan kesehatan yang bersifat promotif,preventif, kuratif maupun rehabilitatif. Puskesmas dan Klinik yangmerupakan gate keeper dalam memberikan pelayanan klinis kepadamasyarakat harus dapat menyediakan pelayanan klinis tingkat pertama yangaman dan bermutu.

Untuk dapat menyediakan pelayanan kesehatan yang aman danbermutu, perlu dibakukan dan dikembangkan sistem pelayanan klinis yangminimal dari variasi proses yang terjadi akibat kurang optimalnyapengukuran, monitoring, pengendalian, pemeliharaan, sertapendokumentasian terhadap proses pelayanan klinis maupun manajemenpelayanan, dan tidak berjalannya perbaikan sistem pelayanan yangberkesinambungan.

ariasi proses tersebut diatasi dengan dibakukannya sistemmanajemen mutu dan sistem pelayanan klinis yang ditindak lanjuti dengan

perbaikan mutu yang berkesinambungan serta diterapkannya kaidah!kaidahkeselamatan pasien.

Untuk menilai apakah sistem pelayanan klinis dan sistem manajemenmutu di Puskesmas dan Klinik berjalan dengan baik, aman dan minimal daririsiko, serta selalu dilakukan upaya perbaikan proses pelayanan secara

"


2/80

berkesinambungan dan konsisten, maka perlu dilakukan penilaian akreditasiterhadap Puskesmas dan Klinik dalam memberikan pelayanan klinis kepadamasyarakat.

#ujuan utama akreditasi adalah untuk pembinaan peningkatan mutu,kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistemmanajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraanpelayanan klinis, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedarpenilaian untuk mendapatkan serti$kat akreditasi.

Pendekatan yang dipakai dalam akreditasi adalah keselamatan dan hakpasien dan keluarga, dengan tetap memperhatikan hak petugas. Prinsip iniditegakkan sebagai upaya meningkatkan kualitas dan keselamatan dalampelayanan klinis.

%leh karena itu perlu disusun standar dan instrumen penilaianakreditasi Klinik dalam menyediakan pelayanan klinis tingkat pertamakepada masyarakat.

&elain itu, prinsip dan dasar yang ditetapkan dalam &istem Kesehatan'asional ())* yang menggarisbawahi soal hak asasi manusia dan responsifgender, juga dipakai dalam standar akreditasi ini untuk menjamin bahwa semuapasien mendapatkan pelayanan dan informasi yang sebaik!baiknya sesuai dengankebutuhan dan kondisi pasien, tanpa memandang golongan sosial, ekonomi,pendidikan, jenis kelamin, ras, maupun suku.

&tandar akreditasi disusun dalam + ab, yaitu-ab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik KM/K0ab II. 1ayanan Klinis yang erorientasi Pasien 1KP0ab III. Manajemen Penunjang 1ayanan Klinis MP1K0ab I. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien PMKP0

(


3/80


4/80

1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengantempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhipersyaratan lingkungan sehat.

Maksud dan #ujuan$ Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap

lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Klinikperlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabungdengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

5ang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada

kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

%lemen Penilaian$". Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.

(. Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.4. angunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.

Kriteria1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan,

dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaanruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Maksud dan #ujuan$ Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis

pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.

6uangan yang minimal harus tersedia adalah- ruang

pendaftaran7ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi,ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi789, dan ruang lain sesuaikebutuhan pelayanan.

Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan

dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkanpasien7keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberikemudahan pada penyandang cacat, anak!anak, dan orang usia lanjut,demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi

petugas dalam memberikan pelayanan.

%lemen Penilaian$". Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

pelayanan

+


5/80

(. #ata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.4. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat,

anak!anak, dan orang usia lanjut

Persyaratan Prasarana Klinik

Kriteria1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik

untuk menunjang akses, keamanan, kelanaran dalam memberikanpelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan #ujuan$ Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin

kesinambungan pelayanan maka /asilitas Pelayanan Kesehatan harusdilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan

Prasarana klinis tersebut meliputi- instalasi air, instalasi listrik, instalasi

sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan danpenanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, danprasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

%lemen Penilaian$". #ersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan(. 3ilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap prasarana klinik4. 3ilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana klinik+. 3ilakukan monitoring terhadap fungsi prasana klinik yang ada:. 3ilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria1.1.!. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi

dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelanaran dalammemberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan #ujuan$

:


6/80

Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin

kesinambungan pelayanan maka /asilitas Pelayanan Kesehatan harusdilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai denganjenis pelayanan yang disediakan

2gar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatanmedis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik,dan dikalibrasi untuk alat!alat ukur yang digunakan sesuai denganperaturan perundangan yang berlaku

Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku.

%lemen Penilaian$". #ersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan

yang disediakan(. 3ilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan medis

dan non medis4. 3ilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan

non medis+. 3ilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non

medis:. 3ilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring;. 3ilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang

perlu dikalibrasi


7/80

2gar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan e$sien, maka harus

dipimpin oleh tenaga medis profesional yang kompeten untukmengelola fasilitas tersebut.

Klinik dipimpin oleh seorang dokter atau dokter gigi yang menjadi

penanggung jawab klinik dan merangkap sebagai pelaksana kegiatan.

%lemen Penilaian$". Klinik dipimpin oleh dokter atau dokter gigi(. 2da kejelasan persyaratan penanggung jawab Klinik4. 2da kejelasan uraian tugas penanggung jawab Klinik+. #erdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai

dengan yang ditetapkan.

Kriteria

1.2.2. "ersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga nonkesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yangdisediakan

Maksud dan #ujuan$ 2gar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi

pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisiskebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersediantenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

#enaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan7atau

dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan7pelatihan yang

dipersyaratkan

%lemen Penilaian$". 3ilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan

dan pelayanan yang disediakan(. 3itetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap!tiap jenis tenaga

yang dibutuhkan4. 3ilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai

dengan yang dipersyaratkan+. 2da kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja

pada Klinik

:. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis dan keperawatandipenuhi

#ata Kelola Klinik


8/80

Standar1.. Ke!iatan Pen!elolaan

Pen!elola Klinik menjamin eekti*itas dan e+siensi dalammen!elola ke!iatan pelayana klinis sejalan den!an tata nilai

*isi misi tujuan tu!as pokok dan un!si klinik.

Pen!or!anisasian Klinik

Kriteria1.3.1.#truktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan

tanggung ja$ab, alur ke$enangan dan komunikasi, kerjasama, danketerkaitan antar pengelola.

Maksud dan #ujuan$ 3alam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun

pengorganisasian yang jelas di Klinik, sehingga setiap karyawan yangmemegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksanaakan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dankewenangan yang diberikan.

%lemen Penilaian$". 2da struktur organisasi yang ditetapkan oleh Pemilik.(. Pimpinan menetapkan Penanggung =awab pada tiap jabatan yang ada

pada struktur4. 3itetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada

pada struktur.

Kriteria1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung ja$ab pimpinan klinik,penanggung ja$ab pada tiap jabatan dan karya$an.

Maksud dan #ujuan$ 3engan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan,

pimpinan klinik, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksanakegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat,efektif dan e$sien.

%lemen Penilaian $". 2da uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait

dengan struktur organisasi klinik(. Pimpinan klinik, Pemangku jabatan, dan karyawan memahami tugas,

tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan kegiatanpelayanan di klinik.

4. 3ilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

>


9/80


10/80

mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkanuntuk menunjang kinerja pelayanan klinik.

Maksud dan #ujuan

2gar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan barubaik yang diposisikan sebagai Pimpinan Klinik, Pemangku jabatanmaupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihanyang dipersyaratkan.

%lemen Penilaian$". 2da ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan

dan pelaksana yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.(. 2da kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru baik

Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan, maupun pelaksana pelayanan dantersedia kurikulum sesuai program.

4. 2da kesempatan bagi Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan, maupunpelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untukmeninjau pelaksanaan di tempat lain.

Pen!elolaan Klinik

Kriteria1.3.%.Pimpinan Klinik menetapkan &isi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam

penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihakyang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.

Maksud dan #ujuan$ Kegiatan penyelenggaraan Klinik harus dipandu oleh isi, Misi, #ujuan

dan #ata 'ilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu memenuhikebutuhan pengguna pelayanan

&etiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata

nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.

%lemen Penilaian$

". 2da kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang menjadi acuanpenyelenggara pelayanan

(. 2da mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan klinikkepada pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan

")


11/80

4. 2da mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan , sertamenjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan danharapan pengguna pelayanan

+. 2da mekanisme untuk menilai apakah kinerja klinik sejalan dengan

visi, misi, tujuan dan tata nilai klinik

Kriteria1.3.'.Pimpinan Klinik menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan

pelayanan, dan bertanggung ja$ab terhadap penapaian tujuan,kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.

Maksud dan #ujuan$ Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan

dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung

jawab. 2rahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakanlokal, pertemuan!pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbinganoleh pimpinan.

%lemen Penilaian$". 2da mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan mengarahkan dan

mendukung pemangku jabatan dan pelaksana dalam menjalankantugas dan tanggung jawab mereka.

(. 2da mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapaitujuan yang ditetapkan.

4. 2da struktur organisasi yang efektif.

+. 2da mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

Kriteria1.3.(.Perenanaan )perasional disusun berdasarkan &isi, misi, dan tujuan

yang ditetapkan

Maksud dan #ujuan$ erdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana

operasional yang akan memandu klinik dalam menyediakan pelayanankesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat7pengguna layanan.

%lemen Penilaian$". 6encana operasional klinik yang disusun sesuai dengan visi, misi, dan

tujuan klinik

""


12/80

(. 6encana operasional disusun berdasarkan hasil penilaian kinerjapelayanan

4. 6encana operasional tersebut memuat rencana kegiatan danpenganggaran untuk meningkatkan kinerja pelayanan.

Kriteria1.3.*.Pimpinan Klinik melakukan koordinasi internal dan membina tata

hubungan kerja dengan pihak terkait untuk menapai keberhasilanpelayanan.

Maksud dan #ujuan$ Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang

terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis danpeningkatan kinerja pelayanan

Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan denganprosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan

%lemen Penilaian$". Pihak!pihak yang terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinik

diidenti$kasi(. Peran dari masing!masing pihak ditetapkan4. 3ilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak!pihak terkait+. 3ilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam

penyelenggaraan pelayanan klinis klinik

Kriteria1.3.1+. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan klinik

disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. #emua rekaman hasilpelaksanaan kegiatan Klinik dikendalikan.

Maksud dan #ujuan$ Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan

reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedomankerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan

pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutupelayanan.

Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan,

demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur jugaharus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

"(


13/80

%lemen Penilaian$". 2da panduan mutu klinik(. 2da pedoman atau panduan kerja penyelenggaraanpelayanan4. 2da prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan

+. 2da prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen danpengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.:. 2da panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur

Kriteria1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan klinik, pemangku jabatan dan

pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatanklinik dilaksanakan seara efektif dan esien.

Maksud dan #ujuan$ Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan

e$sien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal denganpemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapatdilakukan dalam bentuk pertemuan!pertemuan yang diselenggarakansecara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan mediadan tehnologi komunikasi yang tersedia.

%lemen Penilaian $". 2da ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua

tingkat manajemen.(. 2da prosedur komunikasi internal.4. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas

pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan program kegiatanklinik

+. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan:. 2da tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi

internal.

Kriteria1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi

pengguna pelayanan dan karya$an.

Maksud dan #ujuan$

3alam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidakberdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untukmenilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapatdilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.

1ingkungan kerja meliputi kondisi!kondisi pekerjaan termasuk kondisi

$sik, lingkungan dan faktor!faktor lain seperti kebisingan, temperatur,

"4


14/80

kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguanlingkungan

%lemen Penilaian$

". 2da kajian dampak kegiatan klinik terhadap gangguan7dampak negatifterhadap lingkungan(. 2da ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat program dan

kegiatan klinik.4. 2da evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan7dampak negatif

terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Kriteria1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan $ajib memonitor

pelaksanaan dan penapaian pelaksanaan kegiatan klinik danmengambil langkah tindak lanjut untuk re&isi-perbaikan renana bila

diperlukan.

Maksud dan #ujuan Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi

perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasilmonitoring dan pencapaian program kegiatan. 6evisi terhadaprencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upayapencapaian yang optimal dari kinerja klinik.

%lemen penilaian$". 2da mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan dan

Pemangku jabatan untuk menjamin bahwa pelaksana akanmelaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.

(. 2da indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai prosespelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.

4. 2da mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraanpelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Pimpinan maupunpemangku jabatan

+. 2da mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaanoperasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaiankegiatan dan bila ada perubahan kebijakan.

Kriteria1.3.14. Pimpinan dan Pemangku jabatan seara teratur melakukan

penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatanklinik.

"+


15/80

Maksud dan #ujuan$Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untukmelakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar

program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

%lemen Penilaian$". 2da mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja pelayanan yang

dilakukan oleh Pimpinan dan pemangku jabatan(. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan

program dan kegiatan pelayanan4. Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian indikator untuk mengukur

kinerja klinik sesuai dengan target yang ditetapkan+. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh pimpinan dan

pemangku jabatan untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan program

kegiatan.:. 2da tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja klinik.

Pen!elolaan keuan!an

Kriteria1.3.1!. Pimpinan Klinik dan Pemangku jabatanmenunjukkan

profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.

Maksud dan #ujuan$ 2nggaran yang tersedia di klinik perlu dikelola dengan baik untuk

akuntabilitas dan e$siensi dalam penggunaan anggaran.

%lemen Penilaian$". Pimpinan klinik mengikutsertakan pemangku jabatan dan pelaksana

dalam pengelolaan anggaran klinik mulai dari perencanaan anggaran,penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran

(. 2da kejelasan tanggung!jawab pengelola keuangan klinik4. 2da kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan

program dan kegiatan

+. 2da kejelasan pembukuan:. 2da mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelolakeuangan klinik

;. 2da hasil audit7penilaian kinerja keuangan

Kriteria

":


16/80

1.3.1%. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturanyang berlaku

Maksud dan #ujuan$

Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaankeuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturanperundangan yang berlaku.

%lemen Penilaian$". 3itetapkan Petugas Pengelola Keuangan(. 2da uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.4. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku

dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencanaoperasional

+. 1aporan dan Pertanggung jawaban keuangan dilaksanakan sesuai

ketentuan yang berlaku:. 3ilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindak

lanjuti

Pen!elolaan ,ata dan Inormasi

Kriteria1.3.1'. arus tersedia data dan informasi di klinik yang digunakan untuk

pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupununtuk pelaporan ke pemilik dan regulator /0inas Kesehatan

Kabupaten-Kota.

Maksud dan #ujuan$ Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu

didukung oleh ketersediaan data dan informasi. 3ata dan informasitersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di klinik dalampeningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkanoleh regulator.

3ata dan informasi tersebut meliputi minimal- data wilayah kerja yang

menjadi tanggung jawab, demogra$, budaya dan kebiasaanmasyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi,

evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaiankinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan olehregulator.

";


17/80

%lemen penilaian$". 3ilakukan identi$kasi data dan informasi yang harus tersedia(. #ersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retriving

pencarian kembali0 data

4. #ersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi+. #ersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak!pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi

:. 3ilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data daninformasi

-ak dan keajiban pen!!una pelayanan

Standar1./. -ak dan Keajiban Pen!!una Pelayanan

0danya kejelasan hak dan keajiban pen!!una pelayanan

Kriteria1.4.1.ak dan ke$ajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan

kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan terermindalam kebijakan dan prosedur klinik

Maksud dan #ujuan$ Keberadaan klinik dalam mengemban misi dalam menyediakan

pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola danPelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban

pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.

%lemen Penilaian$". 2da kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan(. 2da sosialisasi kepada masyarakat dan pihak!pihak yang terkait

tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan4. 2da kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan mencerminkan

pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna pelayanan.

Kriteria1.4.2.danya aturan /ode of ondut yang jelas untuk mengatur perilaku

pimpinan Klinik, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam prosespenyelenggaraan pelayanan klinis klinik. turan tersebutmenerminkan tata nilai, &isi, misi, dan tujuan klinik.

"


18/80

Maksud dan #ujuan$Perlu disusun aturan code of conduct0 yang mengatur perilakupimpinan klinik, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatanpelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan

klinik

%lemen Penilaian$". 2da aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan, pemangku jabatan,

dan pelaksana kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan kegiatanpelayanan.

(. 2turan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan klinik.

Kontrak pihak keti!a

Standar1..Kontrak pihak keti!a

2ika seba!ian ke!iatan dikontrakkan kepada pihak keti!apen!elola menjamin baha penyelen!!araan oleh pihak keti!amemenuhi standar yan! ditetapkan.

Kriteria1.!.1.danya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang

ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesikasipekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Maksud dan #ujuan$ =ika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses

kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, danmenjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketigatersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama danmenaati peraturan perundangan yang berlaku.

%lemen Penilaian$". 2da penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak

Kerja7Perjanjian Kerja &ama

(. 2da dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama yang jelas dan sesuaidengan peraturan yang berlaku4. 3alam dokumen kontrak7perjanjian kerja sama ada kejelasan, kegiatan

yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing!masingpihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kuali$kasi, indikator danstandar kinerja, masa berlakunya kontrak7perjanjian kerja sama, proseskalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan

">


19/80

hubungan kerja

Kriteria1.!.2.Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dandie&aluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

Maksud dan #ujuan$ Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap

perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan denganmenggunakan indikator penilaian yang jelas. @asil penilaian harusditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapaisecara efektif dan e$sien.

%lemen Penilaian$". 2da kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam

melaksanakan kegiatan.(. 3ilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap

pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja,4. 2da tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

Pemeliharaan sarana dan prasaranaStandar1.3. Pemeliharaan sarana dan prasarana

Sarana dan peralatan klinik harus dipelihara a!ar dapatdi!unakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yan! berlaku

Kriteria.1.%.1.Pemeliharaan sarana dan peralatan klinik dilaksanakan dan

didokumentasikan seara jelas dan akurat.

Maksud dan #ujuan$ Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan

program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana danperalatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik. &eluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan

diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah sertajenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan klinik.

Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan

dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan

"*


20/80

program kegiatan klinik berjalan dengan lancar dan tidak terjadihambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai

%lemen Penilaian$". 3itetapkan penanggung jawab barang inventaris(. 2da daftar inventaris sarana dan peralatan yang digunakan di klinik4. 2da program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan+. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja:. 2da tempat penyimpanan7gudang sarana dan peralatan yang

memenuhi persyaratan.;. 2da program kerja kebersihan lingkungan di klinik. 2da program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun

roda dua.

*. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja"). Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Bab. II "ayanan Klinis yan! Berorientasi Pasien ("KBP).

Proses Pendataran Pasien

()


21/80

Standar'.1. Proses Pendataran Pasien.

Proses pendataran pasien diran4an! dan dilaksanakan sesuaikebutuhan pelan!!an dan didukun! oleh sarana dan

lin!kun!an yan! memadai.

Kriteria2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan esien dengan

memperhatikan kebutuhan pelanggan

Maksud dan #ujuan$Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya

dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yangdidapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saatpendaftaran. =ika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka

dapat merujuk ke klinik yang lebih tinggi. Keselamatan pasien danpetugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontakdengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudahmencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalamhal identi$kasi pasien.

%lemen Penilaian$". #ersedia prosedur pendaftaran.(. #ersedia bagan alur pendaftaran4. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut+. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan

:. #erdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap prosespendaftaran

;. #erdapat tindaklanjut jika pelanggan tidak puas


22/80

Kriteria.2.1.2. nformasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi

tentang informasi tersebut di tempat pendaftaran

Maksud dan #ujuan$

Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh

karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yangdapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaaninformasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya danbahasa yang dimiliki oleh pasien.

%lemen Penilaian$". #ersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran(. &emua pihak yang membutuhkan informasi tentang pendaftaran

memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan4. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan,

antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tiduruntuk klinik perawatan7rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

+. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketikameminta informasi kepada petugas

:. #ersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain;. #ersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan

lain

Kriteria2.1.3. ak dan ke$ajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan

dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Maksud dan #ujuan$ Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian

pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui danmengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, sertatanggung jawab Klinik sesuai dengan undang!undang dan peraturanyang berlaku. Pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agarseluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajibantersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hakpasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahamitanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yangdilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperolehhak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

((


23/80

@ak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari

proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dankeluarga. %leh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkandan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas yang terkait dalam

pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga,ketika mereka melayani pasien. @ak pasien tersebut perlu dipahamibaik oleh pasien oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasitentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

%lemen Penilaian$". @ak dan kewajiban pasien7keluarga diinformasikan selama proses

pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasiendan7keluarga

(. @ak dan kewajiban pasien7keluarga diperhatikan oleh petugas selama

proses pendaftaran4. #erdapat upaya agar pasien7keluarga dan petugas memahami hak dankewajiban masing!masing

+. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih denganmemperhatikan hak!hak pasien7 keluarga pasien

:. #erdapat kriteria yang menjadi persyaratan bagi petugas yangbertugas di ruang pendaftaran

;. Petugas tersebut bekerja dengan e$sien, ramah, dan responsifterhadap kebutuhan pelanggan

. #erdapat upaya untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien7keluarga,dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Klinik

Kriteria2.1.4. "ahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk

menjamin kesinambungan pelayanan.

Maksud dan #ujuan$ Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan

pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampaipemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinikperlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambunganpelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk kefasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambunganpelayanan.#ahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejakmendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan

(4


24/80

dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

%lemen Penilaian$". #ersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh

petugas(. &ejak awal pasien7keluarga memperoleh informasi dan pahamterhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

4. #ersedia daftar jenis pelayanan di klinik berserta jadual pelayanan+. #erdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan pelayanan klinis rujukan klinis, rujukan diagnostik, danrujuakn konsultatif0

Kriteria$2.1.!. Kendala sik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan

pelayanan diusahakan dikurangi.

Maksud dan #ujuan$ Klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang diantaranya

mempunyai keterbatasan, antara lain- lanjut usia, cacat $sik, bicaradengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau adapenghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaanasuhansangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perludiantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi7menghilangkankesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. 3ampak daririntangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

%lemen penilaian$". Pimpinan dan staf klinik mengidenti$kasi hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakatyang dilayani

(. 2da upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatanpada waktu pasienmembutuhkan pelayanan di klinik.

4. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Pen!kajianStandar'.'. Pen!kajian

Kajian aal dilakukan se4ara paripurna untuk mendukun!ren4ana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria2.2.1. Proses kajian a$al dilakukan seara paripurna, menakup berbagai

kebutuhan dan harapan pasien-keluarga.

(+


25/80

Maksud dan #ujuan$ Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu

dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa

pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinikmembutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapatinformasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayananyang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkantentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harusdikumpulkan dan didokumentasikan.

2gar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan kebijakan

kajian, dan isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter,bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam

lingkup praktek, profesi, serti$kasi yang dimiliki, periAinan, danmematuhi peraturan perundangan yang berlaku. Kajian tersebut hanyadilakukan oleh mereka yang kompeten dan mempunyai kewenanganuntuk melaksanakan kajian. &etiap formulir kajian yang digunakanmencerminkan kebijakan tersebut.

%lemen Penilaian$". #erdapat kebijakan dan prosedur pengkajian awal yang paripurna

meliputi anamesis7alloanamnesis, pemeriksan $sik dan pemeriksaanpenunjang serta kajian sosial0 untuk mengidenti$kasi berbagaikebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup

pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan(. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan

kajian4. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar

asuhan+. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan

yang tidak perlu

Kriteria2.2.2. asil kajian diatat dalam atatan medis dan mudah diakses oleh

petugas yang bertanggungja$ab terhadap pelayanan pasien

Maksud dan #ujuan$Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus

dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekammedis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab

(:


26/80

dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebutdapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjaminkesinambungan dan keselamatan pasien. 6ekam medis pasien adalahcataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan

medis, penunjang medis dan keperawatan

#emuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis

dan menetapkan pelayanan7tindakan sesuai kebutuhan serta rencanatindak lanjut dan evaluasinya.

#emuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat

keputusan perlunya review7kajian ulang pada situasi yang meragukan.%leh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjangmedis, kajian keperawatan dan kajian lain yang dibutuhkan,didokumentasikan dengan baik. @asil kajian ini harus dapat dengan

cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis agar dapatdigunakan oleh petugas yang melayani pasien.

%lemen Penilaian$". 3ilakukan identi$kasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam

pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis(. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian

medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan4. 3ilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk

menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepatwaktu untuk melayani pasien

Kriteria2.2.3.Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan

prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

Maksud dan #ujuan$ Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera

emergensi, diidenti$kasi dengan proses triase. ila telah diidenti$kasi

sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera,pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien!pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yanglain, agar dapat segera ditetapkan diagnosis dan memperolehpengobatan sesuai dengan kebutuhan.

(;


27/80

Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk bila klinik

tidak dapat menyediakan pelayanan emergensi yang dibutuhkanpasien, dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yangmempunyai kemampuan lebih tinggi.

%lemen penilaian$". Petugas Bawat 3arurat melaksanakan proses triase untuk

memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.(. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.4. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.+.Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai

kemampuan klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyaikemampuan lebih tinggi

Keputusan "ayanan KlinisStandar'.. Keputusan "ayanan Klinis.

asil kajian a$al pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesionaldan-atau tim kesehatan antar profesi dan digunakan untuk menyusunkeputusan layanan klinis.

Kriteria2.3.1. "enaga kesehatan dan-atau tim kesehatan antar profesi yang

profesional melakukan kajian a$al untuk menetapkan diagnosis medisdan diagnosis kepera$atan

Maksud dan #ujuan$ Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten.

Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jikadiperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai

dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasiuntuk -

! Memahami pelayanan apa yang dicari pasien! Menetapkan diagnosis awal! Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya! Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

(


28/80

! Memilih jenis pelayanan7tindakan yang terbaik bagi pasien sertarencana tindak lanjut dan evaluasi

Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang

kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapatdidelegasikan kepada petugas kesehatan yang diberi kewenangankhusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinanklinik.

%lemen Penilaian$". Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan

kompeten(. #ersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan

kajian jika diperlukan penanganan secara tim

4. #erdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertuliskepada petugas yang diberi kewenangan, apabila pelayanan tidakdilakukan oleh tenaga kesehatan profesional yang memenuhipersyaratan

+. Petugas yang diberi kewenangan tersebut telah mengikuti pelatihanyang dipersyaratkan.

Kriteria2.3.2."erdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian

a$al pasien

Maksud dan #ujuan$ Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan7tindakan klinis tergantung

pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikanprivasi dari pasien. %leh karena itu, proses kajian harus dilakukan padatempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian,menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik, berfungsidengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

=aminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses

sterilisasi yang benar terhadap alat!alat klinis yang digunakan.

%lemen Penilaian$". #ersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untukmelakukan pengkajian awal pasien secara paripurna

(. 2da jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan4. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan

pasien dan petugas

(>


29/80

&en4ana "ayanan KlinisStandar

'./. &en4ana "ayanan Klinis.

&en4ana tindakan dan pen!obatan serta ren4ana layananterpadu jika diperlukan penan!anan oleh tim kesehatan antarproesi disusun den!an tujuan yan! jelas terkoordinasi danmelibatkan pasien5keluar!a.

Kriteria2.4.1. "erdapat prosedur yang efektif untuk menyusun renana layanan baik

layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkanpenanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Maksud dan #ujuan$

6encana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakandalam bentuk diagnosis. 3alam menyusun rencana layananperludipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengankebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yangditetapkan. %utcome klinis tergantung dari ketepatan dalampenyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien danstandar pelayanan klinis.

%lemen Penilaian$". #erdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun

rencanalayanan medis dan rencana layananterpadu jika diperlukanpenanganan secara tim.

(. &etiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahuikebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunanrencana terapi dan7atau rencana layananterpadu

4. 3ilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan7ataurencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

+. 3ilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencanalayanan dengan kebijakan dan prosedur

:. 3ilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

(*


30/80

Kriteria2.4.2.5enana layanan klinis disusun bersama pasien dengan

memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tatanilai budaya pasien.

Maksud dan #ujuan$ Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan

yang akan diperoleh. Pasien7keluarga diberi peluang untukbekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akandilakukan. 3alam menyusun rencana layanantersebut harusmemperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual danmemperhatikan nilai!nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

%lemen Penilaian$". Petugas kesehatan dan7atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan(. 6encana layanandisusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan

yang ingin dicapai4. Penyusunan rencana layanantersebut mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien+. ila memungkinkan dan tersedia, pasien7keluarga pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga7 profesi kesehatanKriteria(.+.4. 5enana layanan terpadu disusun seara komprehensif oleh tim

kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung ja$ab dari masingmasing anggotanya.

Maksud dan #ujuan$ Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layananyang melibatkan

tim kesehatan. 6encana layananterpadu meliputi- tujuan layananyangakan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan7atau keluargapasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dankejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalammelaksanakan layanan.

%lemen Penilaian$". 1ayanandilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang

diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien7keluarga pasien(. 6encana layanantersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas4. 6encana layanantersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan

e$siensi pemanfaatan sumber daya manusia

4)


31/80

+. 6isiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awaldalam menyusun rencana layanan

:. ?fek samping dan risiko pengobatan diinformasikan;. 6encana layanantersebut didokumentasikan dalam rekam medis


32/80

:. 3ilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informedconsent.

&en4ana rujukanStandar

'.. &en4ana rujukan.&ujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan laindiatur den!an prosedur yan! jelas.

Kriteria2.!.1. "erdapat prosedur rujukan yang jelas

Maksud dan #ujuan$

=ika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasienharus dirujuk ke klinik yang mampu menyediakan pelayanan yangdibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakandan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperolehpelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

%lemen Penilaian$". #ersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan(. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk

menjamin kelangsungan layanan4. #ersedia prosedur mempersiapkan pasien7keluarga pasien untuk

dirujuk+. 3ilakukan komunikasi dengan klinik yang menjadi tujuan rujukan untuk

memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

Kriteria2.!.2. 5enana rujukan dan ke$ajiban masingmasing dipahami oleh tenaga

kesehatan dan pasien-keluarga pasien

Maksud dan #ujuan$ Pasien7keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi

tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harusdisampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien7keluargapasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepadapasien7keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi- alasan

4(


33/80

rujukan, klinik yang dituju, termasuk pilihan klinik lainnya, jika ada,sehingga pasien7keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yangdipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

%lemen Penilaian$". Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudahdipahami oleh pasien7keluarga pasien

(. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,dan kapan rujukan harus dilakukan

4. 3ilakukan kerjasama dengan klinik lain untuk menjamin kelangsunganasuhan

Kriteria(.:.4. 6asilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat

mengirim pasien.

Maksud dan #ujuan$ Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi

pasien dikirim bersama pasien. &alinan resume pasien tersebutdiberikan kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien.6esume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur danpemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

%lemen penilaian". Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke klinik

penerima rujukanbersama pasien.(. 6esume klinis memuat kondisi pasien.4.6esume klinis memuat prosedur dan tindakan!tindakan lain yang telah

dilakukan+. 6esume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Kriteria

2.!.4. #elama proses rujukan pasien seara langsung, staf yang kompetenterus memonitor kondisi pasien.

Maksud dan #ujuan$ Merujuk pasien secara langsung ke klinik lain dapat merupakan proses

yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau

44


34/80

merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatanatau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasienperlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugasberbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer

ditentukan oleh kondisi pasien.

%lemen penilaian". &elama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor

oleh staf yang kompeten.(. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Pelaksanaan "ayananStandar

'.3. Pelaksanaan "ayanan

Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan prosedur danperaturan yan! berlaku.

Kriteria2.%.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan

layananklinis

Maksud dan #ujuan$ &ebelum layanandilaksanakan, pasien7keluarga perlu memperoleh

informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikanpersetujuan tentang rencana layananyang akan diberikan, dan jika

diperlukan dituangkan dalam dokumen informed onsent-informedhoie. Pelaksanaan layananharus dipandu dengan standardpelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinikdengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidensterkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal.Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harusdicatat dalam rekam medis pasien.

Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan

menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme,contoh- tatalaksana balita sakit dengan pendekatan M#&.

%lemen Penilaian$". #ersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis(. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman

dan prosedur yang berlaku

4+


35/80

4. 1ayanandilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yangberlaku

+. 1ayanandiberikan sesuai dengan rencana layanan:. 1ayananyang diberikan kepada pasien didokumentasikan

;. Perubahan rencana layanandilakukan berdasarkan perkembanganpasien.. =ika diperlukan tindakan medis, pasien7keluarga pasien memperoleh

informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yangakan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Kriteria2.%.2.Pelaksanaan layananbagi pasien ga$at darurat dan-atau berisiko tinggidipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Maksud dan #ujuan$ Kasus!kasus yang termasuk gawat darurat dan7atau berisiko tinggi

perlu diidenti$kasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalampelayanan pasien gawat darurat (+ jam

Penanganan kasus!kasus berisiko tinggi yang memungkinkan

terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perludiperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

%lemen Penilaian$

". Kasus!kasus gawat darurat dan7atau berisiko tinggi yang biasa terjadidiidenti$kasi

(. #ersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat daruratemergensi0

4. #ersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi+. #erdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak

tersedia pelayanan gawat darurat (+ jam:. #ersedia prosedur pencegahan kewaspadaan universal0 terhadap

terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yangdiberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasienberisiko tinggi.

Kriteria$

4:


36/80

(.;.4. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darahdipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Maksud dan #ujuan$

Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakankegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengankebijakan dan prosedur yang jelas.

%lemen Penilaian$".Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku(.3arah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

Kriteria(.;.+. asil pemantauan pelaksanaan layanandigunakan untuk

menyesuaikan renana layanan.

Maksud dan #ujuan$ Untuk mengetahui mutu layananyang diberikan perlu dilakukan

penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dananalisis terhadap indikator!indikator klinis yang ditetapkan. @asil danrekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagaiupaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis.Penilaian hasillayanan secara kuantitatif antara lain adalah- indikator klinik, surveikepuasan pasienC sedangkan penilaian secara kualitatif adalahdeskripsi pengalaman pasien7keluarga pasien, pendapat, dan persepsi

pasien terhadap pelayanan.

%lemen Penilaian$". 3itetapkan Indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan

layanan klinis.(. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara

kuantitatif maupun kualitatif4. #ersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan

dan hasil pelaksanaan layanan klinis+. 3ilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan:. 3ilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk

perbaikan layanan klinis.

Kriteria2.%.!. #eluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai

kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

4;


37/80

Maksud dan #ujuan$ &elama proses pelaksanaan layananpasien, petugas kesehatan harus

memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.Kebutuhan dan keluhan pasien diidenti$kasi selama proses

pelaksanaan layanan. Klinik menetapkan kebijakan dan proseduruntuk mengidenti$kasi kebutuhan dan keluhan pasien7keluarga pasien,menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untukperbaikan.

%lemen Penilaian$". #ersedia prosedur untuk mengidenti$kasi keluhan pasien7keluarga

pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaanasuhan

(. #ersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhantersebut

4. Keluhan pasien7keluarga pasien ditindak lanjuti+. 3ilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhanpasien7keluarga pasien.

Kriteria2.%.%. Pelaksanaanlayanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan

menghindari pengulangan yang tidak perlu

Maksud dan #ujuan$ Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan e$sien. 3alam

perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindaripengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukungyang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasilkajian dalam merencanakan dan melaksanakan layananklinis bagipasien.

%lemen Penilaian$". #ersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan

yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan(. #ersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan

pelayanan

4. 1ayananklinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukandengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Kriteria2.%.'. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan

tanggung ja$ab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidakmelanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke klinik

4


38/80

yang lebih memadai.

Maksud dan #ujuan$ Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien,

dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan ataupengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan ataupengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujukke klinik yang lebih memadai.

Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil darikeputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan

keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentangalternatif pelayanan dan pengobatan.

%lemen Penilaian$".Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkanpengobatan.

(.Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganyatentang konsekuensi dari keputusan mereka.

4.Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

+. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Pelayanan anestesi lokal sedasi dan PembedahanStandar'.6. Pelayanan anestesi lokal sedasi dan Pembedahan

#ersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minoruntuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria(.


39/80

3alam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama

pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencanakadang!kadang memerlukan tindakan bedah minor yangmembutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi

dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yangberlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.

Kebijakan dan prosedur memuat-

Penyusunan rencana termasuk identi$kasi perbedaan antara

dewasa dan anak atau pertimbangan khusus

3okumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan

berkomunikasi efektif

Persyaratan persetujuan khusus

/rekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan

Kuali$kasi dan keterampilan petugas pelaksana

Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

Persyaratan kompetensi-

#ehnik melakukan lokal anestesi dan sedasi

Monitoring yang tepat

6espons terhadap komplikasi

Penggunaan Aat!Aat reversal

antuan hidup dasar

%lemen Penilaian$". #ersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di klinik(. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten4. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan

prosedur yang jelas+. &elama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan

monitoring status $siologi pasien:. 2nestesi lokal dan sedasi, tehnik anestesi lokal dan sedasi ditulis

dalam rekam medis pasien

Kriteria2.'.2. Pelayanan bedah di klinik direnanakan dan dilaksanakan memenuhi

standar di klinik, standar nasional, undangundang, dan peraturan sertastandar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Maksud dan #ujuan$

4*


40/80

3alam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinikterutama

pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencanakadang!kadang memerlukan tindakan bedah minor yangmembutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus

memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan danprosedur yang berlaku di klinik.

%lemen Penilaian$". 3okter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan(. 3okter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

merencanakan asuhan pembedahan berdasar hasil kajian.4. 3okter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatifkepada pasien7keluarga pasien

+. &ebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan daripasien7keluarga pasien

:. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan;. 1aporan7catatan operasi dituliskan dalam rekam medis


41/80

Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidupbersih dan sehat P@&0. 2gar penyuluhan dan pendidikanpasien7keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan denganpendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas

kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami olehpasien7keluarga.

%lemen Penilaian$". Penyusunan dan pelaksanaan layananmencakup aspek

pendidikan7penyuluhan kesehatan pasien7keluarga pasien(. Pedoman7materi pendidikan7penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,aspek etika di klinik dan perilaku hidup bersih dan sehat

4. #ersedia metode dan media pendidikan7penyuluhan kesehatan bagipasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran7penerimainformasi misal bagi yang tidak bisa membaca0

+. 3ilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasikepada pasien7keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktifdalam proses layanandan memahami konsekuensi layananyangdiberikan

Makanan dan #erapi 8utrisiStandar'.9. Makanan dan #erapi 8utrisi :)

Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai den!an kebutuhan

pasien dan ketentuan yan! berlaku

Kriteria2.*.1.Pilihan berbagai &ariasi makanan diberikan sesuai dengan status gi7ipasien dan konsisten dengan asuhan klinis, dan tersedia seara reguler.

Maksud dan #ujuan Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan

dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umurpasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harustersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan

seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasidalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dantradisi dan praktek lain. erdasarkan asesmen kebutuhan pasien danrencana asuhan, 3okter atau pemberi pelayanan lainnya yangkompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagipasien. ila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makananpasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang 7

+"


42/80

kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasukinformasi tentang interaksi obat dengan makanan. ila mungkin,pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten denganstatus giAinya.

%lemen Penilaian". Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler(. &ebelum memberi makan pasien, telah dipesan makanan untuk semua

pasien rawat inap dan dicatat.4. Pesanan didasarkan atas status giAi dan kebutuhan pasien+. 2da bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan

kondisi dan kebutuhan:. ila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi

tentang pembatasan diet pasienKriteria$

2.*.2.Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanandilakukan dengan aman dan memenuhi undangundang, peraturan yangberlaku.

Maksud dan #ujuan$ Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor

untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang!undang,peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapanmakanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi danpembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yangtelah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi

enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

%lemen Penilaian$". Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi danpembusukan(. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi danpembusukan4. 3istribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaankhusus

Kriteria$

2.*.3.Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gi7i.**)

Maksud dan #ujuan$ Pada asesmen awal, pasien diperiksa7ditapis untuk mengidenti$kasi

adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untukkajian lebih lanjut. ila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi

+(


43/80

giAi. #ingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekammedis. 3okter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien,bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi giAi.

%lemen Penilaian$". Pasien yang pada kajian berada pada risiko nutrisi, mendapat terapigiAi.

(. &uatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikandan memonitor terapi giAi

4. 6espon pasien terhadap terapi giAi dimonitor+. 6espon pasien terhadap terapi giAi dicatat dalam rekam medisnya

**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan hme!"are #ada #a$ien yang memerlukan tera#i gi%i.

Pemulan!an dan tindak lanjutStandar'.1;. Pemulan!an dan tindak lanjut

Pemulan!kan dan5tindak lanjut pasien dilakukan den!anprosedur yan! tepat.

Kriteria2.1+.1. Pemulangan dan-tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk

kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh proseduryang standar

Maksud dan #ujuan$

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan

kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupunrujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. =ika pasiendirujuk dari7ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balikke7dari klinik tersebut. =ika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapatdilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untukmemberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. entuk layanantindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamisproses keperawatan, dan kemandirian pasien7keluarga

%lemen Penilaian$". #ersedia prosedur pemulangan dan7tindak lanjut pasien

+4


44/80

(. 2da penanggungjawab dalam pelaksanaan proses pemulangandan7tindak lanjut tersebut

4. #ersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangandan7tindak lanjut pasien

+. #ersedia umpan balik dari7ke sarana kesehatan lain, apabila dilakukanrujukan antar sarana kesehatan untuk tindak lanjut pasien:. #ersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Kriteria2.1+.2. Pasien-keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai

tentang tindak lanjut layanansaat pemulangan atau saat dirujuk kesarana kesehatan yang lain.

Maksud dan #ujuan$ Informasi yang diberikan kepada pasien7keluarga pada saat

pemulangan atau rujukan ke klinik yang lain diperlukan agarpasien7keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untukmencapai hasil pelayanan yang optimal.

%lemen Penilaian$". Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan

oleh petugas kepada pasien7keluarga pasien pada saat pemulanganatau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

(. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami olehpasien7keluarga pasien

4. 3ilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaanpenyampaian informasi tersebut

Kriteria2.1+.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan

pasien

Maksud dan #ujuan$8ika pasien perlu dirujuk ke klinik yang lain, klinik $ajib mengupayakan

proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasienagar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuaidengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. 9ntukitu klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaanrujukan.

++


45/80

%lemen Penilaian$". 3ilakukan identi$kasi kebutuhan dan pilihan pasien misalnya

kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, saranamedis dan keluarga yang menemani0 selama proses rujukan

(. 2pabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakanpelayanan rujukan tersebut, pasien7keluarga pasien diberi informasiyang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih saranapelayanan yang diinginkan

4. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan &P% rujukan,+. 3ilakukan persetujuan rujukan dari pasien7keluarga pasien

+:


46/80

B0B III. Manajemen Penunjan! "ayanan Klinis (MP"K)

Pelayanan "aboratorium.Standar

.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat aktu untuk memenuhikebutuhan pen!kajian pasien serta mematuhi standar hukumdan peraturan yan! berlaku.

Kriteria3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan

berpengalaman untuk melakukan dan-atau menginterpretasikan hasilpemeriksaan

Maksud dan #ujuan$ Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat

pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punyaketerampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analislaboratorium7penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai denganlatihan dan pengalamannya. =umlah dan jenis petugas untukmelaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jampelayanan dan untuk gawat darurat. Klinik perlu menetapkan jenispelayanan laboratorium7penunjang diagnostik yang tersedia di klinik

%lemen Penilaian$". 3itetapkan jenis!jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan

diklinik

(. #ersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuaikebutuhan dan jam buka pelayanan

4. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis7petugas yang terlatihdan berpengalaman

+. Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugasyang terlatih dan berpengalaman.

Kriteria3.1.2. "erdapat kebijakan dan prosedur spesik untuk setiap jenis

pemeriksaan laboratorium

+;


47/80


48/80

minggu termasuk dalam ketentuan ini. @asil pemeriksaan yang urgen ,,seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. &ebagaitambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja samadengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu

sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalamkontrak.

%lemen Penilaian$". Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan

hasil pemeriksaan.(. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen7gawat

darurat diukur.

4. @asil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhikebutuhan pasien

Kriteria$.1./. da prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Maksud dan #ujuan$ Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok

persoalan keselamatan pasien. @asil tes yang secara signi$kan diluarbatas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisiyang mengancam kehidupan pasien. &angat penting bagi rumah sakit

untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelasmenggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasilkritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikankomunikasi ini.

Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes

diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untukmeminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritisbagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harusdilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhiketentuan.

%lemen Penilaian$". Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk

pelaporan hasilyang kritis dan pemeriksaan diagnostik(. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

+>


49/80

4. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yangkritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

+. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medispasien

:. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodi$kasiberdasarkan hasil monitoring

Kriteria


69/80

melakukan inventarisasi peralatan medisC

melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teraturC

melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan

dan ketentuannyaC

melaksanakan pemeliharaan melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi

memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasisesuai peraturan perundangan yang berlaku

Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang

ditetapkan oleh pimpinan klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejakmasih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatantersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dansetiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

%lemen Penilaian$". 3ilakukan inventarisasi peralatan yang ada di klinik(. 3itetapkan penanggung!jawab pengelola alat ukur dan dilakukan

kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya4. 2da sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin+. @asil pemantauan tersebut didokumentasikan.:. 3itetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat

yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan.

Manajemen Sumber ,aya Manusia

Standar.6. #erdapat proses rekrutmen retensi pen!emban!an dan

pendidikan berkelanjutan tena!a klinis yan! baku.

Kriteria

3.'.1. Penilaian dan e&aluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melaluiproses kredensial tenaga yang efektif

;*


70/80

Maksud dan #ujuan$ Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang

kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedurkredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk

persyaratan serti$kasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upayauntuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupankebutuhan tenaga klinis.

%lemen Penilaian$". 2da penghitungan kebutuhan tenaga klinis di klinik dengan

persyaratan kompetensi dan kuali$kasi.(. 2da cara menilai kuali$kasi tenaga untuk memberikan pelayanan

yang sesuai dengan kewenangan4. 3ilakukan proses kredensial yang mencakup serti$kasi dan lisensi+. 2da upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai

persyaratan dan kuali$kasi

Kriteria3.'.2.danya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan

keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien

Maksud dan #ujuan$ 2gar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan

dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yangkompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang

dibutuhkan.Klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis danmenyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensitenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.#enaga klinismempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkankinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

%lemen Penilaian$". 3ilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis secara berkala sesuai dengan kompetensi dalammemberikan pelayanan klinis

(. 3ilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi agar dapat

memberikan pelayanan klinis sesuai dengan pengetahuan danketerampilan yang dipersyaratkan

4. #enaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktifdalam meningkatkan kompetensi dalam memberikan pelayanan klinisdan meningkatkan mutu pelayanan klinis


71/80

Kriteria3.'.3.#etiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan

ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayananbagi pasien

Maksud dan #ujuan$ 3alam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang

memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberikesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensimelalui pendidikan dan7atau pelatihan.

%lemen Penilaian$". #ersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi

tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis(. 2da dukungan dari manajemen klinik bagi tenaga kesehatan untuk

memanfaatkan peluang tersebut

4. =ika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

+. 3ilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan danpelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Kriteria.6./. >e$enang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan

seara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan

Maksud dan #ujuan$

Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yangtepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenanguntuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis diklinik.3alam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhipersyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatandengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinistertentu oleh pejabat yang berwenang.

%lemen Penilaian$". &etiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan

dengan jelas(. =ika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratanuntuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkanpetugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberikewenangan khusus


72/80

4. Kepada tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus tersebut,dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yangterkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

+. 3ilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas

dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

B0B I?. Penin!katan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien(PMKP)

#an!!un! jaab tena!a klinis.

Standar/.1. Peren4anaan monitorin! dan e*aluasi mutu layanan klinis

dan keselamatan menjadi tan!!un! jaab tena!a yan!bekerja di pelayanan klinis.

Kriteria

4.1.1. "enaga klinis /dokter, pera$at, bidan dan tenaga kesehatan lain yangbertanggung ja$ab melaksanakan asuhan pasien berperan aktifdalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatanpasien

Maksud dan #ujuan$

Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasienmenjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikanasuhan pasien.#enaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identi$kasipermasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusunrencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identi$kasipermasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukandengan menggunakan indikator!indikator pelayanan klinis yangditetapkan oleh klinik dengan acuan yang jelas.


73/80

%lemen Penilaian$". 2danya peran aktif tenaga klinis dokter, perawat atau tenaga profesi

kesehatan yang lain0 dalam merencanakan dan mengevaluasi mutulayanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien

(. 3itetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring danpenilaian mutu klinis4. 3ilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis

dilakukan secara berkala+. Pimpinan klinik bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.:. 3ilakukan identi$kasi dan dokumentasi terhadap Kejadian #idak

3iinginkan K#30, Kejadian Potensial 9edera KP90 maupun Kejadian'yaris 9edera K'90

;. 3itetapkan kebijakan dan prosedur penanganan K#3, KP9, K'9, danrisiko dalam pelayanan klinis


74/80

4. 2da keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yangditunjukkan dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindaklanjut terhadap pencapaian indikator klinis dan indikator untuk menilaiperilaku dalam pemberian pelayanan klinis, dan ide!ide perbaikan

pelayanan klinis

Kriteria+.".4. #umber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layananklinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Maksud dan #ujuan$ Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak

pengelola klinik dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis

kepada pasien.Pimpinan klinik perlu memfasilitasi, mengalokasikandan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatanperbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuaidengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di klinik.

%lemen Penilaian$". 3ialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu

layanan klinis dan upaya keselamatan pasien(. 2da program7kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis4. Program7kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,

dan ditindak lanjuti

Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar/.'. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan

dide+nisikan den!an baik oleh semua pihak yan!berkepentin!an.

Kriteria

4.2.1.6ungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentikasi dandiprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis danmenjamin keselamatan.

Maksud dan #ujuan$ 3engan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di klinik, maka

upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. %leh karena


75/80

itu tenaga klinis bersama dengan pengelola klinik menetapkanprioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya- highrisk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau

didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas ataupertimbangan lain.

%lemen Penilaian$". 3ilakukan identi$kasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan(. #erdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap

peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambunganditingkatkan dalam organisasi

4. &etiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnyapeningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis ,

+. Pimpinan klinik bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayananprioritas yang akan diperbaiki.:. Pimpinan klinik bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana

perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yangjelas.

;. Pimpinan klinik bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatanperbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana


76/80

:. Penyusunan standar7prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur

Pen!ukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan

pasien.

Standar/.. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur

dikumpulkan dan die*aluasi den!an tepat.

Kriteria4.3.1.Pengukuran menggunakan instrumeninstrumen yang efektif untuk

mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Maksud dan #ujuan$ 3alam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan

ukuran!ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatanlayanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukanpengukuran terhadap sasaran!sasaran keselamatan pasien. Indikatorpengukuran keselamatan pasien meliputi- tidak terjadinya kesalahanidenti$kasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidakterjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,pengurangan terjadinya risiko infeksi di klinik, dan tidak terjadinyapasien jatuh.

%lemen Penilaian$". 3isusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah

disepakati bersama(. 3itetapkan sasaran!sasaran keselamatan pasien sebagaiman tertulis

dalam maksud dan tujuan.4. 3ilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,dan pengendalian infeksi nosokomial

+. 3ilakukan pengukuran terhadap indikator!indikator keselamatan pasiensebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan

Kriteria4.3.2. "arget mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

ditetapkan dengan tepat

Maksud dan #ujuan$


77/80

Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target batasan0 yangharus dicapai untuk tiap!tiap indicator yang dipilih dengan acuan yangjelas.

%lemen Penilaian$". 2da penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang akan dicapai(. #arget tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian

mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatanyang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

4. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profes

Standar Akreditasi Klinik

Documents