Evaluación erge

Evaluación del paciente con Reflujo Gastro Esofágico

Dr. Miguel Ángel Herrera Servín R1EG

Definición

La ERGE se define como el ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofágica, que causa síntomas y/o daño estructural afectando el bienestar y la

calidad de vida de los individuos que la padecen.

Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900---20.

Anatomía EEI

• Presión en reposo normal 12 a 30 mmHg.

• Longitud total: 3.6 cm

• Longitud Intra-abdominal: 2 cm

• Normalmente se relaja en respuesta a la perístasis para aceptar el paso del bolo.

Principios de Cirugía, Schwartz, 9ed. 2011. Capitulo 25

Anatomía del EEI

Epidemiología

• Prevalencia occidente 5-20% y oriente 2 – 10%

• 6% de la población llega a presentar pirosis

• 16 % presenta regurgitación.

• En México se estima que 60%-70% de los pacientes que presentan síntomas típicos de ERGE pertenecen al grupo de ERNE.

Soto Pérez JC, Icaza ME, Vargas F, et al. Non-erosive gastroesophageal reflux disease, Incidence of clinical forms, characteristics of esophageal exposure to acid and symptomatic correlations. Rev Gastroenterol Mex. 2003;68:113---9.Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

Fisiopatología

Alteraciones

Relajaciones Transitorias del EEI

Anatómicas de UEG /HH

Presión del EEI

Aclaramiento

Mecanismos de Defensa de la mucosa

Factores agresores.

Retardo en el vaciamiento gástrico.

Daño por HCl sobre la mucosa

Cohen HB. Fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastr Latinoam. 2005;16:115---6.

Reflujo biliarsales biliares y enzimas

pancreáticas puede estar relacionado con el desarrollo de

esófago de Barrett y adenocarcinoma.

Ácido + pepsina = aumenta el daño de las uniones intercelulares de la

mucosa esofágica.

Las sales biliares aumentan la susceptibilidad de la mucosa a la agresión por el ácido clorhídrico.

Hernia Hiatal

• >70% de los pacientes con ERGE.

• Presente en 50% de los pacientes con síntomas semanales sin esofagitis, 75% con esofagitis y >90% con esófago de Barrett.

• La obesidad exacerba.

BoeckxstaensGE et al. AlimentPharmacolTher. (2007)

Factores de riesgo

• Edad avanzada, sexo masculino.

• historia familiar de ERGE y factores genéticos,.

• Medicamentos que afectan el vaciamiento esofágico y gástrico o que disminuyen la presión del EEI.

El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, et al. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2005;100:1243---50.

Factores de Riesgo

• La obesidad aumenta 1,5-2 veces el riesgo de presentar síntomas de ERGE y esofagitis erosiva, así como 2-2,5 veces el riesgo de presentar adenocarcinoma esofágico

Cuadro Clínico

• La presencia de síntomas frecuentes 2 o más veces por semana, independientemente de que los síntomas fueran leves o severos) se asoció con una disminución significativa en la calidad de vida.

Revista de Gastroenterología de México. 2012;77(4):193---213

Cuadro Clínico

• Pirosis: 75%-98% (E89% Y S38%)

• Regurgitaciones: 48%-91%.

• Dolor torácico no cardiogénico.

• Reflujo nocturno.

• Diversos factores pueden aumentar la percepción y el dolor.( ej. Hipersensibilidad visceral).

Revista de Gastroenterología de México. 2012;77(4):193---213Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

Manifestaciones Extraesofágicas

• Asociación establecida: tos, laringitis, asma y erosiones dentales.

• Asociación posible: sinusitis, otitis media recurrente, faringitis y fibrosis pulmonar.


ERGE Montreal

Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

Clasificación

• ERGE no erosiva (ERNE): presencia de síntomas en ausencia de erosiones de la mucosa esofágica visualizada con endoscopio de luz blanca (50%)

• ERGE erosiva: el estudio endoscópico se detecta daño superficial o ruptura de la mucosa esofágica.

• Esófago de Barrett: presencia de metaplasiaintestinal especializada en el esófago.

Enfermedad por Reflujo no Erosivo

• ERNE con exposición anormal al ácido (<40%)

• ERNE con EEA normal pero con correlación sintomática positiva (esófago hipersensible)

• pirosis funcional (EEA normal, sin correlación de síntomas con episodios de reflujo)

Reflujo No erosivo

(J Neurogastroenterol Motil 2010;16:8-21)

Reflujo no Erosivo


Reflujo no Erosivo


Abordaje diagnóstico

• Prueba Terapéutica con IBP. (S 78% y E 54%) si -no descarta.

• Endoscopia: Signos de alarma, px de alto riesgo y dolor torácico.

• Endoscopia + signos de alarma: 4% cáncer, 13% a complicaciones benignas.

• Endoscopia mas hallazgos típicos ERGE: E 90-95%.

• 50% de los pacientes tienen endoscopia normal

Gastrointestinal Endoscopy 2007, Vol. 66, No. 2 pp 219-224Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;.

Diagnostico

• Biopsias: excluye síntomas no causados por ERGE.

• pH-Metria: Preoperatorio para ENE, síntomas refractarios, relación síntomas-episodios.

• Esofagograma con Bario (solo alt. Anatómicas).

Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328;

Indicaciones de Endoscopia

• Síntomas atípicos de ERGE.

• Evaluación de pacientes en los que se sospeche manifestaciones extra-esofágicas de ERGE.

• Datos de alarma: disfagia, odinofagia, perdida de peso >5%, sangrado de tubo digestivo, anemia, vomito persistente.

gastrointestinal endoscopy Vol. 66 No. 2, 2007 pp 219-224.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

Indicaciones de Endoscopia

• Hallazgos de tumoraciones, estenosis o ulceras en estudios de imagen.

• Screening para estudio de pacientes con EB.

• Evaluación de pacientes con síntomas recurrentes posterior a endoscopia o procedimientos antirreflujo.

gastrointestinal endoscopy Vol. 66 No. 2, 2007 pp 219-224.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

R1: Pirosis y datos de alarma.

R2: Síntomas de ERGE persistentes (tx*4/8, 2bid).• Respuesta y seguimiento de EB => 2m con IBP por EES y/o

ant. Estenosis + Sint. De disfagia.

R3: > 50 años + ERGE crónica (+ 5 años) y FR adicionales. Detectar adenocarcinoma/EB.• Evaluación/vigilancia en ant. de EB.• EB y sin displasia: intervalos de 3-5 años. • Intervalos mas frecuentes : EB y displasia.

Ann Intern Med. 2012;157:808-816.

Endoscopia

• La endoscopia de magnificación y técnicas deNBI, FICE o i-SCAN son útiles para identificar laesofagitis de cambios mínimos o ‘‘esofagitismicroscópica’’

• Toma de biopsias (casos especiales).

Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

Esofagitis Cambios Mínimos

• Eritema sin demarcación• Irregularidad en sierra de

UEG.• Invisibilidad de los vasos

en empalizada.• Vasos puntiformes o en

forma de coma proximal a la unión escamo columnar

Juan Carlos González y col. Esofagitis de cambios mínimos y su relación con los bucles capilares... Revista Gen 2013;67(3):133-138

Tipo I: vaso capilar liso de diámetro pequeño, con algo de tortuosidad es el patrón de normal de los BCPIE.Tipo II: vaso capilar liso o con tortuosidad, con mínima dilatación y elongación de los BCPIE. Patrón encontrado en esofagitis.Tipo III: dilatación y la tortuosidad es más importante. Este patrón se puede encontrar en esofagitis pero implica la sospecha de displasia.Tipo IV: hay 3 de los cuatros cambios anormales del patrón de los BCPIE. Este patrón corresponde a displasia severa.Tipo V: los cuatros cambio anormales están presentes y pudieran estar otros diferentes. Este patrón significa cáncer.

156 px con DX de ERNE5 tenían un patrón: Tipo I.151 tenían un patrón de los BCPIE alterado:

146 con patrón de BCPIE Tipo II 5 patrón de BCPIE Tipo III

Juan Carlos González y col. Esofagitis de cambios mínimos y su relación con los bucles capilares... Revista Gen 2013;67(3):133-138

ERGE + NBI

World J Gastroenterol 2013 December 7; 19(45): 8391-8397

Endomicroscopía láser confocal y la tomografía de coherencia óptica (OCT)• Usa láseres para penetrar hasta una cierta profundidad

por debajo de la superficie y magnificar las estructuras más profundas.

• Dos tecnologías basadas en catéter de endomicroscopía láser

• Confocal (Cellvizio; Mauna Kea Technologies, París, Francia).

• OCT (NvisionVLE; Ninepoint Médical, Cambridge, MA) • Aprobados por la FDA.

Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

Endomicroscopía láser confocal

• El sistema confocal endomicroscopía láser Cellvizioutiliza un catéter 7F minisonda confocal, pasa por el canal de trabajo.

• usa láser azul de baja potencia (longitud de onda de 488 nm).

• Iluminación del tejido después de la aplicación de agentes de fluorescencia (Clorhidrato tópico Acriflavinay Cresyl violeta, y fluoresceína sistémica)

• Obtienen imágenes (1000x aumentos) de la profundidad , imagen fija de 55 a 65 micras que fluyen a una velocidad de 12 fps.


Tomografía de coherencia óptica (OCT)

• utiliza una técnica llamada interferometría que mide la longitud de la trayectoria de la luz reflejada y procesa la información para la generación de la imagen, una técnica similar a un ultrasonido que utiliza ondas sonoras.

• El NvisionVLE OCT o volumétric laser endomicroscopyutiliza un catéter de balón que pasa a través de un canal de 2,8 mm o mayor.

• Lleva a cabo la interferometría basada en una frecuencia OCT rapida, obteniendo imágenes de alta resolución en tiempo real.

• Se proporciona una resolución de 10 mm y profundidad de formación de imágenes hasta 3 mm, resolución en tiempo real de 7 micras.


Endoscopia

Endoscopia

Endoscopia

Toma de Biopsias

• Estado de inmunocompromiso subyacente

• Presencia de ulcera irregular o profunda.

• Esofagitis con distribución proximal.

• Presencia de tumoración o nodularidad.

• Constricción irregular o de apariencia maligna.

Histología

Daño tisular

Dilated intercellular spaces as a marker of oesophageal damage: comparative results in gastro-oesophageal reflux disease with or without bile reflux. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 525–532.

normal

ERNE ERGE erosivo

Reflujo D-G-E

Clasificaciones

• La clasificación de los Ángeles (LAC) es comúnmente usada para clasificar el grado de esofagitis erosiva.

• LAC ha mostrado ser efectiva entre interobservadores e intraobservadores independientemente de la experiencia.

• Además correlaciona entre el grado de exposición acida esofágica y sus complicaciones.

• No predice la severidad de los síntomas


> 1 lesiones de la

mucosa, < a 5 mm de longitud, que no se extienden entre la

parte superior de dos pliegues de la mucosa

> 1 lesiones de la mucosa, de longitud > a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues

de la mucosa.

> 1 lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero, que afectan menos del 75% de la circunferencia del esófago.

> 1 lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero, que afectan al menos un 75% de la circunferencia del esófago.

ManometríaIndicada Posiblemente indicada No indicada

Dx. De Disfagia, cuando no se encuentra un lugar de obstrucción. Sospecha de

Acalasia.

Estudio preoperatorio de la motilidad peristáltica en px. Considerados para cirugía

antirreflujo.

Para realizar o confirmardiagnóstico de ERGE

Para la adecuada colocacióndispositivos intraluminales.

Puntos de referencia específicos: Ej. pH-

Ambulatoria.

Evaluación de disfagia en pxque fueron sometidos a

cirugía antirreflujo o tratamiento de acalasia

Como estudio inicial para el dolor torácico u otros síntomas esofágicos.

Baja Esp. De los hallazgos.

Estudio preoperatorio de pacientes, para qx.

antirreflujo

Cuando hay sospecha diagnostica a desordenes de

la motilidad secundarios asociados a enf. Sistemicas.

Ej. Esclerosis

Gastroenterology 2005; 128:207-208

Manometría

pH-Metria 24

• Una indicación precisa en pacientes con endoscopia negativa.

• Falta de respuesta sintomática a un tratamiento adecuado con IBP o cirugía antirreflujo.

• Deberá realizarse una vez descontinuado el tratamiento.

• Bajo rendimiento en px con síntomas extra-esofágicos. (28-30% alt.)

BSG Guidelines in Gastroenterology Nov. 2006 pp 01-11Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

Ph-Metria

Ph-Impedancia

• Indicada en casos de ERNE.

• Permite identificar las características físicas del reflujo, determinar si es ácido (pH < 4), débilmente ácido (pH 4-7) o débilmente alcalino (pH > 7).

• Sensibilidad > 90% .

• Correlación de síntomas con el reflujo.

pH-Impedacia pH-IIM

• Estándar de oro para el diagnóstico de ERGE.

• Evaluación de pacientes con ERGE refractario.

• 31% a 37% pacientes refractarios a IBP tienen reflujo no ácido como factor asociado a los síntomas persistentes.

• Características físicas del reflujo (gas, líquido, mixto)

Capsula inalámbrica

• Mejor tolerada.

• Mayor tiempo de medición del pH (48 a 96 hrs)

• Incrementa la detección de EEA anormal.

• S 77-100%, E 85-100%.

Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

Abordaje Diagnóstico

• Signos de alarma: E 98% baja S.

Tratamiento

• Cambios en estilo de vida (no como tx único)

• Inhibidor de bomba de protones > ARH2

• Esofagitis A-B, ERNE: 4 a 8 sem, C-D, sx. extraesofagicos: 12 semanas.

• Procineticos: útiles si existen síntomas concomitantes que sugieran retraso del vaciamiento gástrico.

• Terapia crónica, intermitente o a demanda.Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

Tratamiento Endoscópico

En la actualidad el tratamiento endoscópico de la ERGE no debe ser contemplado como una

opción debido a que los resultados a 3 y 5 años no han demostrado durabilidad ni la remisión

sostenida de los síntomas.



• Stretta (Mederi Therapeutics Inc, Greenwich, CT).

• Terapia de radiofrecuencia usa dosis bajas de energía para la ablación de tejido submucoso resultando en un incremento en la compliance del EEI y una disminución en las relajaciones transitorias del EEI.

• Esta terapia ha demostrado una mejoría en el Ph, disminución de los síntomas y del uso de medicamentos.


Procedimiento de Stretta

Los estudios de Stretta han mostrado una reducción en las relajaciones temporarias del músculo esfínter esofágico inferior, una reducción en la flexibilidad del tejido sin fibrosis, y un engrosamiento del músculo del esfínter, lo que mejora la función de barrera y mejora los síntomas.


• Transoral fundoplication (EsophyX; EndoGastric Solution, Redwood City, WA)

• Uso de Sujetadores “H” para crear una funduplicaturamediante la unión de serosa-serosa.

• Los resultados de múltiples estudios abiertos reportan una mejoría modesta en la exposición al acido esofágico, mejorando los síntomas de ERGE y disminuyendo el uso de medicamentos.

• Sin embargo complicaciones significativas han sido reportadas con este procedimiento.

• La ASGES da recomendación débil, y puede ser una opción en pacientes seleccionados

EsophyX


• En el esófago de Barrett con DAG, el tratamiento de 1ra línea es: resección endoscópica de la mucosa y la radiofrecuencia


Indicaciones de Cirugía

• Quieran tratamiento quirúrgico.

• Jóvenes o con expectativa de vida > 10 años.

• Regurgitación no controlada con la supresión de ácido.

• Síntomas asociados a reflujo no ácido.

• Hernia Hiatal grande (> 5 cm).

• Neumonía por aspiración.

• Complicaciones, EB.

Tratamiento quirúrgico

• Cirugía laparoscópica.

• Fundamental un estudio objetivo completo del paciente.

• Todos los pacientes deben tener una endoscopia preoperatoria.

• pH-metría sin de evidencia daño a la mucosa en la endoscopia.

• Funduplicatura total o parcial.Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(4):231---239



• Síntomas extraesofágicos = mejor respuesta = correlación de los síntomas con episodios de reflujo.

• Obesidad mórbida (IMC > 35 + comorbilidades o IMC > 40 con o sin ellas) > incidencia de fallo.

• Bypass gástrico es mejor en la cirugía antirreflujo.

• Disminuye otras cormobilidades.


• La cirugía no cambia las recomendaciones de vigilancia en pacientes con esófago de Barrett.

• No hay evidencia que demuestre que la cirugía antirreflujo disminuya el riesgo de cáncer a largo plazo.

Parrilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A, et al. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett’s esophagus. Ann Surg. 2003;237:291---8.

Complicaciones

• ERGE es un padecimiento relativamente estable a lo largo del tiempo.

• La mayoría de los px permanecieron estables o mejoraron la esofagitis.

• 5.9% de los pacientes con ERNE, 12.1% con esofagitis grado A/B de Los Ángeles y 19.7% con esofagitis C/D en quienes no se había detectado esófago de Barrett progresaron en sus lesiones durante el seguimiento

Malfertheiner P, Nocon M, Vieth M, et al. Evolution of gastro-oesophageal reflux disease over 5 years under routine medical care - the ProGERD study. AlimentPharmacol Ther. 2012;35:154---64.

Complicaciones

• Hemorragia.

• Úlceras.

• Estenosis esofágica.

• 5% de los casos.

• Disfagia.

• ERGE síntomas crónicos >5 años aumenta >15% riesgo de Esófago de Barrett.

• Adenocarcinoma.

Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900---20.

Estenosis

• Causas: ERGE (80%), postoperatoria (10%), corrosivas (<10%)

• Las presentan 7 a 23% de los pacientes con ERGE no tratados

• Generalmente <1 cm de longitud

• Distales (unión GE)

• Esófago medio, asociadas a E. Barrett o cáncer

• > de 3-4 cm (Zollinger-Ellison, esofagitis medicamentosa o intubación nasogástrica prolongada)

• Diagnóstico: Esofagograma de Bario (> sensibilidad, > 10mm).• Endoscopía (otras lesiones)

Radiographics. 2003 Jul-Aug;23(4):897-909

Estenosis

Radiographics. 2003 Jul-Aug;23(4):897-909

Pacientes refractarios a tratamiento

Evaluación erge

Health & Medicine