Evaluación del control metabólico y nutricional en pacientes ambulatorios con diabetes mellitus tipo 2 en tercer nivel Hospital El Tunal de Bogotá Carolina Jiménez Rodríguez Lina Paola León Sierra Universidad Nacional de Colombia Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna Bogotá, Colombia 2016
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Evaluación del control metabólico
y nutricional en pacientes ambulatorios con diabetes mellitus tipo 2 en tercer nivel
Hospital El Tunal de Bogotá
Carolina Jiménez Rodríguez
Lina Paola León Sierra
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016
Evaluación del control metabólico
y nutricional en pacientes ambulatorios con diabetes mellitus tipo 2 en tercer nivel
Hospital El Tunal de Bogotá
Carolina Jiménez Rodríguez
Lina Paola León Sierra
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Directora:
Análida Elizabeth Pinilla Roa
MD. Internista. Formación en Nutrición y Diabetes Mellitus
MSc. PhD. en Educación
Línea de investigación
Educación en salud. Diabetes Mellitus y sus complicaciones
Grupo de investigación
Grupo de Apoyo Pedagógico y Formación Docente (GAPFD).
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2016
II
Agradecimientos
Agradecemos a nuestros pacientes, que estuvieron dispuestos a participar en este
proyecto y al personal administativo del Hospital El Tunal por toda su colaboración.
Gracias a nuestras familias, que nos apoyaron en todo este proceso de crecimiento y
aprendizaje.
Gracias al interno Jorge Julián Coronado Tovar, por su apoyo constante en la realización
de este trabajo.
Gracias a la profesora Nelcy Rodríguez Malagón, M.P.H, Bioestadística por la asesoría
estadística.
Gracias a todos los médicos residentes que durante la asignatura o rotación con la Dra.
Análida Elizabeth Pinilla la apoyaron en la atención y valoración de los pacientes.
Agradecemos a nuestra directora y tutora, Dra. Análida Elizabeth Pinilla Roa por su
constancia y disciplina, orientación, conocimientos y, por la motivación, que nos ha
impreso para llegar a ser hoy mejores médicas e investigadoras.
III
Resumen
Introducción: la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica, con
prevalencia creciente en Colombia, que conduce a complicaciones microvasculares y
macrovasculares, disminución en la calidad de vida relacionada con la salud y aumento
de costos en salud; por esto, es importante implementar consultas especializadas y
programas para monitorizar y evaluar el impacto de las intervenciones.
Métodos: estudio descriptivo de una cohorte dinámica de pacientes adultos con DM2 que
asistieron a consulta especializada, con seguimiento individualizado durante seis meses,
incluidos desde junio 2015 hasta junio 2016; los pacientes se categorizaron en cuatro
grupos: 1. Adulto saludable, 2. Adulto complejo y adulto mayor saludable, 3. Adulto mayor
complejo y 4. Adulto mayor muy complejo.
Se realizó estudio de seguimiento y tratamiento según las guías colombianas 2016 y ADA
2016. Durante los controles -inicial, tercer mes, sexto mes- recibieron educación, se
c-HDL y triglicéridos. Se realizó análisis descriptivo en Excel 2016 con comparación de
metas.
Resultados: se incluyeron en el análisis 38 pacientes -15 hombres, 23 mujeres-, edad
promedio 64 años, tiempo de diagnóstico menor a 10 años (55,3%); la comorbilidad más
frecuente fue hipertensión arterial (65,8%) y la complicación más importante fue
neuropatía periférica (68,4%).
Al sexto mes de seguimiento, se cumplieron las metas globales de glucemia basal en
44,8% y A1c en 59,2%. Todos los pacientes se encontraron en metas para LDL y se
presentó reducción de TG de 10,5%, además una disminución de peso promedio de 1
kilogramo. Por metas individualizadas de glucemia basal y A1c, la mejor respuesta fue en
el grupo 3 con 90,9% y 70%, respectivamente.
Discusión: en Colombia los estudios realizados en pacientes ambulatorios con DM2 son
de corte transversal o retrospectivos; no se encontraron estudios prospectivos con
individualización de metas de A1c, ni seguimiento de variables antropométricas; por tanto,
estos resultados no son comparables. En este estudio se individualizaron las metas
IV
metabólicas según edad, comorbilidades, complicaciones, capacidad de autocontrol,
barreras en salud y riesgo de hipoglucemia. En el análisis por subgrupos, en el grupo 3 se
encontró mayor cantidad de pacientes que cumplieron las metas de glucemia basal, así
como, en los grupos 1 y 3 para A1c.
Conclusiones: el seguimiento y la educación permanente a cada paciente y su familia
permiten valorar la mejoría de las metas metabólicas y variables antropométricas, facilitan
la construcción de la relación médico-paciente y permiten evaluar el impacto de las
intervenciones. En consecuencia, se deben desarrollar más estrategias para aumentar los
programas interdisciplinarios para pacientes con DM2.
V
Abstract
Introduction: type 2 diabetes Mellitus (T2DM) is a chronic disease, with increasing
prevalence in Colombia associated to microvascular and macrovascular complications,
which decreased the perception of the quality of life related to health and increased health
costs; therefore, it is important implement specialized consultations and programs to
monitor and evaluate the impact of interventions.
Methods: a descriptive dynamic cohort study of adult patients with T2DM who attended a
specialized medical care, with individualized follow-up for six months, included from June
2015 to June 2016. According to their clinical history patients were classified in four
different groups: 1) Healthy adult, 2) Complex adult and healthy older, 3) Complex older
and 4) Very complex older.
Treatment and interventions complied with Colombian 2016 and ADA 2016 diabetes
guidelines. During the first consultation and follow up at 3 and 6 months, patients were
given education and BMI, weight, abdominal circumference, body fat percentage, fasting
glucose, glycated hemoglobin (A1c), LDL, HDL and triglycerides were measured and
registered. Descriptive analysis was performed in Excel 2016 with goal comparison.
Results: 38 patients were included in the analysis, 15 males and 23 females, with a mean
age of 64 years who had been diagnosed less than 10 years (55,3%). The most frequent
comorbidity was hypertension (65,8%), and the main complication was peripheral
neuropathy (68,4%).
At six months follow up, goals were achieved as follows: fasting glucose (44,8%), A1c
(59,2%), LDL (100%), triglycerides decreased 10,5%, and a mean 1,3 kg of weight loss.
For individualized goals, fasting glucose level and A1c, was the best response in the group
3, with 90.9% and 70%, respectively.
Discussion: in Colombia the studies performed in T2DM outpatients are cross-sectional
or retrospective, no prospective studies were found with individualization of A1c goals, or
follow-up of anthropometric variables; therefore, the results are not comparable. In this
study, the metabolic goals were individualized according to age, comorbidities,
complications, self-control capacity, health barriers, and risk of hypoglycemia. In the
subgroup analysis, a greater number of patients met fasting glucose goals was found in
group 3, as well as in groups 1 and 3 for A1c control.
VI
Conclusions: continued education and follow up of patient with family allow to evaluate
the improvement of the control of metabolic and anthropometric goals, facilitate the
construction of the physician-patient relationship and allow the evaluation of the impact of
interventions. Accordingly, more strategies should be developed to increase
interdisciplinary programs for T2DM patients.
VII
Contenido
Resumen ........................................................................................................................................... III
Lista de figuras .................................................................................................................................. IX
Lista de tablas ................................................................................................................................... X
Lista de Anexos..........................................................................................................................….…. XI
Lista de Símbolos y Abreviaturas................................................................................................…….XII
Perímetro abdominal normal en hombres <94 cm y en mujeres < 90 cm (17) *Datos disponibles para 34 pacientes (13 hombres y 21 mujeres) **Datos disponibles para 36 pacientes
En el seguimiento de las variables antropométricas a los seis meses, se observó una
reducción de peso de 1 kg y de 0,4 kg/m2 en IMC siendo en promedio de 29,3 kg/m2 a los
seis meses; el porcentaje de grasa abdominal y el perímetro abdominal se mantuvieron
estables en ambos géneros durante el periodo de observación (Tabla 11).
29
Tabla 11. Seguimiento de las variables antropométricas de los pacientes con DM2 en seguimiento ambulatorio
Ingreso Tercer mes Sexto mes Diferencia ingreso-sexto
**SOLO PARA PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA Promedio de 5-10 resultados.
LABORATORIO Tercer mes Sexto mes Noveno mes …
Glucemia en ayunas
Hemoglobina glicosilada
Glucometrías (promedio)* Basal
Posdesayuno
Prealmuerzo
Posalmuerzo
Precomida
Poscomida
Madrugada
Perfil lipídico Colesterol total Triglicéridos Colesterol HDL Colesterol LDL
Creatinina TFG (CKD-EPI)
Cociente albuminuria/creatinuria
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D. Anexo: Manual de definiciones para
diligenciamiento del instrumento
Fecha: Se diligenciará la fecha en el orden Día-Mes-Año
Encuesta: Se realizará un consecutivo utilizando numeración arábiga (1-2-3-4)
1. Identificación del paciente:
1.1 Nombre: se registrarán los nombres y apellidos completos, que informe el paciente o que
figuren en la cédula de ciudadanía.
1.2 Número Telefónico: número de teléfono fijo o celular, con el cual el paciente informe que se
puede establecer comunicación en caso de requerirse.
1.3 Número de Historia Clínica: de la Institución, corresponde al número del documento de
identidad.
1.4 Género: sexo que refiere el paciente, hombre o mujer.
1.5 Fecha de nacimiento: en la secuencia día (con dos dígitos, por ej: 01, 28), mes (con dos
dígitos, por Ej.: 01, 08), año. Anotar la edad en años cumplidos.
1.6Nivel educativo: según lo que informen el paciente o su acudiente, se registrarán: ninguno,
primaria, secundaria, técnico, universitario u otra, anotar cuál. No importa si el nivel ha sido
incompleto, se designa primaria, secundaria etc. Ejemplo: tercero de primaria, se denomina
primaria.
1.7 Estrato socio económico: de acuerdo a lo informado por el paciente o familiar como aparece en
los recibos de servicios públicos.
1.8 Ocupación: actividad laboral o no laboral a la que se dedica el paciente.
1.9 Tiempo de diagnóstico de la diabetes: según lo referido por el informante, número de años y/o
meses desde el momento en el que fue informado del diagnóstico; por cada doce meses
reportados se registrará un año.
2. Antecedentes de riesgo
2.1 Patológicos
Se marcará en las casillas SI o NO con una X, según se encuentren antecedentes patológicos
referidos por el paciente. (ej: paciente con hipertensión arterial, marcar la casilla SI) en caso de
encontrar más de un antecedente se marcará en las casillas que correspondan.
2.2 Antecedentes para pie diabético
Definiciones
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Úlcera pie: lesión de todo el espesor de la piel, por debajo del tobillo del paciente diabético,
independiente del tiempo.
Amputación menor: desarticulación del medio tarso hacia abajo.
Amputación mayor: cualquier amputación por encima del mediotarso.
Disestesias: trastorno de la sensibilidad en general, incluye todos los trastornos especialmente del
tacto. Deformación desagradable de estímulos inocuos.
Hipoestesia: disminución de la sensibilidad.
Claudicación intermitente: dolor en los pies, piernas o muslos agravada por la marcha y que
mejora con el reposo en presencia de enfermedad vascular periférica.
Alguna vez ha presentado úlceras en los pies: De acuerdo al concepto de úlcera del pie
diabético definida previamente: Según lo referido por el informante se registrará sí o no.
Tiene alguna amputación en los miembros inferiores: según lo referido por el paciente se
registrará sí o no.
Presenta alteraciones en la sensibilidad: Equivale a presencia de disestesias, se registrará
si cuando el paciente manifieste sentir hormigueos, áreas de hiperestesia o de hipoestesia
o cualquier otra percepción alterada de los estímulos, a nivel del pie. De lo contrario se
registrará no.
Presenta claudicación intermitente: se registrará si cuando el paciente refiera percepción
de dolor intenso en las extremidades inferiores al caminar, que cede con el reposo. Se
registrará no si el paciente no puede caminar por otra patología que limita la deambulación
o no refiere este síntoma.
2.3 Antecedentes tóxico-alérgicos
Fuma o fumó: se registrará sí o no según refiera el paciente antecedente de consumo de
tabaco previo o actual.
Paquetes /año: se calcula número de cigarrillos consumidos en el día multiplicado por el
número de años que lleva fumando dicha cantidad dividido 20.
(ej: fumador de 10 cigarrillos al día por 15 años: (10x15) /20= 7.5 paq/año)
2.4 Antecedentes farmacológicos
Marque en la tabla con una X los medicamentos que consume actualmente el paciente.
Dosis:si es posible verifique la dosis recomendada en la formula médica, utilice la cantidad
en UI (unidades internacionales), mg (miligramos), vía de administración: oral, aplicación
subcutánea y horario de administración: cada día, cada 12 horas, cada 8 horas, cada 6
horas etc.
Tiempo de tratamiento: se registrará en días, meses o años a partir del inicio del
tratamiento que se documenta.
57
3. Vacunación.
Marque en la tabla con una X si el paciente refiere antecedente de vacunación contra neumococo,
influenza o hepatitis B y registre la fecha de aplicación tal y como aparece en el carné de
vacunación del paciente. En caso de no contar con esta información diligencia la fecha aproximada
que refiera el paciente.
4. Examen físico:
4.1 Presión arterial: se realizará toma de presión arterial en el paciente sentado luego de 5 minutos
de reposo con el brazo apoyado sobre una superficie, ajustar el brazalete dejando libre la fosa
antecubital. Preguntar al paciente por ingesta de cafeína o tabaco previa toma de presión
arterial. Se realiza toma de presión arterial con esfingomanometro calibrado. Diligenciar las
cifras de presión arterial sistólica y diastólica expresadas en milímetros de mercurio (mmHg).
4.2 Peso: se expresa en Kilogramos y es el peso tomado en el momento de la valoración
4.3 Talla: se expresa en centímetros y es la distancia entre el vértex y el plano de apoyo del
paciente, se medirá con el paciente en bipedestación.
4.4 Índice de masa corporal:se obtiene dividiendo el peso actual en kilogramos entre la estatura al
cuadrado en metros. Este índice permite establecer diferencias en la composición corporal,
asociándose especialmente con el grado de adiposidad. Se registrará el número según la
interpretación de la tabla 1.
Tabla 1. Interpretación IMC
Número IMC Interpretación
1 <16 DEC* grado I ( severo)
2 ≥16 - <17 DEC grado II( moderado)
3 ≥17 - <18.5 DEC grado III (leve)
4 ≥18.5- <20 Normal o bajo
5 ≥20 - <25 Normal
6 ≥25- <30 Preobesidad (Sobrepeso)
7 ≥30- 35 Obesidad grado I (leve)
8 ≥35-<40 Obesidad grado II( moderada)
9 ≥40 Obesidad grado III(severa ó mórbida)
* DEC: deficiencia energética crónica.
4.5 Perímetro abdominal: medida en centímetros en el punto medio entre el borde inferior de la
última costilla y el borde superior de la cresta iliaca (77).
4.6 Pulsos: se realiza el examen de los pulsos registrando en la tabla su intensidad así: ausente (-),
disminuido (+) y normal (++). Se debe realizar una comparación con la extremidad contralateral.
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Se deben palpar los pulsos, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio bilaterales.
4.7 Índice tobillo/brazo:
Consiste en medir la presión arterial sistólica (PAS) por medio de Doppler, en cada brazo y en el
tobillo, en las arterias pedía y tibial posterior. Para hacer el cálculo se tiene en cuenta la PAS de
mayor valor en el tobillo y la de mayor valor entre los dos brazos; luego se divide la PAS del tobillo
sobre la PAS del brazo. Registrar el valor del paciente según la interpretación de la tabla 3.
Tabla 3: interpretación del índice tobillo/brazo
CATEGORÍA ÍNDICE
Esclerosis y calcificación arterial > 1.3
Normal > 0.9 - 1.2
Isquemia clínica 0.5 - 0.9
Isquemia severa < 0.5
4.8. Pie Xerodermia: afectación cutánea caracterizada por el estado rugoso y seco de la piel.
Marque Si en caso de encontrar este hallazgo positivo y No si está ausente.
Dedos en garra: Hiperextensión de la articulación metatarso falángica con hiperflexiòn de
la articulación interfalangica proximal. Marque Si en caso de encontrar este hallazgo
positivo y No si está ausente.
Dedos en martillo: deformidad en la que se hace prominente la articulación interfalángica
proximal. Marque Si en caso de encontrar este hallazgo positivo y No si está ausente.
Hallux valgus: deformidad en la que el grueso artejo se encuentra desviado hacia afuera a
nivel de la articulación metatarso falángica, haciendo prominente la cabeza del primer
metatarsiano. Marque Si en caso de encontrar este hallazgo positivo y No si está ausente.
Vibración: se evaluará con diapasón de 128 Hz sobre la articulación interfalángica del
primer artejo del pie. Marque Si en caso de encontrar este hallazgo positivo y No si está
ausente.
Monofilamento: se evaluará con filamento de Semmens Weinsten 5.07 de 10 g en los
puntos de mayor presión por el apoyo en talón, grueso artejo, primera y quinta cabezas de
metatarsianos. Marque Si en caso de encontrar este hallazgo positivo y No si está
ausente.
5. Laboratorios. (variables metabólicas)
Realizar el registro en la tabla correspondiente a los resultados de laboratorio en la fecha de
entrevista utilizando las unidades de medida según corresponda. La fecha de toma de
laboratorios debe ser diligenciada en orden día-mes-año.
ANEXO 2: FORMATO DE SEGUIMIENTO.
1. Examen Físico
Se debe registrar presión arterial, talla, IMC y perímetro abdominal durante la evaluación
del paciente en el tercer, sexto, noveno y duodécimo meses de observación según las
recomendaciones realizadas previamente para cada variable.
2. Tratamiento Actual.
Diligenciar el tratamiento actualizado del paciente según el mes de observación que
corresponda, utilizando las unidades de medidas ya especificadas para cada
medicamento.
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3. Seguimiento de Laboratorios
Registrar los resultados de laboratorio en las casillas según el mes de observación que
corresponda. En la casilla de glucometrias realizar un promedio de 5 a 10 resultados y
registrar en la casilla correspondiente a posdesayuno, prealmuerzo, posalmuerzo,
precomida y poscomida, según corresponda.
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