Etude MERVEIL et la méthode REMED Marie AUBÉ, Pharmacienne – UGECAM – ALSACE [email protected] – 03 69 06 30 93 Atelier n° 14 La sécurité des soins médicamenteux : il faut agir, l’enjeux est immense Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010
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Etude MERVEIL et la méthode REMED Marie AUBÉ, Pharmacienne – UGECAM – ALSACE [email protected] – 03 69 06 30 93 Atelier n° 14 La sécurité des.
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QUOI ? De quoi s'agit-il ? Quel est le problème ? Qu'avons nous observé ?
QUI ? Qui a intercepté ou détecté Qui était là ? Qui a rattrapé ? Qui a subi ? Qui a fait faire ?
OÙ ? Où cela s'est-il produit ?
QUAND ? Quand cela s'est-il produit ? Quand s'en est-on aperçu ? Depuis quand ?
COMMENT ? Comment cela s'est il passé ? Quel médicament est concerné ? Quels matériels, procédures sont concernés ?
COMBIEN ? Cela s’est-il déjà produit ?
POURQUOI ? Qu’aurait-il fallu faire ?
2ème entrée : Détection et récupération de l’erreur médicamenteuse
Qui a détecté l’erreur médicamenteuse et comment ?
Qu’est-ce qui a été fait pour atténuer les conséquences chez le malade ? 3ème entrée : Descriptif des pratiques
Comment se déroule habituellement le processus dans lequel le dysfonctionnement a été observé ?
4ème entrée : Descriptif de la cible
Pourquoi cela s’est-il passé ? Quel est le processus idéal ?
5ème entrée : Facteurs environnementaux
Qu’est ce qui a favorisé la survenue de l’erreur médicamenteuse ?
6ème entrée : Quelles sont les barrières de sécurité qui ont fait défaut ?
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La reconstitution chronologique des faits
Entretiens individuels Médecins (médecin du service et interne qui a déclaré l’erreur) Parents de l’enfant Infirmière
Analyse documentaire :
prescriptions journalières
être factuel
et abandonner les jugements de
valeur
Quels sont les produits de santé impliqués?
DEPAKINE 200 MG/ML SOL BUV FLACON 40 ML
seringue pour administration orale : les traits de graduation indiquent d'un côté les doses exprimées en milligrammes (100-200-300-400 mg) et de l'autre côté la correspondance en millilitres (0,5-1-1,5-2 ml).
DEPAKINE 57,64 mg/ml SIROP
seringue doseuse en mg
Caractérisation de l’erreur médicamenteuse
• Erreur avérée, non interceptée avant administration
=> allongeant un séjour hospitalier / préjudice temporaire au patient
• Erreur de concentration
• Étapes du circuit du médicament : prescription, transcriptionpréparation de l’administrationdispensation : pas d’analyse pharmaceutique
Le diagnostic des causes
L’outil « Diagnostiquer…"
CAUSES D’ERREUR
METHODE
MATERIEL
MILIEU
MANAGEMENT
MOYENS HUMAINS
MALADE
MEDICAMENT
Communication
Culture de sécurité
Pratiques professionnelles
Expression et communication
Documentation
Système d’information
Contexte économique
Politique de management del’établissement de santé
Pratiques
Etat physique et psychologique
Bon de commande
Défaut de connaissances
Education thérapeutique
Pathologie
Propriétés
Informations
Ordonnance
Dispositif médical associé
Configuration Aménagement des locaux
Organisationgénérale
Circuit du médicament
Politique de gestion des risques
Equipement
Présentation Conditionnement, étiquetage
LogistiqueApprovisionnement
Sécurité thérapeutique
Gestion de projet
Classification de 160 éléments d’analyse causale…
Identifier les causes
Prescription du traitement personnel des patients
Méconnaissance des deux présentations de dépakine
Prescription : pas de forme galénique précisée sur la prescription, posologie exprimée en ml et non en mg
Erreur de posologie : correction de la prescription initiale par un facteur 4 sans nouveau calcul de la posologie
Une seule présentation dépakine buvable référencée : solution buvable (sirop non référencé)
Délivrance globale par la pharmacie
….et les hiérarchiser
Pondérer les causes à l’aide d’une matriceLa matrice de pondération permet d’attribuer une valeur à chaque cause identifiée. Cette valeur correspond à l’intensité du lien établi entre cette cause et l’EM survenue.1) Lister les causes •Cause A : Prescription du traitement personnel des patients sans vérification•Cause B : Méconnaissance des deux présentations de dépakine •Cause C : Prescription : pas de forme galénique précisée sur la prescription, posologie exprimée en ml et non en mg•Cause D : Erreur de posologie : correction de la prescription initiale par un facteur 4 sans nouveau calcul de la posologie •Cause E : Une seule présentation dépakine buvable référencée : solution buvable (sirop non référencé)•Cause F : Délivrance globale par la pharmacie 2) Répartir un capital de 10 points entre les causes de chaque couple, selon l’appréciation personnelle de chaque membre de la REMED(exemple : couple A/B, 7 points pour A et 3 points pour B)A5 A6 A6 A9 A5B5 C4 D4 E1 F5
B6 B6 B9 B4C4 D4 E1 F6
C5 C9 C3D5 E1 F7
D9 D4E1 F6
E1F9
3) Calculer le nombre de points cumulés par cause et classer les causes par importance décroissanteCause A : 31_ _ _ points => 2Cause B : 30_ _ _ points => 3Cause C : 25_ _ _ points Cause D : 26_ _ _ points Cause E : 5_ _ _ points Cause F : 33 _ _ points => 1
Restitution de l’analyse, scénario
Traitement à domicile : administré par la mère : 1,4 ml/8 h (Dépakine® sirop à 57,64 mg/ml soit 80 mg/8 h) à l’aide d’une seringue graduée en ml pour administration dans la gastrostomie
A l’admission, prescription sur information donnée par le papa de l’enfant :
Dépakine 10ml 3x/j (parents ne parlant pas très bien le français, pas de présentation d’ordonnance, ne rapportent pas le traitement du domicile).
Pas d’analyse pharmaceutique, dépakine buvable délivrée de manière globale par la pharmacie.
Seule la solution buvable (200 mg/ml) est disponible à l’hôpital. La prescription est donc exécutée à la posologie de 2000 mg/8 h soit 25 fois la dose pendant 1 jour.
Deuxième prescripteur : « dépakine 2,5ml 3x/j (dépakine 200mg/ml) » qui a divisé par 4 la posologie car connaissait la correspondance sirop-forme buvable. L’enfant reçoit alors 2,5 ml/8 h, soit 500 mg/8 h, soit 6,25 fois la dose pendant 3 jours. Prescription rédigée en mL et non en mg.
A la sortie prévue de l'enfant l'interne s'est rendue dans la chambre pour réaliser la prescription de sortie : s'est rendue compte de la présence de DEPAKINE 200 MG/ML SOL BUV FL 40 ML et a pris note de la prescription réalisée en ml => « Dépakine 2,5ml x 3/j » et après calcul de la dose (1500mg/j) s'est rendue compte d’un surdosage.
Recherche des mesures d’améliorationQuels sont les actions réduisant le risque de survenue d’un événement analogue ?
Autrement dit, comment éviter la récidive ?
Quelles sont les recommandations à prioriser puis à mettre en œuvre ?
1) Prise en compte des traitements personnels => demander aux parents de l’enfants les prescriptions, les médicaments, contacter le médecin
22) Référencement DEPAKINE sirop ?
3) Déclaration au guichet de l’erreur médicamenteuse de l’AFSSAPS
4) Formation sur les médicaments
55) Formulation prescription : faire apparaître l’équivalent de la dose en mg/kg/j pour les prescription forme orale buvable
66) Analyse pharmaceutique : pharmacien référent pédiatrie, externe en pharmacie.
ALERTE PRODUIT
Paris, Septembre 2009
INFORMATION IMPORTANTE SUR LA SECURITE D’EMPLOI DE
DEPAKINE 200 mg/ml, solution buvable (valproate de sodium)
Nouvelle seringue pour administration orale graduée uniquement en milligrammes à
compter du lot 90101
Information destinée aux pédiatres, neurologues, médecins généralistes, pharmaciens
d’officine et hospitaliers.
Madame, Monsieur,
En accord avec l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps),
Sanofi-aventis France a modifié la seringue pour administration orale de la spécialité
DEPAKINE 200 mg/ml, solution buvable.
Cette décision fait suite à plusieurs signalements d’erreur médicamenteuse concernant la forme solution buvable et la forme sirop de DEPAKINE (dosée à 57,64 mg/ml).
La forme sirop doit être prescrite en milligrammes uniquement tandis que la forme solution buvable pouvait jusqu’à présent être prescrite soit en milligrammes, soit éventuellement en millilitres. Les erreurs rapportées sont des erreurs de prescription (posologie de la forme sirop exprimée en millilitres et non en milligrammes), de délivrance (confusion entre les deux formes), et d’administration.