[ins%tutanesthesiereanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (byncsa). 1 ACADEMIE DE PARIS Année 2014 MEMOIRE pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois par Mélanie FROMENTIN Présenté et soutenu le 07/04/14 Etude de validité d’un questionnaire de diathèse hémorragique standardisé Travail effectué sous la direction du Professeur Charles Marc SAMAMA
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2014
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
par
Mélanie FROMENTIN
Présenté et soutenu le 07/04/14
Etude de validité d’un questionnaire de
diathèse hémorragique standardisé
Travail effectué sous la direction du Professeur Charles Marc SAMAMA
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Tables des matières ABREVIATIONS……………………………………………………………………………..4
INTRODUCTION…………………………………………………………………………….5
1. Problématiques de l’évaluation du risque hémorragique péri-interventionnel………5
2. Pathologies de l’hémostase et risque hémorragique péri opératoire………………….6
2.1 Troubles modérés de l’hémostase………………………………………………………….6
2.2 Saignements majeurs et mineurs…………………………………………………………...8
3. Inutilité du bilan d’hémostase systématique……………………………………………8
4. Objectifs de l’étude……………………………………………………………………...11
Les deux groupes étaient également comparables en terme de score ASA (tableau 4).
Tableau 3 Répartition des patients selon la classification ASA n (%)
2. Evaluation de la compréhension du questionnaire de diathèse hémorragique
La distribution des scores de compréhension globale était en faveur du groupe
questionnaire motivé (p<0,0001) (figure 1).
Figure 1 Score de compréhension du questionnaire pour le groupe questionnaire motivé en %
Le proportion de questionnaire « complet » était en faveur du groupe questionnaire
motivé (P<0.0001) et le pourcentage de patients ayant trouvé au moins une question
ambigüe était inférieur dans le groupe questionnaire motivé (P<0.0001) (figure 2).
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Figure 2 Proportion de questionnaires complets et de questions ambigües en %
Dans le groupe auto-questionnaire la totalité des patients jugeaient au moins un terme
incompris avec 100% d’entre eux qui ne comprenaient pas le terme de « maladie de
Willebrand » et 21 % le terme « hémophilie». Dans le groupe questionnaire motivé
seuls 91% des patients jugeaient au moins un terme incompris. Dans tous les cas le
terme « maladie de Willebrand » était concerné et dans 21% c’était le terme
« hémophilie ».
3. Durées médianes de consultation
La durée médiane de consultation n’était pas significativement allongée pour le
groupe questionnaire motivé en comparaison avec le groupe contrôle (figure 3)
Figure 3 Comparaison des durées médianes de consultation exprimées en médiane
[IQR25;IQR75].
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4. Evaluation du risque hémorragique
La répartition des scores est présentée figure 4. Cinquante trois pour cent des patients
étaient asymptomatiques. Seuls 15 % des patients avait un score d’hémostase ≥ 2 et
étaient donc à risque de trouble de l’hémostase.
Figure 4 Répartition des scores d'hémostase groupe questionnaire motivé
Le pourcentage de réponse positive aux différentes questions est présenté figure 5.
Figure 5 Proportion de réponses positives par question (%)
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Trois patients avaient un trouble de l’hémostase diagnostiqué au préalable. Chez deux
d’entre eux ont retrouvait des anomalies responsables d’un risque hémorragique à
savoir une thrombopathie idiopathique et une maladie de Willebrand de type 1. Un des
patient présentait au contraire une mutation du facteur V type Leiden responsable d’un
risque thrombotique . Un patient avait un TCA allongé de cause inconnue.
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Discussion
Notre étude permet de mettre en évidence l’utilité d’un questionnaire de diathèse
hémorragique standardisé simple en 6 questions afin d’évaluer le risque clinique de
saignement. L’utilisation de notre questionnaire était optimale en consultation d’anesthésie
avec 97 % des patients ayant répondu à toutes les questions et seulement 7% d’entre eux
ayant trouvé au moins une question ambiguë. La compréhension du questionnaire était
également jugée meilleure par les patients lors de son utilisation en consultation d’anesthésie
avec plus de 80 % d’entre eux ayant parfaitement compris l’ensemble des questions contre à
peine 50 % lors d’une utilisation avant la consultation. Son utilisation n’allongeait pas
significativement la durée de la consultation. Un peu plus de la moitié des patients étaient
symptômatiques, mais seulement 15 % étaient classés comme à risque de trouble modéré de
l’hémostase avec un score d’hémostase ≥ 2.
Nous avons vu que l’évaluation du risque hémorragique chez l’adulte doit reposer sur le
dépistage notamment des troubles modérés de l’hémostase qui sont souvent non diagnostiqués
car peu symptomatiques. Ils peuvent être pourtant responsables des saignements péri-
opératoires importants d’où la nécessité de les dépister en consultation d’anesthésie.
L’évaluation clinique du risque hémorragique est donc primordiale et repose notamment sur
un interrogatoire détaillé portant sur les antécédents du patient. Elle reste cependant difficile
pour différentes raisons. La première difficulté réside tout simplement dans le dépistage de
l’intégralité des symptômes hémorragiques, même mineurs, au vu de la prévalence élevée
dans la population (5,3 à 7,7 cas/100 personnes années). (10) (11) Ces symptômes sont
souvent banalisés par les patients par méconnaissance. De multiples questionnaires de
diathèse hémorragique ont été successivement utilisés permettant de retrouver une prévalence
des symptômes hémorragiques variable dans la population générale (26). Une étude
prospective déjà ancienne datant de 1980 retrouvait, dans une cohorte de patients interrogés
en préopératoire, 40 à 50 % d’hommes et 50 à 60 % de femmes présentant au moins un
symptôme hémorragique (27). Dans une étude de prévalence des troubles hémorragiques chez
1092 jeunes femmes, 23% d’entre elles présentaient au moins deux symptômes
hémorragiques d’après les réponses obtenues à l’aide d’un questionnaire envoyé au domicile
des patientes (28). Une étude prospective multicentrique internationale retrouvait cependant
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une prévalence plus faible avec 23 % des patients sains présentant des symptômes
hémorragiques et seulement 7,4% en présentant au moins deux (22).
La deuxième difficulté réside dans le choix du type de questionnaire à utiliser. Dans le but de
développer des outils standardisés d’évaluation du risque hémorragique, de multiples
questionnaires ont été utilisés sur les dix dernières années et testés pour dépister différents
troubles modérés de l’hémostase. Trois études récentes ont rapporté les performances
diagnostiques de questionnaires ayant une approche quantitative pour le dépistage d’un
trouble de l’hémostase donné. (23). Le travail de Rodeghiero et coll. était le premier à étudier
les performances d’un questionnaire de diathèse hémorragique pour dépister les patients
suspects de maladie de Willebrand. Le questionnaire utilisé comprenait 11 items
correspondant à 11 symptômes hémorragiques dont la gravité était cotée de 0 à 3 établissant
un score de saignement ou « bleeding score » (BS) maximum à 33. Il était adressé à des
patients atteints de la maladie de Willebrand de type 1 et à des sujets contrôles. Une étude
qualitative était menée dans un premier temps, et le seuil de 3 symptômes ou plus pour définir
les patients ayant une histoire de diathèse hémorragique significative était associé à une
sensibilité de 50%, une spécificité de 99,1%, une VPP de 41,1% et une VPN de 99,5%. Une
étude quantitative prenant pour seuil un BS>3 pour les hommes et un BS>5 pour les femmes
retrouvait une sensibilité de 60 %, une spécificité de 99,1 %, une VPP de 41,1 % et une VPN
de 99,6 %. Dans les deux cas de figure, la sensibilité était faible mais acceptable alors que la
spécificité et la VPN étaient élevées permettant d’exclure avec une quasi-certitude les sujets
sains. Les performances diagnostiques du questionnaire jugées comme satisfaisantes en
faisaient un outil de dépistage intéressant (22). La même équipe a étudié les performances
diagnostiques d’un BS obtenu à partir d’un questionnaire modifié comprenant 12 items cotés
de -1 à 4 en fonction des items en comparant des patients atteints de la maladie de Willebrand
de type 1, des apparentés au premier degré atteints et non atteints et des sujets contrôles. Le
BS était inversement corrélé au taux des trois paramètres biologiques sur lesquels est porté le
diagnostic, le facteur de Willebrand antigène, l’activité cofacteur de la ristocétine et le facteur
VIII coagulant (p<0,001). (21)
Une autre étude s’est intéressée à une dysfonction plaquettaire congénitale à transmission
autosomique dominante le « Quebec platelet disorder ». Elle montrait que les sujets atteints
étaient plus à risque de saignement après une plaie (OR=37[5,6;320]), de saignement
prolongé après une extraction dentaire (OR= 30 [3,8;644]) ou bien de saignement post-
opératoire nécessitant des traitements médicaux (OR=22 [2,9;198]) en comparaison avec les
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sujets non atteints apparentés au premier degré. Ils avaient également un BS moyen supérieur
8,0 +/- 3,9 [0-14] vs 1,6 +/- 1,9 [0-10] ; p<0,0001. Cependant le BS n’était pas corrélé avec
les paramètres biologiques spécifiques et était donc moins performant que dans le cas de la
maladie de Willebrand (23).
Globalement,les performances diagnostiques de deux questionnaires utilisés dans la maladie
de Willebrand ont donc été jugées comme satisfaisantes et ils pouvaient donc être considérés
comme des outils intéressants, mais ils n’étaient validés que pour un trouble de l’hémostase
donné. Afin de valider plus largement l’utilisation du BS pour le dépistage de l’ensemble des
troubles modérés de l’hémostase, Tosseto et coll. ont également étudié les performances
diagnostiques du BS au sein d’une population adressée en consultation d’hémostase pour
suspicion de MBD. Parmi les 215 patients évalués, le diagnostic était retenu pour 56 d’entre
eux, soit 26 % après réalisation des tests spécifiques. Avec un seuil > 3, le BS avait une
sensibilité de 33 %, et une spécificité de 81%. Au sein de la population générale, parmi
laquelle la prévalence des MBD est de 1%, la VPP était de 2,8% et la VPN de 99,2% ce qui
permettait d’exclure le diagnostic chez les patients sains. Dans la population des patients
suspects de MBD, la prévalence estimée étant de 20 %, la VPP était de 71% et la VPN de
82,5 % permettant un dépistage des patients à risque. L’aire sous la courbe ROC était de 0,62
et après une analyse par régression logistique le BS > 3 était l’un des facteurs associés avec le
diagnostic de MBD (OR = 4,3 p<0,001) (29).
Ces questionnaires restent des outils complexes avec un grand nombre de questions ou
d’items à coter en fonction de la gravité des symptômes. Ils sont donc difficilement
utilisables en préopératoire au cours d’une consultation d’anesthésie en raison de leur
longueur.
Pour dépister des troubles hémorragiques dans la population générale, il était donc nécessaire
d’utiliser un questionnaire plus simple, raison pour laquelle nous avons choisi un
questionnaire court en 7 questions celui de l’équipe suisse de Bonhomme et al (24).
Bien avant cela, d’autres questionnaires ont été testés pour le dépistage des troubles modérés
de l’hémotase dans la population générale (26). L’étude de Sramek et coll a étudié la validité
d’un questionnaire en 17 items côtés de -1 à 5 dans 2 situations différentes. Premièrement
comme outil diagnostic pour différencier les sujets présentant des symptômes hémorragiques
mais ayant un bilan normal de ceux ayant un véritable trouble de l’hémostase. Dans un
deuxième temps comme outil de dépistage afin d’identifier les patients suspects parmis une
population de sujets à priori sains, et de les envoyer en consultation spécialisée. Cette étude
concluait que dans une situation de dépistage, un questionnaire simple et une évaluation
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qualitative, sans calcul d’un score de saignement (ou BS), était suffisante (30). Pour cette
raison nous avons opté pour l’approche la plus simple avec des questions ne cherchant à
dépister que les signes hémorragiques graves et auxquelles les réponses étaient binaires par
« oui » ou « non » ou bien éventuellement « situation jamais rencontrée ». Le score
d’hémostase que nous avons utilisé était calculé en faisant la somme des réponses positives et
était donc côté sur 5 ou 6 en fonction du sexe du patient.
Nous souhaitions également valider un questionnaire court et simple afin qu’il soit compatible
avec une intégration dans le déroulement de la consultation d’anesthésie et que les questions
soient posées par le médecin anesthésiste. Nous voulions ainsi faciliter la compréhension du
questionnaire mais sans allonger la durée de l’entretien. En effet, d’après les études
précédemment menées, on remarque que la prévalence de symptômes hémorragiques dans la
population générale est nettement plus élevée si les questionnaires sont remplis par les
patients seuls que si les questions sont posées par un médecin en consultation. Dix pour cent
des sujets avaient au moins trois symptômes « hémorragiques » dans le premier cas contre
moins de un pour cent si le dépistage se faisait en consultation (28) (22). Ceci est
probablement lié à des difficultés de compréhension des questions et à la subjectivité de
l’appréciation des symptômes hémorragiques qui est moindre si les questions sont expliquées
clairement par un médecin expérimenté. On peut également supposer qu’une population non
sensibilisée aux symptômes hémorragiques est susceptible de moins bien apprécier la
présence et la gravité des symptômes hémorragiques comparativement à des patients atteints
de maladie de Willebrand, par exemple. L’évaluation de la compréhension des questionnaires
de diathèse hémorragique n’avait pas été rapportée jusque là dans la littérature. Or elle nous
semble être une étape indispensable avant toute exploitation des résultats obtenus puisque ces
derniers dépendent en grande partie de la compréhension des questions.
Notre étude confirme qu’il est préférable d’utiliser le questionnaire au cours de la consultation
en présence du praticien puisque la distribution des scores de compréhension était
globalement en faveur du groupe questionnaire motivé (p < 0,0001) avec deux fois plus de
patients ayant parfaitement compris les questions (score = 3). D’autre part, la quasi totalité
d’entre eux avaient répondu à toutes les questions contrairement aux patients du groupe auto-
questionnaire (81% vs 49%).
Le deuxième objectif était l’absence d’allongement de la durée de la consultation d’anesthésie
ce qui était le cas dans ce travail puis que les durées de consultation retrouvées étaient de
l’ordre de 15 minutes pour les deux groupes.
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Enfin, outre le choix du type de questionnaire, un autre point important était le choix des
questions à poser et donc des symptômes à rechercher afin que le questionnaire soit à la fois
sensible mais sans pour autant induire trop de faux positifs. En effet, il existe un
chevauchement entre les symptômes hémorragiques avec ou sans une pertinence clinique et
la différenciation entre les deux catégories est difficile. Nous avons vu que la prévalence de
certains symptômes était très élevée dans la population générale. Selon l’étude la plus récente
sur le sujet, les plus fréquents sont les ménorragies (47%), les épistaxis (25%), les
ecchymoses (18%) et les saignements post extraction dentaire (18%) (31). Or une des limites
à la pertinence des symptômes retrouvés est l’existence d’autres causes que les troubles de
l’hémostase pouvant expliquer leur existence. C’est par exemple le cas des ménorragies qui
peuvent être liée à des causes anatomiques ou hormonales. Cependant, elles constituent l’un
des symptômes sentinels des troubles modérées de la coagulation avec parmi les femmes
présentant ces symptômes 14 % atteintes de maladie de Willebrand modérée et 3 % de déficit
en facteur 11 (32). C’est également le cas pour les épistaxis pouvant être expliqués par
l’hypertension artérielle, ou les gingivorragies par des parodontites.
Il nous paraissait légitime de rechercher exclusivement les symptômes identifiés comme les
mieux corrélés avec le risque de troubles de l’hémostase dans la littérature. Dans la
population spécifique des patients atteints de maladie de Willebrand de type 1, il existait une
association forte avec les saignements cutanés (OR=8), les saignements post-opératoires
(OR=9) et les saignements après un traumatisme mineur (OR=18). En revanche, il n’existait
pas d’association entre la maladie et des symptômes comme les saignements oropharyngés ou
l’hémorragie du postpartum. Le paramètre qui prédisait le mieux le risque de saignement
postopératoire était d’ailleurs un score clinique composite, le MBS pour « mucocutaneous
bleeding score », qui associait les ecchymoses, les saignements après blessures mineures et
les épistaxis, avec une aire sous la courbe à 0,78 contre 0,67 pour le taux et l’activité du
facteur von Willebrand (21). Il était donc nécessaire de rechercher ces trois symptômes en
préopératoire, et l’équipe de Bonhomme et al a les a intégré au questionnaire que nous
utilisons, de même que les saignements post opératoires. Dans la population générale, on
retrouve des résultats assez semblables. L’étude prospective de Koscienly et coll. qui a évalué
les performances des douze questions du questionnaire utilisé indépendamment montrait que
les 2 questions ayant la meilleure sensibilité étaient celles portant sur la fréquence de
l’apparition des ecchymoses (73,8%) et sur les saignements prolongés après une blessure
mineures (85,5%). La sensibilité de la question portant sur l’apparition d’hématomes sans
traumatisme était également acceptable autour de 50 % (15). L’étude plus ancienne de
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Sramek et coll. retrouvait elle en analyse multivariée que les facteurs prédictifs indépendants
d’avoir un trouble modéré de l’hémostase ayant les OR les plus élevés étaient : les
antécédents familiaux de troubles de l’hémostase (OR= 50,5), les saignements après des
traumatismes mineurs (OR=30) et les saignements en postopératoire d’une amygdalectomie
(OR=11,5). Ces symptômes étaient également ceux qui étaient les plus informatifs sur le
diagnostic lorsqu’ils étaient présents (LR + compris entre 17 et 35) (30).
Nos collègues suisses de l’équipe de Bonhomme et al ont donc décidé d’intégrer au
questionnaire la recherche des antécédents familiaux de trouble de l’hémostase et la notion de
saignement post opératoire notamment près une amygdalectomie.
Dans cette même étude d’autres symptômes étaient très informatifs en cas d’absence comme
les saignements post extraction dentaire et les menorragies (LR négatif respectivement 0,2 et
0,3). Puisque leur absence rendait plutôt le diagnostic de maladie de l’hémostase incertain, ils
ont été intégré de la même façon au questionnaire que nous utilisons. En revanche le
questionnaire ne comportait pas la recherche des hématuries, de la présence de sang dans les
selles et les saignements de la cavité oropharyngée en raison de leur faible spécificité.
En accord avec la littérature, nous avons retrouvé dans notre étude, 15% des patients
interrogés ayant un score ≥ 2 et donc suspects d’avoir un trouble modéré de l’hémostase, avec
comme symptômes les plus fréquemment retrouvés les ménorragies et les ecchymoses
spontanées ou secondaires à des traumatismes mineurs. (28).
Notre travail présente cependant des limites. La première limite de l’utilisation d’un
questionnaire est liée à la compréhension de celui-ci par le patient, c’est pourquoi nous avons
pour la première fois mené une étude sur la compréhension d’un tel questionnaire. Il se doit
d’être le plus simple avec des mots compréhensibles. La gravité des symptômes évaluée est
emprunte de subjectivité car possiblement influencée par la culture et le passé médical du
patient. Un saignement « anormal » est donc différent d’un individu à l’autre. Or, un outil
d’évaluation du risque de trouble modéré de l’hémostase doit être capable de différencier des
symptômes hémorragiques négligeables de ceux évocateurs de pathologies. Les questions
doivent être assez claires et les termes précis afin de permettre d’obtenir des réponses fiables.
Dans la première phase de notre étude, trente sept pourcent des patients trouvaient au moins
une question ambiguë. Ceci était principalement lié à un problème de définition des termes
« chirurgie mineure » ou « saignement important après une chirurgie ».
La deuxième grande limite d’une approche à l’aide d’un questionnaire est liée au manque
d’information dû à l’incapacité de répondre aux questions. La première cause est l’absence
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d’exposition à des challenges hémostatiques. C’est le cas notamment des sujets jeunes qui ont
possiblement pu ne jamais être opérés ou bien n’avoir jamais eu d’extraction dentaire. Notre
travail retrouve d’ailleurs que 40 % des patients avait au moins une situation à laquelle ils
n’avaient jamais été exposés avec 19 % d’entre eux à chaque fois qui n’avaient jamais été
opérés ou jamais eu d’extraction dentaire, ou jamais accouché. Ceci est une perte
d’information surtout en cas d’absence d’exposition aux trois situations. L’autre écueil réside
dans l’absence de connaissance des antécédents familiaux (ou bien de la famille biologique en
cas d’adoption) pour certains patients.
Certaines limites étaient liées plus spécifiquement à notre étude. Nous avons vu que notre
questionnaire était parfaitement compris par 97 % des patients lorsqu‘il était posé en
consultation par l’anesthésiste et par 75,5 % des patients dans le groupe auto-questionnaire.
Les questions sans réponse étaient celles jugées ambigües principalement lorsqu’un des
termes étaient incompris. Dans le groupe questionnaire motivé, le terme « maladie de
Willebrand » était incompris dans 91% des cas et le terme hémophilie dans 21% des cas.
Nous pensons donc qu’il est préférable de ne pas utiliser de termes trop spécifiques qui
peuvent nuire à la compréhension des questions posées. Avant donc d’intégrer notre
questionnaire à une stratégie de dépistage des troubles d’hémostase nous pensons donc qu’il
est nécessaire de l’adapter en supprimant ces termes.
Concernant le choix des symptômes à dépister nous avons retenus ceux le plus fréquemment
liés aux troubles modérés de l’hémostase et les plus graves. Il manque cependant deux notions
qui permettraient de trancher entre des signes sans importance et des symptômes évocateurs
de trouble de l’hémostase qui sont la fréquence et l’âge de début des symptômes (12). Nous
voulions simplifier le questionnaire et la longueur des questions, nous avons donc fait le choix
de ne chercher que la présence ou non des symptômes.
Nous avons montré que l’utilisation de notre questionnaire n’allongeait pas la durée de
consultation, mais, dans notre travail, les questions étaient posées par un anesthésiste différent
du médecin qui réalisait la consultation d’anesthésie. Cet intervenant était le même pour tous
les patients interrogés et entrainé à l’utilisation du questionnaire de diathèse hémorragique
utilisé. Ceci constitue donc, il est vrai, un biais, mais il nous semble mineur puisque le
questionnaire utilisé était simple et que nous pensons qu’il aurait pu être utilisé sans difficulté
et sans perte de temps supplémentaire majeure par les différents anesthésistes réalisant les
consultations. Néanmoins, pour une utilisation optimale en routine son utilisation nécessite un
apprentissage.
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Notre travail ouvre certaines perspectives. En tant qu’outil de dépistage, il est déjà intéressant
de coupler le score de risque hémorragique avec le bilan biologique standard. En effet, dans
l’étude la plus récente sur l’ensemble des troubles modérés de l’hémostase, les deux seuls
facteurs qui étaient associés au diagnostic de trouble modéré de l’hémostase étaient le ratio du
TCA > 1,2 avec un OR= 6,6 (p<0,001), et un BS > 3 avec un OR=4,3 (p<0,001).
L’association de ces deux paramètres permettait d’obtenir les meilleures performances en
terme de dépistage des pathologies de l’hémostase SB=76 % et SP=64% (29).
Si l’existence d’une histoire hémorragique significative est un prérequis indispensable pour le
diagnostic de trouble modéré de l’hémostase, ce qui semble encore plus intéressant c’est qu’il
semble exister une corrélation entre la sévérité des symptômes dépistés et le risque de
saignement ultérieur. Le questionnaire de diathèse hémorragique standardisé ne serait pas
seulement un outil diagnostic des troubles modérés de l’hémostase mais aussi aussi un outil
permettant d’améliorer l’évaluation du risque de saignement, si le diagnostic est retenu. La
littérature existante est cependant mince et n’est basée que sur des études rétrospectives.
L’étude de Tosetto et coll de 2006 retrouvait le MBS ou mucocutaneous bleeding score
comme meilleur facteur prédictif du risque de saignement post opératoire avec une ASC à
0,78, devant le taux de facteur de Willebrand. (21). Une autre étude récente sur un collectif de
832 patients atteint de maladie de Willebrand retrouvait comme facteur de risque de
saignement le BS >10, le TS >20 min, et le Vwf/Rco < 10 UI/L, avec un risque de saignement
multiplié par 5,5 en cas de BS>10 (33).
Au vu du faible nombre d’études réalisées uniquement dans le cadre de la maladie de
Willebrand, on ne peut actuellement pas utiliser le questionnaire de diathèse hémorragique
seul comme facteur prédictif de saignement post-opératoire par exemple. Actuellement, les
anomalies du score clinique permettent de suspecter un trouble modéré de l’hémostase et
déclenchent la réalisation d’un bilan spécialisé permettant lui de faire le diagnostic, d’évaluer
la gravité et de prendre des mesures thérapeutiques correctrices en prévention d’un risque
hémorragique important. C’est dans cette optique que des stratégies globale de dépistage des
troubles de l’ hémostase et d’évaluation du risque hémorragique doivent être conçues, en
intégrant à la fois un questionnaire standardisé avec un score de saignement et un bilan
d’hémostase spécialisé en cas d’anomalie de ce score. Notre questionnaire étant parfaitement
compris par la très grande majorité des patients auxquels il est posé en consultation
d’anesthésie sans en allonger la durée, il pourrait s’intégrer dans une stratégie de ce type
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Conclusion
Ce premier travail sur la validité d’un questionnaire de diathèse hémorragique constitue une
étape indispensable avant toute utilisation comme outil de dépistage des troubles modérés de
l’hémostase. Aucun questionnaire standardisé n’existe à ce jour, et parmi tous ceux utilisés
jamais leur compréhension n’a été évaluée. Notre questionnaire court comprenait six
questions simples visant à dépister les symptômes hémorragiques reconnus comme associés
avec l’existence d’un trouble modéré de l’hémostase. Il était parfaitement compris par la
majorité des patients lorsqu’il était posé en consultation d’anesthésie et n’allongeait pas
significativement la durée de cette consultation. Ainsi, il pourrait s’intégrer dans une stratégie
d’évaluation du risque hémorragique, basé en première ligne sur le dépistage de trouble
modéré de l’hémostase à partir de l’interrogatoire, complété par un bilan biologique
spécialisée en cas de suspicion clinique. Une étude prospective sur les performances
diagnostiques d’une telle stratégie devrait être réalisée prochainement.
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Annexes Annexe 1 IRB Paris Descartes
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Annexe 2 Lettre d’information sur le questionnaire hémostase pré-opératoire
Au cours de la consultation d’anesthésie survenant en préopératoire d’une chirurgie
quelque soit son type, un ensemble de risques de différentes natures, liés d’ une part au patient
et d’ autre part à la chirurgie sont évalués. Les risques principaux sont d’ordre
cardiovasculaire, respiratoire, allergique, thrombotique et enfin hémorragique. Ils s’évaluent
avec l’interrogatoire et/ou l’examen clinique et/ou des examens complémentaires.
L’évaluation préopératoire du risque hémorragique vise à dépister une pathologie
congénitale ou acquise de la coagulation afin d’éviter les saignements durant ou après
l’intervention. Les pathologies congénitales sont rares dans la population générale les
principales étant l’hémophilie et la maladie de Willebrand. Les pathologies acquises sont plus
fréquentes. Elles sont liées à la prise médicamenteuses notamment les antiplaquettaires (3 à 5
% de la population) et les anticoagulant oraux antivitamines K (1% de la population).
L’évaluation du risque lié au patient est souvent difficile et tout à fait perfectible, ce pourquoi
nous nous y intéressons particulièrement. Actuellement, son évaluation repose le plus souvent
davantage sur les examens biologiques que sur l’interrogatoire du patient. Or un interrogatoire
détaillé précisant les antécédents hémorragiques (c’est à dire les épisodes de saignement
survenus au cours de la vie en différentes circonstances) personnels et familiaux est
indispensable pour une évaluation correcte de ce risque. Ceci d’autant plus que nous savons
grâce à différentes études réalisées antérieurement que les examens biologiques n’explorent
pas tout le système de coagulation et que leurs performances diagnostiques sont mauvaises.
Pour cette raison et pour améliorer la qualité du dépistage du risque de saignement des
patients, nous nous proposons de conduire dans notre centre une étude visant à évaluer
l’utilité d’un questionnaire standardisé de diathèse hémorragique. Ce questionnaire comporte
6 questions et sera dans un premier temps remis avant la consultation d’anesthésie au même
titre que le questionnaire évaluant l’ensemble des risques utilisé en routine dans notre centre.
Dans une deuxième phase les mêmes 6 questions seront posées au cours de la consultation
d’anesthésie aux patients tirés au sort par un interne d’anesthésie présent au cours de la
consultation. Il sera chargé de recueillir les réponses et d’évaluer la clarté des questions
posées.
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Cette démarche vise à juger de la compréhension du questionnaire par les patients et
de son applicabilité matérialisée par le temps requis par son utilisation en consultation.
L’utilisation de ce questionnaire ne modifie en rien le reste de la prise en charge des patients
auxquels le questionnaire est posé. En revanche, en cas de suspicion de pathologie à risque
hémorragique dépistée à l’aide du questionnaire, l’anesthésiste réalisant la consultation pourra
utiliser les informations données par le patient et modifier son attitude diagnostique et
thérapeutique en fonction (comme il l’aurait fait s’il avait lui même évalué le risque
hémorragique de façon différente).
Encore une fois cette démarche n’a pour seul but l’amélioration de la prise en charge
des patients.
Professeur Marc SAMAMA
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Annexe 3 Questionnaire anglosaxon utilisé par l’équipe de Tosetto et al (21) (29)
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Annexe 4 : Questionnaire de diathèse hémorragique pour la consultation d’anesthésie
Non
Oui
situ
atio
n ja
mai
s re
ncon
trée
1 Avez-vous déjà consulté un médecin ou reçu un traitement pour un saignement prolongé ou inhabituel par exemple un saignement de nez ou une petite coupure ?
● ● ●
2 Avez-vous tendance à faire des bleus de plus de 2 cm ou des hématomes importants, sans choc ou traumatisme ou bien après un choc ou un traumatisme sans importance?
● ● ●
3 Avez-vous reconsulté votre dentiste pour saignement après une extraction dentaire ?
● ● ●
4 Avez-vous saigné de manière anormale après une intervention chirurgicale par exemple opération pour les végétations ou les amygdales ou après une circoncision?
● ● ●
5 Pour les femmes : - Avez-vous consulté un médecin ou reçu un
traitement pour des règles trop abondantes par exemple contraception orale (« pilule ») traitement par fer, médicament pour coaguler le sang comme l’Exacyl …?
- Avez-vous saigné de façon anormale après un accouchement ?
● ●
● ●
● ●
6 Y a-t-il des membres de votre famille proche suivis pour une maladie de la coagulation qui est responsable de saignements importants par exemple maladie de Willebrand, hémophilie ?
● ● ●
score établi sur le nombre de oui obtenus sur ces 6 questions
Traitement anticoagulant en cours (AVK ; HNF, HBPM, Arixtra, Xarelto, Pradaxa, autre): si oui, préciser lequel :
● ●
Traitement anti-agrégant plaquettaire plaquettaire (aspirine, Plavix, Effient, autre) : si oui, préciser lequel :
● ●
Le patient présente t il une anomalie acquise ou constitutionelle de l’hémostase ? si oui, préciser laquelle :
● ●
Patient comprenant le français
● ●
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