CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE LA SANTE PROMOTION (2012-2014) Mémoire de fin d’études ELABORE PAR : Dr. N’KAMA TOL’MATA Bavon-A. ENCADRE PAR : Pr. A IDRISSI FAKHREDDINE My Othman CO-ENCADRE PAR : Dr. BELRHITI Zakaria Juillet 2014 اﻟﻣﻐرﺑﯾﺔ اﻟﻣﻣﻠﻛﺔⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ اﻟﺻﺣﺔ وزارةⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ اﻟﻌﻣوﻣﯾﺔ ﻟﻠﺻﺣﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ اﻟﻣدرﺳﺔⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ ROYAUME DU MAROC Ministère de la Santé École Nationale de Santé Publique ETUDE DE L’ADHESION DU PERSONNEL DE RADIOLOGIE AU DISPOSITIF DE SECURITE CONTRE LES RAYONNEMENTS IONISANTS : CAS DE L’HOPITAL IBN SINA ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat - http://ensp.sante.gov.ma
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ETUDE DE L ADHESION DU PERSONNEL DE …ensp.sante.gov.ma/CDS/Documents/Memoires/mem_2014/... · strict de la radioprotection. Cette étude s’intéresse à l’adhésion au dispositif
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CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE LA SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR : Dr. N’KAMA TOL’MATA Bavon-A.
ENCADRE PAR : Pr. A IDRISSI FAKHREDDINE My Othman
CO-ENCADRE PAR : Dr. BELRHITI Zakaria
Juillet 2014
المملكة المغربیةⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
وزارة الصحةⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
المدرسة الوطنیة للصحة العمومیةⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
École Nationale de Santé Publique
ETUDE DE L’ADHESION DU PERSONNEL DE
RADIOLOGIE AU DISPOSITIF DE SECURITE
CONTRE LES RAYONNEMENTS IONISANTS :
CAS DE L’HOPITAL IBN SINA
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
iv
RESUME
L’utilisation des rayonnements ionisants en milieu hospitalier exige le respect
strict de la radioprotection. Cette étude s’intéresse à l’adhésion au dispositif de sécurité
contre les rayonnements ionisants par le personnel du service de la radiologie de
l’Hôpital Ibn Sina de Rabat.
L’objectif de cette recherche est d’explorer les déterminants de l’adhésion ou non
adhésion de ce personnel face aux mesures de protection contre les rayonnements
ionisants.
Pour répondre à cet objectif, nous avons mené une étude qualitative à visée
exploratoire. Pour la collecte des données, nous avons menés des observations et
conduits des d’entretiens semi-directifs auprès du personnel de la radiologie de l’hôpital
Ibn Sina de Rabat.
Les résultats de notre étude montrent que le personnel de la radiologie de l’HIS a
tendance à ne pas porter les blouses plombées, des lunettes plombées, des caches
thyroïdes et les dosimètres dans la zone réglementée. Le manque de ces moyens de
protection individuelle, l’absence des programmes en matière de radioprotection semble
influencer la non-adhésion du personnel. Aussi, le manque d’application des
règlements et normes de radioprotection par les gestionnaires semble fragiliser le
système de surveillance et l’adhésion du personnel aux mesures de protection contre les
rayonnements ionisants.
Par ailleurs, les infrastructures existantes dans l’ensemble répondent aux normes
internationales de radioprotection et sont sous le contrôle du Centre National de
Radioprotection.
Pour améliorer les conditions d’adhésion du personnel au dispositif de sécurité
contre les rayonnements ionisants, nous estimons que des réaménagements
organisationnels et normatifs à court, moyen et long terme devraient être envisagés par
les responsables de l’établissement.
Mots clés : Adhésion, radioprotection, dispositif, sécurité, rayonnement, hôpital
v
SUMMARY
The use of ionizing radiation in hospitals requires strict adherence to radiation
protection measures. There by the aim of this research is to explore the determinants
related to the adhesion or no-adhesion among the personnel of the Department of
Radiology at Ibn Sina Hospital (HIS) against ionizing radiation.
To meet this objective, field observations and semi-structured interviews are
conducted among the personnel of the Department of Radiology at Ibn Sina Hospital.
The results of our study show that generally the staff of the Department of
Radiology at ISH tends not to wear blouses leaded, leaded glasses, thyroid caches and
dosimeters in the regulated area.
The lack of both individual means of protection and programs for radiation
protection appears to influence non-adherence of the personnel of Radiology
Department at the HIS against ionizing radiation measures. Also, the lack of the
application of regulations and standards related to radiation protection by managers
seem to weaken the system of monitoring and staff adherence to protective measures
against ionizing radiation. However, above all, infrastructures which are under the
control of the National Centre for Radiation protection seem to meet international
standards for radiation protection.
To improve the conditions related to adherence to safety device against ionizing
radiation among the personnel, organizational and normative development, at the long,
the medium, and the short term could be considered by the Managers.
الدراسة استخدام اإلشعاعات المؤینة في المستشفیات یتطلب االلتزام الصارم بقواعد الوقایة من األشعة . ھذه إن
.من قبل موظفي قسم األشعة في مستشفى ابن سینا بالرباط الوقایة ضد اإلشعاعات المؤینةجھاز اإلنخراط في بتھتم
الھدف من ھذا البحث ھو تحدید مدى انخراط أو عدم انخراط ھؤالء الموظفین في التدابیر الوقائیة ضد
اإلشعاعات المؤینة.
ظات و مقابالت شبھ لتحقیق ھذا الھدف، أجرینا دراسة نوعیة استكشافیة. و لجمع البیانات، أجرینا مالح
بمستشفى بن سینا بالرباط. قسم األشعةموجھة مع موظفي
نتائج دراستنا تشیر إلى أن موظفي األشعة بمستشفى بن سینا بالرباط ال یمیلون إلى ارتداء : بلوزات تحتوي على
عیة في المنطقة الرصاص، نظارات محتویة على الرصاص، مخابئ الغدة الدرقیة ، و جھاز قیاس الجرعات اإلشعا
الخاضعة للتنظیم .
إن عدم وجود الوسائل الوقائیة الفردیة ، وعدم وجود برامج للوقایة من األشعة یؤثران على عدم انخراط
من قبل األشعة. أیضا یعتبر عدم تطبیق األنظمة والمعاییر للحمایة من في الوقایة من اإلشعاعات المؤینة الموظفین
انخراط الموظفین في اتخاذ التدابیر الوقائیة ضد عدم مستشفى یساھم في إضعاف نظام المراقبة ومسؤولي التدبیر بال
اإلشعاعات المؤینة.
وتخضع األشعةتتماشى مع المعاییر الدولیة للوقایة من ، بصفة عامة بالمستشفى البنیة التحتیة الموجودة علما أن
. األشعةلمراقبة المركز الوطني للوقایة من
و لتحسین شروط االنخراط في منظومة سالمة األفراد ضد اإلشعاعات المؤینة، نعتقد أن على مسؤولي
المؤسسة إعادة الھیكلة التنظیمیة و وضع المعاییر المطلوبة على المدى القصیر والمتوسط والطویل.
. مستشفى ـ اإلشعاع ـ السالمة جھازـ ـ الوقایة من األشعة ـ انخراط الرئیسیة:الكلمات
vii
Sommaire
DEDICACE ........................................................................................................................................... I
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................ II
RESUME ............................................................................................................................................. IV
LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................... IX
ABREVIATIONS ET SIGLES ........................................................................................................... XI
I. INTRODUCTION ............................................................................................................................ 1
II. LA REVUE DE LA LITTERATURE ET CADRE CONCEPTUEL. ....................................... 4
II.1 LA RADIOPROTECTION............................................................................................................ 4 II.1.1 Le contexte international de la radioprotection .................................................................. 4 II.1.2 La radioprotection au MAROC ........................................................................................... 6 II.1.3 Les rôles du gestionnaire et médecin du travail en radioprotection ..................................... 7
II.2 ADHESION DU PERSONNEL AUX MESURES DE RADIOPROTECTION ............................................. 9 II.2.1 Déterminants individuels ................................................................................................... 9 II.2.2 Déterminants organisationnels sous-jacent à l’adhésion .................................................. 11 II.2.3 Déterminants Contextuels ............................................................................................... 12
II.3 ORGANISATION DES SERVICES DE RADIOLOGIE DE L’HIS....................................................... 13 II.4 LE CADRE CONCEPTUEL ........................................................................................................ 14
III. METHODOLOGIE DE RECHERCHE ............................................................................... 16
III.1 DEVIS DE LA RECHERCHE ..................................................................................................... 16 III.1.1 Type de recherche ....................................................................................................... 16 III.1.2 Lieu de l’étude ............................................................................................................. 16 III.1.3 Définition opérationnelle des concepts de l’étude ........................................................ 16 III.1.4 Population cible et méthode d’échantillonnage ........................................................... 17
III.2 METHODES ET OUTILS DE COLLECTES DES DONNEES .............................................................. 18 III.2.1 Méthode de collecte des données ................................................................................ 18 III.2.2 Description de l’instrument de collecte des données .................................................... 19
III.3 PLAN D’ANALYSE DES DONNEES ........................................................................................... 19 III.4 CONSIDERATIONS ETHIQUES ................................................................................................. 19
IV. RESULTATS DE L’ETUDE ................................................................................................. 21
VI. CONCLUSIONS, CONTRIBUTIONS, RECOMMANDATIONS ET LIMITES DE L’ETUDE ........................................................................................................................................... 41
VI.1 CONCLUSIONS DE L’ETUDE ................................................................................................... 41 VI.2 CONTRIBUTIONS A L’ETUDE .................................................................................................. 41 VI.3 RECOMMANDATIONS ............................................................................................................ 42 VI.4 LIMITES DE L’ETUDE ............................................................................................................ 44
ANNEXE 1 : GENERALITES SUR LA RADIOPROTECTION........................................................................ 50 ANNEXE 2 : LES OUTILS DE COLLECTES .............................................................................................. 55 ANNEXE 3 : GUIDE DE RADIOPROTECTION ......................................................................................... 62
mettre en place des mesures de prévention en vue de réduire les risques d’exposition
chez le travailleur potentiel en zone règlementée[ 3, 4].
C’est dans cet objectif que nous avons mené une étude exploratoire relative au
phénomène de l’adhésion du personnel du service de radiologie de l’HIS au dispositif
de sécurité contre les rayonnements ionisants.
I.2 Questions de recherche
Pour mener cette étude, nous nous sommes intéressés à déterminer les facteurs
en lien avec l’adhésion ou non du personnel de radiologie de l’HIS aux mesures de
radioprotections. Dans ce sens, notre question de recherche à laquelle nous tenterons de
répondre dans cette étude est quels sont les déterminants de l’adhésion ou non adhésion
du personnel de radiologie de l’HIS aux mesures de radioprotections ?
La réponse à cette question nous donnera une idée de façon exploratoire sur les
facteurs sur lesquels les gestionnaires de l’HIS pourraient agir pour favoriser l’adhésion
du personnel de radiologie de l’HIS aux mesures de radioprotections.
I.3 Objectifs spécifiques
Les objectifs auxquels va tenter d’atteindre cette recherche sont :
1. Explorer les déterminants individuels de l’adhésion ou non adhésion du
personnel aux mesures de radioprotection au service de radiologie de l’HIS.
2. Explorer les déterminants organisationnels sous jacents à l’adhésion ou non
adhésion des professionnels aux mesures de radioprotection.
3. Explorer les déterminants contextuels à l’adhésion ou non adhésion des professionnels aux mesures de radioprotection.
I.4 Pertinence
L’enquête sur les déterminants de l’adhésion ou de la non-adhésion du
personnel au dispositif de sécurité contre les rayonnements ionisants est la première
réalisée aux services de radiologie (radiologie centrale et urgence radiologique) de
l’HIS. Ces deux services sont équipés par du matériel générateur des rayonnements
ionisants parmi lesquels les rayons X et Gamma. Ces derniers ont des effets nocifs sur
3
la santé pour des durées d’exposition répétées et de longues durées. A fortes intensités,
les manifestations peuvent être cutanées, ophtalmologiques, hématologiques et
cellulaires pouvant même entraîner des cancers, des malformations fœtales, la stérilité,
etc. Ces conséquences sont donc de plus en plus lourdes du point de vue sanitaire, social
[5, 6].
Ainsi, les expositions aux rayonnements ionisants en milieu de travail
constituent un réel problème de santé publique [3, 7, 8]. D’où la pertinence d’approcher
le personnel exposé aux rayonnements ainsi que les responsables pour explorer les
déterminants impliqués dans l’adhésion ou la non adhésion aux moyens de protection
contre les rayonnements ionisants.
Explorer ces déterminants seraient d’une grande utilité pour les autorités
sanitaires locales. En effet, elles seront en mesure de prévenir le personnel des risques
liés aux rayonnements ionisants en milieu de travail.
4
II. LA REVUE DE LA LITTERATURE ET CADRE CONCEPTUEL.
Dans cette partie consacrée à l’état de connaissances, nous allons aborder,
soulever les questions de radioprotection à l’échelle internationale, nationale, et les
rôles de gestionnaire et du médecin de travail dans le domaine de radioprotection.
Ensuite nous allons énoncer les déterminants de comportement des professionnels à
l’égard des mesures de radioprotection. Enfin, nous allons décrire l’organisation du
service de radiologie de l’HIS.
II.1 La radioprotection
La radioprotection se définit comme un ensemble de dispositions réglementaires
mises en place par le gestionnaire pour assurer la protection de « l’homme » et de son
environnement contre le risque lié aux rayonnements ionisants [5]
La sécurité au travail est l’un des volets de la gestion des ressources humaines. Elle est
une composante principale du gestionnaire hospitalier [3,9].
II.1.1 Le contexte international de la radioprotection
Le contexte international de la radioprotection est fait des normes, des
règlements. Il existe des normes relatives aux équipements radiologiques et à
l’environnement du travail.
II 1.1.1 Normes de radioprotection
L’usage des équipements radiologiques exige préalablement certaines
précautions en matière de respect de la réglementation portant sur le mode de
fonctionnement et les lieux d’installation de ces équipements et les normes de sécurité
du personnel. Les normes de radioprotection sont l’ensemble des limites que les
pouvoirs publics, s’appuyant sur les recommandations ou directives des organisations
internationales compétentes, fixent pour les différentes modalités d’irradiation de
l’organisme humain [5].
5
La Commission internationale de protection radiologique (CIPR) a proposé des
normes et des recommandations nécessaires pour l’utilisation des rayonnements
ionisants dans le domaine médical. Sa doctrine repose sur le principe d’exposition de
dose aussi basse que raisonnablement possible 2 C’est-à-dire que les doses des
rayonnements ionisants doivent être maintenues aussi faibles qu’il est raisonnablement
disponible de le faire [5]. Ce principe repose sur trois éléments, la justification,
l’optimisation et la limitation. Ces trois principes s’appliquent simultanément aux
expositions professionnelles, du public et des patients dans le but de sécuriser le
professionnel en milieu de travail [5, 10].
De façon globale, toutes ces limites ont pour but d’assurer qu’aucun individu ne soit
exposé à des risques radiologiques jugés inacceptables.
Au Canada, Lavoie et al. (2008), ont élaboré un code de sécurité pour l’installation,
l’utilisation et le contrôle des appareils à rayon X dans les grands établissements
radiologiques médicaux [11]. En France, conformément aux dispositions du code du
travail (article R. 4451-1 et 2), une surveillance de l’exposition est mise en œuvre dés
lors que ceux-ci sont susceptibles d’être exposés à un risque dû aux rayonnements
ionisants [12]. La législation Belge estime que la grossesse peut constituer une cause
d’inaptitude aux travaux sous rayonnements [13].
II 1.1.2 Zonage des installations radiologiques
En fonction des irradiations en milieu de travail, les mesures de radioprotection
distinguent deux zones (surveillée et contrôlée) et définissent les limites d’exposition.
On parle de la zone Contrôlée, lorsque le travailleur est susceptible de recevoir dans les
conditions normales de travail une dose annuelle ne dépassant pas 20 mSv soit
supérieure à 3/10. Les travailleurs affectés dans cette zone appartiennent à la catégorie
A. La zone surveillée est celle faisant l’objet d’une surveillance appropriée à des fins de
protection contre les rayonnements ionisants. Ici, l’exposition annuelle ne dépasse pas 6
mSv soit supérieure à 1/10 et cette zone constitue la catégorie B [14, 15]. La zone
interdite est la zone où se trouve la source de rayonnement.
2 ALARA « as low as reasonably achievable
6
Figure. 1. Zonage dans une installation radiologique.
Source : radioprotection en milieu de soins, Espérance Médicale 2010 n°172 [14].
Les limites d’exposition pour chacune des zones sont reprises dans le tableau 1 en
annexe1.
D’autres moyens très importantes sont préconisées à savoir la durée courte de
l’exposition (l’examen radiologique), la distance qui sépare le manipulateur avec la
source de rayonnement et l’usage d’un écran (protection plombée) dans le cas des
rayons X ou Gamma [14].
II.1.2 La radioprotection au MAROC
Au Maroc, l’utilisation des rayonnements ionisants est régulée par le centre
national de radioprotection (CNRP) crée en 1971 par le Ministère de la Santé Publique.
Le CNRP est un service de l’État chargé de :
§ « veiller au contrôle des installations médicales, industrielles et des laboratoires
scientifiques et de recherche abritant des sources radioactives et assure la
délivrance des autorisations d’importation ou d’exportation des radioéléments
artificiels, l’entrée d’une source radioactive ou d’un appareil émettant des
rayonnements ionisants sur le territoire marocain.
§ participer à la formation, au perfectionnement et au recyclage du personnel ;
§ exercer le contrôle des moyens de sécurité et des mesures dans les installations
publiques et privées utilisant des sources de rayonnements ionisants » [14, 16].
§
Zone publique
Zone Surveillée
Zone contrôlée
Zone interdite
7
II.1.3 Les rôles du gestionnaire et médecin du travail en radioprotection
Le gestionnaire hospitalier est chargé d’organiser la formation du personnel, la
sensibilisation, la mise à disposition des moyens de radioprotection et enfin le contrôle
et la surveillance.
II.1.3.1. Formation, information et sensibilisation du personnel
La formation est un outil de gestion du climat social et s’inscrit dans une logique
centrée sur les besoins et réalités de l’établissement [17]. La généralisation des rayons X
au cours des actes médicaux ou chirurgicaux dans de nombreuses disciplines médicales
a eu pour conséquence une augmentation du personnel susceptible d’être exposé aux
rayonnements ionisants [18]. Ces formations sont fixées par voie réglementaire et leurs
contenus font l’objet d’arrêtés ministériels. Ces formations ont pour objectif de
permettre aux utilisateurs la maîtrise des quantités des rayons X émises et de les
sensibiliser sur l’importance des mesures de radioprotection. La règlementation incite le
médecin du travail et l’employeur à organiser une formation renouvelable tous les trois
ans au maximum sur les risques liés aux rayonnements ionisants [19]. Le contenu de
cette formation couvre les risques liés à l’exposition aux rayonnements ionisants,
l’information sur les risques fœtaux chez les femmes travaillant en radiologie et les
procédures générales mises en place. Lallemand et al. (2010), soutiennent qu’il est
important que tous les professionnels soient concernés par les actions de formation afin
d’éviter une pratique spécifique isolée d’un professionnel au sein d’une équipe [20].
II.1.3.2 Mise à disposition des moyens de radioprotection
En milieu hospitalier, les types des rayonnements aux quels le personnel peut-
être exposé sont essentiellement des photons gamma ou des rayons X et des électrons
dits particules beta. L’évaluation du degré d’exposition se fait au moyen du dosimètre.
Il en existe deux catégories : les dosimètres « passifs »ou à lecture différée et les
dosimètres « actifs » ou à lecture directe [21].
La dosimétrie individuelle est l’un des maillons essentiels du dispositif de
radioprotection des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants. Elle a pour objectif
de fournir une estimation des doses reçues au niveau de l’organisme entier ou des tissus
8
significativement exposés et permet de vérifier in fine le respect des limites de dose
fixées par la réglementation [22].
En zone contrôlée, en plus du dosimètre passif et de dispositif de sécurité de
radioprotection contre le risque d’irradiation, le local contient le dosimètre opérationnel.
En radiologie interventionnelle, l’exposition est élevée avec un débit de dose supérieure
7,5 mSv par heure en zone contrôlée, d’où la nécessité de classer aussi les personnels en
zone A et B comme en radiologie conventionnelle [15]. La surveillance radiologique de
l’exposition se fait par le dosimètre passif. Les mesures de radioprotection prévues sont
faites des accessoires plombées qui suivent :
• chasuble 0,5 mm ou tablier adapté à la taille, et à l’activité et en nombre
suffisant ;
• les lunettes (+/- corrigé) ou la visière de radioprotection ;
• les gants radio-atténuateurs (gants fins interventionnels, demi-gant de
protection) ;
• le cache thyroïde.
Au bloc opératoire, la radio-exposition du chirurgien, de son aide et de l’équipe
anesthésique utilise des amplificateurs des luminances. Le risque d’exposition est très
élevé, d’où l’utilisation des moyens de protection comme le temps d’exposition, le
tablier et le gant. L’utilisation de la dosimétrie pour cette surveillance du personnel est
aussi indispensable [15].
II.1.3.3 Contrôle et surveillance du personnel
Pour mieux assurer la protection du personnel travaillant au sein du service
radiologique, le gestionnaire est appelé à appliquer la réglementation en matière de
radioprotection dans les hôpitaux, le zonage des locaux, le respect des principes de
radioprotection, enfin la surveillance médicale du personnel. L’intensité de la
surveillance médicale est fonction du degré de risque associé à chaque zone [14]. Par
exemple le rythme de surveillance du personnel de la zone A se fait tous les six mois
alors qu’il est réalisé une fois par an pour le personnel de la zone B.
L’article 12 du décret n° 2-97-30 relatif à la protection contre les rayonnements
ionisants précise que tout centre de médecine nucléaire ou de radiothérapie doit disposer
d’un radio-physicien chargé de suivre les problèmes de physique médicale et de
9
radioprotection au sein de ce service [14, 16]. Ce radio-physicien joue à ce moment le
rôle du PCR.
Les listes exhaustives des responsabilités du gestionnaire hospitalier [54] en matière de
radioprotection sont présentées en annexes 1.
II.2 Adhésion du personnel aux mesures de radioprotection
Adhérer tel que défini par Lechat (2006) est une approbation plus réfléchie, un
accord, une intention liée aux attitudes, aux valeurs et aux représentations qui entraînent
des comportements observables [23]. C’est l’acceptation implicite ou explicite du
contenu théorique et pratique d’une doctrine, d’une croyance.
Selon Lacroix (1949), c’est joindre le complément d’un consentement cordial,
volontaire et pratique à l’assentiment raisonnable et rationnel [24].
Mehta et al. (1997) pensent que le fait d’adhérer implique une coopération et une
approbation réfléchie plutôt qu’une soumission aux ordres [25]. Pour le Petit Rober,
c’est une observance, une exécution des règles de la pratique religieuse, l'obéissance à
ces règles, ou la règle elle-même.
Nous entendons par adhésion aux mesures de radioprotection, l’approbation ou le
consentement du personnel de radiologie à pouvoir utiliser les moyens de protection
contre les rayonnements ionisants.
Le Petit Robert définit la non adhésion comme un refus, un non consentement ou la non
fidélisation. C’est le fait de ne pas se déclarer partisan d’une pratique quelconque. Dans
cette deuxième optique, la non-adhésion des acteurs aux valeurs véhiculées par un
projet peut les amener à s’abstenir.
II.2.1 Déterminants individuels
La définition de Lechat de l’adhésion [23] sous entend que le comportement
d’un individu est conditionné par son adhésion ou non à une pratique quelconque. Le
comportement est un ensemble des réactions observables chez un individu placé dans
son milieu de vie dans des circonstances données. Le petit Robert le définit comme
étant la manière d’être, d’agir ou de réagir des êtres humains, d’un groupe, c’est donc
une attitude, une conduite.
La théorie du comportement planifié confère à l’intention de l’individu la place
centrale de la genèse du comportement (Tounes, 2003 ; Fayolle et al, 2006) tel qu’il a
10
été démontré par El Harbi et Mansour dans une application empirique au cas tunisien en
2007 [26]. Le comportement est conditionné par la cognition c’est-à-dire, ce qu’un
individu sait et pense influence son comportement.
Ajzen (1991), définit l’intention comme un indicateur de la volonté à essayer, de l’effort
que l’on est prêt à consentir pour se protéger d’une certaine façon [26]. Ce qui traduit :
Primo, son attitude vis-à vis du comportement concerné. Elle renvoie au degré
d’appréciation que la personne porte sur ce comportement.
La non-adhésion aux mesures de radioprotection repose sur les valeurs
professionnelles des travailleurs qui ne se protègent pas contre les rayonnements
ionisants en zone règlementée par manque de culture de risque.
Secundo, la perception des normes sociales. Elle fait référence à la pression sociale
perçue qui incite ou n’incite pas à réaliser un comportement. Elles peuvent être
comparées à la désirabilité perçue. Parallèlement, l’intention de ne pas adhérer au port
de dispositif sécuritaire contre les rayonnements ionisants par le personnel de
radiologie est considérée comme une action désirable.
Tertio, le contrôle qu’il pense avoir sur la situation, c’est à dire la perception qu’a
l’individu des difficultés à surmonter pour mettre en œuvre le comportement étudié, ou
plus spécifique, de la perception de la présence ou l’absence des ressources et
compétences individuelles propres nécessaires pour réaliser ce comportement [27].
D’après Ajzen et Madden (1986), la théorie planifiée pallie les limites de la théorie
raisonnée qui ne s’applique qu’aux comportements qui sont sous l’effet de la volonté en
intégrant le concept de contrôle comportemental. Celle-ci a deux dimensions dont la
première consiste en la probabilité estimée par un individu, de rencontrer une condition
facilitant ou à l’opposée une barrière. La seconde se définit comme la perception de
l’importance (ou le degré de l’influence) de cette condition facilitant ou barrière sur
l’intention d’adopter un comportement. Cette perception du contrôle peut agir
directement sur l’intention ou le comportement. [27].
Selon Fishbein et Ajzen (1980) dans la théorie raisonnée, l’intention est le
facteur déterminant du comportement de santé recherché. L’intention est influencée par
l’attitude et la norme sociale subjective. L’attitude est définie par les bons et mauvais
sentiments qui émergent lors de l’accomplissement d’un comportement
Spécifique. Elle est déterminée par les croyances comportementales pondérées par
l’évaluation de l’importance que l’individu accorde à l’effet attendu.
11
La norme sociale subjective représente les perceptions des influences sociales qu’un
individu reçoit en vue d’endosser un comportement de santé. Cela correspond à
l’importance accordée à l’opinion des personnes influentes à l’égard du comportement à
adopter, pondérée par la motivation d’agir dans le sens exprimé par chacune des
personnes influentes. Ce sont les croyances en la désirabilité sociale « croyance
normative » [28].
Selon Shapero et Sokol (1982), les perceptions du contrôle du comportement renvoient
au concept de faisabilité perçue [29].
Ces trois grands types d’éléments se manifestent à travers des croyances
comportementales, normatives et de contrôle capable d’empêcher ou permettre
l’adhésion au dispositif de sécurité contre les rayonnements ionisants.
Griel et Waelkens (2003), soutiennent la thèse selon laquelle pour adhérer à une
pratique il faut l’avoir observée pendant un certain temps [30].
Selon Bernhard et coll. (OMS 2007), la méconnaissance du risque et une confiance
aveugle dans une pratique peut encourager la témérité, un relâchement de la vigilance
ou une moindre attention portée aux moyens de protection collective, aboutissent à une
aggravation du risque [31].
Selon Permartin (1996), le manque de connaissances accentue le sentiment
d’inconnu, d’impuissance face à certaines situations. Dans ce cas, l’exercice d’une
activité trop limitative s’accompagne souvent d’une perte de compétence [32].
II.2.2 Déterminants organisationnels sous-jacent à l’adhésion
Contandriopoulos et al. (2000), considèrent toute organisation qui prodigue des
services comme « un système organisé d’action » [33]. A cet effet, toute organisation
appelée à être efficace, performante doit répondre à un certain nombre de besoins tels
sont l’amélioration des attitudes, des perceptions et des comportements liés aux
individus faisant partie de son système. La prise en compte des modes de travail de
l’organisation, la volonté de maintenir et de développer les compétences
professionnelles peuvent favoriser le développement, l’épanouissement du personnel en
leur permettant d’exercer pleinement leur fonction [34].
Dans une étude réalisée sur la prévention des risques professionnels (Martin et
al. 2008), la plupart des dirigeants investissent peu en matière de management de la
santé et sécurité au travail. Ils considèrent souvent que les risques professionnels sont
liés aux comportements des salariés et plus particulièrement à leur absence de prudence
12
face à certaines substances ou certaines situations dangereuses. Le risque n’est pas
identifié en lui-même. C’est le comportement du salarié face à ce risque qui est pris en
compte par l’employeur et particulièrement le refus du salarié d’utiliser les équipements
de protections individuels qu’il devait porter. Ainsi, le gestionnaire refuse d’intervenir
de manière coercitive pour faire respecter les règles de prévention des risques
professionnels [35].
D’autre part, plusieurs études suggèrent que la mauvaise qualité des soins et
équipements nuit à l’adhésion et à la fidélisation (Schneider, 2005) [36]. De même,
plusieurs aspects liés à la qualité nuisent à l’adhésion [37].
Toutefois, une analyse des causes réalisée en Février 2012 par la Direction générale de
l’offre des soins, a permis de dégager plusieurs facteurs de risques, notamment :
§ défaut de communication en interne, supervision inadaptée des médecins ou des
autres personnels ;
§ défaut de coordination, gestion du personnel ou des ressources humaines
inadéquates ;
§ fourniture ou équipement non disponible ou inadapté [38].
Dans une organisation, l’implication des employés est à la base de la culture
sécuritaire : les « erreurs humaines » sont souvent révélées lors des expertises des
accidents, ce qui confirme la nécessité d’une meilleure prise en comptes des aspects
comportementaux dans la stratégie globale de prévention. Cela vise à créer une culture
de sécurité en identifiant les comportements à risque les plus fréquemment adoptés par
les employés, en développant leur formation, leur sensibilisation, leur responsabilisation
et leur implication lors des observations et de feed back [7].
II.2.3 Déterminants Contextuels
La législation du travail relative à la radioprotection contre les rayonnements
ionisants au Maroc est riche. Elle couvre les aspects liés à la protection contre les
rayonnements ionisants (lois n°005-71 du décret n° 2-97-30), l’utilisation des
rayonnements ionisants à des fins médicales ou dentaires (n° 2-97-132) (port de
dosimètre décret n° 2-97-132 du 25 joumada II 1418 du 28 octobre 1997 [14]. Enfin la
formation du personnel (article 28 du décret n° 2- 97-30 du 28 octobre 1997) [14, 16].
Cette loi stipule que : « tout travailleur susceptible d’être exposé au rayonnement
ionisant doit recevoir une formation adaptée à la nature du risque. La nature et la
fréquence de la formation pour les différents types d’opérations doivent être approuvées
13
par le ministère de la santé » [15]. Dans ce cas, le défaut d’utilisation de ce dispositif de
sécurité en radioprotection ou le refus caractérisé par la non-observance des mesures
règlementaires traduit la non-adhésion.
II.3 Organisation des services de radiologie de l’HIS
L’hôpital Ibn Sina a été crée en 1954. Il est doté d’une infrastructure de base et
des installations techniques. L’HIS, fait partie des 10 établissements du CHIS de
Rabat qui sont des établissements publics administratifs dotés d’une autonomie
financière et d’une personnalité morale. Il est placé sous la tutelle du Ministère de la
Santé (loi n°37-80). C’est un hôpital tertiaire à vocation nationale puisqu’il dessert
plusieurs villes du royaume.
Les services de radiologie comprennent la radiologie centrale (1954) et l’urgence
radiologique (1975). Ils sont situés dans le sous sol de l’hôpital, isolés des autres
services cliniques. Ils sont dirigés chacun par un chef de service et de trois major, 66
agents dont 15 résidants.
Elle présente un plateau technique important numérisé et informatisé depuis 2010. Elle
est dotée de plusieurs locaux qui abritent la radiologie conventionnelle, le scanner et
échographie pour les explorations en urgence.
La radiologie centrale quant à elle, est subdivisée en trois grandes unités, reparties dans
plusieurs locaux. Chaque unité est dirigée par un major et comprend la radiologie
conventionnelle, l’imagerie par résonance magnétique, la radiologie interventionnelle et
le scanner.
La radiologie conventionnelle comprend les locaux suivant : 3 salles de radiologie
standard, une salle de mammographie, une salle d’artériographie, une salle pour les
explorations digestives et un secrétariat.
L’imagerie par résonance magnétique, IRM est située au milieu du compartiment et
dispose de deux locaux et une salle d’attente. Enfin, le scanner et les échographes sont
situés au fond du local avec plusieurs bureaux et un secrétariat. Les deux services de
radiologie ont chacune une équipe mobile destinée pour des examens radiologiques au
lit du malade en réanimations.
Du point de vue radioprotection, les salles d’examens sont faites des murs en béton
armé, plombés, ainsi que les portes plombées. On y trouve quelques dispositifs de
14
protection tels que des tabliers plombés et d’autres dispositifs comme des dosimètres
pour la surveillance.
II.4 Le cadre conceptuel
Notre revue de la littérature nous a permis d’appréhender la problématique de
l’adhésion3. Nous allons adopter le modèle de l’action planifiée d’Ajzen et Madden
(1986) comme support théorique à notre recherche. Toute fois, la revue de la littérature
théorique et empirique nous a permis de l’adapter et de l’enrichir pour guider la
recherche dans notre contexte.
Ainsi, nous avons identifié trois grands déterminants qui résument le phénomène de
l’adhésion aux mesures de radioprotection. Il s’agit des déterminants individuels, des
déterminants organisationnels et des déterminants contextuels.
Les déterminants de l’adhésion ou non adhésion individuels au sein d’une organisation
pourraient être consécutifs à un manque de connaissance ou de compréhension de la
part de l’individu, la mauvaise perception des risques et la non observance. Ces
déterminants se manifestent par l’attitude vis-à-vis du risque, la norme sociale
subjective et enfin la perception du contrôle comportemental.
Tous s’expriment par l’intention d’adhérer ou pas à la pratique médicale et de réaliser
un comportement adéquat.
Les déterminants organisationnels sélectionnés sont le manque de formation du
personnel, le manque de sensibilisation et infrastructures. Enfin, les déterminants
contextuels s’appliquent par des lois et la non-observance des règlements déjà prévus
favorables à l’utilisation des moyens de protection contre les rayonnements ionisants.
Le modèle théorique ci-après identifie les facteurs retenus.
3 Triandis (1977), Bandura (1977, 1986), la théorie de l’action raisonnée de Fishbein et Ajzen (1980, 1991) ainsi que l’action planifiée d’Ajzen et Madden (1986) (envoyé vers la bibliographie)
15
Figure 1 : Model conceptuel adapté d’Ajzen et Madden (1986)