ETEV en Paciente Oncológico • ESMO: Clinical Practice guidelines (2011) •SEMI: Protocolos ETEV (Actualizacion 2009) •OMC: Evidencia científica en ETEV y Oncología (2011) •ASCO: Recomendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment y patients with cancer (2007) •ACCP: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease (2008)
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ETEV en Paciente Oncológico
• ESMO: Clinical Practice guidelines (2011)
•SEMI: Protocolos ETEV (Actualizacion 2009)
•OMC: Evidencia científica en ETEV y Oncología (2011)
•ASCO: Recomendations for venous thromboembolismprophylaxis and treatment y patients with cancer (2007)
•ACCP: Antithrombotic therapy for venousthromboembolic disease (2008)
ETEV Y CÁNCER
Mayor Incidencia.
Mayor Tasa de Complicaciones.
Mayor Recurrencia (RR:3)
Mayor Mortalidad.
ETEV Y CÁNCER
RIESGO ETEV Y CÁNCER
HISTORIA NATURAL
PACIENTE ONCOLOGICO SIN ETEV◦ PROFILAXIS 1ª
PACIENTE ONCOLÓGICO CON ETEV◦ CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENT
O, RECURRENCIA, PROFILAXIS 2ª
PACIENTE CON ETEV SIN FACTORES DE RIESGO◦ BÚSQUEDA DE NEOPLASIA OCULTA
FACTORES FAVORECEDORES
ETEV
HIPERCOAGULABILIDAD
QUIMIOTERAPIA
CIRUGÍA
INSERCION DE CATETER VENOSO CENTRAL
COMPRESIÓN VASCULAR POR ADENOPATÍAS
EMPLEO DE FÁRMACOS ANTIANGIOGÉNICOS
VIDA SEDENTARIA
TIPOS DE CÁNCER QUE CON
MÁS FRECUENCIA SE ASOCIAN
A ETEV Gastrointestinales y de Pulmón
(Riesgo 20 veces mayor)
Cerebro (Riesgo 7 veces mayor)
Ginecológicos
Renales
Páncreas
Hematológicos
HISTORIA NATURAL: UN
PROCESO DINÁMICO
PACIENTE ONCOLÓGICO SIN
ETEV:
PROFILAXIS 1ª
¿Cómo?
¿A qué tipo de pacientes?
¿Durante cuanto tiempo?
¿CÓMO?
Métodos Físicos: MovilizacionTemprana
Métodos Mecánicos: Medias elásticas de compresión gradual y/o botas de compresión neumática intermitente.
Profilaxis Farmacológica:◦ HBPM: Enoxaparina 40mg/24 h.
Dalteparina 5000 UI/24 h.
◦ HNF: 5000 UI, 3 veces al día
◦ Fondaparinux: 2,5 mg/ 24h.
¿A QUÉ PACIENTES?
1. PACIENTES ONCOLÓGICOS SOMETIDOS A CIRUGÍA MAYOR
(I,A)
Medidas Farmacológicas +/- Medidas No farmacológicas.
Comenzar 1-2 h. antes de la intervención.
Los pacientes sometidos a cirugía mayor abdomino-pélvica se benefician de la prolongación de la Tromboprofilaxis hasta 1 mes tras la intervención.
¿A QUÉ PACIENTES?
2. PACIENTES ONCOLÓGICOS
HOSPITALIZADOS POR
ENFERMEDAD MÉDICA AGUDA
(I,A)
Tromboprofilaxis sistemática a todos.
Medidas Farmacológicas +/- Medidas
No farmacológicas.
Mantener un mínimo de 7-10 días.
¿A QUÉ PACIENTES?
3. PACIENTES AMBULATORIOS
ONCOLÓGICOS QUE RECIBEN
QUIMIOTERAPIA
Considerar en pacientes de alto
riesgo (II,C)
¿A QUÉ PACIENTES?
3. PACIENTES AMBULATORIOS
ONCOLÓGICOS QUE RECIBEN
QUIMIOTERAPIA
Considerar en pacientes de alto
riesgo (II,C)
Pacientes con Mieloma que reciben
Talidomida + Dexametasona o
Talidomida + QT (II,B)
◦ HBPM o AVK (INR 1.5)
¿A QUÉ PACIENTES?
4. NO SE RECOMIENDA
TROMBOPROFILAXIS
AMBULATORIA EN:
Pacientes que reciben Quimioterapia
Adyuvante y/o Hormonoterapia (I,A)
Pacientes portadores de Catéter
Venoso Central
PACIENTE ONCOLÓGICO
CON ETEV Clínica
Diagnóstico
Tratamiento de la Fase Aguda
Tratamiento a Largo Plazo
Tratamiento de la Recurrencia
PACIENTE ONCOLÓGICO
CON ETEV Clínica
Diagnóstico
Tratamiento de la Fase Aguda
Tratamiento a Largo Plazo
Tratamiento de la Recurrencia
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
FORMAS DE PRESENTACION
CLÍNICA
◦ TVP de miembros inferiores
◦ TEP
◦ TVP de miembros superiores y región
cervical: Tumefacción, Rubor y Disconfort
en la zona.
TRATAMIENTO: FASE
AGUDA Objetivo: Prevenir complicaciones,
recurrencias y Síndrome
Postrombótico.
Se prefiere HBPM a HNF, entre 5-10
días.
HNF: Pacientes con TEP
hemodinámicamente inestable, riesgo
de sangrado o Insuficiencia Renal
grave.
TRATAMIENTO: FASE
AGUDA DOSIFICACIÓN
◦ HNF: Bolo i.v. de 80 UI/Kg, seguido de
perfusión contínua de 18 UI/Kg/h Ajuste
por TPTA (r 1.5/2.5)
◦ HBPM
Enoxaparina: 1mg/Kg/12h o 1.5mg/Kg/12h.
Dalteparina: 100 UI/Kg/12h o 200 UI/Kg/12 h.
Bemiparina: 115 UI/Kg/24h.
Tinzaparina: 175 UI/Kg/24h.
◦ Fondaparinux: 5, 7.5 o 10 mg/24h (según
peso)
TRATAMIENTO: FASE
AGUDA Filtro de Vena Cava:
◦ ETEV recurrente a pesar de correcta anticoagulación.
◦ Anticoagulación contraindicada
Fibrinolisis:◦ Queda reservada para ETEV con
compromiso vital (EP masivo) o que comprometan la viabilidad de un miembro.
◦ Conlleva alto riesgo de complicaciones hemorrágicas.
TRATAMIENTO ETEV EN
RELACIÓN CON CATÉTER
VENOSO CENTRAL RECOMENDACIONES (ASCO):
◦ Manejo similar a TVP de MMII
◦ Trombolisis sólo en trombosis masiva que
amenace la integridad de la extremidad
◦ Retirada del catéter: Sólo si fracaso del
tratamiento anticoagulante
◦ Similares resultados de tratamiento
ambulatorio frente a hospitalario
◦ Tratamiento hospitalario siempre en TEP
TRATAMIENTO LARGO PLAZO
Acenocumarol HBPM
Más recurrencias
Más sangrado
Más dificil control INR:
◦ Malnutrición
◦ Interacciones
farmacologicas
◦ Disfunción Hepática
Menos recurrencias
Menos sangrado
Dosis ajustada al peso
No monitorización
¿Mayor supervivencia?
¿Efectos
antineoplásicos?
TRATAMIENTO LARGO PLAZO
Elección: HBPM
Duración:
◦ Sin evidencia de Enfermedad: 6 meses
◦ Con cáncer activo: Indefinida o hasta que
exista evidencia de remisión clínica
tumoral.
Dosis: 75-80% de la dosis empleada en
fase aguda.
Si HBPM Contraindicadas: AVK (INR 2-3)
RECURRENCIA ETEV EN
PACIENTE ONCOLÓGICO Investigar progresión de la Neoplasia.
Considerar Filtro Vena Cava Inferior
Paciente que recibía HBPM: HBPM a dosis plenas de manera indefinida.
En pacientes anticoagulado con AVK, control de INR:◦ Rango subterapéutico ( 2): HBPM hasta
ajuste de INR
◦ Rango terapéutico (2-3): Aumentar INR diana a 3.5