Salud Bucal en el Paciente Oncológico Concepción Reñones Grego Presidenta de SEEO. Enfermera Gestora de Casos. Complejo Universitario Hospitalario Clínico de Santiago (CHUS) Carmen Vena Fernández Supervisora de Oncología. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) Dolores Fernández Pérez Supervisora de Oncología. Complejo Universitario Hospitalario de Ourense (CHOU)
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
Concepción Reñones GregoPresidenta de SEEO. Enfermera Gestora de Casos. Complejo Universitario Hospitalario Clínico de Santiago (CHUS)
Carmen Vena FernándezSupervisora de Oncología. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)
Dolores Fernández PérezSupervisora de Oncología. Complejo Universitario Hospitalario de Ourense (CHOU)
Salud Bucal en el Paciente Oncológico
Concepción Reñones GregoPresidenta de SEEO. Enfermera Gestora de Casos. Complejo Universitario Hospitalario Clínico de Santiago (CHUS)
Carmen Vena FernándezSupervisora de Oncología. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)
Dolores Fernández PérezSupervisora de Oncología. Complejo Universitario Hospitalario de Ourense (CHOU)
Curso: Salud Bucal en el Paciente Oncológico
C/ Urano, 8 - Entreplanta D28850 Torrejón de Ardozwww.id-medica.com
• Definición de salud bucal • Higiene bucal adecuada • Prevención de la salud bucal, tratamiento y rehabilitación oral en el
paciente oncológico • Educación de salud oral en el paciente oncológico (cepillado, prótesis,
enjuagues, alcohol, tabaco, alimentación…) • Exploración y evaluación de la cavidad oral (clínica y radiográfica) • Diagnóstico y pronóstico • Factores de riesgo en el paciente y tratamiento
EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
• Prevención de la salud bucal del paciente oncológico en el diagnóstico • Cuidados de la salud bucal durante el tratamiento • Efectos secundarios o complicaciones durante el tratamiento de
quimioterapia y/o radioterapia
1. Mucositis, sangrado y hemorragias 2. Infecciones cervicofaciales3. Úlceras y caries 4. Alteración/pérdida del sentido del gusto 5. Xerostomía y xeroftalmia 6. Disfunción mandibular 7. Control del dolor 8. Neurotoxicidad (disfunción temporo-mandibular, hipersensibilidad
dental..)9. Disfagia 10. Osteonecrosis (radioterapia y bifosfonatos)
EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES TRAS EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
• Cuidados de la salud bucal después del tratamiento• Educación de la salud oral después del tratamiento
BIBLIOGRAFÍA
p. 4
p. 17
p. 61
p. 63
ÍNDICE
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
La salud bucodental es un componente esencial de la buena salud, es un derecho humano fundamental
y su contribución es fundamental para la salud general, para el bienestar y una buena calidad de vida.
Además de permitir la ingesta de alimentos, la boca facilita la comunicación a través del lenguaje, sir-
ve de herramienta para expresar emociones, pensamientos y sensaciones y para establecer contacto
íntimo y social con el resto de las personas. Por todo ello la salud bucal ejerce además un importante
impacto social, especialmente en relación con el dolor y el funcionamiento social e intelectual, en función
de las restricciones alimentarias, las restricciones de comunicación, el dolor, el malestar y la insatisfac-
ción estética. Esto es especialmente relevante en adultos mayores debido a su acelerado crecimiento
en las últimas décadas.
Se necesita una visión holística de la salud bucal ya que a pesar de los adelantos en salud oral realizados
en el último medio siglo, todavía hay mucho trabajo por hacer acerca de las desigualdades persistentes
en salud bucodental, la falta de acceso a la atención odontológica, la inasequilibidad de los tratamientos
dentales en muchos lugares, el crecimiento y el envejecimiento poblacional, los procesos legislativos en
curso relativos a materiales peligrosos y el creciente uso de tecnologías de la información y la comuni-
cación.
A nivel mundial, las enfermedades bucodentales son la cuarta patología más cara de tratar; la caries
dental afecta a la mayoría de los adultos y a un elevado porcentaje de escolares (entre el 60 y el 90%), y
sigue siendo hoy en día una de las enfermedades crónicas más comunes; la periodontitis es una de las
principales causas de pérdida de dientes en los adultos en todos los países y el cáncer oral es el octavo
cáncer más común y más caro. Como las infecciones bucodentales desempeñan un papel crucial en
una serie de complicaciones, ha quedado claramente establecido que la mala salud bucodental es un
factor importante que incide en varias enfermedades prevenibles.
Además debemos tener en cuenta que la boca es una cavidad llena de gérmenes sometida a múltiples
roces por la masticación, irritaciones por los alimentos, temperatura, etc. Lo que hace que sea más
susceptible a los efectos tóxicos de los tratamientos de quimioterapia y radioterapia porque impiden
que las células se renueven y hacen que la mucosa se vuelva más delgada y fácilmente ulcerable. De
hecho las complicaciones orales debidas al tratamiento pueden llevar a interrumpir el tratamiento y a
un serio compromiso de la vida del paciente. Se trata de una atención preventiva, terapéutica, paliativa
y rehabilitadora, con el fin de reducir al mínimo el riesgo de complicaciones bucales y sistémicas en la
terapia oncológica.
Todos tenemos un rol en cuanto a mejorar y promover la salud oral. Debemos trabajar juntos para
ampliar el conocimiento respecto a la importancia de la salud oral y su relevancia en cuanto a la salud
INTRODUCCIÓN
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
general y el bienestar, y para asegurar que las medidas existentes de prevención, diagnóstico y trata-
miento de las enfermedades y trastornos orales están a disposición de todos. Resulta fundamental
aplicar un enfoque multidisciplinar en el tratamiento oral de los pacientes oncológicos antes, durante y
después de la terapia, ya que afecta la planificación del posible tratamiento dental, su priorización y el
momento oportuno.
DEFINICIÓN DE SALUD BUCAL
La salud oral significa mucho más que dientes sanos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
“la salud bucal puede definirse como la ausencia de dolor orofacial crónico, cáncer de boca o garganta,
llagas bucales, defectos congénitos como labio leporino o paladar hendido, enfermedades periodonta-
les (de las encías), caries dental y pérdida de dientes, y otras enfermedades y trastornos que afectan a la
boca y la cavidad bucal”. Igualmente la OMS recuerda que las dolencias bucodentales comparten facto-
res de riesgo con las cuatro enfermedades crónicas más importantes que son las enfermedades cardio-
vasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes, ya que se ven favorecidas
por las dietas malsanas, higiene bucodental deficiente, el tabaquismo y el consumo nocivo de alcohol.
Existe el peligro de perder la salud de dientes, boca y cavidad bucal principalmente por enfermedades
como:
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• Caries dental, que padece la mayoría de la población mundial, tan sólo entre escolares de
todo el mundo la incidencia es de 60 a 90%.
• Periodontitis, enfermedades que afectan a las encías y ligamento periodontal que dan so-
porte a las piezas dentales.
• Sarro dental, que resulta de la acumulación de colonias de bacterias adheridas a los dientes.
• Cáncer bucodental, cuya incidencia es de 1 y 10 casos por 100.000 habitantes en la mayoría
de los países, según cifras de la OMS.
• Los defectos congénitos, como el labio leporino y el paladar hendido.
Estos trastornos bucodentales guardan estrecha relación con aspectos causales como:
• Dieta inadecuada, sobre todo con alto contenido de azúcares y grasas.
• Consumo de alcohol y bebidas ácidas.
• Tabaquismo.
• Enfermedades crónicas, entre ellas: diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer, o en-
fermedades respiratorias como EPOC.
• Cualquier síndrome inmunodepresor, como la afección por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) que hace más susceptible a infecciones y/o complicaciones de padecimientos
en la boca, garganta y dientes.
• Deficiente higiene bucodental.
• Falta de adecuada educación sobre hábitos de higiene bucodental y nutricional.
• Traumatismos en la región de la mandíbula también pueden afectar a la salud bucodental.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), específicamente en la política de su Programa Mundial de
Salud Bucodental, enfatizó que la salud bucodental forma parte integral de la salud general y es un factor
determinante de la calidad de vida. Más recientemente, la OMS aprobó una resolución en la que se exhorta
a incorporar la salud bucodental en los programas de prevención de enfermedades crónicas.
El manejo apropiado de los pacientes oncológicos requiere de un equipo multidisciplinar constituido por:
El primer paso a considerar en el tratamiento de las lesiones precancerosas es la supresión de los
posibles factores relacionados con su etiología, excluir el tabaco y el alcohol, y eliminar cualquier factor
irritativo de tipo mecánico.
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Características de las lesiones precancerosas:
Leucoplasia: Placa de color blanco no diagnosticada como ninguna otra enfermedad. Es la más fre-
cuente (el 85% de todas las precancerosas), suele ser asintomática y el riesgo de malignización oscila
entre 3-20% y es mayor cuanto mayor tamaño, menor homogeneidad en su aspecto, mayor tiempo de
evolución, sin causa aparente, y localización en el suelo de la boca o en la lengua.
Eritroplasia: Placa roja, brillante y aterciopelada no diagnosticada como ninguna otra enfermedad que
a veces se asocia a la leucoplasia y también es asintomática. Tiene un alto porcentaje de malignización,
muchos autores la consideran un auténtico carcinoma in situ.
Quelitis actínica: Afecta casi exclusivamente al labio inferior y está relacionada con la exposición solar.
Aparece como una lenta progresión desde una pequeña área seca, fisurada y escamosa en el bermellón
labial, acompañada a veces de vesículas, dolor o sangrado. Maligniza en un 5-10 % de los casos, casi
siempre al cabo de años de evolución.
Liquen plano oral: De etiología desconocida, es una inflamación crónica que afecta a piel y mucosas
con una prevalencia en torno al 2% de la población general. Es más frecuente en la mucosa yugal y casi
siempre es bilateral. Hay varios tipos pero el más frecuente es el reticular consistente en líneas blanque-
cinas estrelladas y asintomáticas.
FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es una característica o circunstancias detectables en individuos o grupos, asociadas
con una probabilidad incrementada de experimentos sin daño a la salud. Los factores de riesgo pueden
ser tanto indicadores de riesgo como causas de daño a la salud.
• Factores de riesgo psicosociales:
- Estilos de vida no saludables: dieta rica en grasas, tabaquismo y alcoholismo.
- Bajo nivel de educación sanitaria.
- Personalidad y formas de afrontamiento.
- Ambiente social: relacionado con el bajo nivel económico que condiciona el déficit nu-
tricional y el estrés, y con la pobreza de vínculos afectivos de apoyo o falta de estos e
incluso el acceso a la atención odontológica.
- Estados afectivos.
- Funcionamiento familiar: comprensión, apoyo y colaboración con el enfermo.
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• Factores de riesgo generales:
- Edad: los ancianos y los niños son más vulnerables a las complicaciones.
- Estado nutricional deficiente.
- Estadio y ubicación del tumor: determinan la radicalidad en el tratamiento.
- Enfermedades de base como el SIDA y la diabetes entre otras.
• Factores de riesgo locales:
- Higiene bucal deficiente: propicia la aparición de caries, enfermedades periodontales e
infecciones de la mucosa.
- Caries y enfermedades endodónticas: pueden ocasionar dolor, comprometer su nutrición
y provocar fracturas dentarias.
- Restos radiculares: constituyen un riesgo de osteoonecrosis.
- Lesiones de la mucosa que pueden agravarse y comprometer la alimentación del pa-
ciente.
- Infecciones que pueden diseminarse sistémicamente.
- Dispositivos ortodóncicos y protésis desajustadas que pueden lesionar la mucosa.
- Disfunción de la articulación témporomandibular.
- Anomalías salivales.
- Traumas físicos.
• Factores de riesgo terapéuticos: Son aquellos que están relacionados con el tratamiento
como tal. Están controlados por el oncólogo o radioterapeuta el cual seleccionará el tra-
tamiento más efectivo pero también menos agresivo para lograr los objetivos terapéuticos
planteados.
- Tipo de fármacos (platinos, doxorrubicina, bleomicina, 5-FU, m-TOR), dosis y fracciona-
miento de los ciclos de quimioterapia.
- Tipo de radiación utilizada, dosis total y fraccionamiento del campo.
• Factores de riesgo inherentes a los servicios:
- Ubicación geográfica de las unidades estomatológicas.
- Falta de priorización en la atención a estos pacientes que pueda provocar la desmoti-
vación y la falta de cooperación, lo que al final se traduce en la no asistencia a consulta
o en la persistencia de los factores de riesgo de complicaciones antes del tratamiento.
- Limitaciones materiales.
- Accesibilidad cuali-cuantitativa de los servicios (cobertura).
• Atención estomatológica preventiva no realizada.
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Diferentes tratamientos contra el cáncer pueden afectar la salud dental y oral del paciente con cáncer.
La salud dental y bucal se refiere al bienestar de toda la boca, incluyendo los dientes, encías, mucosa
de la boca y las glándulas salivares. Efectos secundarios dentales y orales a estos tratamientos pueden
hacer difícil comer, hablar, masticar o tragar.
PREVENCIÓN DE LA SALUD BUCAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO EN EL DIAGNÓSTICO
La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las
complicaciones orales en los pacientes con cáncer. Las medidas preventivas como consumo alimenti-
cio apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones
importantes previas al tratamiento.
La evaluación de la cavidad oral debe realizarse lo antes posible y siempre antes del tratamiento. Esto
permite determinar su estado antes de iniciar el tratamiento del cáncer y comenzar las intervenciones
necesarias para reducir las complicaciones orales durante el tratamiento y después de éste. En condi-
ciones ideales, este examen debe realizarse, por lo menos un mes antes del inicio del tratamiento del
cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento invasivo que fuera necesario. Las
exodoncias deben ser realizadas al menos con dos semanas de antelación a comenzar el tratamiento
del cáncer. Para las cirugías mayores la antelación debe ser de cuatro a seis semanas.
Las indicaciones más importantes antes de comenzar el tratamiento oncológico son:
• Exploración oral.
• Radiografías (panorámicas, periapicales, aleta de mordida...).
• Instrucción personal en higiene oral.
• Control de caries, si las hubiere.
• Profilaxis en general para prevenir y tratar de manera temprana cualquier complicación oral.
• Explorar y tratar las lesiones inflamatorias crónicas de los maxilares.
• Eliminar prótesis dentales traumáticas o mal ajustadas para evitar los posibles traumatismos
en la mucosa del paciente.
EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES DURANTE EL
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
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• Extracción de piezas irreparables (caries dental, enfermedad periodontal).
HIGIENE BUCAL
• Es importante informar al paciente que durante tratamiento de una enfermedad oncológica
es frecuente que se desarrollen infecciones sistémicas, muchas de ellas originadas en la
esfera bucomaxilar y es la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higie-
ne oral sugerido e informarle cuáles son las complicaciones posibles de la quimioterapia y
radioterapia.
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• Esta rutina de higiene oral se debe instalar un mes antes de la terapia oncológica para que el
paciente se acostumbre a ella, la sistematice y luego se debe controlar su eficacia así como
también reforzarla.
• La higiene oral se debe realizar con cepillo de mango recto, cerdas blandas de nylon de 2 ó
3 hileras, tres a cuatro veces por día con el método Bass modificado para limpieza del surco
gingival, incluir la cara dorsal de la lengua y enjuagar la boca frecuentemente para que no
queden restos de la pasta dental. Se deben usar pastas con concentración de 1450 ppm de
flúor, o mayor concentración.
• Se debe considerar el uso de una pasta que tenga un sabor relativamente neutro. Enjuagar
el cepillo en agua caliente cada 15 o 30 segundos durante el cepillado ablanda el cepillo y
reduce el riesgo de ocasionar trauma. El cepillo debe secarse al aire libre entre cada uso para
evitar su contaminación y colonización bacteriana, lo que lo convertiría en un vector infeccio-
so y se lo debe cambiar cada 2-3 meses o cuando sus cerdas pierden forma y/o se doblan.
También se debe complementar la higiene con enjuagues antimicrobianos no azucarados y
sin alcohol, debiendo recordarle al paciente que éstos son sólo medios químicos auxiliares
y que es muy importante y más eficaz la remoción mecánica de la placa. Estos enjuagues
pueden ser con clorhexidina al 0,12% libre de alcohol durante 1 minuto, media hora después
del cepillado, también se puede usar povidona yodada.
• Se puede usar solución salina al 0,9% con o sin bicarbonato de sodio si el dentífrico produce
irritación. El bicarbonato de sodio es muy útil para neutralizar la acidez del medio generada
por la hiposialia y así contrarrestar la aparición de caries. Todas estas medidas se deben
complementar con el uso de hilo dental con técnica a traumática una vez por día, ya que la
quimioterapia dejará más lábiles a los tejidos blandos. Los hisopos pueden ser útiles para
limpiar los rebordes maxilares y mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y de la lengua.
• Cuando no es posible el uso de cepillo de dientes común, una alternativa, aunque menos
eficaz, es el uso de cepillo de dientes de espuma y gel fluorado.
CUIDADOS DE LA SALUD BUCAL DURANTE EL TRATAMIENTO
Durante el tratamiento, las siguientes recomendaciones pueden ayudar a mejorar la salud oral y prevenir
efectos secundarios:
• Prevenir y controlar del estado bucodentario.
• Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral.
• Mantener una buena higiene bucal (eliminar dieta cariogénica, colutorios antisépticos, fluo-
rizaciones).
• Cepillar suavemente los dientes dos veces al día y usar hilo dental con regularidad. Para sua-
vizar el cepillo, y que éste sea extra suave, se puede introducir en agua tibia para ablandar
las cerdas antes de cepillarse.
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
• Evitar el alcohol. Comer alimentos suaves. Ayudan a irritar la boca los alimentos muy calien-
tes, muy fríos, picantes, ácidos o crujientes. Hay que tratar de prescindir de ellos en la dieta.
• Evitar extracciones dentarias (Figura 1)
EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA Y/O RADIOTERAPIA
1. Mucositis, sangrado y hemorragias
La mucositis oral es la inflamación que tiene lugar en el epitelio oral, a consecuencia de los tratamientos
antineoplásicos tales como la radioterapia, la quimioterapia o el trasplante de médula ósea, siendo muy
frecuente en los tratamientos de los procesos oncohematológicos.
Las alteraciones de la mucosa oral deberían denominarse estomatitis, pues el término mucositis puede
hacer referencia a cualquier membrana mucosa del organismo. No obstante, parece existir un acuerdo
Coordinación, intercomunicación,
y planificación
Tratamiento odontológico previo
(21 días antes)
Tratamiento oncológico
(cirugía-QT-RT)
Tratamiento complicaciones de
QT-RT
Tratamiento odontológico rehabilitador
Endodoncia, cirugía, control y adaptación de prótesis, educación de técnicas de cepillado e higiene oral y consejos dietéticos
Control clínico, radiológico de los tratamientos previos. Tratamientos específicos por complicaciones del tratamiento oncológico. Reforzar educación previa
Prótesis, implantes, injertos,..etc
Figura 1
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en la literatura internacional para denominar como mucositis oral o bucal a las alteraciones que los tra-
tamientos oncológicos provocan en la mucosa oral.
Este término, tal como describe Köstler, surgió a finales de los años 80 para definir la inflamación en
la cavidad oral inducida por la quimioterapia y la radioterapia, pues esta inflamación, representaba una
entidad distinta a otras lesiones orales, denominadas estomatitis, y con otra etiopatogenia.
Las mucositis orales representan un factor de riesgo significativo para las infecciones sistémicas, par-
ticularmente en el estado neutropénico en el que se encuentra el paciente, ya que un 20 – 50% de las
septicemias en los pacientes inmunodeprimidos se originan en la boca. Además, la presencia de muco-
sitis puede tener como consecuencia la interrupción del tratamiento antineoplásico, una limitación en la
dosis, la afectación de la calidad de vida o el fracaso del mismo, así como un incremento en los gastos
terapéuticos y de la estancia hospitalaria. Todo lo anteriormente expuesto explica la importancia que se
da a la mucositis oral en los tratamientos oncológicos.
Alteraciones en la mucosa de la boca
Las células de la mucosa se dividen de forma rápida, por lo que son muy sensibles a los efectos de la
quimioterapia. Así pues pueden aparecer alteraciones en la mucosa en más de la mitad de los pacientes
sometidos a quimioterapia.
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
La alteración más frecuente de la mucosa de la boca durante el tratamiento es la mucositis. Consiste
en una inflamación acompañada de llagas o úlceras dolorosas, y que en ocasiones pueden sangrar.
Suele aparecer de 7 a 10 días después de iniciar la quimioterapia y generalmente (si no existe infección)
mejora de 1 a 2 semanas después.
La boca es una zona del cuerpo con un nivel elevado de bacterias y hongos. Cuando la mucosa está
alterada y se destruye, como ocurre en la mucositis, se infecta con facilidad. Esto dificulta su curación,
pudiendo provocar infecciones (sobre todo si el paciente tiene las defensas disminuidas).
Medición de la mucositis
Mientras que el dolor y las incapacidades funcionales son potencialmente importantes por sus im-
plicaciones clínicas y de investigación, la cuantificación de estas variables puede presentar un reto
importante. Un obstáculo principal para la investigación de la mucositis ha sido la falta de un sistema
consensuado para medirla apropiadamente mediante el examen oral. En los últimos 30 años han sido
desarrollados distintos modelos para documentar y cuantificar los cambios en los tejidos epiteliales de
la cavidad oral y las alteraciones de su función, durante y después del tratamiento del cáncer. Estos
métodos varían desde los sencillos con 3 ó 4 grados de toxicidad hasta las “escalas de toxicidad” con
descriptores detallados y específicos de los acontecimientos y cambios que se producen, medidos en
distintas regiones anatómicas de la cavidad oral.
En las clasificaciones de las escalas, habitualmente se pueden diferenciar escalas “generales” de valora-
ción de la mucositis, y escalas de valoración de la mucositis con “múltiples variables”.
Las primeras suelen estar compuestas por 4 ó 5 variables y permiten relacionar con la mucositis el
estado global de la boca.
El segundo tipo de escalas, en cambio, valoran variables diferentes, y su correspondencia con el estado
de salud oral y la función; las puntuaciones obtenidas se suman y se obtiene una valoración global de
la severidad de la mucositis. A esta clasificación debemos añadir las escalas específicas, en las que se
diferencia el tipo de tratamiento efectuado que da lugar a este efecto secundario.
Actualmente las escalas disponibles son:
1. Escalas generales (Tabla 1):
1.1. Escala del Instituto de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson (FHCRC).
1.2. Escala de Lindquist / Hickey.
1.3. Escala de la (OMS).
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
2. Escala de múltiples variables:
2.1. Escala de Beck.
2.2. Escala de Eilers.
2.3. Escala de Walsh.
3. Escalas específicas de cada tratamiento (Tabla 2):
3.1. Escala del Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR).
3.2. Escala del Instituto Nacional del Cáncer (INC).
3.3. Escala del Radiation Therapy Oncology Group / European Organization for Research and
Treatment of Cancer (RTOG/EORTC).
3.4. Oral Mucositis Rating Scale (OMRS).
3.5. Índice de Mucositis Oral (OMI).
3.6. Escala de Spijkervet.
De todos los sistemas de medición que se consideran válidos, el sistema de la OMS y el del INC son los
más utilizados. (Tabla 3).
La incidencia de las lesiones orales varía en función de la entidad clínica patogénica, el tipo de tratamien-
to aplicado y el estado bucal previo a la aparición de la enfermedad.
La mucositis severa es observada sobre todo cuando se realiza tratamiento simultáneo con quimiote-
rapia y radioterapia.
Estas complicaciones pueden reducirse si se siguen una serie de recomendaciones:
Tabla 1: Escalas generales de valoración de la mucositis
Escala Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
FHCRC* No Mucositis Mucositis Leve Mucositis Moderada Mucositis Severa Mucositis que amenaza la vida, mortal
Lindquist/Hickey No estomatitis Eritema ± ligero ardor
Eritema y ulceración o placas blancas; dolor oral, pero puede comer.
Eritema y ulceración o placas blancas; dolor oral, incapacidad para comer.
OMS** Normalidad • Eritema generalizado.
• Mucosa enrojecida.
• No dolor.
• Voz normal.
• Eritema.
• Úlceras poco extensas.
• Se mantiene la deglución de sólidos.
• Dolor ligero.
• Úlceras extensas.
• Encías edematosas.
• Saliva espesa.
• Se mantiene la capacidad de deglutir líquidos.
• Dolor.
• Dificultad para hablar.
• Úlceras muy extensas.
• Encías sangrantes.
• Infecciones.
• No hay saliva.
• Imposibilidad de deglutir.
• Soporte enteral o parenteral.
• Dolor muy extenso.
* FHCRC, escala de valoración médica Fred Hutchinson Cancer Research Center** OMS: Organización Mundial de la Salud
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
Antes de iniciar el tratamiento:
• Mantenga una dieta sana y equilibrada.
• Realice una adecuada higiene bucal.
• Consulte con el dentista varias semanas antes de iniciar el tratamiento, para que valore el es-
tado de la boca y pueda realizar los tratamientos oportunos (limpieza de la misma, empaste
de piezas cariadas, tratamiento de abscesos, etc...).
Tabla 2: Escalas específicas de tratamiento
EscalaTerapia anti-neoplástica
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
NCI-CTC QT Ninguno No dolor, úlceras, eritema, o dolor leve en ausencia de lesiones.
Dolor, eritema, edema o úlceras, pero puede comer o tragar.
Dolor, eritema, edema o úlceras. Requiere hi-dratación intravenosa.
Ulceración severa o requiere nutrición enteral o parenteral o intubación profi-láctica.
NCI-CTC RT Ninguno Eritema mucoso Lesiónes pseudomembra-nosas irregulares, generalmente de 1,5 cm de diámetro y no contíguas.
Lesiones pseudomem-branosas confluyentes, y generalmente mayores de 1,5 cm de diámetro
Necrosis o ulcera-ciones profundas, puede incluir sangra-do o inducido por tráumas menores o abrasiones.
NCI-CTC TMO Ninguno No dolor, úlceras, eritema, o dolor leve en ausencia de lesiones.
Dolor, eritema, edema o úlceras, pero puede tragar.
Dolor, eritema, edema o úlceras, que dificultan tragar o que requieren hidratación enteral o parenteral, o soporte nutricional.
Ulceraciones se-veras que precisan intubación preventiva o que resultan en una pulmonía por aspiración.
WCCNR QT Ninguna lesión
Color Rosa >50%
Sangrado: Ninguno
Lesiones: 1-4
Color: Ligeramen-te Rojo >50%
Lesiones: >4
Color modera-damente Rojo > 50%
Sangrado con la comida o la higiene
Lesiones: Conclu-yentes en un 50% o más de la superficie mucosa
Color muy Rojo >50%
Sangrado espontáneo, sangre fresca o apari-ción de sangre seca en la almohada.
RTOG/EORTC RT Sin cambios Eritema. Dolor leve que no re-quiere analgesia.
Mucosis parchea-da. Sangrado inflamatorio. Dolor moderado que requiere analgesia.
Mucosis confluyente. Dolor severo.
Ulceración. Hemo-rragia. Necrosis.
Escala de Spijkervet*
TMO No mucosis Decoloración blanquecina
Superficie: < 1cm.
Eritema
Superficie: 1-2 cm.
Pseudomembranas
Superficie: 2-4 cm.
Ulceración
Superficie: > 4 cm.
* Áreas evaluadas: mucosa yugal derecha e izquierda, paladar duro y blando, dorso lingual, lateral de la lengua (derecho e izquierdo), suelo de la bocaQT: QuimioterapiaRT: RadioterapiaTMO: Transplante de médula ósea
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
Durante el tratamiento:
• Utilice un cepillo con cerdas suaves (preferiblemente infantil) para evitar lesionar las
encías.
• Cepíllese los dientes después de cada comida (incluido almuerzo y merienda).
• No utilice colutorios que contengan alcohol y puedan irritar la mucosa.
• Utilice pasta de dientes suave.
• Utilice hilo dental para limpiar la placa entre los dientes.
• No fume ni consuma bebidas irritantes como alcohol o café.
• Si tiene dentadura postiza, evite su uso continuado, ya que podría dañar más la mucosa.
Empléela sólo en casos necesarios (para comer o salir a la calle).
Si aparece la mucositis:
• Extreme aún más la limpieza de la boca (cada 4 horas).
• Realice enjuagues con agua de bicarbonato o de manzanilla.
• Tome alimentos blandos o triturados, preferiblemente fríos o a temperatura ambiente.
• El médico añadirá, si es preciso, anestésicos locales y tratamiento para evitar la infección
por hongos.
• No utilice dentadura postiza, salvo para circunstancias imprescindibles (comer).
La hemorragia/sangrado puede ocurrir durante la trombocitopenia o la coagulopatía inducidas por el
tratamiento y es un aspecto de preocupación para aquellos pacientes que reciben altas dosis de quimio-
terapia o que se someten a trasplantes de células madre hematopoyéticas. Incluso la función normal o
la higiene oral habitual (cepillado y limpieza con hilo dental) puede provocar sangrado de las encías con
gingivitis y periodontitis preexistentes.
Tabla 3: Sistemas de medición
OMS INC
0 Sin evidencias subjetivas u objetivas de mucositis. 1Asintomático o síntomas leves. Sin indicación de intervenir.
1 Dolor oral con o sin eritema, sin úlceras. 2Dolor moderado, no interfiere con la ingesta oral. Se debe modificar la dieta.
2 Eritema y ulceración: puede tragar sólidos. 3 Dolor severo, interfiere con la ingesta oral.
3 Eritema y ulceracion: no puede tragar sólidos. 4Consecuencias potencialmente letales, se requiere intervención urgente.
4 Eritema y ulceración: no puede alimentarse. 5 Muerte.
OMS: Organización Mundial de la Salud; INC Instituto Nacional del Cáncer, Criterios de Toxicidad Comunes para Reacciones Adversas
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
La hemorragia/sangrado oral puede ser leve (petequias situadas en los labios, el paladar blando o el
piso de la boca) o grave (en muy pocos casos; hemorragia gingival persistente o sangrado ante trom-
bocitopenia grave).
En ocasiones a los pacientes con un recuento plaquetario por debajo de 40.000/mm3 se les indica
que no utilicen cepillos de dientes e hilo dental, a menos que se trate de circunstancias atenuantes,
no es un buen consejo. La interrupción de la higiene oral habitual puede no solo aumentar el riesgo
de infección que facilite la hemorragia, sino también el riesgo de infección local y sistémica debido a
la acumulación de placa bacteriana, con lo cual se producen infecciones periodontales y ruptura del
tejido.
Si bien en estos casos, suele recomendarse el uso de cepillos de esponja para reducir el riesgo de he-
morragia/sangrado, por lo general, no es un buen consejo. Los estudios han mostrado que los cepillos
de esponja no pueden eliminar adecuadamente la placa dental a lo largo de márgenes gingivales, con lo
cual se promueve la infección y la hemorragia gingival.
2. Infecciones cervicofaciales
Las infecciones cervicofaciales son procesos infecciosos severos que afectan los espacios anatómicos cer-
vicales y faciales, siendo las odontogénicas las más comunes. La infección puede ser sistémica o localizada.
Otros orígenes de las infecciones cervicofaciales son: amigdalitis, sinusitis, inflamación de las glándulas
salivales, osteomielitis, impétigo, foliculitis, fracturas y quistes sebáceos.
Las infecciones cervicofaciales constituyen una enfermedad de gran importancia, tanto por su elevada
frecuencia, como por su potencial gravedad. Ocupan aproximadamente entre 20 y 25% de los pacien-
tes atendidos en los servicios de Cirugía Maxilofacial.
Se definen dos vertientes etiológicas en la región, individualizadas clínica y terapéuticamente: los
procesos de origen odontógenos y los no odontógenos. Las infecciones no odontogénicas ex-
cluyen el origen dentario y son secundarias a infecciones glandulares, sinusales, posquirúrgicas,
postraumáticas, cutáneas y mucosas, sobre infecciones de neoplasmas, quistes branquiales y der-
moides entre otros.
A pesar de que habitualmente la infección odontogénica es de fácil control, en algunos casos, en de-
pendencia de circunstancias que se tratarán más adelante, pueden surgir una serie de complicaciones
que hacen que este proceso morboso adquiera una gravedad importante hasta llegar a ser letal. La
clave para que esto no suceda es un diagnóstico oportuno en cuanto a certeza y precocidad, y un
tratamiento eficaz.
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Absceso Periapical
Es la infección odontogénica más común en la región cervicofacial; tiene como origen las estructuras
que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión espontánea afecta el hueso maxilar en su
región periapical.
En su evolución natural busca la salida hacia la cavidad bucal en una zona no alejada del diente respon-
sable, aunque a veces, debido a las inserciones musculares, puede observarse una propagación hacia
regiones anatómicas ya más alejadas de la región periapical afectada en principio.
Actinomycosis Cervicofacial
Infección de origen bacteriano, crónica y supurativa que afecta a la región facial, cuello, y suelo de boca.
Su evolución está acompañada por la formación de múltiples fistulas alrededor de la lesión que drenan
gránulos amarillos, que por su semejanza han sido denominados gránulos de azufre.
Afecta a aproximadamente a un 60% de la región facial, y los sitios anatómicos que involucran con
mayor frecuencia son: maxilar inferior, maxilar superior, glándula parótida, lengua, seno maxilar, ganglios
y hueso alveolar.
El tratamiento consiste en la administración de altas dosis de antibióticos (penicilinas), drenaje del abs-
ceso y cirugía.
Infecciones profundas del cuello:
a. Adenoflemón y absceso cervical
Hoy en día son infrecuentes gracias a la antibioterapia, pero pueden ser muy graves, especialmente
si el absceso cervical se extiende al mediastino. Son consecuencia de la difusión extracapsular de la
inflamación de una adenitis aguda, por incumplimiento del tratamiento, inmunodepresión o presencia de
gérmenes hipervirulentos.
Inicialmente hay un empastamiento difuso con dolor espontáneo y a la palpación en el cuello, muy
frecuentemente en la región submaxilar. Cuando se constituye el absceso, el dolor aumenta y aparece
fiebre con marcada dificultad para lateralizar la cabeza.
El diagnóstico de sospecha se confirma mediante prueba de imagen que suele ser una tomografía com-
putarizada (TC) donde se aprecia la zona hipodensa del absceso con un reborde blanquecino.
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Es fundamental el tratamiento antibiótico intravenoso. La cervicotomía, que se realiza generalmente de
urgencia y bajo anestesia general para evacuar el contenido purulento y colocar drenajes es clave para
conseguir la curación y evitar posibles complicaciones vasculares como la trombosis de la VYI (síndrome
de Lemierre) y la extensión de la infección al mediastino.
b. Absceso retrofaríngeo
Es típico de la infancia, sobretodo en el primer año de vida, tras la infección de ganglios retrofaríngeos.
Los síntomas generales son malestar general, inquietud y fiebre, que pronto se acompañan de disfagia
y disnea. El diagnóstico se hace explorando la orofarínge y realizando una TC.
El tratamiento es análogo al de los otros abscesos cervicales, salvo que en este caso el drenaje se
realiza vía transoral, requiriéndose anestesia general e intubación para evitar la aspiración accidental del
contenido del absceso.
c. Absceso latero faríngeo
Se da tras una amigdalitis aguda o por la extensión de un flemón o absceso periamigdalino. A los sín-
tomas habituales de la amigdalitis (odinofagia, fiebre,...), se añade emplastamiento cervical alto y retro
mandibular, con trismo (dificultad para abrir la boca) y dificultad para lateralizar la cabeza.
Al explorar la faringe se aprecia la procidencia de la pared afecta. El estudio de imagen, en general TC,
informa de la localización y relaciones anatómicas del absceso.
La antibioterapia i.v. y la cervicotomía son las bases del tratamiento.
d. Amigdalitis
La amigdalitis es la inflamación de una o de las dos amígdalas palatinas, las masas ovaladas de tejido,
carnosas y grandes, que están en la pared lateral de la orofaringe, a cada lado de la garganta. Las célu-
las que producen anticuerpos útiles en la lucha contra la infección se encuentran en estas agrupaciones
de tejido.
La amigdalitis aguda es una infección de las amígdalas causada, normalmente, por virus. Las bacte-
rias también pueden provocar una amigdalitis, especialmente los estreptococos A.
La amigdalitis aguda se manifiesta por:
• Dolor local (odinofagia) que puede ser intenso.
• Fiebre, escalofríos y malestar general.
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• Dolor de cabeza.
• Voz gangosa.
• Adenopatías cervicales dolorosas.
• Dificultad para la deglución (disfagia).
Cuando la amigdalitis es de causa viral puede acompañar: tos, rinitis o rinorrea, afonía y conjuntivitis; la
superficie de la amígdala puede ser de color rojo brillante y visible con las áreas blancas o estrías de pus.
Otros problemas o síntomas que pueden ocurrir son:
• Problemas respiratorios si las amígdalas son muy grandes.
• Problemas para comer o beber.
• Dificultad para respirar, interrupción de la respiración durante el sueño (apnea obstructiva
durante el sueño).
• Infección que se extiende profundamente en el tejido circundante (las amígdalas celulitis).
• Infección que resulta en una acumulación de pus detrás de las amígdalas (un absceso amig-
dalino).
En la amigdalitis crónica, el estreptococo puede estar presente en la garganta de las personas sin pro-
vocar síntomas, lo que se llama colonización. Las complicaciones de este tipo de amigdalitis pueden ser
graves y pueden abarcar:
• Absceso en el área alrededor de las amígdalas.
• Enfermedad renal causada por estreptococos.
• Fiebre reumática y otros problemas cardíacos.
Como recomendaciones para sentirse mejor de la garganta:
• Tomar líquidos fríos o tibios (no calientes).
• Chupar helados.
• Hacer gárgaras con agua tibia con sal o con productos con iodopovidona.
Las amígdalas inflamadas que no presenten dolor o que no causen otros problemas no necesitan tra-
tamiento.
Es importante seguir las pautas de dosificación y horarios de los antibióticos, tal y como el médico
indique, y continuar el tratamiento hasta el final aunque ya no existan síntomas de ningún tipo. Si el
tratamiento se abandona antes de lo previsto, la infección puede reaparecer.
Algunas personas que presentan infecciones repetitivas pueden necesitar cirugía para extirparles las
amídgalas (amigdalectomía).
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3. Úlceras y caries
El tratamiento odontológico del paciente oncológico es quizás uno de los mayores desafíos a los
que se puede enfrentar el odontólogo, ya que ésta es una situación muy compleja. Cuando la secre-
ción salival disminuye, aumenta la patogenicidad de la flora bucal. La placa dental se pone pesada
y gruesa, permaneciendo las partículas en la boca y entre los dientes. El ácido que se produce
después de comer o beber alimentos dulces provoca más pérdida de minerales de los dientes y
produce caries.
Las caries, infecciones de la pulpa y periapicales de origen dental deben eliminarse 14-21 días antes
del comienzo de la terapia oncológica para asegurar un correcto período de curación y cicatrización
periapical.
La terapia endodóntica debe concluir por lo menos 14 días antes de la iniciación de la terapia oncológi-
ca. Aquellas lesiones periapicales radiolúcidas en dientes tratados endodónticamente deben de retratar-
se, realizar apicectomía o extraerse, ya que bien podrían ser lesiones donde defensa y agresión están en
equilibrio pero cuando el paciente queda inmunocomprometido se reagudizaría el proceso.
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Aquellos dientes con pronóstico pulpar o periodontal desfavorable (expectativa menor a un año en boca)
deben extraerse. También se deben extraer los dientes retenidos y los que se hallan comprendidos en la
zona de irradiación. Para las extracciones se deben seguir las siguientes pautas: usar una técnica lo más
a traumática posible, estrictamente aséptica, realizar alveoloplastía si es necesario y regularización ósea,
lograr cierre por primera intención, dejando 14-21 días para su completa cicatrización y control periódico
de la misma. Antes de realizar las extracciones se debe de tener en mente cual va a ser el tratamiento
rehabilitador protésico oral o buco máxilo facial a realizar, para tener en cuenta los anclajes dentarios.
Si en el campo de irradiación hay un implante dental, depende del criterio profesional el retirarlo o no,
ya que se sabe que los metales causan sobredosis de radiación en su zona y la reducen en zonas
subyacentes.
Los dispositivos protéticos que no ajusten bien pueden traumatizar la mucosa oral y aumentar el riesgo
de invasión microbiana. Deben evaluarse las prótesis y ajustarlas según sea necesario para reducir el
riesgo de traumatismos y se debe recordar que durante el tratamiento oncológico sólo se deben usar
para alimentarse.
Caries dental secundaria a radiación
El riesgo de tener caries aumenta como efecto secundario a una serie de factores, entre ellos los cam-
bios en la flora debido a la inmunosupresión y acidificación del pH, hiposialia, concentraciones reducidas
de proteínas antimicrobianas salivales, malnutrición, dieta semisólida y rica en carbohidratos y pérdida
de los elementos mineralizadores.
Las superficies más afectadas son las cervicales .Hay que mantener una higiene oral óptima y evitar los
alimentos y bebidas azucaradas. Se puede mejorar la resistencia a la caries usando fluoruros tópicos
o fármacos remineralizantes. Se ha demostrado que realizar enjuagues con productos que contengan
sales de zinc evita la formación de la placa bacteriana y reducen la acidez generada por ella.
Los iones de zinc inhiben el transporte de azúcares en los Streptococcus Mutans e interfieren en el
metabolismo de la glucosa en los Streptococcus Sobrinus. Además el zinc tiene una alta capacidad de
adhesión, se adhiere a la mucosa oral y se libera lentamente por horas y evita la formación del fosfato
cálcico, principal componente del sarro. La hiposialia altera la capacidad de autolimpieza mecánica,
contribuyendo así a la caries dental y a la enfermedad periodontal progresiva, hay mayor colonización de
Streptococcus Mutans y Lactobacillus que aumentan el riesgo de desarrollar caries.
Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina podrían reducir el índice de Streptococcus Mutans
pero no el de Lactobacillus, los fármacos remineralizantes que contienen una alta concentración de
fosfato de calcio y de fluoruro pueden ser efectivos. Generalmente los pacientes sufren de hiposialia,
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mucositis e infecciones oportunistas lo que hace que la alimentación sea dificultosa y dolorosa. Por lo
tanto se alimentan con una dieta blanda y rica en hidratos de carbono muy cariogénica, con lo que se
aumenta el riesgo de caries e infecciones.
4. Alteración/pérdida del sentido del gusto
La disgeusia (alteración en el sentido del gusto), puede presentarse durante el tratamiento del cáncer
y/o después del mismo. Algunos alimentos pueden tener un sabor diferente, otros pueden no tener
demasiado sabor o bien todo puede tener el mismo sabor. Específicamente, es posible que los alimen-
tos amargos, dulces y salados ahora tengan un sabor diferente, y algunas personas sienten un gusto
metálico o químico en la boca, en especial después de ingerir carne u otros alimentos con algo conte-
nido proteico. Los cambios en el gusto pueden producir rechazo a la comida, pérdida de apetito y en
consecuencia, pérdida de peso.
Las alteraciones del gusto son un efecto secundario frecuente de algunos agentes citotóxicos como el
cisplatino, la ciclofosfamida, la doxorrubicina, el fluorouracilo, el paclitaxel y la vincristina. Estas alteracio-
nes en el gusto que produce la quimioterapia suelen desaparecer entre tres y cuatro semanas después
de finalizado el tratamiento de quimioterapia.
La radioterapia en la cabeza y el cuello a menudo causa cambios en el gusto, pues daña las papilas
gustativas y las glándulas salivales, también puede producir cambios en el sentido del olfato; como el
gusto y el olfato están íntimamente vinculados, los cambios en el sentido del olfato pueden afectar el
sabor de los alimentos. Las alteraciones en el sentido del gusto producidas por la radioterapia suelen
comenzar a mejorar entre tres semanas y dos meses después de finalizado el tratamiento. La mejora
puede continuar durante alrededor de un año, pero es posible que el sentido del gusto no vuelva a ser
como antes del tratamiento, en especial si las glándulas salivales están dañadas.
Se pueden considerar las siguientes recomendaciones para sobrellevar las alteraciones en el gusto:
• Elegir alimentos con buen aroma y sabor.
• Eliminar los olores de la cocción. Los alimentos fríos o a temperatura ambiente, tienen menos
olor.
• Utilizar utensilios de plástico y de vidrio para minimizar el sabor metálico.
• Masticar chicle de menta y sin azúcar o caramelos de menta, limón o naranja sin azúcar, para
quitar el sabor metálico o amargo de la boca.
• Si la carne roja no tiene buen sabor, probar con otras fuentes de proteína, como carne de
aves de corral, pescado...
• Marinar las carnes en jugo de frutas, vinos dulces, condimentos para ensaladas u otras salsas.
• Condimentar los alimentos con hierbas, especias…
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• Mantener una buena higiene y salud bucal cepillándose con frecuencia y limpiándose con
hilo dental todos los días.
5. Xerostomía y xeroftalmia
Xerostomía
La xerostomía es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcio-
namiento de las glándulas salivares.
Se produce por la disminución de producción de saliva de estas glándulas. Se asocia además con sen-
sación de ardor, malestar, labios agrietados, boqueras, cambio en la superficie de la lengua y dificultad
para utilizar las prótesis dentarias.
Ciertos quimioterápicos son capaces de provocar alteraciones transitorias en el flujo salival y hasta el
cuarenta por ciento de los pacientes en tratamientos del cáncer se queja de este efecto secundario.
Así mismo, la radioterapia que se emplea para tratar tumores en la zona de cabeza y cuello afecta a
las glándulas salivales, provocando una disminución del flujo salival. La Xerostomía está asociada a los
diferentes tratamientos oncológicos, no sólo a radioterapia, a quimioterapia, sino también al trasplante
de médula ósea (leucemia), los cuales cursan con severas mucositis/estomatitis, que pueden en efecto,
suponer un motivo de interrupción del tratamiento oncológico.
Las caries constituyen uno de los principales signos de la Xerostomía, ya que son unas caries muy ca-
racterísticas, primordialmente ubicadas en las raíces de los dientes.
El daño por la radioterapia suele aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento, con dosis
superiores a 1500 centigray (cGy). Se manifiesta con una sensación de una saliva más espesa y
viscosa por afección de las células acinares, la cual puede ser permanente en algunos pacientes
(dosis entre 4000-6000 cGy).
Síntomas:
• Sensación pegajosa y seca en la boca.
• Problemas para masticar, tragar, saborear o hablar.
• Sensación de ardor en la boca.
• Sensación de sequedad en la garganta.
• Labios resecos y partidos.
• Lengua seca y áspera.
• Llagas o aftas bucales.
• Infección en la boca.
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Recomendaciones para detectar este síntoma:
• Dificultad para una correcta alimentación.
• Puede causar dificultades para saborear, masticar, tragar y hablar.
• Enfermedad periodontal, aumento excesivo de caries.
• Viscosidad salivar excesiva.
Recomendaciones para evitar este síntoma:
• Evitar ingerir alimentos resecos o muy espesos.
• Evitar tomar bebidas gaseosas, ya que provocan sequedad.
• Evitar beber líquidos azucarados o ácidos.
• Evitar los alimentos con alto contenido en azúcar.
• Tomar a menudo pequeños sorbos de agua. Le aliviaran la resequedad.
• Beber 2 litros de agua al día.
• Ingierir alimentos blandos, purés, triturados.
• Sumergir los alimentos secos en caldos, salsas, mantequilla o yogurt.
• Masticar chicle o chupar caramelos sin azúcar.
• Chupar pequeños trocitos de hielo.
• Usar vaselina para hidratar los labios.
• Realizar una higiene oral sistemática: utilizar un cepillo suave y una pasta fluorizada para
cepillarse los dientes. Utilizar hilo dental.
• Enjuagar la boca con una solución salina y bicarbonato sódico 4-6 veces al día (1/2 cu-
charadita de sal y 1/2 cucharadita de bicarbonato en un vaso de agua tibia). Sustitutos
salivares o la saliva artificial (carboximetilcelulosa, glicerol y sorbitol) que alivian la inco-
modidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral, en razón de uso
cada 1-2 horas.
• Utilizar productos con acciones como:
- Equilibrantes salivales: Sus componentes activos actúan como un regulador salival que
compensa el déficit de sales minerales de la saliva y estimula la secreción de la misma,
favoreciendo su equilibrio y el flujo salival.
- Protección frente a la caries y remineralización del esmalte dental.
- Prevención de la inflamación y el sangrado de encías: La eficaz acción antimicrobiana del
Triclosán reduce la formación de placa dental (o biofilm) de forma prolongada y disminuye
la inflamación de los tejidos gingivales, previniendo la aparición de gingivitis y sangrado
gingival.
- Tonificador de encías, incluso que puedan contener Aloe Vera, cuya acción sinérgica de
enzimas, aminoácidos, minerales y vitaminas restablece la mucosa gingival. Por último,
contiene Glicirricinatodipotásico que previene la irritación de las mucosas y encías.
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- Neutralizantes del mal aliento y el mal sabor de boca: Al reequilibrar el flujo salival, se
recupera la eficaz protección de la saliva frente a las bacterias causantes de mal aliento
y mal sabor de boca.
- Colutorios formulados sin alcohol y con un excipiente muy suave, que puedan ser utiliza-
dos para el uso diario de personas con una mucosa oral muy delicada.
• Utilizar humificadores de ambiente por la noche.
Informes en la literatura han sugerido que puede haber una disminución en la xerostomía con tratamien-
to de oxígeno hiperbárico, este ha demostrado tener buenos resultados aumentando el flujo salival y el
confort del paciente, se administrará en: máscara de oxígeno al 100%, presión 2,4 atm, 90 minutos al
día/5 días por semana).
Xeroftalmia
La xeroftalmia es una enfermedad de los ojos caracterizada por sequedad persistente de la conjuntiva
y opacidad de la córnea. Es una enfermedad autoinmune, en la que las glándulas secretoras lacrimales
y salivares se ven afectadas, disminuyendo su producción, y es diez veces más frecuente en mujeres
que en hombres.
La xeroftalmía se inicia clínicamente por la hiposecreción de las glándulas lacrimales principal y acce-
sorias.
Casos leves o grado1
Moderada inestabilidad de la película lacrimal, irritación ocular, enrojecimiento, escozor, sensación de
arenilla y crisis de visión borrosa. A veces puede haber crisis de lagrimeo paradójico por irritación de la
superficie ocular.
Casos medios o grado 2
Hay ruptura fácil de la película lacrimal, lacrimales escasos con detritos abundantes, filamentos y placas
muco-epiteliales precorneales, erosiones epiteliales cornéales y conjuntivales y ligera hipostesia corneal.
Casos graves o grado 3
Hay ulceraciones corneales estromales, vascularización y opacificación corneal, y muy raramente, per-
foración ocular y ceguera. La hinchazón de las glándulas lacrimales es rara.
Las complicaciones oftálmicas más frecuentes del tratamiento contra el cáncer -que pueden resultar
de la quimioterapia, la radioterapia, la cirugía y el trasplante de células madre- son la enfermedad de
la superficie ocular con xeroftalmía, trastornos de los párpados, cataratas, inflamación e hinchazón de
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los tejidos oculares, infecciones y sangrado. Algunas de estas afecciones son de intensidad menor y
resultan fácilmente tratables.
Aunque la mayoría de los efectos oculares secundarios del tratamiento oncológico pueden ser transito-
rios y reversibles, los exámenes oftalmológicos regulares y una comunicación efectiva entre el médico y
el paciente pueden ayudar a los pacientes con cáncer a evitar daños permanentes.
Síntomas de Xeroftalmia o queratoconjuntivitis:
- Sequedad de los ojos por ausencia de lágrimas.
- Esta produce sensación de quemazón y de cuerpo extraño.
- Picor enturbiamiento de la visión.
- Legañas.
- Enrojecimiento conjuntival.
Debido a que la sequedad ocular es un efecto secundario común de cualquier tratamiento oncológico,
los pacientes siempre se beneficiarán de una hidratación de los ojos concomitante. Esto es crucial, ya
que minimiza el potencial de microabrasiones e infección. Las lágrimas artificiales sin conservantes,
pueden ayudar en este sentido, al igual que las compresas tibias.
6. Disfunción mandibular
Se pueden presentar síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las
lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía
y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional a causa del cáncer y su tratamiento.
Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan
ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la gra-
vedad de la fibrosis. Es importante poner en práctica estos enfoques antes de la presentación de
trismo. De presentarse alteraciones clínicas importantes, se pueden considerar varios enfoques,
como los siguientes:
• Estabilización de la oclusión.
• Uso de la inyección del punto desencadenante y otras estrategias para el manejo del dolor.
• Uso de relajantes musculares.
• Uso de medicamentos tricíclicos.
Trastorno de la Articulación Temporo Mandibular (ATM)
Para algunas personas esta alteración anatómica de la posición normal del disco articular no origina
ningún malestar, en otros casos el tragar, comer y hablar puede convertirse en un auténtico suplicio por
el dolor que ocasiona.
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La ATM es la articulación más compleja y utilizada del cuerpo, responsable de abrir y cerrar la boca.
Gracias a ella, la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y a cada lado
de la cabeza. Esta articulación se utiliza para funciones esenciales en el ser humano como es masticar,
hablar, tragar y bostezar.
Los síntomas que provocan esta disfunción van desde un dolor agudo y crónico dentro o delante de los
dos oídos que se irradia a la cabeza, cara, piezas dentales, mandíbula, boca, garganta, nuca, cuello,
hombros y brazos. También el paciente puede sentir ruidos articulares como chasquidos y crujidos así
como zumbidos o pitidos.
La alteración de esta articulación puede generar problemas funcionales como articulares, musculares
(no poder masticar, contracturas); oclusales (apretar o rechinar los dientes) y óticos (taponamiento,
vértigo y acúfenos).
Otros problemas son el adormecimiento facial, molestias visuales, pérdida de oído y neuralgia del
trigémino.
Cuando la articulación ATM se desplaza, se contracturan todos los músculos de la cabeza y de la cara
para proteger la articulación lo que origina un intenso dolor. Esta contractura de los músculos produce
una irritación continua de una o de varias de las ramas del trigémino (dolencia que produce el dolor más
intenso según la escala del dolor de la OMS).
Causas de la disfunción de la ATM son:
• Malas oclusiones biológicas son provocadas por tratamientos dentales.
• Mala colocación de los dientes.
• Desplazamiento del disco articular por traumatismo.
• Bruxismo o tratamiento de dientes, tensión emocional y estrés, contracturas musculares
prolongadas por malas posturas, tratamientos dentales.
• Tensión emocional y estrés.
• Contracturas musculares prolongadas por malas posturas.
• Tratamientos dentales: empastes, extracciones, ortodoncias, implantes, colocación de fun-
das…
Recomendaciones para los pacientes:
Evitar abrir mucho la boca: No morder ni partir los alimentos con los dientes; trocear los alimentos
en bocados pequeños; controlar el bostezo con la mano o bien bajando la barbilla al pecho; no apretar
ni rechinar los dientes.
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Relajar la mandíbula: Mantener los labios juntos y los dientes separados; hablar poco; no masticar
chicles, caramelos masticables, frutos secos, verduras crudas ni cualquier alimento que precise una
masticación prolongada; tomar una dieta semiblanda.
Adoptar una postura correcta durante el día: espalda erguida, hombros hacia atrás: evitar sujetar
el teléfono con el hombro o utilizar los dispositivos adecuados para ello, es aconsejable realizar algún
ejercicio físico suave que mantenga el tono muscular general.
Muy importante es favorecer el reposo, tanto de la articulación témporomandibular, como de las es-
tructuras asociadas (músculos, columna cervical, etc.) y del organismo en general. En ocasiones es
necesario el uso de antiinflamatorios y analgésicos para aliviar la fase aguda. Asimismo en casos como
el bruxismo una férula de descarga nocturna permite aliviar la articulación y proteger los dientes de
movimientos excéntricos.
El bloqueo de la articulación temporomandibular es un problema relativamente frecuente y, en muchas
ocasiones, se soluciona con una intervención relativamente sencilla denominada artrocentesis.
7. Control del dolor
El dolor puede ser provocado por diferentes causas:
a. Enfermedades producidas por microorganismos y que producen dolor bucal
Caries - Abcesos dentales Un absceso dental es una acumulación de pus que es causada por una infección bacteriana. El absceso
puede ocurrir en diferentes regiones del diente por diferentes razones.
a. Enfermedades producidas por microorganismos y que producen dolor bucal:• Caries-abscesos dentales.• Inflamación de la lengua (glositis).• Herpangina.• Infección de la glándula salivar (parotiditis).• Candidiasis bucal.• Inflamación de las encías (gingivitis) y de la boca (estomatitis); boca de trinchera; pio-
rrea; llagas o úlceras; herpes de boca y de labios; sialolitiasis.
b. Enfermedades degenerativas:• Leucoplasia• Cáncer bucal
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Hay 3 tipos de abscesos dentales: Absceso gingival: el absceso es sólo en el tejido de las encías
y no afecta el diente o el ligamento periodontal. Absceso periodontal: se inicia en las estructuras
de soporte de tejido de hueso de los dientes. Aparece en pacientes que sufren de Periodontitis
(Piorrea). Absceso periapical: comienza en la pulpa suave del diente. El origen sucede bien por una
caries de larga evolución que ha afectado al nervio o un empaste que está muy cerca del nervio y
ha acabado afectándolo.
Un absceso dental por lo general requiere tratamiento; de lo contrario, puede empeorar y dar lugar a la
destrucción del tejido óseo.
Síntomas que produce:
- Dolor - el síntoma principal. Dolor punzante, y con frecuencia intenso. Generalmente comienza de
manera repentina. Dolor en la zona afectada al morder. Tocar el área afectada puede ser doloroso.
- Sensibilidad a los alimentos y líquidos fríos o calientes.
- Hinchazón en la cara o en las mejillas.
- Inflamación de los ganglios linfáticos de la mandíbula o en el cuello.
Glositis
Inflamación de la lengua; a veces se aplica a la lengua de color rojo carnoso encontradas en ciertos
estados de déficit, el cambio es debido a la atrofia de las papilas de la lengua y al adelgazamiento de
la mucosa, con exposición a la vascularización subyacente. En algunos casos estos cambios atróficos
conducen a la inflamación e incluso a ulceraciones superficiales.
Los síntomas de esta enfermedad aparecen de manera diferente en cada caso, a veces se presentan de
forma lenta y a veces en muy corto plazo de tiempo. Pero en todos los casos suelen ser:
- Dificultad para masticar, deglutir e incluso hablar.
- Superficie de la lengua aparentemente lisa.
- Dolor en la lengua.
- Cambios en el color de la lengua (tono pálido o rojo intenso en función de la causa).
- Inflamación de la lengua.
La buena higiene oral (cepillado completo, uso de seda dental, evaluación y limpieza profesional regula-
res) puede ayudar a prevenir la glositis.
Herpangina Es una enfermedad viral que consiste en úlceras y llagas (lesiones) dentro de la boca, dolor de garganta
y fiebre. Es una infección común de la infancia. La herpangina es causada típicamente por los virus de
Coxsackie del grupo A, los cuales son contagiosos.
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Síntomas:
- Fiebre.
- Dolor cabeza.
- Inapetencia.
- Dolor de garganta o dolor al deglutir.
- Ulceras en la boca y la garganta y ulceras similares en los pies, las manos y los glúteos.
Las úlceras generalmente tienen una base de color blanco o blancuzco-grisáceo y un borde rojo. Pue-
den ser muy dolorosas y generalmente sólo hay unas pocas.
ParotiditisPopularmente denominada como paperas, es una enfermedad contagiosa que puede ser aguda o
crónica, localizada fundamentalmente en una o ambas glándulas parótidas, que son glándulas salivales
mayores ubicadas detrás de las ramas ascendentes de la mandíbula. Es causada por un virus causando
una enfermedad clásicamente de niños y adolescentes, aunque puede también causar infecciones en
adultos sensibles. Por lo general, la enfermedad produce inmunidad de por vida, por lo que puede ser
prevenida por la administración de una vacuna, (la vacuna triple vírica).
Síntomas:
- Dolor en la cara.
- Fiebre alta.
- Escalofríos.
- Falta de apetito.
- Dolor de cabeza.
- Dolor de garganta.
- Hinchazón de las sienes o de la mandíbula.
Candiasis bucalLa candidiasis bucal es causada por un hongo llamado Candida albicans, el cual vive en la boca y usual-
mente no provoca ninguna patología. Sin embargo, cuando la resistencia a la infección es baja, el hongo
puede crecer, llevando a que se presenten lesiones en la boca y la lengua.
Las siguientes circunstancias pueden reducir la resistencia a la infección e incrementar las probabilida-
des de desarrollar candidiasis bucal:
• La toma de antibióticos.
• Tener mala salud en general.
• Población infantil y tercera edad.
• Tener una infección por VIH o SIDA.
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• Recibir quimioterapia para el cáncer o medicamentos que inhiban el sistema inmunitario.
• Tomar esteroides orales o inhalados.
• Tener diabetes.
• Portar prótesis dentales.
Síntomas:
La candidiasis bucal aparece como lesiones aterciopeladas y blanquecinas en la boca y en la lengua.
Debajo de este material blanquecino, hay tejido enrojecido que puede sangrar fácilmente. Las úlceras
pueden aumentar lentamente en número y tamaño y producir dolor al tragar.
Inflamación de las encías (Gingivitis) y de la boca (Estomatitis)- Boca Trinchera: Boca de trinchera, estomatitis de Vincent o gingivitis ulceronecrosante aguda es
una infección bacteriana dolorosa que incluye inflamación y úlceras en las encías.
Síntomas:
- Llagas dolorosas entre los dientes, frecuentemente con una capa gris sobre las llagas.
- Encías rojas, inflamadas y sangrientas.
- Fiebre y cansancio.
- Mal aliento.
- Sabor metálico.
- Glándulas inflamadas en el cuello.
- Piorrea: La piorrea o periodontitis es una enfermedad inflamatoria que conduce a la destrucción
del hueso de sostén dental. Es una patología compleja, un proceso infeccioso de la encía y del apa-
rato de inserción adyacente al diente, producido por diversos microorganismos.
- Llagas o úlceras bucales: Son úlceras o lesiones abiertas en la boca y son ocasionadas por
muchos trastornos, como:
• Aftas.
• Gingivostomatitis.
• Herpes simple (boca y labios).
• Liquen plano oral.
La lesión cutánea de histoplasmosis también puede aparecer como una úlcera en la boca.
• Aftas
Es una úlcera o llaga abierta y dolorosa en la boca. Las aftas son de color blanco o amarillo y están
rodeadas por un área roja y brillante. No son cancerosas.
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Las aftas suelen aparecer en las superficies interiores de los carrillos y los labios, la lengua, el velo del
paladar y la base de las encías.
Los síntomas abarcan:
- Mancha o protuberancia roja y dolorosa que se transforma en una úlcera abierta.
- La parte media de la úlcera es de color blanco o amarillo.
- Usualmente pequeña (de menos de 1 cm), pero ocasionalmente más grande.
- La úlcera puede tornarse de color gris justo antes de comenzar a sanar.
Los síntomas menos comunes abarcan:
- Fiebre.
- Malestar o indisposición general (malestar general).
- Ganglios linfáticos inflamados.
El dolor por lo general disminuye en un período de 7 a 10 días y pueden pasar de 1 a 3 semanas para
que las aftas sanen por completo. Las úlceras más grandes pueden tardar más tiempo en sanar.
• Gingivoestomatitis
Es una infección de la boca y las encías que lleva a que se presente hinchazón y úlceras. Puede deberse
a un virus o bacteria.
La gingivoestomatitis herpética primaria es la infección vírica más común que afecta al tejido gingi-
val. Se trata de una infección causada por un virus Herpes, que afecta a la boca, labios y encías.
La enfermedad se presenta como numerosas vesículas de cabeza de alfiler, que se rompen rápidamente
para formar úlceras dolorosas irregulares cubiertas por membranas de color amarillo-gris. Linfadenitis
sub-mandibular, halitosis y la negativa a beber son concomitante habitual.
Periodo de incubación de 10-14 días. Comienza con la aparición de fiebre y linfoadenopatía, seguido
después de un par de días por implicación difusa de los tejidos gingivales y la mucosa oral.
• Gingivitis y dolor.
• Vesículas frágiles.
• Úlceras suelen tener muy pocos milímetros de diámetro.
Las lesiones recurrentes suelen localizarse en el bermellón de los labios o tratarse de herpes intrabucal,
que aparece como vesículas con halo eritematoso que rompen dejando ulceras que forman áreas de
coalescencia en la encía y paladar.
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La gingivoestomatitis herpética afecta más comúnmente a los niños, a pesar de que las personas ma-
yores también pueden contraer esta infección.
• Herpes simple
Enfermedad infecciosa inflamatoria de tipo vírico, que se caracteriza por la aparición de lesiones cutá-
neas formadas por pequeñas vesículas agrupadas en racimo y rodeadas de un aro rojo.
Suele comenzar con fiebre, malestar general y dolor alrededor de la boca. Las vesículas herpéticas se
pueden ver en el paladar, encías, labios o lengua. Si evolucionan pueden aparecer llagas abiertas. Ade-
más, se produce dolor al tragar, que puede derivar en deshidratación. Se acompaña también de una
inflamación de los ganglios linfáticos (adenopatías) situados debajo de la mandíbula. Tras 7-10 días, las
lesiones curan sin dejar secuelas.
Tras el cual el virus persistirá de forma latente en el organismo hasta la reaparición del siguiente episodio
activo. Los tipos de herpes simple han de distinguirse del herpes zóster que es una entidad nosológica
totalmente distinta. Actualmente no existe cura definitiva para el herpes.
• Sialolitiasis
La inflamación de las glándulas salivales es causada de forma general por un cálculo salival (sialoli-
tos) que se encuentra en el conducto de salida de la glándula salival. Se produce una obstrucción y la
consiguiente multiplicación de bacterias y virus, originando una inflamación. Dicha inflamación en las
glándulas salivales suele presentarse de manera repentina y localizada.
Cuando se produce una inflamación de este tipo, independientemente de la glándula en la que se encuen-
tre, se recomienda estimular la producción de saliva mediante el consumo de dulces sin azúcar,
chicles o bebidas, lo que ayudará a limpiar las glándulas salivales y poder expulsar cálculos menores.
Síntomas:
- Problemas para abrir la boca o tragar.
- Boca seca.
- Dolor en la cara o en la boca.
- Hinchazón de la cara o del cuello (puede ser intensa al comer o beber).
Los síntomas ocurren con mayor frecuencia al comer o beber.
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b. Enfermedades degenerativas:
LeucoplasiaEs la lesión premaligna más frecuente de la cavidad oral. La Organización Mundial de la Salud la define
clínicamente como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede caracteri-
zarse como ninguna otra lesión conocida y con una elevada tendencia a convertirse en un cáncer oral.
- La leucoplasia homogénea es una lesión uniformemente blanca, de consistencia firme, de
poco espesor y de superficie lisa o arrugada que en ocasiones presenta surcos poco profundos.
Es la más frecuente de todas las formas clínicas.
- La leucoplasia verrucosa es una lesión sobreelevada con bordes irregulares.
- La leucoplasia nodular se presenta con pequeñas elevaciones de la mucosa redondeadas, blan-
cas y rojas que le dan un aspecto granular .También se la ha denominado leucoplasia moteada.
La sintomatología en las formas homogéneas es anodina y en muchas ocasiones el diagnóstico es
realizado en inspecciones rutinarias de la cavidad bucal. Las formas no homogéneas pueden cursar con
sensación de rugosidad y leves molestias, y las formas erosivas con dolor.
Cáncer bucalEntenderemos por cáncer oral aquellas neoplasias malignas desarrolladas a partir de la mucosa oral, la
cual comprende las siguientes áreas:
• Labios y comisura labial.
• Mejillas.
• Suelo bucal y lengua móvil.
• Paladar duro.
• Istmo de las fauces.
Entre los tipos de mucosa oral tenemos la mucosa masticatoria que incluye la encía y el paladar duro, la
mucosa especializada focalizada en la cara dorsal de la lengua y la mucosa de revestimiento que abarca
la cara interna de los labios, mejillas, vestíbulos, suelo de la boca, cara ventral lengua y velo del paladar.
Síntomas:
El cáncer oral puede aparecer como una tumoración o úlcera en la boca:
- Puede ser una fisura profunda y de borde duro en el tejido.
- Pálida, oscura o pigmentada.
- En la lengua, el labio u otra área de la boca.
- Indolora al principio, luego puede producir una sensación de ardor o dolor cuando el tumor está
avanzado.
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Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:
- Problemas para masticar.
- Ulceras bucales que pueden sangrar.
- Dolor al deglutir.
- Dificultades en el habla.
- Dificultad para deglutir.
- Ganglios linfáticos inflamados en el cuello.
- Problemas linguales.
- Pérdida de peso.
Dolor orofacial en los pacientes con cáncer
El dolor en los pacientes con cáncer puede surgir a partir de la aparición de la enfermedad y durante la
supervivencia y obedecer a los siguientes factores:
• Enfermedad maligna.
• Complicaciones agudas o crónicas del tratamiento del cáncer.
• Causas coincidentes y no relacionadas con el cáncer.
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El dolor del cáncer ocasiona un aumento de la morbilidad, una disminución del estado funcional, un
aumento de la ansiedad y la depresión y una disminución de la calidad de vida (CV). Las siguientes son
las dimensiones del dolor agudo o crónico:
• Sensorial
• Fisiológica
• Afectiva
• Cognitiva
• Conductual
• Sociocultural
El tratamiento del dolor de la cabeza y el cuello, y del dolor oral puede ser especialmente complicado
debido a que comer, hablar, deglutir y otras funciones motoras de la cabeza, el cuello y la orofaringe
desencadenan dolor de manera constante.
Dolor orofacial debido al cáncer
El dolor agudo o crónico del cáncer puede obedecer a varios factores, como los siguientes:
• Dolor por la enfermedad maligna:
- Cáncer local o regional.
- Compromiso oral en el cáncer sistémico o hematopoyético.
- Enfermedad metastásica.
• Dolor por el tratamiento:
- Cirugía.
- Radiación.
- Quimioterapia.
• Dolor sin relación con la enfermedad.
Con frecuencia, el dolor en el momento del diagnóstico es de baja intensidad, pero se suele tornar más
frecuente y grave conforme avanza la enfermedad. Los efectos de tumores locales o distantes pueden
causar el dolor del cáncer. La invasión directa del cáncer puede ocasionar dolor como resultado de
mecanismos neuropáticos e inflamatorios. Para lograr la prevención y el tratamiento eficaces del dolor
del cáncer, es necesario conocer los factores y mecanismos implicados.
Se calcula que entre 45 y 80% de todos los pacientes de cáncer tienen un manejo inadecuado del dolor.
De 75 a 90% de los pacientes de cáncer terminal o avanzado pueden sentir dolor, el cual puede estar
presente en hasta 85% de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello (CCC) en el momento del
diagnóstico.
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El dolor orofacial relacionado con el tratamiento del cáncer es un efecto adverso bien conocido del trata-
miento. El dolor que produce la mucositis oral es la queja más frecuente de los pacientes durante el trata-
miento del cáncer. La mucositis grave y dolorosa está relacionada con un ingreso hospitalario adicional y
durante tiempo más prolongado, lo que conlleva a una dilación, interrupción o alteración de los protocolos
terapéuticos de cáncer que pueden afectar el pronóstico, la CV y costo del tratamiento. La enfermedad
de injerto contra huésped (EICH) es una complicación habitual del trasplante de células hematopoyéticas
(TCH), que se presenta en 25 a 70% de los pacientes; por lo general, las lesiones orales son dolorosas.
Además de los CCC, las manifestaciones orales de la leucemia y el linfoma pueden causar dolor y pérdida
de la funcionalidad. Los linfomas y las leucemias pueden inducir dolor mediante la infiltración de estructuras
sensibles a este y mediante infecciones orales secundarias. El mieloma múltiple, con frecuencia, se presen-
ta con dolor y cuando está relacionado con los dientes, representa un reto para el diagnóstico. Las neo-
plasias malignas intracraneales pueden dar origen al dolor orofacial y a las cefaleas. Aun en pacientes con
diagnóstico de cáncer, es difícil el pronóstico de metástasis intracraneal de cefalea nueva o modificada.
El dolor se puede presentar de forma similar a la neuralgia trigeminal clásica. El dolor en la mandíbula pue-
de ser a causa del cáncer metastásico y de los tumores que surgen de la mama, la próstata, la tiroides,
el pulmón y el riñón, son propensos a diseminarse a los huesos de la cabeza y el cuello; esto se observa,
con mayor frecuencia, en la mandíbula posterior. En más del 60% de los pacientes, la primera indicación
de una neoplasia maligna distante sin descubrir, puede ser una metástasis en la región oral. Los pacientes
con cáncer de la nasofaringe dan cuenta de un dolor que puede reflejarse en la región de la articulación
temporomandibular y pasar como un trastorno temporomandibular. Hay informes de que el dolor orofacial
se ha presentado en pacientes con cáncer distante no metastásico, por lo general, en los pulmones.
Se piensa que el mecanismo del dolor es consecuencia del compromiso del nervio vago o frénico. Los
procesos paraneoplásicos se pueden presentar con neuropatía periférica, en particular, en pacientes de
cáncer de pulmón y linfoma. Habitualmente, se informa de neuropatías en pacientes con neoplasias ma-
lignas (1,7–5,5%) debido a los efectos directos del tumor, los síndromes paraneoplásicos y los efectos
tóxicos relacionados con el tratamiento.
Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer
El efecto secundario oral agudo más común de la radioterapia o la quimioterapia del cáncer es la mu-
cositis oral. La mucositis oral y los dolores relacionados son los síntomas que causan mayor aflicción en
los pacientes que reciben radioterapia a la cabeza y el cuello y regímenes quimioterapéuticos intensivos
que inducen neutropenia. La combinación de radioterapia y quimioterapia produce un aumento de la
frecuencia, gravedad y duración de la mucositis.
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
El dolor provocado por la mucositis puede interferir con las actividades cotidianas en por lo menos un
tercio de los pacientes, y con las actividades sociales y el humor en más de la mitad de estos. El dolor de
la mucosa puede persistir mucho tiempo después de que desaparezca la mucositis. Son comunes los
informes que dan cuenta de sensibilidad en la mucosa al año de seguimiento, lo que indica que los sínto-
mas crónicos pueden tener relación con el cambio en los tejidos, como la atrofia epitelial o la neuropatía.
El dolor orofacial después del tratamiento del CCC puede obedecer a síndromes musculoesqueléticos,
como los trastornos temporomandibulares relacionados con fibrosis muscular, cicatrización y desali-
neamiento de la mandíbula. La cirugía ablativa puede conllevar a defectos tisulares que pueden causar
pérdida significativa de la función orofacial. El resecado del maxilar superior y el inferior conlleva una
disfunción sensorial y más de la mitad de los pacientes presentan hiperalgesia regional o alodinia. Los
puntajes del dolor luego de una cirugía de CCC son más altos para los cánceres de la cavidad oral,
seguidos de los cánceres de laringe u orofaringe.
A más de seis meses de la cirugía, se puede observar una disfunción que obedece a dolor moderado o
intenso en aproximadamente un tercio de los pacientes. Por lo habitual, se usan analgésicos y fisiotera-
pia para el tratamiento del dolor de estos pacientes. Los supervivientes a largo plazo de CCC (>3 años)
continúan presentando más dolor y problemas funcionales. El dolor relacionado con la cirugía implica
mecanismos del dolor inflamatorio y neuropático.
La osteonecrosis por radiación y la osteonecrosis relacionada con bisfosfonatos son complicaciones
orales reconocidas por su capacidad de provocar dolor; sus presentaciones clínicas incluyen dolor, ede-
ma y exposición ósea. La EICH oral representa una manifestación local de enfermedad sistémica des-
pués del TCH que puede causar dolor artrítico y mucosítico. La reactivación viral de los virus del herpes
puede causar dolor. La neuralgia posherpética puede producir dolor crónico que ocasiona parestesia
dolorosa en el área afectada, la cual puede persistir por años.
Tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer
El tratamiento del dolor se debe dirigir al diagnóstico de los factores etiológicos, los mecanismos del
dolor implicados y la intensidad del dolor.
Los siguientes son los mecanismos del dolor del cáncer:
• Inflamación.
- Enfermedad maligna.
- Complicaciones del tratamiento.
- Infección.
• Invasión tumoral, presión en las estructuras o ulceración en la superficie de la mucosa.
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• Dolor nociceptivo.
• Dolor neuropático.
Tratamiento del dolor por mucositis oral
El dolor de la mucositis oral se relaciona con una liberación de citocinas proinflamatorias y neurotrans-
misores que activan los nocirreceptores en el sitio de la lesión y puede aumentar por una infección
secundaria de la mucosa. El dolor se ve influido por el grado de ansiedad, depresión, variaciones socio-
culturales, y calidad y cantidad del sueño.
Enfoques tópicos para el alivio del dolor de la mucosa
Los anestésicos tópicos presentan un efecto de duración limitada en el dolor de la mucositis (15–30
minutos), puede escocer sobre la mucosa dañada, y afectar el gusto y el reflejo de arcada. Algunos pa-
cientes aplican anestesia local directamente al sitio específico de ulceración, pero no se tienen informes
de estudios controlados.
Con frecuencia, los anestésicos tópicos se mezclan con sustancias de recubrimiento microbianas, como
la leche de magnesia, la difenhidramina o la nistatina, pero no han sido objeto de estudios controlados. Sin
embargo, estas mezclas causan la dilución de cada componente, que podría limitar el efecto terapéutico.
Además, varias sustancias en la mezcla pueden interactuar y reducir los efectos de los componentes.
La benzidamina tópica, es un fármaco antinflamatorio analgésico y anestésico que ha mostrado reducir el
dolor de la mucositis oral y la necesidad de analgésicos sistémicos en estudios controlados aleatorizados.
Los siguientes son otros enfoques tópicos:
• Una aplicación única de doxepina tópica, un antidepresivo tricíclico, en los pacientes de
cáncer produce analgesia por 4 horas o más. Además de producir el alivio prolongado del
dolor, la aplicación de doxepina tópica a la mucosa dañada no causa ardor.
• La morfina tópica se ha mostrado eficaz en el alivio del dolor, pero hay preocupación sobre
dispensar volúmenes grandes de este medicamento.
• El fentanilo tópico, preparado en forma de pastilla para chupar, mostró aliviar el dolor de la
mucositis oral en un estudio aleatorizado controlado con placebo.
• La capsaicina tópica se ha estudiado para el control del dolor de la mucositis oral, pero su
tolerancia por parte de los pacientes es precaria. La iniciación del pretratamiento con cap-
saicina puede representar un enfoque para desensibilizar a los pacientes antes de que se
establezca la mucositis.
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Hay ciertas sustancias tópicas para reducir el dolor de la mucositis. Las sustancias recubiertas, como el sucral-
fato, pueden desempeñar una función en el tratamiento del dolor mucosítico, pero no reducen el daño tisular.
Medicamentos sistémicos
Las siguientes son las estrategias para el tratamiento del dolor dirigidas al mecanismo del diagnóstico y el dolor:
• Anestésicos o analgésicos tópicos.
- Tratamiento tópico antes que sistémico; si los tópicos son eficaces, continuar al tiempo
5. Ausencia de cicatrización durante un periodo de, al menos, 6 semanas.
El tratamiento odontológico de los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos o que iniciaran
el uso de los mismos permitirá actuar de manera preventiva. Si el paciente manifiesta la lesión el mismo
será tratado dependiendo delestado actual de la enfermedad (Tabla 4).
Tabla 4: Criterios y recomendaciones propuestas para el manejo de pacientes vinculados al uso de bifosfatos
Estado del paciente Criterios y recomendaciones
Pre-tratamiento
1. Cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser finalizado antes del tratamiento con bifosfatos.
2. Examen odontológico, clínica y radiográficamente, enfatizando la necesidad de mantener una buena higiene bucal.
3. Dientes con mal pronóstico deben ser extraidos.
En tratamiento
1. Control Odontológico de 3 a 6 meses. Higienización odontológi-ca de rutina cuidadosa, evitando heridas en tejidos blandos.
2. Prótesis removibles deben ser chequeadas por su potencial de producir trauma.
3. Tratamiento endodóntico es preferido antes de la extracción dental.
4. Cirugías necesaria, con antibiótico prequirúrgico y postquirúrgico por un periodo mínimo de 10 días.
5. Cicatrización por primera intención de todas las heridas orales incluyendo sitios de exodoncia.
Pacientes con ONM
1. Desbridamiento mínimo de la lesión. Accesos quirúrgicos no son recomendados.
2. Dispositivos removibles intra-bucales son recomendados para proteger a la lesión de futuros tráumas.
3. Enjuagues con digluconato de clorexidina al 0,12% es recomen-dado en todos los casos.
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
CUIDADOS DE LA SALUD BUCAL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
Una vez finalizado el tratamiento del cáncer se deberá proporcionar un seguimiento para detectar y con-
trolar tanto una recidiva como los efectos tardíos o a largo plazo debidos al tratamiento antineoplásico
recibido. Es muy importante que los pacientes sigan sintiéndose apoyados por el equipo como cuando
estaban con el tratamiento, por lo que recibir un plan de atención de seguimiento que disipe temores y
preocupación por el que va a pasar después.
Los efectos tóxicos tardíos relacionados con los tratamientos recibidos van a depender de varios factores:
• Relacionados con el paciente: edad, predisposición genética, sensibilidad y capacidad de
regeneración del tejido dañado, estado general.
• Relacionados con el tratamiento: radioterapia, quimioterapia y cirugía.
• Relacionados con el tumor: alteraciones orgánicas, efectos mecánicos y los que ejerce so-
bre los tejidos afectados.
De todas las complicaciones tardías las segundas neoplasias quimioinducidas son las más graves por
su morbilidad y mortalidad. Los factores de riesgo están relacionados con el tipo de tratamiento y con la
susceptibilidad, principalmente debida a mutaciones genéticas, del propio paciente.
La susceptibilidad a la enfermedad dental después del tratamiento puede ser de por vida por lo que va
a requerir una especial vigilancia con controles periódicos odontológicos e intervenciones específicas.
• Puede afectar al esmalte dental que junto con la disminución de la saliva aumenta el riesgo
de problemas dentales a largo plazo y sequedad de boca crónica. Se recomienda una pre-
vención continua de la caries dental con una higiene dental adecuada utilizando dentífricos
fluorados, el uso de gel de clorhexidina durante un periodo de dos semanas cada tres meses
y fármacos remineralizantes (zinc). Para la sequedad de boca sustitutos de saliva, pilocarpina
e hidratación adecuada con ingesta frecuente de agua.
• Fisioterapia para la rigidez de la mandíbula progresiva y la limitación de apertura con ejerci-
cios para la articulación temporo-mandibular y el uso de prótesis correctoras.
• Las restauraciones posteriores deben ser simples para garantizar el mantenimiento de la
función y estética aceptables. Las extracciones dentales suponen un riesgo de osteonecro-
EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES TRAS EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
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sis por lo que deben evitarse si es posible, y si no hay que utilizar una profilaxis antibiótica
adecuada y el mínimo trauma posible para asegurar el cierre de tejidos blandos.
• Lo mismo sucede con las dentaduras o prótesis, se evitarán en lo posible y de ser necesarias
se insistirá en medidas higiénicas estrictas y su retirada durante la noche. Si se producen
infecciones por cándida el tratamiento antifúngico será de al menos de dos semanas.
• Para evitar la osteonecrosis se llevará a cabo una monitorización de la salud oral que garantice
el cumplimiento de la prevención, tratamiento dental oportuno y reducir el trauma ora. Se reco-
mienda una dieta blanda, el ajuste de las prótesis y en casos graves el uso de oxigenoterapia
hiperbárica. También hay estudios con resultados prometedores con el uso de ultrasonidos.
• De acuerdo con el Instituto Nacional del Cáncer los supervivientes tienen un 14% más de
riesgo de desarrollar un nuevo cáncer y se cree que suele ser consecuencia de los trata-
mientos recibidos ya que producen daños en las células de la médula ósea y en las células
de crecimiento rápido como las del tracto digestivo y folículos pilosos. El seguimiento y
control de los pacientes permitirá evaluar el riesgo de segundas neoplasias y facilitará un
diagnóstico precoz.
• Otro punto importantísimo son los efectos psicológicos y emocionales por lo que necesi-
tarán el apoyo del equipo multidisciplinar de oncología con profesionales especializados
y la ayuda para ponerse en contactos con grupos de apoyo de pacientes. Las principales
preocupaciones son:
- Consecuencias del tratamiento con cambios físicos que a veces suponen una alteración
de la imagen corporal, de la funcionalidad o de la esfera íntima del paciente.
- Temores y preocupaciones relacionados con la enfermedad como el control de la toxicidad
tardía, la rehabilitación, el miedo a síntomas y enfermedades nuevas que puedan parecer
una recaída, a las revisiones y sus resultados, la inseguridad, el “síndrome de Damocles”.
- Dificultades para la reinserción laboral si es posible.
- Cambios en las dinámicas familiares y de pareja así como las dificultades en las relacio-
nes sociales.
- Problemas de baja autoestima.
- Cambios en el estilo de vida y recuperación de la vida cotidiana.
El abordaje integral por parte de un equipo multidisciplinar de todos estos problemas del superviviente
irá encaminado a mejorar su calidad de vida, potenciar su autonomía y aumentar la percepción de con-
trol sobre la amenaza de la enfermedad lo que incluye entre otras muchas cosas el fomento de estilos
de vida saludables.
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico
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