”Et neuropsykologisk perspektiv på behandling af ... · (2000): group and case study of the dysexecutive syndrome in alcoholism without amnesia. bernardin et al. (2014): cognitive

E T N E U R O P S Y KO LOG I S K P E R S P E K T I V PÅ B E H A N D L I N G A F B O RG E R E

M E D A L KO H O L F O R B RU G O G E R H V E RV E T H J E R N E S K A D E

Vingsted Seminaret

17. Maj 2017, 13-14

Heine Lund Pedersen, psykolog

Specialist og supervisor i neuropsykologi

OM OPLÆGSHOLDEREN

Aktuel ansættelse Neuropsykiatrisk Klinik, Afd. P, Aarhus Universitetshospital, Risskov

Tidligere ansættelser Videnscenter for Rusmiddelpsykiatri, AUH, Risskov

ADHD-ambulatorium, AUH, Risskov

Vejlefjord Neurocenter

Neurologisk afdeling, Regionshospitalet Viborg

Hjerneskadecentret, Århus

Hammel Neurocenter

Herudover Privat praksis med undervisning, supervision, undersøgelser og terapi

E T N E U R O P S Y KO LOG I S K P E R S P E K T I V PÅ B E H A N D L I N G A F B O RG E R E

M E D A L KO H O L F O R B RU G O G E R H V E RV E T H J E R N E S K A D E

Vingsted Seminaret

17. Maj 2017, 13-14

Heine Lund Pedersen, psykolog

Specialist og supervisor i neuropsykologi

”Hvordan håndterer vi det, når patienten har en hjerneskade?”

DOBBELTDIAGNOSE

Variationer

I denne sammenhæng …

Misbrug og hjerneskade

Hjerneskade og misbrug

Men også …

Psykiatri og misbrug

Misbrug og psykiatri

Psykiatri og hjerneskade

Hjerneskade og psykiatri

Hvem håndterer disse borgere?

Personalet er typisk uddannet i enten det ene eller det andet

I misbrugsbehandlingen

Begrænset fokus på kognitive vanskeligheder

I neurorehabiliteringen

Misbrug kan stimulere negative følelser

”We create services for people in the majority, not the minority”

McGlynn, 2005

HJERNEN ER JO DEN SAMME

Hjerne

Kognition

Emotion

”Normal-psykologi” Psykiatri

Misbrug

Neurologi

HJERNEN ER JO DEN SAMME

Hjerne

Kognition

Emotion

”Normal-psykologi” Psykiatri

Misbrug

Neurologi

Og hvornår kan vi egentlig helt præcist

tale om en hjerneskade?

HVORDAN HAR PATIENTENS HJERNE DET I ØVRIGT?

Medfødte vanskeligheder?

Fødselskomplikationer?

Forstyrrelser af udviklingen?

Epilepsi?

Psykisk lidelse?

Stress?

Medicin?

Ernæring?

Somatiske lidelser?

Smerter?


”Tilkald nogen, der har forstand på det!”

Version A, B eller C




”Ja, det kommer jo an på … ”

Hvad er formålet med vores arbejde, hvad er alkoholanamnese og hjerneskadelokalisationen?




”Ja, det kommer jo an på … ”

Hvad er formålet med vores arbejde, hvad er alkoholanamnese og hjerneskadelokalisationen?

Neuropædagogik / kognitiv remediation

Forstå, dan hypoteser, sæt mål og iværksæt

EN TANKEGANG – IKKE EN METODE

Viden om hjernen

Hvad er hjernen og hvordan virker den?

Hvad sker der, når den påvirkes eller går i stykker?

Viden om kognition

Hvad er kognition?

Hvad ved vi om nedsat kognition ved hjerneskade, psykiatri og misbrug

Hypoteser om nedsat kognition

Hvad er borgerens risikoprofil?

Kan vi observere eller måle reduktionen?

Behandlingstiltag

Hvor skal vi sætte ind?

Hvordan skal vi sætte ind?

Hvor længe skal indsatsen vare?

FORSTÅ: HVAD GØR ALKOHOL VED HJERNEN?

AKUT EFFEKT

Alkohol er en kognitiv hæmmer

Reducerer neural aktivitet i områder i …

Præfrontal cortex (kognitiv kontrol)

Insula (mediering mellem top-down og bottom-up processer)

Parietale områder (visuo – og selvopfattelse)

Auditive og visuelle cortexområder

Alkohol er en emotionshæmmer

Reducerer neural aktivitet i områder i …

Amygdala og orbito-frontale områder (Emotionel processering)

Dvs. sløv reaktion, ser ikke faren

”beer muscles”

The effects of acute alcohol administration on the

human brain: insights from neuroimaging. Bjork et al.

(2013)

HOW ACUTE AND CHRONIC ALCOHOL CONSUMPTION AFFECTS BRAIN NETWORKS : INSIGHTS FROM MULTIMODAL NEUROIMAGING (TILMAN ET AL. 2014)

Nedsat funktion i ACC (anteriorcingulate cortex) Via mange forbindelser

Præfrontalt

Limbiske strukturer

Motorisk cortex

Stor betydning for beslutningstagning og selv-regulering

5 PROFILGRUPPERIHARA ET AL. (2000) : GROUP AND CASE STUDY OF THE DYSEXECUTIVE SYNDROME IN ALCOHOLISM WITHOUT AMNESIA . BERNARDIN ET AL. (2014) : COGNITIVE IMPAIRMENTS IN ALCOHOL-DEPENDENT SUBJECTS

Ingen kognitive forstyrrelse

Isolerede eksekutive forstyrrelser

• F.eks. arbejdshukommelse, mental fleksibilitet, delt opmærksomhed, problemløsning eller beslutningstagning

Modificeret dys-eksekutivt syndrom med hukommelsesforstyrrelse

Global forstyrrelse

• incl. visuo-spatial funktion, emotionel processering og a-noso-gnosi

Wernicke-Korsakoffs Syndrom

WERNICKE-KORSAKOFFS SYNDROM

Wernickes encephalopati Oftalmoplegi med dobbeltsyn

Ataxi

Reduceret bevidsthed og konfusion

Ledsagende symptomer kan være agitation, hallucinationer og konfabulation

Ofte reversibel

Korsakoffs psykose Amnestisk syndrom med uforholdsmæssig stor påvirkning af retrograd og anterograd

hukommelse i forhold til andre kognitive domæner:

Reduceret indlæringsevne

Reduceret korttidshukommelse

Konfabulationer og ringe sygdomsindsigt

Typisk irreversibel

”The severity of brain damage dependson various factors such as the extent of alcohol consumption, age, gender, and neurological or psychiatric comorbidities”

Oscar-Berman et al. (2007): Alcohol: Effects on neurobehavioralfunctions and the brain.

»Og medtænk habituel IQ og kognitive reserver

FORSTÅ: HVAD GØR ERHVERVET HJERNESKADE

VED HJERNEN?

FOKALE SKADER: APOPLEKSI

”FOKALE SKADER”: TBI OG DEMENS

HVORDAN PÅVIRKER ERHVERVEDE HJERNESKADER?

Fokaleudfald

FrontaltForvirret, uopmærksom, personlighedsændringer, socialt upassende

ParietaltVisuo-spatiale vanskeligheder, apraksi, indsigt

TemporaltSprogforstyrrelser, indlæring og hukommelse

OccipitaltPrimære visuelle forstyrrelser, genkendelse

Sub-kortikaltNedsat mental tempo

DAN HYPOTESER OM KOGNITIONEN

OG SÆT MÅL

Hvordan får vi øje på

nedsat kognition?

KOGNITIVE VANSKELIGHEDER ER USYNLIGE HANDICAPS

AT INDHENTE VIDEN OM BORGERENS TÆNKNING

Hypoteser om tænkningens

form

Kognitiv testning

Ratingscales

Struktureret interview

Observationer fra

dagligdagen

Pårørende-beskrivelser

Anamnese



form

Kognitiv testning

Ratingscales


Observationer fra

dagligdagen


Anamnese

SCREENINGS-TEST

Mini Mental State Examination(MMSE)

Orientering, registrering, opmærksomhed, genkaldelse, sprog, praksis

www.videnscenterfordemens.dk

Montreal Cognitive Assessment(MoCa)

Opmærksomhed, sprog, hukommelse, visuospatial, abstraktion

www.moca.org

Frontal Assessment Battery (FAB)

Begrebsdannelse, mental fleksibilitet, styring, konfliktinstruktioner, inhibitorisk kontrol, autonomi i kontekst

0-18 point, middel 17,3 (0,8)

www.videnscenterfordemens.dk

http://www.videnscenterfordemens.dk

http://www.moca.org

http://www.videnscenterfordemens.dk

MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT(MOCA)

Udviklet til demensområdet

Alzheimers, Parkinsons og MCI (mild cognitive impairment)

Bedre end MMSE (Mini Mental State Examination)

Hurtig

15 min, 20-25 min

Nasreddine et al., 2005

Hvorfor på misbrugsområdet?

Ok dagligdag er ikke lig med ok kognition

At identificere kognitive forstyrrelser

At optimere behandling

At vurdere hvem der skal henvises videre

Alarcon et al., 2015

Copersino et al., 2009

MoCA in addicts



form

Kognitiv testning

Ratingscales


Observationer fra

dagligdagen


Anamnese

Fra Medalia et al (2012): Kognitiv remediation ved psykiske lidelser



form

Kognitiv testning

Ratingscales


Observationer fra

dagligdagen


Anamnese

OVERVEJELSER I FORBINDELSE MED INTERVIEW

Det kan være svært at tale om kognition

Spørg rundt om den kognitive funktion

Hav fokus på konkret adfærd

Overvej f.eks. selv

Hvilke kognitive kompetencer kræves der

… når du skal købe ind?

… når du skal finde frem til Vingsted Centret?

… når du skal holde tale til et sølvbryllup

... når din planlægning ændres af force majeure?



form

Kognitiv testning

Ratingscales


Observationer fra

dagligdagen


Anamnese



form

Kognitiv testning

Ratingscales


Observationer fra

dagligdagen


Anamnese

IVÆRKSÆTIntroduktion til behandling

på neuropsykologisk

grundlag

EN TANKEGANG – IKKE EN METODE

Viden om hjernen

Hvad er hjernen?

Hvordan virker den?

Hvad sker der, når den går i stykker?

Viden om kognition

Hvad er kognition?

Del-områder?

Nedsat kognition ved psykiatri og misbrug

Hypoteser om nedsat kognition

Hvad er borgerens risikoprofil?

Kan vi måle, veje, observere reduktionen?

Behandlingstiltag

Hvor skal vi sætte ind?

Hvordan skal vi sætte ind?

Systematik!

Kompen-serende

strategier hos

borgeren

Kompenserende indsats i miljøet

Direkte træning

”The symptoms of Brain Injury and Substance Abuse can be so similar, it´seasy to confuse them”

Shree Bhalerao, Toronto Hospital

SUBI project (Substance Abuse and Brain Injury)

BISA project (Brain Injury and Substance Abuse)

HELT CENTRALT !

Alcohol abuse and traumatic brain injury: effect on event-related

potentials, Baguley et al. (1997)

DE KOGNITIVE FUNKTIONER

Social kognition

Eksekutive funktioner

Regulæring af adfærd og tænkning

Sprogdomæne + Indlæring og hukommelse + Visuelle domæne

Opmærksomhedsfunktioner

Mental forarbejdningshastighed

VIRKER NEUROPÆDAGOGISKE METODER GENERELT I ALKOHOLBEHANDLINGEN?

”Evidence … is still in its infancy ... only tentative conclusions ... However, the available evidence suggested benefits of a number of memory rehabilitations strategies”

“Neuropsychological Rehabilitation i Alcohol-Related Brain-Damage: A systematic Review”

Svanberg og Evans, 2013

”… such interventions can be effective in promoting cognitive recovery in persons with AUD ... and potentially increasing the efficacy of AUD treatments”

”A Role for Cognitive Rehabilitation in Increasing the Effectivenes of Treatmentfor Alcohol Use Disorders”

Bates, Buckman and Nguyen, 2013

FIRE FASER (HASKINS M.FL., 2012)

1. Identificere problemer, øge bevidsthed og

sætte mål

2. Udvikle træning og

kompensation

3. Internalisere4. Generalisere

”JEG HAVDE HÅBET AT FÅ NOGET MERE KONKRET”

Kognitivt domæne:

Strategier:

Praksisimplementering:

Kognitivt domæne:

• Arbejdshukommelse / svage opmærksomhedsfunktioner

Strategier:

• 1. Begrænse informationsmængde ved ny-indlæring

• 2. Øge strukturering

• 3. Multimodal stimulation


• 1a: Tal mindre, øjenkontakt, fokus på væsentlig, gentage

• 2a: Én opgave, trinvise beskrivelser, pauser

• 3a: Forevis opgaven, billedillustration

Kognitivt domæne:

• Ringe impulskontrol

Strategier:

• 1. Øget tydelighed af krav og regler

• 2. Fastholde planer

• 3. Kognitiv træning


• 1a: Konsistens hos personale, skilte, eksplicit om kontekst

• 2a: Fast vagtplan, mærke på k-person, varsle ændringer, aflysninger

• 3a: A la skumfidus-ex, trafiklys, spil

Kognitivt domæne:

• Social kognition

Strategier:

• 1. Social færdighedstræning,

• 2. Udsætte respons, ny responsindlæring

• 3. Metakognitiv støtte før, under og efter eksponering


• 1a. Ansigtsgenkendelse. 1b. Videoklip

• 2a. Forumteater, 2b Rollespil

• 3a. For- og efterbehandling (15 min),

• 3b. Primærkontakt m. mærke

AT BRYDE DEN NEGATIVE SPIRAL AF INKOMPETENCE

Svag kognition

Kritik, drillerier

Følelse af dumhed

Fravælger aktivitet

Magter ikke

lettere aktivitet

Overvæl-des,

vrede, nervøsitet

Inkompe-tence,

selvkritik

MISBRUG/HJERNESKADE OG HJERNESKADE/MISBRUG

Tal for forskningen

Alkohol er involveret i 50% af traumeskader

50% har tilbagefald til tidligere niveau

20% kommer i øget risiko

14% udvikler rusmiddelproblematik

Konsekvenser

Ringere bedringsforløb

Interagerer med medicin

Ændret effekt Virkere stærkere

Forstærker hjerneskadesymptomer symptomer

”Et neuropsykologisk perspektiv på behandling af ... · (2000): group and case study of the dysexecutive syndrome in alcoholism without amnesia. bernardin et al. (2014): cognitive

Documents