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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil
1 Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
ESTUDIO COMPARATIVO LIGADURA PRECOZ VS LIGADURA TARDA DEL
CORDN UMBILICAL:
enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y desarrollo
psicomotor
infantil.
Tesis Doctoral Mara C. Garrido Snchez
Abril 2008
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Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Mara del
Carmen Garrido SnchezD.L.: Gr. 710 - 2008ISBN:
978-84-338-4936-6
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umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
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AGRADECIMIENTOS.
No quiero de dejar de dedicar este apartado de agradecimientos a
toda la gente
que me ha ayudado en la elaboracin de este texto en cualquiera
de sus etapas, y muy especialmente a los que confiaron en m sin
conocerme, como mis compaeras y amigas Catalina de Paco y Sonia
Prados, ellas no slo me aceptaron en su proyecto, tambin me
ayudaron y ensearon a procesar muestras en el laboratorio.
Quiero agradecer a mis directores de tesis toda la ayuda que me
han ofrecido y
todas las horas que han dedicado a ayudarme para que este
trabajo pudiera ver la luz; as como a todo el personal de
Obstetricia y Ginecologa del H.C.U. San Cecilio que han aportado su
granito de arena para que esto fuera posible, un abrazo a todos
ellos.
Tambin quiero hacer una mencin muy especial a Don Lus Navarrete,
que
siempre tuvo abiertas para m las puertas de su despacho y de su
casa; puso a mi alcance la posibilidad de participar en un bonito
proyecto dentro de un grupo de trabajo que ya haba comenzado su
andadura. Estuvo disponible para resolver todas mis dudas,
incertidumbres, inseguridades, etc en el momento en el que se
presentaban, y algunas de ellas en reiteradas ocasiones. Sin la
menor duda este trabajo no habra sido posible sin su aportacin
inmensurable a todas luces, su infinita paciencia e increble
calidad humana que al final hizo un gesto hermossimo de generosidad
con sus compaeros. Es, sin duda, un ejemplo para todos
nosotros.
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A Serafn, quien con su apoyo y comprensin hizo todo ms
sencillo.
A mis padres, sin cuyo ejemplo de vida nada habra sido
posible.
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NDICE: CAPTULO I.
1. Resumen del proyecto11
CAPTULO II.
2. Introduccin, estado actual de los conocimientos...15
(I) EL CORDN UMBILICAL..17 2- El cordn umbilical.19
2.1.1. Concepto de ligadura precoz..19 2.1.2. Concepto de
ligadura tarda...19 2.1.3. Conceptos fisiolgicos...20
- Transfusin placentaria.20 - Factores que intervienen en el
pasaje de sangre desde la placenta
hasta el neonato..20 - Mtodo de incremento del peso del
neonato.....21
3- Pinzamiento del cordn umbilical y adaptacin neonatal.22 3.1.
Modificaciones cardiopulmonares23
A) Presin arterial23 B) Presin en la arteria pulmonar23 C)
Presin venosa central y portal...23 D) Presin en las cavidades
auriculares...23 E) Tiempo de intervalos sistlico derecho e
izquierdo...24 F) Dimetro cardiaco..24
3.2.Modificaciones a nivel respiratorio..25 I. Frecuencia
respiratoria.....25 II. Pruebas de funcionalidad pulmonar....25
3.3.Modificaciones renales..25 3.4. Modificaciones en el flujo
cerebral...25
4- Ligadura precoz del cordn umbilical.....25 5- Ligadura tarda
del cordn umbilical......27
5.1. Efectos beneficiosos de la ligadura tarda.....27 5.1.1.
Beneficios hematolgicos...27
5.1.1.1. Volemia, volumen de eritrocitos y volumen plasmtico..29
5.1.1.2. Hematocrito, hemoglobina, nmero de eritrocitos...29
5.1.1.3. Reserva de hierro..30 5.1.1.4. Necesidades de transfusin
sangunea y de albmina..30
5.1.2. Beneficios cardiopulmonares..30 5.1.3. Otros beneficios
potenciales......31
5.2. Efectos adversos de la ligadura tarda.....31 5.2.1.
Hiperviscosidad....31
5.2.1.1. La sangre. Un fluido viscoelstico...32 5.2.1.2.
Viscosidad y fraccin proteica.....32 5.2.1.3. Papel del
fibringeno.......33 5.2.1.4. Comportamiento hemorreolgico de la
fase globular sangunea...33 5.2.1.5. Reologa de la
sangre..........33
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5.2.1.6. Repercusiones del hematocrito sobre la viscosidad
sangunea...34 5.2.1.7. Influencia de la temperatura sobre la
viscosidad.....35 5.2.1.8. Importancia de la serie blanca y
plaquetaria en el sndrome de hiperviscosidad.........35 5.2.1.9. El
cordn umbilical como aproximacin a la hemorreologa fetal.......35
5.2.1.10. Modificaciones hemorreolgicas durante el parto.36
5.2.1.11. Adaptacin fisiolgica a la hiperviscosidad..36
A) Policitemia....36 B) Hiperbilirrubinemia....37
B.1. Toxicidad de la bilirrubina.38 B.2. Encefalopata
bilirrubnica.38 B.3. Ictericia fisiolgica del recin nacido39
C) Taquipnea transitoria del recin nacido..39
(II) ESTRS OXIDATIVO 6. Radicales libres40
6.1. Recuerdo histrico...40 6.2. Definicin de Radical
Libre.....42
6.3. Tipos de radicales libres...43 6.3.1. Radical
superxido....43 6.3.2. Perxido de hidrgeno..44 6.3.3. Radical
hidroxilo...44 6.3.4. Oxgeno singlete....45
6.4. Balance y estrs oxidativo46 6.5. Mecanismos celulares de
produccin de radicales libres..46
6.5.1. Cadena respiratoria mitocondrial47 6.5.1.1. Distribucin
de enzimas en las membranas mitocondriales..48 6.5.1.2. Metabolismo
oxidativo mitocondrial49 6.5.1.3. La cadena respiratoria...51
6.5.1.4. Produccin mitocondrial de especies reactivas de oxgeno.54
6.5.1.5. Papel de la produccin mitocondrial de O2- en los procesos
txicos..54 6.5.1.6. Papel de la produccin mitocondrial de radicales
libres en la apoptosis..55 6.5.1.7. Formacin de xido ntrico por la
mitocondria.....55
6.5.2. Xantino oxidasa..57 6.5.3. Metabolismo del cido
araquidnico..57 6.5.4. Fagotitos y otras fuentes de radicales.57
6.5.5. Metales en la produccin de radicales libres..58 6.5.6.
Activacin de xenobiticos59 6.5.7. Radiaciones ionizantes...60 6.6.
Efectos de los radicales libres en los sistemas biolgicos60 6.6.1.
Hidratos de carbono...60 6.6.2. ADN...61 6.6.3. Protenas.....61
6.6.4. Lpidos....62
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6.6.4.1. Otras consecuencias biolgicas de la peroxidacin
lipdica.64 6.6.4.2. Factores dietticos que modifican la peroxidacin
lipdica.65
6.7. Defensas endgenas contra la accin de los radicales libres y
los hidroperxidos. ....67
6.7.1. Mecanismos enzimticos.68 6.7.1.1. Superxido dismutasa68
6.7.1.2. Catalasa..68 6.7.1.3. Glutatin peroxidasa..69 6.7.1.3.
Glutatin reductasa70
6.7.2. Mecanismos no enzimticos........71 6.7.2.1. Vitamina E
(alfa-tocoferol)...71 6.7.2.2. Ubiquinona (coenzima Q10)...71
6.7.2.3. Beta-carotenos...72 6.7.2.4. cido ascrbico.72 6.7.2.5.
Glutatin....73 6.7.2.6. Melatonina.....73 6.7.2.7. Otros..74
6.7.3. Utilidad clnica de los antioxidantes....74 6.7.3. 1.
Antioxidantes en el plasma...74 6.7.3. 2. Antioxidantes en el
embarazo...75
6.8. Caractersticas generales de la membrana eritrocitaria....76
6.8.1. Protenas.....77
6.8.1.1. Citoesqueleto del glbulo rojo78 6.8.1.2. Protenas
intrnsecas78
6.8.2. Lpidos....78 6.8.2.1. Colesterol no esterificado78
6.8.2.2. Glucolpidos.78 6.8.2.3. Fosfolpidos.78
6.8.3. Actividad antioxidante en el eritrocito...81 6.8.3.1.
Ontogenia de enzimas antioxidantes en el eritrocito...81 6.8.3.2.
Relacin entre enzimas antioxidantes eritrocitarias y bilirrubina.86
6.8.3.3. Enzimas antioxidantes eritrocitarios y cromosomopatas...86
6.8.3.4. Enzimas antioxidantes eritrocitarios y patologa
materna...86
6.9. Implicaciones de los radicales libres de oxgeno en el
embarazo, el parto y el neonato....87
6.9.1. Embarazo y parto.....87 6.9.1.1. Transferencia de gases
entre feto y placenta...89 6.9.1.2. xido ntrico91 6.9.1.3. Parto
pretrmino..93 6.9.1.4. Preeclampsia94 6.9.1.5. Rotura prematura de
membranas.97
I. Composicin de la membrana corioamnitica97 II. Etiologa de la
RPM. ....98
6.9.1.6. Diabetes gestacional......101 6.9.2.
Neonato......101
6.9.2.1. Adaptacin postnatal a la hiperoxia...103 6.9.2.2.
Capacidad antioxidante en el periodo neonatal.....104
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6.9.2.3. Patologas en neonatos por radicales libres...104
6.9.2.3. a. Retinopata del prematuro....105 6.9.2.3. b. Displasia
broncopulmonar...106 6.9.2.3. c. Hipertensin pulmonar persistente
neonatal....109 6.9.3. d. Persistencia del ductus arterioso.109
6.9.2.3. e. Enteritis necrtica....109 6.9.2.3. f. Encefalopata
hipxico-isqumica...110 6.9.2.3. g. Hemorragia
intraventricular....111 6.9.2.3. h. Fenilcetonuria..111 6.9.2.3. i.
Sndrome de muerte sbita...112
6.9.3. Biomarcadores....112 (III) DESARROLLO PSICOMOTOR.
7. Desarrollo psicomotor y sociedad..113 7.1. Desarrollo
infantil, estado de salud materno y ambiente.115
7.1.1. Desarrollo infantil y trastornos metablicos......115
7.1.2. Desarrollo infantil y epilepsia....116 7.1.3. Desarrollo
infantil y adicciones.....116 7.1.4. Desarrollo infantil y
ambiente...117
7.2. Desarrollo infantil en situaciones patolgicas..118 7.2.1.
Complicaciones en el periodo neonatal...118
7.2.1.1. Prematuridad......118 7.2.1.2. Bajo peso en el
nacimiento.119 7.2.1.3. Anoxia- hipoxemia. Acidosis fetal.120
7.2.2. Complicaciones en el periodo neonatal...120
7.2.1.1.Infecciones..120 7.2.1.2.Patologa pulmonar.120
7.2.1.3.Hemorragia periventricular.121 7.2.1.4.Enterocolitis
necrotizante...121 7.2.1.5.Enfermedades congnitas...121
7.2.1.6.Malformaciones..122
7.3. Determinantes de laboratorio del desarrollo....123 7.4.
Sustancias implicadas en el desarrollo.124
7.4.1. Inhalacin de NO......124 7.4.2. Indometacina.....124
7.4.3. Nutricin...125 7.4.4. Antioxidantes....126 7.4.5. Otras
sustancias.....127
A. EPO..127 B. Tiroxina....127 C. Sulfato de Magnesio.127 D.
Dexametasona...128
7.5. Mtodos diagnsticos electrofisiolgicos y por la imagen de
los trastornos del desarrollo...128
7.5. a) RMN.....128 7.5. b) ECO..128 7.5. c) ECO-Doppler....129
7.5. d) Potenciales visuales..129 7.5. e) Electromiografa...129
7.5. f) Electroencefalograma...129
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7.5. g) Eventos
cardiorrespiratiorios...........................................................130
CAPTULOIII. 8. Hiptesis de trabajo.....133 9. Objetivos...133
10. Pertinencia y aportacin del estudio..134
CAPTULO IV 11. Material y mtodos..139
11.1. Material, sujetos de estudio..139 11.1.1. Sujetos de
estudio.139 11.1.2. Mtodo: Recogida de muestras.....140
11.1.3. Material, grupos experimentales..142 11.1.4. Caracteres
a fijar y estudiar en cada uno de los grupos
experimentales......144
11.1.4.1. Edad materna....144 11.1.4.2. Edad
gestacional.......145 11.1.4.3. Dilatacin en centmetros a la
entrada a la sala de partos...145 11.1.4.4. Duracin del periodo de
expulsivo...145 11.1.4.5. Duracin de la dilatacin en minutos...146
11.1.4.6. ndice de velocidad de la dilatacin (cm. /min)....146
11.1.4.7. Paridad..146 11.1.4.8. Fumadora..146 11.1.4.9. Forma de
inicio del parto..147 11.1.4.10. Empleo de epidural.....147
11.1.4.11. Lquido amnitico...148 11.1.4.12. Registro
cardiotocogrfico de la frecuencia cardiaca fetal..148 11.1.4.13.
Circular del cordn umbilical.....149 11.1.4.14. Sexo del recin
nacido....151 11.1.4.15. Comprobacin de homogeneidad de la muestra
para test de Brunet-Lzine Revisado..152
11.2. Mtodo de trabajo...163 11.2.1. Obtencin de membranas de
eritrocito....163 11.2.2. Contenido proteico de citosol..163
11.2.3. Determinacin de la actividad catalasa.......163 11.2.4.
Determinacin de la actividad de la glutation
peroxidasa......164
FICHA I: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS. FICHA II: HOJA DE EVALUACIN
DEL TEST DE BRUNET-LZINE. FICHA III: HOJA DE NIVEL DEL TEST DE
BRUNET-LZINE.
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11.2.5. Realizacin del test de Brunet-Lzine Revisado..164 11.3.
Mtodo estadstico e informtico.167
CAPTULO V 12. Resultados169
CAPTULO VI 13. Discusin..257 CAPTULO VII 14. Conclusiones265
CAPTULO VII 15. Bibliografa. 269
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CAPTULO I
RESUMEN.
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RESUMEN DEL PROYECTO .
Los mamferos presentan una tendencia natural a esperar que se
interrumpa la circulacin espontneamente, sin necesidad de clampar
el cordn umbilical, y as ha ocurrido con los humanos en la mayora
de su historia hasta que se introdujo la prctica de la ligadura
precoz en los centros hospitalarios, sin que esto tenga una
autntica base cientfica.
Los estudios sobre la importancia del momento del clampaje del
cordn
muestran resultados francamente contradictorios; hay
conclusiones contundentes a favor y/o en contra de los dos tipos de
ligadura, lo que evidencia no slo la complejidad del problema sino
que adems, es posible que las diferentes investigaciones no sean
suficientemente controladas ni estn correctamente diseadas.
Por ello nos propusimos analizar 151 cordones umbilicales de
neonatos provenientes de embarazos y partos normales a trmino, que
tras el correspondiente consentimiento informado materno, fueron
divididos en dos grupos de forma aleatoria: ligadura precoz 79
casos (antes de 20 segundos de la expulsin fetal) y tarda 72 casos
(a los dos minutos).
En cada uno de los cordones umbilicales hicimos un estudio de
enzimas antioxidantes del citosol del eritrocito, tales como la
catalasa, la superxido dismutasa y la glutation peroxidasa, as como
de vitamina E, Coenzima Q e hidroperxidos de la membrana de los
eritrocitos.
Adems llevamos a cabo un seguimiento -del Cociente de
Desarrollo- de cada
uno de los nios de nuestro estudio, que consisti en una serie de
visitas en las que se le realiz en test de Brunet-Lzine revisado,
escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia. Utilizamos
este baby test por ser riguroso, con pruebas muy claras, de tcnica
fcil de aplicar que exige el material ms simple posible dando lugar
a un comportamiento inmediato e inequvoco; y que consta adems de
una serie de preguntas dirigidas a la madre sobre algunos
comportamientos imposibles de provocar y por tanto de explorar en
la consulta y que son de gran importancia para juzgar el
desarrollo. A cada nio, se realizaron dos controles, a los 14 y a
los 17 meses del nacimiento.
Estos hallazgos fueron estudiados en una base de datos SPSS 12.0
y
analizados estadsticamente encontrando en los resultados
diferencias estadsticamente significativas entre ambos tipos de
ligadura, tanto en lo referente a la actividad enzimtica
antioxidante, como en lo referente al desarrollo psicomotor
posterior de los nios sujetos de estudio, en ambos casos a favor
del grupo sometidos a ligadura tarda.
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CAPTULO II
INTRODUCCIN
ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS
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2. INTRODUCCIN . Esta tesis Doctoral tiene un carcter
interdepartamental y:
Realizada bajo la direccin de los Profesores: - D. Julio Jos
Ochoa Herrera. - D. Jess Florido Navo. - D. Antonio Muoz Hoyos.
Ha sido realizada en: - El Departamento de Obstetricia y
Ginecologa de la Universidad de Granada (Director: Prof. Luis
Navarrete Lpez-Czar).
- El Instituto de Nutricin Y Tecnologa de Alimentos de la
Universidad de Granada (Director: Prof. Emilio Martnez de Victoria
y Muoz). El trabajo de campo se ha efectuado en:
- Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Clnico de S.
Cecilio de Granada del SAS de la Junta de Andaluca. (Jefe de
Servicio: D. Miguel Dolz Romero).
- Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos de la
Universidad de Granada. - Centro de Instrumentacin Cientfica de la
Universidad de Granada.
2. EL CORDN UMBILICAL .
Al final del embarazo, el cordn umbilical mide unos 50 cm. de
longitud y tiene
alrededor de 2 cm. de grosor. Su aspecto es blanquecino
brillante y, a travs del amnios que lo recubre, se pueden ver los
vasos umbilicales. La disposicin en espiral que adoptan las
arterias alrededor de la vena confiere al cordn su aspecto
helicoidal caracterstico, que se adquiere como consecuencia de que:
las dos arterias, a pesar de tener que recorrer la misma distancia
tienen mucha mayor longitud.
Histolgicamente, en el
cordn umbilical se distinguen tres elementos: el amnios, el
estroma y los vasos. El amnios se adhiere firmemente al estroma,
que est constituido por una sustancia mucosa, la gelatina de
Wharton, contenida en una red fibrilar formada por elementos
elsticos, que protege a los vasos umbilicales. El tercer elemento
lo forman los vasos umbilicales, una vena y dos arterias. La luz de
la vena es
Figura 1. El cordn umbilical
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mayor que la de las arterias, pero sus paredes son ms finas, lo
que le confiere una posibilidad de aplastamiento mayor.
El pinzamiento del cordn umbilical se suele hacer de forma
mecnica y casi inmediata al nacimiento sin considerar las posibles
implicaciones para madre e hijo, y sin plantearse el por-qu de
acabar con una prc-tica milenaria en todos los mamferos, como es
esperar el cese de la circulacin placentaria antes de la liga-dura
del cordn umbilical.
Prcticamente no hay acuerdo sobre el momento adecuado para el
pinzamiento del
cordn umbilical tras el nacimiento a pesar de dcadas de
discusin, al igual que no hay consenso ni evidencia cientfica
suficiente acerca de los posibles efectos beneficiosos o
perjudiciales para el recin nacido tras el pinzamiento temprano o
tardo del cordn umbilical.
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, en conjunto con
la Academia
Americana de Pediatra, no mencionan este tema en sus Guas de
Cuidado Perinatal; la Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad
recomienda el pinzamiento inmediato del cordn umbilical para la
obtencin rutinaria de sangre del mismo, para el anlisis de gases
sanguneos. Esta recomendacin tambin es dada por el Colegio Real de
Obstetras y Gineclogos del Reino Unido [Waugh, Johnson, et al. 2001
#10].
En 1985, en una reunin de la OMS para la Regin Europea que tuvo
lugar en
Brasil, se establecieron una serie de recomendaciones para la
atencin del parto normal. En ellas se reconoce que no existe una
clara evidencia para fomentar la ligadura precoz del cordn
umbilical de forma indiscriminada, y que debera usarse con cautela
hasta tener nuevos estudios clnicos que lo clarifiquen.
En una encuesta realizada a los miembros del Colegio Americano
de Matronas
[Mercer 2001 #420] sobre el momento en que realizaban la
ligadura del cordn umbilical, se comprob que el 35% esperaban al
cese del latido de la vena umbilical y el 26% lo hacan antes del
minuto. Las razones argumentadas en el primer caso eran que el
neonato reciba ms sangre procedente de la placenta y, por lo tanto,
ms oxgeno hasta la primera respiracin y mayores nutrientes; las
razones para la ligadura precoz fueron que se prevena del posible
dao de la policitemia. El 78% de las encuestadas no aportaron
ninguna referencia bibliogrfica, en parte por la falta de
recomendaciones basadas en la evidencia de las prcticas sobre el
cordn umbilical 314.
La mayora de los autores estn de acuerdo en que no existen
evidencias
suficientes para evaluar cualquiera de los criterios.
Los autores que propician el corte del cordn de forma inmediata,
argumentan que el neonato debe tener el mismo volumen sanguneo que
el feto y, puesto que la placenta no es un rgano permanente, su
contenido sanguneo no sera necesario que pasara al neonato.
Los que propician la ligadura tarda, sostienen que el aporte
suplementario de
sangre tendra importancia inmediata para el llenado de la
circulacin pulmonar del neonato y, asimismo, contribuira a aumentar
las reservas de hierro.
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En la mayora de los estudios publicados, cuando se habla de
ligadura tarda (LT) en recin nacidos a trmino significa no pinzar
el cordn hasta pasados 3 minutos tras el nacimiento 275 340-342
436o el cese del latido de la vena umbilical 175 344. Para los
pretrmino, el trmino tarda se refiere a no ms de 30-45 segundos 215
304 396 397 397.En la literatura, se considera ligadura precoz (LP)
cuando el pinzamiento del cordn umbilical se realiza antes del
minuto 344 436,aunque en dos estudios se considera antes de 20
segundos tras el nacimiento 397.
2.1. CONCEPTO DE LIGADURA PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL . El tiempo
con el que se considera que la ligadura es precoz es variable entre
los
diferentes autores: - Taylor488 y Papagno358: de inmediato. - Oh
358: en los primeros cinco segundos. - Yao 549, Arcilla 13, Lind
271 y Linderkamp 275: a los diez segundos. - Tiisala 494y
Lanzkowsky 260: a los quince segundos. - Young y Cottom 558: a los
treinta segundos. - Spears 466, Low 280 y Mercer 313: en el primer
minuto. - Cort y Pribylova 391: antes de la primera respiracin. -
Frank y Gabriel 150: antes de las dos primeras respiraciones. 2.2.
CONCEPTO DE LIGADURA TARDA DEL CORDN UMBILICAL . Tambin es muy
variable el tiempo con el que consideran los diferentes autores
que la ligadura es tarda: - Taylor 488: entre el primer y el
tercer minuto. - Tiisala494, Yao 549 y Linderkamp 275: al tercer
minuto. - Cort y Pribylov 391: despus del tercer minuto. - Oh 358:
entre el tercer y el quinto minuto. - Lind 271: al quinto minuto. -
Frank y Gabriel 150 y Moss 327: despus de dos respiraciones. -
Arcilla 13, Papagno 369 y Mercer313 : despus del cese de los
latidos del cordn. - Gunther 183: despus del alumbramiento. -
Lanzkowsky 260: despus del alumbramiento y cuatro a cinco
expresiones del
cordn. La bibliografa nos muestra que la eleccin del tipo de
pinzamiento del cordn
umbilical, es un tema controvertido desde hace muchos aos 183.
En los 60, se realizaron mltiples estudios en los cuales se examin
el efecto
fisiolgico de la ligadura tarda durante las primeras horas de
vida del neonato. Segn Usher y cols.503, el volumen estimado de la
transfusin placentaria oscilaba entre el 20-60% del volumen de
sangre existente en la placenta (54-160 ml.), dependiendo del tipo
de ligadura de cordn y la posicin en la que el nio se coloca antes
del pinzamiento de ste547.
Linderkamp y cols. 275 estimaron que la cantidad de sangre de la
transfusin
placentaria es de aproximadamente 35 ml/Kg. del peso del recin
nacido, cuando se
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
20
trata de nios a trmino mantenidos a nivel del introito vaginal y
cuando la ligadura de cordn se ha realizado a los tres minutos tras
el nacimiento.
2.3. CONCEPTOS FISIOLGICOS . Transfusin placentaria.- Ha sido
descrita por muchos autores, tanto el volumen de sangre que llega
al
recin nacido procedente de la placenta como el tiempo en el que
ocurre. Muchos autores clsicos sealan que en esta transfusin
placento-fetal, la mitad de la sangre placentaria pasara al feto en
un tiempo de 1-1.5 minutos, elevando su volumen hemtico en un
25%.
Gunther183 por su parte, constat la cantidad de sangre adicional
recibida por el neonato, que sera diferente dependiendo del momento
del pinzamiento del cordn (desde 0.8 hasta el 4.7% de su peso
corporal).
Segn Yao 546, este volumen puede representar el 55% de la
volemia del neonato,
mientras que Usher503 refiere que el volumen sanguneo neonatal
aumenta en un 61% cuando se liga el cordn a los cinco minutos de
vida.
Factores que intervienen en el pasaje de sangre de la placenta
hacia el neonato.- a) Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta
el pinzamiento del cordn
umbilical: El 50% de la transfusin placentaria pasa al neonato
en el primer minuto503, a los
cinco minutos, habra recibido aproximadamente el 75% de la
sangre placentaria546. A partir de este momento la transfusin
placentaria es de escasa magnitud.
b) Nivel hidrosttico existente entre la altura del neonato con
relacin a la madre:
Duckman129 comprob que el neonato recibe mayor cantidad de
sangre cuando es mantenido por debajo del nivel materno que por
encima de dicho nivel, a su vez, Hohmann206 asegura que es
imprescindible una diferencia significativa de presin hidrosttica
entre la placenta y el feto para que se produzca la transfusin
placentaria.
En su estudio, Kuncel256comprueba una disminucin de la
transfusin placentaria si la ligadura del cordn se produce en un
tiempo inferior a los 180 segundos del nacimiento y si el neonato
es colocado 20 cm., o ms, sobre la insercin placentaria.
c) La contractilidad uterina espontnea: En cada contraccin
uterina del tercer periodo del parto se produce un paso de
sangre hacia el neonato183 256.
d) La expresin manual del cordn umbilical y del cuerpo uterino:
Segn algunos autores384, la expresin manual del cordn umbilical
puede
impulsar rpidamente al neonato una cantidad de sangre
equivalente a la esperada en el caso de ligar el cordn cuando cesan
los latidos del cordn umbilical, y la expresin manual del tero
podra transferir al neonato mayor cantidad de sangre que la
expresin manual del cordn umbilical.
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
21
e) La medicacin materna con metilergometrina: Intensificara la
contractilidad uterina, y ello aumentara la transfusin
placentaria,
algunos autores 546 afirman que en los treinta segundos despus
del nacimiento se acelera el paso de sangre al neonato, debido a
una intensificacin de la contractilidad uterina.
f) La influencia ejercida por el inicio de la respiracin
pulmonar: An est en discusin. Redmond406 constat que la transfusin
placentaria era
mayor cuando el cordn umbilical era pinzado despus de iniciada
la respiracin. Sin embargo, Yao546 no encontr ninguna influencia
directa de la respiracin del neonato sobre el volumen de la
transfusin placentaria.
Como se ha visto, cada uno de los factores mencionados
intervendra favoreciendo el pasaje de sangre de la placenta al
neonato. Por ello, la cantidad de sangre recibida depender de la
presencia de todos o algunos de estos factores.
Mtodo del incremento del peso del neonato.-
El aumento de peso registrado en los primeros minutos, fue
utilizado como indicador de la magnitud de la transfusin
placentaria, se lleg a estimar un aumento de peso de cien gramos en
los tres primeros minutos de vida y lo atribuy a dicha transfusin.
Pinotti384, encontr diferencias estadsticamente significativas
entre los pesos de neonatos antes y despus de recibir la transfusin
placentaria. Gunther183 y otros autores registraron electrnicamente
el aumento ponderal que tiene lugar a medida que ocurre el paso de
sangre hacia el neonato.
La evaluacin de los beneficios o perjuicios relacionados con el
tipo de ligadura del cordn umbilical, requiere unos conocimientos
bsicos de la fisiologa transicional del recin nacido a lo largo de
los cambios que ha de realizar durante las primeras horas de
vida.
En condiciones normales, una vez que nace el beb y mientras las
arterias
umbilicales se constrien espontneamente, la placenta le
transfiere sangre oxigenada permitiendo dos hechos importantes:
mantener la respiracin placentaria y aumentar el volumen sanguneo.
Con cada contraccin uterina se observa a la vena umbilical tensa,
lo que indica que est pasando sangre fetal de la placenta hacia el
recin nacido. Por lo general, la vena umbilical se constrie despus
de que el nio est rosado y, habitualmente, este proceso tarda 3
minutos.
Demorar el pinzamiento del cordn umbilical, permite el tiempo
suficiente para
que ocurra la transfusin placentaria, que le aporta al recin
nacido cerca de un 30% adicional de volumen sanguneo y hasta un 60%
ms de eritrocitos, los cuales al destruirse por hemlisis aaden
alrededor de 50 mg de hierro a las reservas del neonato, que tan
importantes le son551.
Tambin se ha investigado la relacin de la transfusin placentaria
con la posicin
del recin nacido sobre el abdomen de la madre antes del
pinzamiento (Mtodo Leboyer)311 340 341 547. Se observ que estos
recin nacidos tenan un volumen sanguneo 32% ms alto que aquellos a
los cuales se les pinz el cordn de forma inmediata tras el
nacimiento, sin que ello supusiera un perjuicio para el neonato ni
un detrimento en los
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
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cambios hemodinmicos, aunque se han descrito algunos casos con
una sobrecarga circulatoria por una excesiva transfusin
placentaria375 por aumento de las resistencias pulmonar y sistmica,
sin afectacin de las funciones del ventrculo derecho o izquierdo,
lo cual podra explicarse por un incremento de la viscosidad
sangunea debida al aumento del hematocrito340 (este efecto se
comentar ampliamente ms adelante al hablar de la viscosidad
sangunea).
3. PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL y ADAPTACIN NEONATAL.
Los cambios respiratorios y hemodinmicos que ocurren durante la
transicin de
la vida intrauterina a la extrauterina, se explican inicialmente
por una adecuada expansin pulmonar y el incremento subsiguiente del
pH y la presin parcial de oxgeno; se produce vasodilatacin de la
arteria pulmonar, disminucin de la resistencia vascular y aumento
del flujo sanguneo a este rgano. En consecuencia, para que haya una
adecuada perfusin pulmonar deben insuflarse primero los
alvolos.
En 1957, Jaykka225 demostr el concepto de ereccin capilar
mediante el diseo de un experimento para evaluar el proceso de
insuflacin pulmonar. Utiliz pulmones de mortinatos humanos y de
fetos de corderos. Evalu el efecto de la insuflacin sola, el efecto
de infundir tinta a travs de la arteria pulmonar para simular la
perfusin pulmonar y una combinacin de los dos mtodos. Inicialmente
insufl los pulmones slo con aire y encontr que la expansin no
ocurra de forma uniforme. Tuvo dificultades al inyectar la tinta
para simular la circulacin capilar cuando intent hacerlo tras la
insuflacin. Posteriormente, en otros pulmones, inyect tinta en la
arteria pulmonar con una presin de 80 mmHg y encontr que el sistema
capilar se tornaba rgido o erecto, formando un marco que soportaba
la unidad respiratoria. Por ltimo, inyect tinta en la arteria
pulmonar de otros pulmones bajo presin y posteriormente los insufl.
Requiri menos presin para insuflar los pulmones cuando el sistema
vascular ya estaba distendido con la tinta. Lleg a la conclusin de
que este proceso de ereccin capilar es un paso esencial en la
adaptacin cardiopulmonar neonatal.
En 1959, Avery22 tambin observ que era ms fcil insuflar los
pulmones si eran
perfundidos previamente. Estos estudios fundamentan el concepto
de que el establecimiento de la respiracin neonatal normal se basa
en el flujo adecuado de sangre al lecho pulmonar.
En la vida intrauterina los pulmones reciben nicamente el 8% del
gasto cardiaco,
mientras que la placenta recibe el 40%. En el segundo periodo
del trabajo de parto, las contracciones uterinas crean presiones
mayores de 80 mmHg lo que permiten el paso adicional de sangre de
la placenta al feto inmediatamente antes o durante el nacimiento,
con una mejora de la perfusin pulmonar y de otros rganos,
induciendo la ereccin de los capilares pulmonares, incrementando el
gasto cardiaco que va a los pulmones y facilitando la remocin del
lquido pulmonar fetal y la entrada de aire a los alvolos311.
La circulacin umbilical contina aportando oxgeno, que a la vez
expande el
volumen sanguneo y corrige el pH. El incremento de los niveles
de oxgeno estimula el centro respiratorio en el cerebro y comienza
la respiracin continua. El aumento de la
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
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Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
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pO2 conduce al cierre de las arterias umbilicales;
posteriormente tiene lugar el estis en la vena umbilical y se
desprende la placenta311 314. Segn este modelo, para que haya una
adecuada ventilacin pulmonar deben prefundirse los pulmones de
forma adecuada.
Si se realiza la ligadura precoz del cordn umbilical, el volumen
de sangre existente en la placenta no pasa al recin nacido, por lo
que el flujo sanguneo necesario para la perfusin pulmonar es
extrado de otros rganos, causando una potencial hipoperfusin de
stos311.
3.1 MODIFICACIONES CARDIOPULMONARES .- Los estudios sugieren que
en el caso de la ligadura tarda del cordn umbilical,
tanto los recin nacidos a trmino como los pretrmino, tienen
mejor vasodilatacin pulmonar y sistmica, mayor flujo sanguneo al
cerebro e intestino395. En los neonatos pretrmino, se ha
documentado adems un incremento en la presin arterial215 y mejor
adaptacin cardiopulmonar con menor necesidad de oxgeno y das de
ventilacin mecnica311.
Algunos autores como Hohmann206 no encontraron diferencias
estadsticamente
significativas en cuanto a los parmetros cardiovasculares entre
ambos grupos, aunque si evidenci un mayor volumen eritrocitario y
una mayor capacidad de oxigenacin al sexto da de vida en los recin
nacidos sometidos a ligadura tarda.
Estudios piloto y experiencias en animales, mostraron la
existencia de efectos
cardiovasculares atribuibles al tipo de ligadura de cordn
umbilical realizado17 18 90 207 395 413 414 519 558. Basados en
estas publicaciones, diversos autores se dedicaron al estudio en
profundidad del tema. Los resultados ms relevantes de estas
investigaciones se exponen a continuacin.
A) Presin arterial: Los neonatos sometidos a ligadura tarda
tuvieron, en las primeras cuatro horas de
vida, valores de presin arterial sistlica significativamente
mayores que los del grupo de ligadura precoz215 256 357. Sin
embargo, para Nelle340 la presin arterial fue similar en ambos
grupos y hubo en ellos un incremento de aproximadamente un 10%
desde el da 1 hasta el da 5.
B) Presin en la arteria pulmonar: La presin en la arteria
pulmonar en los neonatos que recibieron la transfusin
placentaria, represent el 90% de la presin artica en las
primeras 9 horas de vida. Por otra parte, para aquellos que no
recibieron la transfusin placentaria, el valor pulmonar fue slo el
70% de la presin artica en la segunda hora y el 50% de ese valor en
la cuarta hora272 .
Por otra parte, Nelle340 sugiere que el mtodo de Leboyer se
asocia a un
incremento transitorio de las resistencias pulmonares y
sistmicas. C) Presin venosa central y portal:
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
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Lind272 no encontr diferencias significativas entre los valores
de la presin
venosa portal de neonatos sometidos a la ligadura precoz y a la
ligadura tarda.
D) Presin en las cavidades auriculares: Las presiones en estas
cavidades, durante la primera hora de vida, son
significativamente mayores en los neonatos de ligadura tarda13.
E) Tiempo de intervalo sistlico derecho e izquierdo: Nelle estudi
el tiempo de intervalo sistlico a travs de la ecografa
pulsometra-
Doppler. Los tiempos de eyeccin ventricular izquierdo y derecho
(LVET y RVET) no se afectaban cuando exista transfusin placentaria,
lo que sugiere que la funcin ventricular era correcta tras un
nacimiento por el mtodo de Leboyer340.
Los cocientes entre el periodo preeyectivo ventricular izquierdo
y el tiempo de
eyeccin ventricular izquierdo (LPEP/LVET) y el periodo
preeyectivo ventricular derecho y el tiempo de eyeccin ventricular
derecho (RPEP/RVET), fueron significativamente mayores en el grupo
de Leboyer (p
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
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3.2. MODIFICACIONES A NIVEL RESPIRATORIO .- I. Frecuencia
respiratoria: Durante las tres primeras horas de vida, la
frecuencia respiratoria es
significativamente ms elevada en los recin nacidos con ligadura
tarda357 550. II. Pruebas de funcionalidad pulmonar: La capacidad
residual funcional y la complianza, en neonatos en quienes se
realiz
la ligadura del cordn a los 5 segundos, fueron
significativamente mayores que en aquellos ligados entre los 3 y 5
minutos del nacimiento. Estos estudios se efectuaron durante las 6
primeras horas de vida358.
3.3. MODIFICACIONES RENALES .- Durante las primeras 12 horas de
vida, el volumen urinario, los aclaramientos de
inulina y de para-amino-pirvico, as como el flujo sanguneo
renal, son significativamente mayores en los recin nacidos que
tuvieron ligadura tarda354. Es posible que la funcin renal se
efecte en mejores condiciones en los casos de ligadura tarda, dado
el aumento de flujo sanguneo fetal206 256 354.
Cort y Pribyloba391 no encontraron diferencias significativas
comparando el
volumen urinario del primer da en los neonatos de ambos grupos.
3.4. MODIFICACIONES EN EL FLUJO CEREBRAL .- Nelle mediante un
estudio estadstico, concluye que la velocidad del flujo
sanguneo cerebral en la arteria cartida interna, arteria
cerebral anterior y el tronco celaco fue similar en los grupos de
ligadura precoz y en los sometidos al mtodo de Leboyer, sin
producirse cambios durante los cinco primeros das que dur el
estudio341. En un estudio desarrollado por Hofmeyr en 1988, se
demostr una mayor incidencia de hemorragias peri e
intraventriculares en los recin nacidos sometidos a ligadura
precoz204.
4. LIGADURA PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL .-
Otra cosa muy lesiva para el nio es pinzar y cortar el cordn
umbilical muy pronto, el cual debe dejarse intacto no solamente
hasta que el nio haya respirado repetidamente, sino hasta que las
pulsaciones cesen. De manera contraria, el nio ser ms dbil de lo
que debera ser y se dejara en la placenta una parte de sangre que
debera estar en el nio; al mismo tiempo no se colapsara
naturalmente la placenta y no sera removida del tero con tanta
seguridad y certeza, fue pronunciado por Erasmus Darwin hace ms de
200 aos.
En los aos 70, se realizaron estudios en primates333 535, a los
cuales se les
realizaba la ligadura precoz, produciendo una asfixia neonatal.
Dos estudios posteriores274sobre la transfusin placentaria y el
tipo de ligadura del cordn umbilical, tambin rechazaban la ligadura
precoz.
-
Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
26
Sin embargo, a principios de los aos 80 y 90 esta prctica
aument, sobre todo en
los hospitales del hemisferio occidental, por varias razones: -
Temor al desarrollo de policitemia, hiperviscosidad,
hiperbilirrubinemia y
taquipnea del recin nacido (todos ellos relacionados con la
ligadura tarda del cordn umbilical y que ms adelante
comentaremos).
- El deseo de obtener sangre del cordn umbilical para la medicin
del pH, gases
y otros parmetros. - El manejo activo del alumbramiento y
disminuir la hemorragia posparto. El Colegio Americano de Obstetras
y Gineclogos (ACOG) recomienda en el
ao1995 en su boletn educacional nmero 216, al igual que la
Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad (SOGC) en su estamento
nmero 89 del ao 2000, la ligadura precoz del cordn umbilical a
pesar de no existir suficiente evidencia cientfica a favor535 de
esta prctica, basndose entre otras razones en la necesidad de
obtener una muestra de sangre umbilical suficiente para la medicin
del pH y gases, que certifiquen el bienestar fetal.
De esta manera y como hemos comentado anteriormente, se priva al
recin nacido
del paso de sangre oxigenada de la placenta, que es la nica
fuente de oxgeno que tiene hasta que sus pulmones comiencen a
funcionar. Esta sangre oxigenada permanece en la placenta, mientras
que el neonato necesitar desviar flujo sanguneo de otros rganos
hasta los pulmones.
Tras el pinzamiento precoz del cordn umbilical, el recin nacido
a trmino
normalmente tiene sangre suficiente para establecer la
circulacin pulmonar, pero puede darse el caso de encontrarnos con
un neonato plido, dbil y lento en las respuestas. Se conoce que la
ligadura del cordn umbilical antes de que se realice la primera
respiracin del neonato, siempre lleva consigo algn grado de asfixia
y prdida de volumen sanguneo que se estima puede oscilar entre el
25-40%314.
De cualquier manera, no se han encontrado efectos perjudiciales
directos
relacionados con el pinzamiento temprano en recin nacidos a
trmino ni en pretrmino, excepto un aumento de las tasas de anemia
en la infancia, aunque debemos anotar que ninguno de los estudios
busc secuelas a largo plazo311.
Existen determinadas situaciones en las cuales podra estar
indicado realizar la
ligadura precoz del cordn umbilical, como por ejemplo el uso de
anestesia general en la madre135, la isoinmunizacin Rh.
Tradicionalmente se realiza la ligadura precoz en un parto gemelar,
para evitar la transfusin feto-fetal, en las madres portadoras de
alguna enfermedad infecciosa (infectadas por el virus de
inmunodeficiencia humana, hepatitis C y B, etc.) para evitar el
contagio de los bebs, aunque no se han encontrado estudios al
respecto, por lo que no podemos dar ninguna referencia. Tambin en
aquellos neonatos diagnosticados de crecimiento intrauterino
retardado87 o aquellos cuyas madres presentan una diabetes
gestacional. Georgieff y cols.162, observaron hasta un 22% ms de
casos con policitemia en aquellos neonatos cuyas madres eran
diabticas, y hasta un 42% en aquellos otros en los que se haba
demostrado mediante ecografa que
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
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tenan un crecimiento intrauterino retardado. Como sabemos,
cualquier circunstancia de hipoxia mantenida durante el embarazo
(diabetes, CIR asimtrico), puede llevar a la poliglobulia, siendo
sta la causa y no el tipo de ligadura.
No obstante, debemos afirmar que solamente existe un estudio
realizado por
Saigal y Usher435 436 en 1977, en el cual se relaciona el tipo
de ligadura del cordn umbilical con la policitemia sintomtica, pero
dichos hallazgos no han sido refutados.
No existe consenso sobre los resultados a largo plazo de nios
nacidos a trmino y
con policitemia. Bada y cols26, en un estudio control aleatorio,
no encontr diferencias en los resultados neurolgicos a los 30 meses
de vida, entre los nios control sin policitemia y aquellos que s la
tuvieron. En 1997, Liem y cols.268 observaron que la hemodiluccin
aplicada a los nios con policitemia, no implicaba una mejora en la
oxigenacin cerebral. Pero en este estudio, los grupos no son
homogneos en cuanto al tamao y a la seleccin de la muestra.
En el ao 2002, Rajnik y cols.402observaron que, a las 3 horas de
la extraccin
del 25% del volumen sanguneo de ratas, aparecan citokinas
pro-inflamatorias en los pulmones e hgado. Grether y cols.178
mostraron que podra existir una relacin entre la presencia de estas
citokinas y los nios que posteriormente tuvieron un dao
cerebral.
5. LIGADURA TARDA DEL CORDN UMBILICAL .-
El procedimiento natural de ligadura del cordn umbilical ha sido
la ligadura
tarda, es sta la conducta que se puede observar tanto en el
mundo animal, como en las culturas primitivas que an subsisten.
Desde un punto de vista histrico, el clampaje del cordn
umbilical se debera
hacer un tiempo despus tras el nacimiento del feto, y tras la
expulsin de la placenta256.
El pinzamiento precoz del cordn umbilical es una prctica que se
ha instaurado
en la mayora de los hospitales, sobre todo en los del mundo
occidental, sin que existan estudios adecuados sobre sus
potenciales efectos a corto y largo plazo.
La literatura mdica contiene muchas referencias sobre los
posibles efectos
perjudiciales del pinzamiento tardo del cordn umbilical, la
creencia de que este tipo de ligadura causa policitemia est tan
extendida, que se acepta sin claras referencias bibliogrficas ni
evidencias cientficas 353 402 505.
5.1. EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA LIGADURA TARDA .- Aunque la
mayora de los estudios clnicos controlados incluyen grupos
pequeos
de pacientes y requeriran ser confirmados, los resultados
sugieren varios efectos beneficiosos importantes.
5.1.1. Beneficios hematolgicos.-
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
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Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
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Una moderada transfusin de aproximadamente 20-30 ml/Kg.
proporciona 30-50 mg de hierro extra, con lo que se puede prevenir
o retrasar la deplecin de los depsitos de hierro en la infancia.
Esto es muy importante en los pases subdesarrollados, donde la
anemia ferropnica es muy frecuente. Estudios realizados en
Dinamarca 318 demostraron que los niveles de ferritina eran ms
elevados en un hospital donde se realizaba la LT que en otros
hospitales de otros pases de Europa, donde la ligadura del cordn
umbilical se realizaba de forma precoz.
En otro estudio realizado en nios a trmino de Guatemala a los
que se les practic
la ligadura tarda del cordn umbilical, se observ que los niveles
de hematocrito eran ms altos a los dos y tres meses de vida, junto
con una tendencia a niveles superiores de ferritina175.
En los recin nacidos pretrmino, se ha demostrado niveles ms
altos de
hemoglobina, de hematocrito, de presin sangunea256 y menor
necesidad de transfusin sangunea en las primeras seis semanas de
vida. Autores como Rabe y cols realizaron un estudio aleatorizado
396 en 40 neonatos pretrmino menores de 33 semanas de edad
gestacional; en un grupo se pinz el cordn de forma precoz (menos de
20 segundos) y en otro grupo se pinz de forma tarda (a los 45
segundos). Al finalizar la sexta semana, 16 pacientes del grupo de
precoz recibieron una transfusin sangunea de glbulos rojos, contra
9 del grupo de tarda (p
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
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Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
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5.1.1.1 Volemia, volumen de eritrocitos y volumen plasmtico: La
volemia de los neonatos con ligadura tarda es significativamente
mayor que
en los de ligadura precoz, dicha diferencia ha sido verificada
desde los primeros minutos de vida y tambin al quinto da de vida206
206 271 302 354 488 503.
Por otra parte, Erkkola135 observ similares efectos sobre la
volemia, al realizar la ligadura tarda del cordn, tanto en un parto
vaginal como en una cesrea.
La diferencia constatada en la volemia de ambos grupos, es
consecuencia de un
volumen de eritrocitos significativamente mayor, encontrado en
los recin nacidos que recibieron la transfusin placentaria256 271
302 354 503.
En general, no se encontraron diferencias significativas entre
los volmenes
plasmticos de neonatos con y sin ligadura precoz354.Sin embargo,
McCue302 encontr volmenes plasmticos mayores a los treinta minutos
de vida en los casos en los que se practic ligadura tarda.
Usher503obtuvo resultados inversos efectuando un estudio similar,
pero a las veinticuatro horas.
5.1.1.2. Hematocrito, hemoglobina, nmero de eritrocitos:
El hematocrito, desde los treinta minutos hasta el quinto da de
vida, es
significativamente mayor en los nios que reciben sangre de la
reserva placentaria256 271 302 354 355 459 503.
Estudios de autores como Gupta184 la aconsejan especialmente en
los hijos de mujeres anmicas, ya que se producira un aumento
importante de las concentraciones de hemoglobina y de hierro en la
infancia134, que han quedado demostradas a los 2 y 3 meses tras el
nacimiento, y se demostr que las diferencias en las concentraciones
de hemoglobina eran mucho mayores en los hijos de las mujeres
anmicas505.
Van Rheenen 506 en un estudio realizado junto con sus
colaboradores en 2006,
afirma que los recin nacidos de bajo peso se beneficiaran de ser
sometidos a ligadura tarda del cordn umbilical, dado que se
disminuye mucho la incidencia de anemia, as como la necesidad e
transfusin, lo que es especialmente importante en los pases en vas
de desarrollo, ya que supone un riesgo de morbilidad y mortalidad
mucho mayor que una supuesta hiperbilirrubinemia y policitemia.
El mtodo de Leboyer requiere que el recin nacido sea depositado
sobre el vientre materno y el cordn sea ligado cuando deja de
latir. Nelle 340 encontr un aumento significativo del hematocrito,
no slo en el da 1 (061 +/- 006 vs. 053 +/- 007), sino tambin en el
5 da (057 +/- 002 vs. 050 +/- 007), cuando se utiliz este mtodo en
comparacin con la ligadura precoz del cordn umbilical.
As mismo, la cantidad de hemoglobina y el nmero de eritrocitos,
desde el
primero al quinto da de vida, son mayores en los casos de
ligadura tarda93 129 206 256 260 430 535.
Ibrahim215 tambin halla incrementos estadsticamente
significativos en los neonatos sometidos a ligadura tarda, cifrando
stos en un 21% para el hematocrito, un
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
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23% para la hemoglobina y un 21% para el nmero de eritrocitos en
comparacin con el grupo de ligadura precoz.
Papagno369 observ una policitemia transitoria con un pico mximo
a las 12 horas,
aunque los niveles retornaron a la normalidad entre las 2 y 36
horas tras el nacimiento y no apareci ninguna patologa relacionada
con ella.
McDonnell304 compar estos parmetros en nios pretrminos nacidos
va vaginal
o por cesrea y encontr una tendencia al alza en los valores del
hematocrito de los recin nacidos a los que se les realiz una
ligadura tarda pero sin significacin estadstica ni a la hora (55+/-
7.7 versus 52.9 +/- 7) ni a las 4 horas de vida (55+/- 7 vs 52.5
+/- 7). Esta tendencia fue mayor en los nios nacidos por cesrea y
en aquellos de edad gestacional comprendida entre las 26-29
semanas. Concluy que la LT era factible tanto en partos vaginales
como en nacimientos por cesrea, pero que sta no conlleva a predecir
diferencias en el hematocrito de los recin nacidos.
5.1.1.3. Reserva de hierro:
Geethanath159 realiz un estudio en la India en 1997, con dos
grupos comparables en cuanto a edad materna, paridad, peso,
suplementos de hierro durante el embarazo, peso de los neonatos al
nacer, tipo de parto y sexo; slo diferan en el tipo de ligadura
practicada, precoz o tarda. Mostr una reduccin en la incidencia de
anemia a los 3 meses de 48% y una mejora de las cifras de
hemoglobina con el pinzamiento tardo.
No obstante existen estudios que reconocen no encontrar
diferencias en las concentraciones de hierro entre ambos tipos de
ligadura159
5.1.1.4. Necesidades de transfusin sangunea y de albmina:
Ibrahim215 concluy que, durante un perodo de estudio de 4 semanas,
la LT del
cordn umbilical reduca de manera significativa los
requerimientos de transfusiones sanguneas (p
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
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al cerebro e intestino341 525. En los recin nacidos pretrmino,
se ha documentado un incremento en la presin arterial y mejor
adaptacin cardiopulmonar con menor necesidad de oxgeno y das de
ventilacin mecnica311. En los neonatos a trmino, mejor llenado
capilar382, temperatura perifrica ms alta356 y mayor gasto
urinario354, por la mayor perfusin atribuible al pinzamiento tardo
del cordn umbilical.
5.1.3. OTROS BENEFICIOS POTENCIALES .- El pinzamiento tardo del
cordn umbilical representa un cambio en las rutinas
habituales hospitalarias que favorecera el contacto temprano
entre la madre y su hijo. Se ha demostrado una asociacin
estadsticamente significativa entre el contacto temprano y la
duracin de la lactancia materna376, la cual fue ms prolongada en
los recin nacidos a los que se les haba ligado tardamente el cordn
umbilical.
Por otra parte, algunos autores256 han afirmado que la
transfusin placentaria en un
feto hipxico aumentara el aporte de oxgeno a los tejidos
fetales. Y Hohmann206 demostr que en prematuros, la ligadura tarda
disminuye al incidencia y la severidad del distrs respiratorio, sin
olvidar que en casos de hipoxia intratero, tendr lugar una
redistribucin sangunea antes del nacimiento, y las medidas de
resucitacin se tendrn que poner en marcha de inmediato.
En cuanto a los fetos prematuros, diversos autores han descrito
mltiples
beneficios tanto clnicos a corto plazo312 como econmicos a corto
y a largo plazo derivados de la ligadura tarda como puede ser la
disminucin de la incidencia de la necesidad de transfusin descrita
por Rabe396 en el ao 2000, o bien la disminucin de la necesidad de
ventilacin mecnica y de oxgeno suplementario descrito por Kinmond
en 1993, del que se derivaran los consecuentes beneficios econmicos
246.
Un ensayo clnico randomizado de 2006 demuestra otros efectos
beneficiosos de
la ligadura tarda en los recin nacidos prematuros es la
disminucin de la incidencia de la hemorragia intraventricular y de
la sepsis en estos nios315.
Una revisin Cocrhanne de 2004395 concluye que retrasar la
ligadura del cordn
umbilical entre 30 y 120 segundos en recin nacidos prematuros se
ha asociado con una menor necesidad de transfusin sangunea y con
una menor incidencia de hemorragia intraventricular, no encontrando
diferencias significativas en el resto de los parmetros
estudiados.
5.2. EFECTOS ADVERSOS DE LA LIGADURA TARDA .- Diversos
autores369, como ha quedado expuesto anteriormente, han demostrado
la
seguridad de la ligadura tarda del cordn umbilical, no obstante,
a continuacin citaremos estudios relacionados con los efectos
adversos descritos clsicamente.
5.2.1. HIPERVISCOSIDAD .- El aumento de la viscosidad sangunea
acompaa a la policitemia frecuentemente,
asocindose con un pobre resultado neurolgico; sin embargo, los
estudios ms recientes no han podido documentar ningn patrn de dao
neurolgico. Tanto las trasfusiones sanguneas como la transfusin
placentaria fisiolgica, incrementan la viscosidad sangunea en los
recin nacidos, lo que se acompaa de una disminucin
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
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significativa de la resistencia vascular, que produce por una
parte mayor vasodilatacin pulmonar y sistmica, y por otra factores
esenciales para la adaptacin neonatal a la vida
extrauterina311.
A continuacin, describimos los conceptos bsicos de la
viscosidad. 5.2.1.1. La sangre. Un fluido viscoelstico: Los
lquidos, al igual que los gases, muestran una resistencia al flujo
que se
conoce como viscosidad. Esta propiedad que se opone al
movimiento relativo de molculas, puede considerarse para todos los
efectos como rozamiento interno262.
En honor a su descubridor Poiselle, la unidad de la viscosidad
se llama poise y
corresponde a una dina/segundo/cm2. Los resultados se expresan
generalmente en centipoise (cP). Esta unidad es igual a 1
milipascal.segundo (mPa.s).
Existen distintos tipos de fluidos, atendiendo a su estado fsico
consideramos el
nmero de fases que los compone. De esta forma, la sangre la
podemos encuadrar dentro del grupo de los denominados fluidos
multifsicos, con una fase sangunea dispersa en suspensin y otra
continua o plasmtica. La fase considerada dispersa, podemos
encontrarla de dos formas: en estado de dispersin total y en estado
de agregacin. Diversos elementos de la fase continua interactan con
elementos de la fase dispersa y determinan un estado mayor o menor
de agregabilidad y, por lo tanto, de mayor o menor viscosidad
sangunea107 493. De igual forma, el plasma o fase continua puede
encontrarse disperso o peptidizado (determinado por un estado de
mayor o menor agregabilidad molecular).
Una de las propiedades de la sangre es la de fluir con una
viscosidad no muy
superior a la del plasma, pese a estar constituida en la mayor
parte de los casos por un volumen celular superior al 50%. Es
decir, la viscosidad sangunea final, no es proporcional a la
viscosidad plasmtica e intraeritrocitaria.
Siguiendo las directrices del Comit Internacional para la
Estandarizacin
Hematolgica1, el plasma puede considerarse para todos los
efectos como un fluido con un comportamiento de tipo newtoniano, es
decir, la relacin entre la tensin de cizalladura () y la velocidad
de deformacin, es de tipo lineal. Por lo tanto, esta fase sangunea
queda definida por el valor de su viscosidad262. Este hecho hace
que la valoracin de la viscosidad plasmtica se realice de forma ms
fiable con el viscosmetro de tipo capilar115.
5.2.1.2. Viscosidad y la fraccin protica: Las protenas
plasmticas mantienen el volumen plasmtico y con l regulan la
viscosidad de la sangre, ejerciendo una presin onctica que
tiende a recuperar fluido tisular para llevarlo de nuevo a la
sangre. Adems, poseen importancia adicional en el transporte de un
gran nmero de sustancias como los lpidos, frmacos, metales,
etc.
1mPa.s = 1 cP
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La viscosidad del plasma del neonato es inferior a la del
adulto, especialmente por
la diferencia en las protenas plasmticas y la plasticidad que le
proporcionan los hemates fetales, los cuales son mucho ms
deformables que los del adulto276.
5.2.1.3. Papel del fibringeno: El fibringeno, una molcula de
340.000 daltons, parece ejercer una gran
influencia en la viscosidad, fundamentalmente debido a su mayor
peso molecular, a su facilidad para formar multmeros y a su
interaccin con las membranas eritrocitarias, determinando su
agregacin y, por lo tanto, un incremento en la viscosidad
sangunea.
Existen otras fracciones proteicas, como las 1-globulinas y las
-globulinas, que
pueden tener repercusiones sobre la viscosidad sangunea no
despreciables. 5.2.1.4. Comportamiento hemorreolgico de la fase
globular sangunea: El estudio de la hemorreologa es en definitiva
el estudio del flujo sanguneo y de
sus modificaciones. En el neonato los valores del hematocrito
sufren modificaciones dinmicas desde
el nacimiento y en las horas que siguen al clampaje del cordn
umbilical. As, parece ser que las cifras mximas de hematocrito se
obtienen a las 4 horas de vida. El incremento observado puede ser
de hasta el 20%; estos valores se estabilizan posteriormente y a
las 12-18 horas posteriores al nacimiento son slo un 2% superior a
las del momento del parto276. No debe sorprendernos a la vista de
estos datos, que la policitemia venosa sea fcilmente
sobrevalorada.
Si el hematocrito es del 50%, parece existir un aumento
significativamente mayor
de la viscosidad en sangre de adultos, respecto de los valores
obtenidos en neonatos; el aumento del hematocrito hasta valores
prximos al 65%, hacen desaparecer estas diferencias entre el adulto
y el neonato416. La viscosidad relativa (cociente entre la
viscosidad sangunea y la viscosidad plasmtica) a altas tasas de
cizallamiento y para un hematocrito del 50%, es mayor para el
neonato que para el adulto. Si resuspendemos los eritrocitos
neonatales en plasma del adulto, estas diferencias desaparecen418,
lo cual nos indica la gran importancia que el plasma tiene sobre la
reologa sangunea.
A pesar del mayor valor medio del hematocrito en recin nacidos a
trmino y
pretrmino, la agregabilidad eritrocitaria resulta menor en
neonatos que en adultos, lo que podra deberse a la mayor viscosidad
plasmtica existente en sujetos adultos, debido a una concentracin
de protenas mayor que en el recin nacido. Aunque no parecen existir
diferencias sexuales en cuanto a la viscosidad plasmtica y
agregabilidad, el hematocrito s muestra diferencias significativas,
siendo mayor en el hombre que en mujeres53.
5.2.1.5. Reologa de la sangre: Los factores que influyen sobre
la viscosidad sangunea pueden agruparse en
plasmticos y globulares. Los factores plasmticos vienen
representados globalmente por el valor de la viscosidad plasmtica
(parmetro de comportamiento newtoniano). Entre los factores
eritrocitarios destacan parmetros macrohemorreolgicos como el
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hematocrito, y parmetros microhemorreolgicos, como son la
agregabilidad eritrocitaria, la deformacin eritrocitaria y la
viscosidad eritrocitaria.
El concepto de hiperviscosidad, que tradicionalmente se refera a
un aumento de la
viscosidad plasmtica y sangunea, adquiere en la actualidad una
formulacin ms general, de manera que la hiperviscosidad puede venir
dada por el incremento de alguno de los factores que intervienen en
la viscosidad como:
- Viscosidad plasmtica. - Hematocrito. - Agregacin de los
eritrocitos. - Rigidez eritrocitaria. - Concentracin de leucocitos
y plaquetas. Aunque la anormalidad de alguno de los factores suele
acompaarse de un
incremento de la viscosidad sangunea global, en ocasiones, el
aumento de un factor aislado se combina con la disminucin de algn
otro, resultando una viscosidad sangunea normal o incluso baja.
5.2.1.6. Repercusiones del hematocrito sobre la viscosidad
sangunea: El hematocrito es el indicador ms importante del volumen
de la fase dispersa y de
una importancia primordial sobre la viscosidad de la sangre. En
la mayora de los trabajos consultados, existe una correlacin
estadsticamente significativa entre el hematocrito y la viscosidad
sangunea236. Incrementos del valor del hematocrito para una
velocidad de deformacin constante, determina un incremento de la
viscosidad sangunea.
La relacin entre la viscosidad sangunea y el hematocrito suele
estudiarse en base
a la viscosidad relativa, que es el cociente entre la viscosidad
sangunea y la viscosidad plasmtica.
s r = --------- p
Sin duda, el aspecto de la Hemorreologa ms estudiado en los
ltimos aos es la
relacin, participacin y repercusiones del hematocrito sobre el
sndrome de hiperviscosidad neonatal. La definicin comnmente
aceptada de policitemia neonatal es la de aquel hematocrito venoso
igual o superior al 65%439 538.
Esta definicin, debida a McIntosh y Walter, se fundamenta en el
hecho de que
existe una relacin virtualmente lineal entre la viscosidad y el
hematocrito venoso cuando ste es inferior al 42%; la relacin se
hace exponencial a partir de este valor. Por encima de un
hematocrito superior al 65%, se aprecia un incremento
ostensiblemente mayor de la viscosidad por cada unidad de aumento
del hematocrito. Sin embargo, dentro del capilar del neonato las
cosas no son exactamente iguales, pues se ha
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demostrado que la viscosidad disminuye en los capilares de menos
de 0.3 mm por efecto de la disposicin de las partculas dentro del
flujo.
El eritrocito del neonato tiene diferencias importantes desde el
punto de vista
morfolgico y fsico con respecto al del adulto. La membrana
celular es ms rgida, la clula tiene una forma ms globulosa y es de
mayor tamao; sin embargo, tiene la propiedad de no apilarse en
columnas y, por lo tanto, tiende menos a la agregacin cuando los
flujos son extremadamente lentos.
La hiperviscosidad, adems de relacionarse con el hematocrito,
tambin puede
hacerlo con aquellas anomalas de los eritrocitos que determinen
una mayor o menor deformabilidad. Un pH sanguneo bajo y la
disminucin de la temperatura corporal, son algunas de las
alteraciones que se observan con frecuencia en el neonato, y que se
saben contribuyen al incremento de la viscosidad sangunea439.
5.2.1.7. Influencia de la temperatura sobre la viscosidad: La
viscosidad plasmtica disminuye a medida que aumenta la
temperatura,
observndose una disminucin del 2-3% de las cifras de viscosidad
por cada grado centgrado de aumento de temperatura en el intervalo
de 25C a 37C (en nuestro estudio, la viscosidad fue medida a una
temperatura constante de 23C).
5.2.1.8. Importancia de la serie blanca y plaquetaria en el
sndrome de
hiperviscosidad: Se ha observado un incremento de la resistencia
vascular y de la viscosidad
sangunea en pacientes leucmicos, en los que existen grandes
incrementos del nmero de clulas blancas. En el neonato, el paquete
celular blanco parece menos deformable que el del adulto, por lo
que, si a esto le aadimos otras circunstancias que a veces ocurren
en el recin nacido, como hipoglucemia, acidosis o hipotermia,
podemos afirmar que tanto la fraccin blanca como la roja determinan
un papel importante en el flujo capilar. En nuestro estudio, la
mayora de los fetos tuvieron una evolucin dentro de la normalidad
las primeras 48 horas.
5.2.1.9. El cordn umbilical como aproximacin a la hemorreologa
fetal: La sangre procedente del cordn umbilical muestra diferencias
hemorreolgicas
sustanciales en relacin a la procedente de la madre, diferencias
explicables en base a la composicin proteica del plasma y distinto
recuento y morfologa celular148.
El hematocrito de los diversos compartimentos de la unidad feto
placentaria (vena
placentaria, arteria y vena umbilical) no muestra diferencias
compartimentales sustanciales, siendo ms elevado que el observado
en sangre materna148. El recin nacido, pese a su mayor valor de
hematocrito y volumen corpuscular, muestra una viscosidad sangunea
similar a la materna409, muy probablemente en relacin con la menor
agregacin celular a bajas aceleraciones de flujo, circunstancia sta
ltima en relacin con los bajos valores de fibringeno, IgM y la
mayor actividad fibrinoltica observada en el feto148. Cuando las
viscosidades maternas y fetales se miden a valores de hematocrito
corregidos de un 45%, observamos una viscosidad sangunea fetal
significativamente ms baja que la materna409, circunstancia
explicable por la menor viscosidad plasmtica fetal.
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Podemos considerar la sangre fetal bajo dos aspectos
fundamentales: el alto valor
de hematocrito y el gran volumen celular, que se contrarrestan
in vivo con la baja viscosidad plasmtica y reducida agregabilidad.
En consecuencia, cualquier situacin capaz de incrementar la
concentracin de protenas plasmticas fetales, aumentar el
hematocrito o disminuir la deformabilidad eritrocitaria, debe
considerarse, por s misma, como un riesgo aadido capaz de alterar
el flujo sanguneo feto placentario.
5.2.1.10. Modificaciones hemorreolgicas durante el parto: Son
escasos los conocimientos que actualmente se tienen sobre la
reologa
sangunea en el periodo del parto. Las situaciones de estrs y la
actividad muscular intensa pueden modificar de forma importante la
viscosidad sangunea123. La viscosidad sangunea aparente y corregida
a valores de hematocrito del 45% aumenta durante el parto para
normalizarse despus del alumbramiento70.
El hematocrito, la viscosidad plasmtica y la agregacin
eritrocitaria se mantienen sin cambios durante el parto,
descendiendo tras el alumbramiento; por ello el aumento de la
viscosidad sangunea se atribuye al aumento de la rigidez de los
hemates durante el parto, que se corrige tras el alumbramiento70.
Al igual que en otros momentos de la gestacin, la relacin entre
viscosidad y flujo ha sido puesta de manifiesto mediante ecografa
con doppler473.
5.2.1.11. Adaptacin fisiolgica a la hiperviscosidad: Usualmente,
aunque no siempre, el aumento de la viscosidad sangunea acompaa
a la policitemia y se ha asociado con un pobre resultado
neurolgico, lo cual no siempre ha quedado demostrado en los
diferentes estudios. Tanto las transfusiones sanguneas como la
transfusin placentaria fisiolgica, cuando se pinza tardamente el
cordn umbilical, incrementa la viscosidad sangunea en los recin
nacidos.
Dicho incremento se acompaa de una disminucin significativa de
la resistencia vascular que produce mayor vasodilatacin pulmonar y
sistmica, componentes esenciales de la adaptacin neonatal a la vida
extrauterina311.
Hay casos documentados de nios con sndrome de hiperviscosidad
con elevados
niveles de hematocrito, pero cuyas madres haban presentado
durante el embarazo diabetes gestacional o embarazos prolongados
cronolgicamente. En estos casos, la ligadura del cordn umbilical se
realiz de manera precoz y, por lo tanto, con menos volumen sanguneo
para el feto, menor presin sangunea13 y vasoconstriccin junto con
la policitemia310. El problema base del sndrome de hiperviscosidad
es la vasoconstriccin debido a la hipovolemia, que lleva a una
inadecuada perfusin tisular y, en consecuencia, a un aumento del
hematocrito.
5.2.2. POLICITEMIA .-
Aunque policitemia e hiperviscosidad son trminos que se utilizan
de forma indistinta, no es correcto y representa una simplificacin
injustificada. El trmino hiperviscosidad, se relaciona con la
fuerza requerida para lograr el flujo; la viscosidad de la sangre
es afectada por la masa eritrocitaria, protenas como el fibringeno
(ya comentado) e interaccin de los elementos celulares circulantes.
La policitemia neonatal se define como el estado en el cual el
hematocrito es superior al 65%.
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La volemia del recin nacido a trmino oscila entre 85 y 100 ml/Kg
y en el
pretrmino puede subir hasta 110 ml/Kg. Estos valores pueden
verse aumentados de una forma muy importante con una mayor
transfusin sangunea (hasta un 35% en algunos casos), como ya hemos
comentado en otros apartados.
Pero sin duda alguna, no hay que dejar de lado los estados
hipovolmicos a los
cuales el feto est sometido en algunas circunstancias,
especialmente en los casos de compresin aguda del cordn umbilical.
Por compresin de la vena umbilical, el recin nacido puede no
recibir un adecuado retorno desde la placenta al nacer, con una
volemia reducida, que generalmente, se expresa el primer da por una
fuerte cada del hematocrito (incluso a niveles de anemia).
Bajo un punto de vista metodolgico, la valoracin del estado
poligloblico se
puede hacer mediante la determinacin del valor del hematocrito
en sangre perifrica como observ Shohat455, que especifican una
buena correlacin entre los valores de cordn umbilical y sangre
perifrica a las dos horas de vida.
La asociacin entre pinzamiento tardo del cordn umbilical y la
policitemia, se
origin en un estudio descriptivo, realizado en 1977 por Saigal y
Usher435. Describieron un subgrupo de recin nacidos que
desarrollaron pltora neonatal sintomtica, con varios tiempos de
pinzamiento del cordn umbilical.
En 1992 se realiz un estudio clnico aleatorizado, en el cual no
se encontraron
diferencias en los resultados neurolgicos a los 30 meses de
seguimiento, entre los nios con antecedentes de policitemia
neonatal comparados con aquellos sin policitemia. En la parte ms
extrema del protocolo, los recin nacidos a trmino y pretrmino
fueron mantenidos a 30 cm por debajo del introito vaginal,
realizndose la ligadura del cordn umbilical a los 5 minutos.
Ninguno de los pretrmino desarroll policitemia, pero dos de los
recin nacidos a trmino tuvieron niveles de hematocrito superiores
al 70%, a las cuatro horas de vida, tornndose uno de ellos
sintomtico26.
Este estudio es el nico que sugiere una asociacin entre el
pinzamiento tardo del
cordn umbilical y la policitemia, y sus resultados no han sido
confirmados. Otras causas de policitemia, mejor documentadas que el
pinzamiento tardo del
cordn umbilical, son condiciones maternas preexistentes, tales
como la diabetes, preeclampsia y la hipertensin arterial, las
cuales aumentan el riesgo de hipoxia crnica intrauterina. La
eritropoyesis compensadora a esa hipoxia puede producir policitemia
al nacer.
En una revisin sistemtica de la literatura de los estudios
clnicos aleatorizados y
estudios clnicos controlados de las dos ltimas dcadas, se
concluy que no hay evidencia cientfica para afirmar que el
pinzamiento tardo del cordn umbilical causa policitemia
sintomtica.
5.2.3. HIPERBILIRRUBINEMIA .-
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La preocupacin se origin en 1972, cuando se observ en un grupo
de recin nacidos pretrmino con ligadura tarda, niveles mayores de
bilirrubina434.
En la revisin sistemtica realizada por Mercer y cols.311, se
incluyeron cuatro
estudios clnicos aleatorizados con 409 recin nacidos a trmino y
siete con 247 pretrmino. No se encontraron diferencias
significativas en los niveles de bilirrubina en los nios con
pinzamiento tardo, comparados con aquellos con pinzamiento
precoz.
Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser txica para
el sistema nervioso
central produciendo dao neurolgico permanente286 347, aunque
estudios recientes han sugerido que la bilirrubina podra producir
efectos beneficiosos a nivel celular, por tener propiedades
antioxidantes120 303. La ictericia neonatal es un proceso tan
frecuente que ms del 50% de los recin nacidos la desarrollan
263.
El resurgimiento de la alimentacin con leche materna ha
aumentado la incidencia
de ictericia287. La ictericia fisiolgica del neonato es un
proceso benigno autolimitado; se estima que se presenta en un 40 a
60% de los nacidos a trmino y en el 80% de los pretrmino. Sin
embargo, cuando la ictericia no se resuelve dentro de las primeras
dos semanas de vida en el recin nacido a trmino (o por ms de 3
semanas en el prematuro) o cuando se encuentran ms de 2 mg/dl de
bilirrubina conjugada en suero, la ictericia no se puede considerar
como fisiolgica y por tal razn se debe realizar una evaluacin
completa para determinar su causa248.
La ictericia resulta de un incremento de bilirrubina presentada
al hgado, o de la
imposibilidad de excretar la bilirrubina por disyuncin en el
proceso metablico heptico, intestinal o renal. Es clnicamente
evidente cuando existe una concentracin de bilirrubina mayor de 5
mg/dl en suero.
5.2.3.1. Toxicidad de la bilirrubina: La bilirrubina produce
toxicidad en diferentes rganos y tejidos corporales,
mediada por la alteracin de los procesos de respiracin celular
(desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa y bloqueo en la
produccin de ATP) y de sistemas enzimticos63 530. De esta forma y
como se conoce, la toxicidad no se limita al sistema nervioso
central, pudiendo observarse sus efectos a nivel renal (clulas
tubulares), digestivo (clulas de la mucosa intestinal) y del
pncreas. Pero es precisamente la lesin cerebral la que conlleva
mayores secuelas y mortalidad. Evitarla es precisamente lo que ha
generado la investigacin al respecto.
5.2.3.2. Encefalopata bilirrubnica: Se denomina Kernicterus a la
coloracin amarilla de los ganglios basales
producida por impregnacin con bilirrubina. La toxicidad cerebral
es producida por la bilirrubina indirecta o no conjugada, que
circula libre en el plasma, insoluble en agua y con gran
afinidad por los lpidos de las membranas celulares.
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39
Es necesario anotar que se desconocen de forma exacta los
niveles de bilirrubina txicos para el sistema nervioso central.
Siempre se haban aceptado valores de 20 mg % o ms para recin
nacidos a trmino y sanos. Pero revisiones recientes han sugerido
que 25 mg % y an unos puntos ms seran los dainos en este grupo de
pacientes286 347 527.Estos valores pueden ser sustancialmente
inferiores en recin nacidos prematuros y/o enfermos286 347 527.
5.2.3.3. Ictericia fisiolgica del recin nacido: La mayora de los
recin nacidos desarrollan niveles de bilirrubina srica no
conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de
vida200. Este valor crece normalmente en los recin nacidos a trmino
hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres das de vida y disminuye a
menos de 1.5 mg/dl al dcimo da en recin nacidos normales. Un
aumento hasta de 12 mg/dl se considera dentro de lmites
fisiolgicos200. En los neonatos pretrmino, debido a que el
trasporte de bilirrubina y los sistemas de conjugacin son
inmaduros, la hiperbilirrubinemia puede persistir por un mayor
tiempo, tanto como dos o tres semanas. En ellos el pico puede ser
de 10-12 mg/dl al quinto da de vida y puede aumentar a mas de 15
mg/dl263 200.
Los niveles sricos de bilirrubina generalmente no exceden los 15
mg/dl y frecuentemente, vuelven a niveles normales de forma
espontnea. Por razones an no bien conocidas, los recin nacidos
asiticos tienen un pico ms alto de niveles de bilirrubina y
presentan una ictericia ms prolongada263 530.
Se ha podido demostrar que los recin nacidos a trmino y sanos
que son
alimentados con leche materna, tienen entre 3 y 4 veces ms
posibilidad de desarrollar ictericia moderada y severa que los
alimentados con bibern287.
Por otro lado, tambin se ha demostrado en varios estudios que la
ictericia por
lactancia materna puede prolongarse semanas o meses248 448
471.
5.2.4. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO .- Los defensores
del pinzamiento temprano del cordn umbilical postulan que la
policitemia y la hiperviscosidad resultantes del pinzamiento
tardo, incrementan la presin venosa central con disminucin del
retorno venoso y linftico, comprometiendo la reabsorcin del lquido
pulmonar fetal y aumentando del riesgo de taquipnea transitoria del
recin nacido.
Sin embargo, los estudios clnicos controlados realizados en las
ltimas dos
dcadas, no demuestran mayor incidencia de esta afeccin en los
nios en los que se realiz el pinzamiento tardo del cordn. En
cambio, s se ha documentado una mayor frecuencia respiratoria
durante las primeras tres horas de vida que no requiere
tratamiento271.
Los trabajos que relacionan la incidencia del Sndrome de
Dificultad Respiratoria
Idioptica (SDRI) con el momento de la ligadura del cordn, son
contradictorios y no permiten llegar a conclusiones definitivas.
As, Moss327 observ menores incidencia de SDRI y letalidad en los
recin nacidos de ligadura tarda en relacin a los de ligadura
precoz.
-
Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
40
Bound58 refirindose a la letalidad por SDRI, corrobor el
hallazgo.
Contrariamente, Yao549 encontr una menor letalidad (para el
SDRI) en los recin nacidos con ligadura precoz. Finalmente, en
otros estudios no se encontraron diferencias 150.
En el caso de que el nacimiento se produzca mediante cesrea,
para Kunzel256
existe una mayor incidencia de SDRI si la transfusin placentaria
no se lleva a cabo. Para los prematuros existe mayor consenso: la
transfusin placentaria es
beneficiosa porque la incidencia de SDRI es menor con ligadura
tarda206 256. 6. RADICALES LIBRES .
6.1. Recuerdo histrico .
Si nos remontamos a la historia en el conocimiento del oxgeno
hallamos a su descubridor, el telogo ingls J. Priestley, que vivi
en el siglo XIII y lo denomin aire desflogisticado, que lo descubri
al calentar con los rayos de una lente convergente el dixido de
mercurio. A finales del mismo siglo Lavoisier lo denomin con el
trmino que conocemos actualmente: oxgeno, demostrando adems que
formaba parte de la mezcla de aire que respiramos. Posteriormente
aparecieron trabajos en los que se comenz a identificar su
potencial txico, y Bert en su tratado de 1878 La Pression
Barometrique hizo los primeros estudios experimentales que
demostraban el envenenamiento por oxgeno.
Fueron muchos los autores que se dedicaron a este campo en el
siglo pasado. El primer estudio sobre antioxidantes fue llevado a
cabo por Moreau y Dufraise. La industria alimenticia tambin
contribuy a este estudio descubriendo y sintetizando la vitamina E
o alfa tocoferol. Szent-Gyorgy descubri la vitamina C, as como los
efectos antioxidantes del cido rico, del glutatin y otras molculas.
Ms tarde se descubrieron los mecanismos antioxidantes enzimticos ms
reconocidos: catalasa3, superxido dismutasa 153.
Existe actualmente una Sociedad Internacional para el estudio de
los radicales libres y del oxgeno formada por sociedades filiales
(una en cada continente) y grupos de trabajo dentro de las mismas
cuya publicacin peridica es la revista Free Radical biology &
Medicine.
As pues, estamos frente a un elemento que a la vez es fuente de
vida y causa de
muerte. Hasta que no apareci el oxgeno en la biosfera terrestre,
no pudieron darse formas de vida ms evolucionadas que las
elementales de las bacterias y algas cianofceas, que previamente se
haban formado espontneamente en una atmsfera reductora compuesta
primordialmente por metano y anhdrido de carbono. Estas formas de
vida generaron un ambiente de oxgeno que se fue enriqueciendo
progresivamente propiciando la gran variedad de formas de vida que
conocemos actualmente.
En los seres eucariontes, el oxgeno (O2) forma parte de una de
las vas ms importantes en la generacin de la energa, ya que de su
metabolismo depende la
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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn
umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y
desarrollo psicomotor infantil.
Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez
41
formacin de las molculas de ATP, tan necesarias para la
generacin y el control de la energa.
La fisiologa de los rganos y tejidos de los seres vivos dependen
de un equilibrio entre mltiples mecanismos biofsicos y bioqumicos,
factores y agentes externos que, regulndose entre s, mantienen la
homeostasis celular dentro de un rango compatible no solo con la
vida, sino tambin con la salud celular y del organismo en su
conjunto.
Las causas de lesin y muerte celular estn incluidas den