Estructura integrada para la Toma de Decisiones en la práctica neurológica del Fisioterapeuta. Una estructura de toma de decisiones es utilizada por los médicos para guiar el manejo del paciente, comunicarse con otros proveedores de atención médica, y educar a los pacientes y sus familias. Una serie de estructuras se han aplicado para guiar la práctica clínica, pero ninguna es completa en términos de manejo del paciente. En este artículo se propone una estructura unificadora para la aplicación a la toma de decisiones en la gestión de las personas que tienen una disfunción neurológica. La estructura integra ambas perspectivas de habilitación y de inhabilitación. La estructura tiene las siguientes características: (1) es centrada en el paciente, (2) que está anclado en el modelo de gestión del paciente / cliente de la Guía práctica para el Fisioterapeuta. Las estructuras para la toma de decisiones son fundamentales para guiar a los médicos a través de un proceso integral de gestión de pacientes, la comunicación con otros profesionales de la salud, y facilitar el proceso educativo. Una serie de estructuras se han aplicado a la práctica clínica en los últimos 2 décadas para guiar la toma de decisiones clínicas. Las primeras estructuras se basaron en modelos de inhabilitación. Posteriormente, otras estructuras se describen en base a las perspectivas de habilitación. Más recientemente, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud (CIF) fue desarrollando, integrando tanto la habilitación y perspectivas de inhabilitación. Estas diversas estructuras estaban destinadas a organizar los aspectos de la condición de salud del paciente para la investigación, la política y las decisiones relacionadas. Sin embargo, para la atención clínica en terapia física, ninguna estructura proporciona detalles suficientes para la toma de decisiones. Para este propósito, es importante separar los componentes específicos de la habilitación y la inhabilitación y analizar sus implicaciones para el manejo del paciente. La estructura propuesta en este artículo está diseñado para vincular los conceptos más amplios de la salud (habilitación y discapacidad) para el alcance de la práctica fisioterapeuta. El marco está destinado a guiar la práctica fisioterapeuta y para proporcionar una estructura para la enseñanza de la toma de decisión clínica de los médicos futuros. En concreto, este artículo realiza la siguiente: (1) Se presenta una estructura unificadora para la toma de decisiones clínicas mediante la integración y la aplicación de una variedad de modelos conceptuales y analiza a diferentes puntos dentro del proceso de manejo. (2) Se propone un enfoque sistemático para el análisis de tareas para resumir el problema de movimiento. (3) Se muestra cómo la generación de hipótesis clínicas y su perfeccionamiento progresivo impulsa opciones de manejo. (4) Se utiliza un ejemplo de caso para ilustrar la aplicación del marco unificador y análisis de la tarea sistemática.
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Estructura integrada para la Toma de Decisiones en la práctica neurológica del Fisioterapeuta.
Toma de Decisiones en la práctica neurológica del Fisioterapeuta.
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Estructura integrada para la Toma de Decisiones en la práctica neurológica
del Fisioterapeuta.
Una estructura de toma de decisiones es utilizada por los médicos para guiar el manejo del
paciente, comunicarse con otros proveedores de atención médica, y educar a los pacientes y sus
familias. Una serie de estructuras se han aplicado para guiar la práctica clínica, pero ninguna es
completa en términos de manejo del paciente. En este artículo se propone una estructura
unificadora para la aplicación a la toma de decisiones en la gestión de las personas que tienen una
disfunción neurológica. La estructura integra ambas perspectivas de habilitación y de
inhabilitación. La estructura tiene las siguientes características: (1) es centrada en el paciente, (2)
que está anclado en el modelo de gestión del paciente / cliente de la Guía práctica para el
Fisioterapeuta.
Las estructuras para la toma de decisiones son fundamentales para guiar a los médicos a través de
un proceso integral de gestión de pacientes, la comunicación con otros profesionales de la salud, y
facilitar el proceso educativo. Una serie de estructuras se han aplicado a la práctica clínica en los
últimos 2 décadas para guiar la toma de decisiones clínicas. Las primeras estructuras se basaron en
modelos de inhabilitación. Posteriormente, otras estructuras se describen en base a las
perspectivas de habilitación.
Más recientemente, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la
Salud (CIF) fue desarrollando, integrando tanto la habilitación y perspectivas de inhabilitación.
Estas diversas estructuras estaban destinadas a organizar los aspectos de la condición de salud del
paciente para la investigación, la política y las decisiones relacionadas. Sin embargo, para la
atención clínica en terapia física, ninguna estructura proporciona detalles suficientes para la toma
de decisiones. Para este propósito, es importante separar los componentes específicos de la
habilitación y la inhabilitación y analizar sus implicaciones para el manejo del paciente. La
estructura propuesta en este artículo está diseñado para vincular los conceptos más amplios de la
salud (habilitación y discapacidad) para el alcance de la práctica fisioterapeuta. El marco está
destinado a guiar la práctica fisioterapeuta y para proporcionar una estructura para la enseñanza
de la toma de decisión clínica de los médicos futuros. En concreto, este artículo realiza la
siguiente:
(1) Se presenta una estructura unificadora para la toma de decisiones clínicas mediante la
integración y la aplicación de una variedad de modelos conceptuales y analiza a diferentes puntos
dentro del proceso de manejo.
(2) Se propone un enfoque sistemático para el análisis de tareas para resumir el problema de
movimiento.
(3) Se muestra cómo la generación de hipótesis clínicas y su perfeccionamiento progresivo impulsa
opciones de manejo.
(4) Se utiliza un ejemplo de caso para ilustrar la aplicación del marco unificador y análisis de la
tarea sistemática.
Descripción general de la estructura.
El proceso de toma de decisiones que describimos es centrada en el paciente, que significa que
todo el proceso se centra alrededor del paciente como se representa en la Figura 1. Este enfoque
centrado en el paciente contrasta con un enfoque de patología impulsado en el que se inicia el
proceso con la enfermedad y culmina en la discapacidad. El enfoque centrada en el paciente que
proponemos enfatiza los roles y funciones de las que el individuo es capaz y, al mismo tiempo
identifica las limitaciones en las capacidades del individuo, con el objetivo de minimizar los
obstáculos a la plena participación en la sociedad o el medio ambiente.
El marco que se describe tiene 4 características distintas. En primer lugar, está anclado por la
estructura del modelo de manejo del paciente / cliente, que se describe en la Guía Práctica del
Fisioterapeuta, y organiza el manejo del paciente desde el primer encuentro a través del
desarrollo e implementación del plan de medición de atención y los resultados. En segundo lugar,
en cada paso del proceso de manejo del paciente, hipótesis clínicas se generan utilizando el
algoritmo Hipótesis Orientado para Clínicos (HOAC) , para guiar la toma de decisiones. La HOAC,
que se ha descrito en otra parte, es centrado en el paciente, la hipótesis impulsada, e iterativo. En
tercer lugar, el análisis de tareas se utiliza para examinar y analizar los problemas de rendimiento
de movimiento funcional y luego resumir sistemáticamente el problema del movimiento.
Por último, se aplican modelos de habilitación y discapacidad en todo el proceso de gestión, con
especial énfasis en la aplicación de la perspectiva de la habilitación, que creemos que ha sido tan
bien descrito en la literatura.
Se desarrolló esta estructura para proporcionar un enfoque integral a la terapia física, que se
puede utilizar para guiar las decisiones clínicas y se puede utilizar para estructurar la educación de
los médicos futuros. En las secciones siguientes de este artículo, elaboramos sobre la aplicación
del marco para la gestión de las personas que tienen trastornos neurológicos. Aunque este artículo
se centra en las personas con disfunción neurológica, el marco también debe ser aplicable durante
toda la vida a las personas que tienen otras condiciones.
Historia y Entrevista
El propósito de la historia y la entrevista es obtener una comprensión de la paciente como un
individuo, determinar por qué el individuo busca la terapia física, identificar lo que él o ella espera
lograr a través de la terapia física, y empezar a formular la estrategia de examen. El proceso de la
entrevista y la historia inicia la relación de colaboración entre el paciente y el terapeuta físico.
La entrevista comienza explorando cuestiones como las siguientes: ¿Cuál es el papel de la persona
en la sociedad, y cómo es que afectó por la condición actual? Específicamente, ¿qué hace la
persona vocacionalmente y para la recreación? ¿Cuáles son los objetivos del paciente y los
problemas identificados? ¿Qué es lo que el paciente quiere ser capaz de hacer que él o ella
actualmente no puede hacer; en vista del paciente, lo que se necesita para superar estas
limitaciones funcionales? ¿Qué asistencia el paciente espera del médico? ¿Qué ayuda necesita el
paciente, la familia o los cuidadores? ¿Qué ayuda necesitan la familia o cuidadores del médico? El
paciente es la principal fuente de esta información, pero los cuidadores también contribuyen; su
perspectiva puede ser diferente de la perspectiva del paciente y también es importante incluirlos.
Este proceso se inicia durante la entrevista y se desarrolla aún más durante el examen.
En la estructura propuesta, el proceso de la entrevista se basa en las perspectivas de habilitación y
discapacidad, así como la HOAC. Para entender el marco propuesto, es necesario resaltar las
características más destacadas de estos enfoques.
Aplicación de las perspectivas de habilitación
El modelo de habilitación, según lo descrito por Quinn y Gordon, guía al médico para identificar
participación y la función de la persona, incluyendo el cuidado personal, social, ocupacional y
actividades recreativas. El modelo de habilitación también explora las habilidades y recursos
necesarios para el cumplimiento de funciones dentro de diferentes contextos ambientales (por
ejemplo, la capacidad de alcanzar metas significativas con eficiencia, flexibilidad y consistencia).
Quinn y Gordon definen los recursos como "mecanismos físicos y cognitivos, incluyendo vínculos
musculoesqueléticos, el control de los tipos básicos de movimiento y la capacidad de planificar."
En la aplicación de Quinn y conceptos de habilitación de Gordon a integrados en nuestro marco,
ampliamos el concepto de recursos para incluir también los recursos sociales, emocionales y
sociales de los que dispone el paciente.
La aplicación de la perspectiva de la discapacidad en los modelos de inhabilitación comienza el
análisis de la enfermedad subyacente o patología.
La información pertinente se revela durante el informe de los antecedentes médicos del paciente,
y la revisión de la historia clínica orienta preguntas específicas durante la entrevista. Las preguntas
específicas también se derivan de los conocimientos sobre la patología y síntomas típicos o
previstos, los síntomas y las alteraciones asociadas a estas condiciones. Preguntas del clínico
obtener información de la paciente con respecto a la presencia y gravedad de estos signos,
síntomas y trastornos. Esta información guía la revisión de los sistemas y la selección de los
procedimientos de examen. Los pacientes pueden identificar deficiencias subyacentes que ellos
perciben como una limitación (por ejemplo, debilidad, rigidez, pérdida de sensibilidad, dolor). El
médico puede identificar las posibles deficiencias mediante la observación y la comunicación (por
ejemplo, los patrones de movimiento defectuosos, impedimentos cognitivos)
Aplicación de la HOAC
La HOAC es un algoritmo que permite al médico para explorar las preocupaciones del paciente, a
que se refiere como "los problemas identificados por el paciente" (PIP). El clínico también explora
problemas no identificados por el paciente, sino más bien por el médico y los cuidadores. Estos
problemas se conocen como "los problemas no el paciente identificado" (N-PIP). La perspectiva
del médico puede ser particularmente importante en la identificación de posibles problemas
futuros (prevención) y en la identificación de las limitaciones funcionales y discapacidades
subyacente que no han alcanzado el nivel de conciencia del paciente, pero puede llegar a ser
progresivamente limitante. La HOAC también le pide al médico para comenzar a desarrollar
hipótesis que rodean los problemas identificados en todo el proceso de la entrevista. Estas
hipótesis dan forma al plan para un nuevo examen del paciente.
Integración de perspectivas de habilitación, incapacidad y HOAC
Para ilustrar cómo se integran los modelos, se describe el siguiente escenario donde se hacen las
preguntas de cada perspectiva. En primer lugar, el fisioterapeuta le pide al paciente a identificar
sus roles sociales y cualquier problema que él o ella tiene en el cumplimiento de ellos (por
ejemplo, problemas, objetivos del tratamiento [habilitación y la HOAC]). El fisioterapeuta también
solicita aporte de los miembros y los cuidadores familiares (HOAC). El fisioterapeuta luego explora
las habilidades y destrezas específicas que el paciente necesita para cumplir con los objetivos
identificados y determina los ámbitos en los que el paciente experimenta dificultad (habilitación).
Este proceso inicial se lleva a cabo sin tener en cuenta el diagnóstico primario o antecedentes
médicos. Cuando el fisioterapeuta ha completado esta parte de la historia y la entrevista, debe ser
posible para responder a las siguientes preguntas:
• ¿Cuáles son las necesidades del paciente en cuanto a la participación y la actividad?
• ¿Por qué el paciente está aquí (problema y objetivos)?
• ¿Qué puede ofrecer la familia?
• ¿Cuáles son las necesidades que percibe la familia?
• ¿Cuál es el contexto social, emocional y físico del paciente?
El médico debe ser capaz de responder a las preguntas anteriores antes de analizar el estado del
paciente desde una perspectiva de la discapacidad. Desde la perspectiva de la discapacidad, el
fisioterapeuta explora deficiencias subyacentes que pueden contribuir a dificultades funcionales
del paciente, basándose en el conocimiento de la patología y sus secuelas. Por ejemplo, el
fisioterapeuta procede con preguntas específicas encaminadas a detectar signos del paciente, los
síntomas y deficiencias relacionadas con el trastorno. Toda esta información, en conjunto, informa
la estrategia de examen.
Transición de la entrevista a los Sistemas de Revisión
Durante la historia y la entrevista, el médico comienza a formular hipótesis que guían la transición
a la revisión de los sistemas y el examen (HOAC). Por ejemplo, el médico puede observar
limitaciones cognitivas o perceptivas que indican la necesidad de un examen detallado de estos
sistemas. El médico puede observar las transiciones de un paciente hacia y desde una posición
sentada y que camina con un patrón de marcha típica de alguien con sistemas sensoriales y
motores intactos, lo que sugiere que estos sistemas no necesitan ser examinadas en detalle en el
momento actual. Por el contrario, el clínico puede observar que otro individuo transiciones
siempre a una posición de pie empujando hacia arriba a partir de restos del brazo y no tiene peso
simétricamente a través de ambas extremidades inferiores. Dependiendo del diagnóstico del
paciente y las condiciones premórbidas y comórbidas, la ejecución de tareas de la paciente podría
sugerir el dolor, la estrategia de examen.
Sistemas de Revisión
El propósito de la revisión de los sistemas es descartar esos sistemas del cuerpo con la que el
fisioterapeuta no debe preocuparse, identificar los sistemas que son recursos para el paciente,
orientar las decisiones con respecto a qué aspectos de los sistemas restantes para examinar en
detalle, y determinar si el fisioterapeuta debe continuar o debe remitir al paciente a otros
profesionales de la salud. La revisión de los sistemas se puede realizar en el nivel de las tareas o el
nivel de deterioro, como se ilustra a continuación. El modelo de gestión del paciente / cliente a
organizar el examen general de sistemas. Se incluye una revisión de la excitación, la atención y la
cognición, así como un conjunto mínimo de datos (por ejemplo, la altura, el peso, la frecuencia
cardíaca después de alguna actividad específica, como flexiones de brazos para una persona con
lesión de la médula espinal). Cuatro sistemas principales del cuerpo son revisados, relacionados
con los patrones de la práctica terapeuta físico, incluyendo neurológicas, músculo-esquelético,
cardiopulmonar y tegumentario.
La revisión de los sistemas se puede llevar a cabo a nivel de tareas o nivel de impedimentos, o
alguna combinación de estos 2 niveles. La revisión de los sistemas del cuerpo a nivel de tareas
tiene la ventaja de hacer hincapié en el enfoque centrado en el paciente. Por esta razón,
comenzamos por describir ese proceso.
Revisión de sistemas en el ámbito de las tareas
Al comenzar la revisión de los sistemas de las tareas de instrucción, el médico analiza el
rendimiento general del paciente en tareas pertinentes específicos para desarrollar hipótesis
acerca de que las deficiencias deben ser examinados en detalle. Si el rendimiento de una tarea del
paciente está fuera de la gama de prestaciones típica para la edad y el sexo del paciente, el médico
procede a examinar aquellas deficiencias subyacentes específicas asociadas con problemas con el
rendimiento de la tarea (por ejemplo, la capacidad de la fuerza [de generación de fuerza de una
muscular], rango de movimiento, control postural). En la revisión de los sistemas, la detección se
lleva a cabo en una variedad de maneras, incluyendo el uso de tareas medibles así como análisis
de observación.
Con respecto a los enfoques cuantitativos para tareas de detección, el rendimiento en una serie de
tareas bien definidas ha implicaciones. Por ejemplo, el temporizado "Up & Go" Test, Prueba de
alcance funcional, y Berg Prueba de balance de todo pueden predecir caídas.
Si el paciente tiene dificultad con el rendimiento en estas tareas, el clínico se alertó a cabo un
examen detallado de la organización sensorial y motor. Sin embargo, si el rendimiento está dentro
del rango normal en cualquiera de estas medidas, puede que no sea necesario evaluar elementos
específicos de control postural (o balance), como organización sensorial. Del mismo modo, la
caminata de seis minutos de prueba se puede utilizar para identificar posibles problemas con la
resistencia cardiovascular o musculoesquelético que deben examinarse más a fondo.
Análisis de tareas de observación también puede ser utilizado en la revisión de sistemas. Por
ejemplo, los requisitos para la tarea plantón tostand incluyen la generación de fuerza de los
grupos musculares específicos, rango de movimiento de articulaciones específicas, y el equilibrio y
el control postural.
El médico podría pedir a un paciente que se ponga de un asiento bajo con el fin de obtener
rápidamente una evaluación de la fuerza de las extremidades inferiores y el control de balance. Si
el paciente tiene dificultad para realizar la tarea, el clínico puede ser guiado para incluir una
evaluación detallada de la fuerza y el control postural en el examen. Alternativamente, si el
paciente es capaz de elevarse a una posición de pie con éxito y sin problemas, el médico puede
concluir lógicamente que la fuerza de las extremidades inferiores es, como mínimo, en el rango de
"justo" y que el control postural es adecuado para esta tarea. Entonces el médico puede optar por
aplazar el examen detallado de estos areas.26-28
Revisión de Sistemas a Nivel de Deficiencias
El médico también puede optar por iniciar la revisión de los sistemas mediante el examen de las
deficiencias específicas. El examen de impedimentos puede recurrir a una serie de pruebas y
medidas estándar (por ejemplo, los reflejos, la amplitud de movimiento, el rendimiento muscular,
la integridad sensorial), muchos de los cuales están bien articulados en la Guía de Práctica
Fisioterapeuta.
Las deficiencias también se pueden medir mediante pruebas estandarizadas como la prueba de
Orpington, que mide 4 áreas:
Déficit motor del brazo, la propiocepción, el equilibrio y la cognición. Las puntuaciones se pueden
resumir de identificar gravedad de la enfermedad. Además, resultados de las pruebas en cada uno
de los dominios de la prueba puede guiar al médico para realizar una examinación más detallada.
Modelos que informará a los sistemas de la opinión
En contraste con la entrevista, donde la perspectiva de habilitación lleva fuera del proceso, la
revisión de los sistemas es más muy centrado en la perspectiva de la discapacidad. Esto se debe a
que el propósito principal de la revisión de los sistemas es identificar aquellos sistemas que tienen
impedimentos.
Una serie de modelos de inhabilitación proporcionar sistemas de orientación con respecto a que
es probable que se vea comprometida con enfermedades específicas, lesiones o trastornos. Estos
modelos invalidez incluyen, pero no se limitan a, el modelo de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y el modelo de Nagi.
El trabajo de Verbrugge y Jette llama la atención sobre los factores que deben ser revisados como
resultado de la historia médica anterior (condiciones comórbidas). Por ejemplo, cuando un
individuo se admite con una carrera y una historia previa de diabetes mellitus, es particularmente
importante para la detección de deficiencias asociadas con
diabetes (por ejemplo, la integridad, la sensorial y tegumentario de las extremidades distales).
Cuando una persona ha trabajado en las minas a lo largo de su vida, es particularmente
importante revisar cuidadosamente el sistema respiratorio.
Schenkman y Butler ampliar ulteriormente en los modelos de inhabilitación para hacerlos
aplicables a la toma de decisiones clínicas para la práctica de terapeuta físico neurológico. O tal
efecto, los modelos de Schenkman y colegas llamar la atención a los sistemas que puede verse
afectada por las secuelas de la lesión o trastorno para el que el paciente busca tratamiento. Por
ejemplo, un individuo que sufrió un derrame cerebral hace algunos años y era sedentaria es
probable que tenga cardiovascular secundaria a partir de entonces falta de condición física.
Una persona con la enfermedad de Parkinson (EP) es probable que hayan perdido amplio margen
de la estructura axial del movimiento.
Schenkman y sus colegas han aplicado este modelo a los pacientes con enfermedad de Parkinson,
y el modelo ha sido probado en varios estudios experimentales, lo que demuestra las relaciones
entre el rango de movimiento y ambas medidas funcionales y cinemáticas de pie alcanzan así
como la mejora del alcance funcional tras el uso de ejercicios para mejorar el rango de
movimiento axial.
En contraste, el modelo de habilitación llama la atención a las reservas fisiológicas que pueden ser
recursos para el paciente.
Por ejemplo, en comparación con las personas más sedentarias, el corredor de fondo puede tener
reserva cardiovascular sustancial y el practicante de yoga puede haber una mayor flexibilidad. Las
hipótesis sobre la presencia y el alcance de las reservas fisiológicas pueden ser probados en la
revisión de los sistemas o durante el examen.
Al término de la revisión de los sistemas inicial, el fisioterapeuta debe ser capaz de realizar las
siguientes tareas específicas asociadas a la discapacidad:
- La excitación, la atención y la cognición: Determinar el estilo adecuado de interacción con este
paciente y la necesidad de modificar los procedimientos adicionales de examen o intervención.
Identificar la necesidad de un nuevo examen (Examen de Estado, por ejemplo, Mini-Mental).
-El Trastorno primario: descartar problemas potenciales y los problemas que pueden ocurrir con
un trastorno primario del paciente, pero no existen para este paciente en particular.
Identificar los sistemas del cuerpo que están deteriorados y necesitan un examen más detenido