CARCINOMA DE ENDOMETRIO CARCINOMA DE ENDOMETRIO ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICO ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICO INSTITUTO DE ONCOLOGIA ¨ANGEL H. ROFFO¨ DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Jefe: Dr. Hugo B. Porcella Jefe: Dr. Hugo B. Porcella
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CARCINOMA DE ENDOMETRIOCARCINOMA DE ENDOMETRIOESTADIFICACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICOESTADIFICACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICO
INSTITUTO DE ONCOLOGIA ¨ANGEL H. ROFFO¨
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIADEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Jefe: Dr. Hugo B. PorcellaJefe: Dr. Hugo B. Porcella
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA.
1º cáncer ginecológico y 4º tumor maligno en la mujer en E.E.U.U
FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR II (Creasman 1987)GANGLIONAR II (Creasman 1987)
Factor de riesgo % Gang. Pelv. % Gang. Aórt.
• Localización
Cuerpo 8 4
Cuello 16 14
• Citología perit.• Citología perit.
Negativa 7 4
Positiva 25 19
• Localiz. Extrauterina
No 7 4
Si 51 23
CONDICIONES PARA UNA ESTADIFICACION CONDICIONES PARA UNA ESTADIFICACION QUIRURGICAQUIRURGICA
Información histológica indispensable para
definir pronóstico y conducta terapéutica.
Debe formar parte del tratamiento.
ESTADIFICACIONESTADIFICACION
FIGO1989: Estadificación quirúrgica.
1) Laparotomía con incisión mediana infraumbilical.
2) Lavados peritoneales (parietocólicos y Douglas).
3) Exploración minuciosa de la cavidad abdominopélvica y retro-3) Exploración minuciosa de la cavidad abdominopélvica y retro-
peritoneo con biopsia de todo hallazgo sospechoso.
4) Colpo-anexo-histerectomía total extrafascial (medir prof. invasión).
5) Linfadenectomía pelviana y/o lumboaórtica cuando esté indicado
ESTADIFICACION F.I.G.O. 1988ESTADIFICACION F.I.G.O. 1988Estadio I (sobrevida a 5 años 75-100%). Tumor limitado al cuerpo uterino
IA : Limitado al endometrio
IB : Invasión miometrial < 50%
IC : Invasión miometrial > 50%
Estadio II (sobrevida a 5 años 70 - 85%). Tumor extendido a cuello uterino.
IIA : compromiso exclusivo de glándulas cervicales
IIB : Invasión del estroma cervical
Estadio III (sobrevidaa 5 años30 - 50%).Tumor que sale del útero pero se hallaEstadio III (sobrevidaa 5 años30 - 50%).Tumor que sale del útero pero se hallaconfinado a la pelvis o región lumboaórtica
IIIA : Invasión de la serosa uterina y/o anexos y/o citología peritoneal positiva.
IIIB : Metástasis vaginal
IIIC : Metástasis en ganglios pelvianos y/o paraórticos
Estadio IV (sobrevida a 5 años 10 - 20%). Metástasis a distancia o compromiso deórganos pélvicos vecinos
IVA : Invasión de mucosa vesical o rectal
IVB : Metástasis a distancia incluyendo la localización intra-abdominal o gangliosinguinales
TRATAMIENTOTRATAMIENTO PRIMARIOPRIMARIO
A) QUIRURGICO (de elección)
Anexohisterectomia total c/mango vaginal (Piver II si hay extensión
LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LUMBOAORTICALUMBOAORTICA
CONDUCTAS ACEPTADAS
(E Ia G3 – E IIIb)
Vac. Pelviano y L-Aórtico de rutina.
Vac. Pelviano de rutina y L-Aórtico si el pelviano es positivo.Vac. Pelviano de rutina y L-Aórtico si el pelviano es positivo.
Vac. Pelviano de rutina + Biopsia de adenomegalias L-Aórticas (IAR)
Solo extirpación de ganglios palpables.
HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIO
FUNDAMENTOSFUNDAMENTOSLa mayoría de las pacientes son añosas, obesas y/o DBT.La mayoría de las pacientes son añosas, obesas y/o DBT.Las complicaciones de la laparotomía son la principal Las complicaciones de la laparotomía son la principal causa de morbilidad.causa de morbilidad.
VENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.VENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.
Menor morbilidad.Menor morbilidad.Menor morbilidad.Menor morbilidad.Deambulación precoz.Deambulación precoz.Rápida recuperación.Rápida recuperación.
DESVENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.DESVENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.Mayor tiempo operatorio.Mayor tiempo operatorio.Menor número de ganglios resecados.Menor número de ganglios resecados.Sobrevida?Sobrevida?
HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIO
Estudios Prospectivos y RandomizadosEstudios Prospectivos y Randomizados
Autor Año Revista N° Ptes. Estadios Resultados
Fram, K. 2002 Int. J. Gynecol. 61 I Fram, K. 2002 Int. J. Gynecol. 61 I HVAL < sangradoHVAL < sangradoCancer Cancer < estadía< estadía
> tiempo o> tiempo op.p.
Malur/ Gynecol. Oncol. 70 I Malur/ Gynecol. Oncol. 70 I –– III III HVAL = sobrevidaHVAL = sobrevidaPossover 2001 Possover 2001 = n= n°° gangliosganglios
= tiempo op.= tiempo op.= complic.= complic.< sangrado< sangrado
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA PELVIANA POSTINDICACIONES DE RADIOTERAPIA PELVIANA POST--OPERATORIA EN EL ESTADIO I.OPERATORIA EN EL ESTADIO I.
Conclusiones:1) La Rt. Pelviana post-op mejora el control local pero no la sobrevida.2) Subgrupo más beneficiado: G2/G3, invasión linfovascular, invasión > 50 %
Edad > 50 con 2 factores anterioresEdad => 70 con 1 factor anterior
INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POSTINDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POST--OPERATORIA EN EL ESTADIO I y IIOPERATORIA EN EL ESTADIO I y II
CONCLUSIONES
Solo mejora el control local.
E IB G3, cualquier edad.
E IC.
E II (A y B).
PUNTOS DE CONTROVERSIA: CONCLUSIONPUNTOS DE CONTROVERSIA: CONCLUSION
Controversia Recomendaciones
Valor pronóstico de la citología peritoneal positiva. No
Linfadenectomía lumboaórtica de rutina. No establecida
Rol de la cirugía laparoscópica. Si
Radioterapia post-op en E I de alto riesgo. Si (control local)
Radioterapia lumboaórtica en ganglios positivos. Probablemente No
Rol de la Hormonoterapia (progestinas, antiestrógenos) No
Rol de la Quimioterapia EIII anexial (Doxorubicina)
E IV
SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
Carcinoma seroso papilar.
Tratamiento conservador.
Tamoxifeno y Cáncer de endometrio.
Tratamiento de las recurrencias.
CARCINOMA SEROSO PAPILARCARCINOMA SEROSO PAPILAR
< 10 % .
Comportamiento agresivo.
Diseminación similar al ca. de ovario.
Tratamiento quirúrgico como el ca. de ovario.
Tratamiento sistémico ?.
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIOENDOMETRIO
FUNDAMENTOS y OBJETIVOS
Tumor estrógeno-dependiente.
Acción antiestrogénica y antiproliferativa de las progestinas
Preservación de la fertilidad.
EXPERIENCIA INTERNACIONAL
Estudios no controlados.
Escasa casuística.
Casos muy seleccionados.
Esquemas no estandarizados.
Resultados aceptables.
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIO.ENDOMETRIO.
Ramirez, P.T. (Gynecol. Oncol. 2004)
Revisión de 27 artículos (81 ptes.)
Edad promedio 30.5 años. E IA G1 – E IIB.
Tasa de respuesta: 76 % (62/81).
Tiempo medio de tratamiento: 24 semanas (4 – 172)
Medroxiprogesterona/Acetato de megestrol.
Tasa de recurrencia: 24 % (seguimiento promedio 36 meses)Tasa de recurrencia: 24 % (seguimiento promedio 36 meses)
20 embarazos.
Sardi,J. (Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1998)
4 ptes. E IA G1 < 40 años.
Tasa de respuesta: 3/4.
Tasa de embarazos: 2/3.
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIOENDOMETRIO
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Casos muy seleccionadosCasos muy seleccionados
< 40 años.< 40 años.
Histología endometroide bien diferenciado.Histología endometroide bien diferenciado.
E IA.E IA.
Deseos de paridad.Deseos de paridad.
Acetato de medroxiprogesterona 400Acetato de medroxiprogesterona 400--600 mg./día (6 meses).600 mg./día (6 meses).
Acetato de megestrol 40Acetato de megestrol 40--160 mg./día.160 mg./día.
Histerectomía al completar paridad.Histerectomía al completar paridad.
TAMOXIFENO Y CA. DE ENDOMETRIOTAMOXIFENO Y CA. DE ENDOMETRIO
Riesgo de ca. de endometrio: 2/1000/año.
Tumores bien diferenciados en estadio I.
Cambios ecográficos endometriales > 80 %.
Exceso de estudios histológicos.
Ocultamiento de verdaderos carcinomas.
El seguimiento ecográfico no es costo/efectivo.
La sintomatología (metrorragia) es el marcador más confiable.
TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIASTRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS