1 Protocolo do Estado São Paulo de Diagnóstico, Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) 1. Introdução Transtorno do Espectro Autista é um termo que engloba um grupo de afecções do neurodesenvolvimento, cujas características envolvem alterações qualitativas e quantitativas da comunicação, seja linguagem verbal e/ou não verbal, da interação social e do comportamento caracteristicamente estereotipados, repetitivos e com gama restrita de interesses. No espectro, o grau de gravidade varia de pessoas que apresentam um quadro leve, e com total independência e discretas dificuldades de adaptação, até aquelas pessoas que serão dependentes para as atividades de vida diárias (AVDs), ao longo de toda a vida. Nos últimos dez anos, os dados sobre prevalência têm mudado bastante, com aumento importante nos números, que variam de acordo com a metodologia e local do estudo. Estatísticas americanas, apresentadas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), passaram de 1:150, em 2000, para 1:88, em 2008, afetando mais pessoas do sexo masculino, na proporção de 3 a 5 homens para 1 mulher (2013). Há uma grande discussão acerca de que se esse aumento é real ou se há uma maior capacidade dos profissionais em identificar os casos, conjuntamente com a ampliação dos critérios diagnósticos utilizados e maior consciência da população. No Brasil, dados apontam para uma prevalência de 1:360, embora se considere que esse número esteja subestimado pela metodologia utilizada no estudo (Paula, Ribeiro, Fombonne & Mercadante, 2011). Mas não há dúvida de que existe uma demanda maior por serviços de qualidade capazes de formular diagnóstico e prover o suporte necessário para pacientes e familiares, ao longo da vida. 2. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: Consideram-se como TEA os seguintes diagnósticos: F84 - Transtornos Globais do Desenvolvimento; F84 - Autismo Infantil; F84.1 - Autismo Atípico; F84.5 - Síndrome de Asperger; F84.8 - Outros Transtornos Globais do Desenvolvimento; F84.9 - Transtornos Globais não Especificados do Desenvolvimento.
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Transcript
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postural, alterações eletrocardiográficas e a ocorrência da síndrome neuroléptica maligna.
Antipsicóticos atípicos aprovados pelo Food and Drug Administration (FDA), órgão regulador
sanitário dos Estados Unidos, para o tratamento desses sintomas em pacientes do espectro
autista são apenas a risperidona e o aripiprazol. Miral, Gencer, Inal-Emiroglu, Baykara,
Baykara e Dirik (2008) comparou o resultado do haloperidol com risperidona, através de
escalas de sintomas autísticos (ABC -Autism Behavior Checklist), sendo esta última
superior para a pontuação total da escala. A depender do perfil do paciente, local de
atendimento e disponibilidade de medicações, uma primeira opção razoável seria
haloperidol, em doses baixas, com lenta titulação, ou risperidona.
Outras medicações podem diminuir a hiperatividade e melhorar o perfil atencional,
como os psicoestimulantes, que são também usados para o tratamento do Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). O mais conhecido deles é o metilfenidato.
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Outras medicações, como os já mencionados antipsicóticos (risperidona), alguns
anticonvulsivantes e a clonidina também podem diminuir a hiperatividade.
Também é bastante comum nesses pacientes comportamentos repetitivos,
estereotipias e apego excessivo a rotinas, com dificuldades para alterá-las. Algumas
medicações antidepressivas, conhecidas como inibidores da recaptação da serotonina (ISRS),
podem ser úteis para diminuir esses sintomas, mas estudos recentes têm desencorajado seu
uso em autistas, questionando a efetividade dessas medicações. Fluoxetina e sertralina são
exemplos desses antidepressivos.
Outro sintoma que pode ser melhorado com medicações é a alteração no padrão de
sono, sempre após medidas comportamentais de higiene do sono; alguns antipsicóticos de
ação sedativa, a clonidina e a melatonina podem ser utilizadas.
9. Reavaliações periódicas
Considera-se de suma importância que reavaliações sejam feitas a cada 6 (seis)
meses com o intuito de observar os ganhos obtidos, pontos de estagnação e quais as novas
necessidades para uma reorientação individualizada das intervenções.
Sugere-se que seja utilizada a escala ATEC, bem como reavaliação da AGF/C-GAS. Esta
reavaliação deve ser feita pela equipe multidisciplinar, seja por meio de observação, bem
como por levantamento, com os pais, dos pontos em que o paciente teve ganhos nas
situações externas aos ambientes terapêuticos, lembrando que uma das dificuldades
daqueles com TEA é a generalização e as terapias devem visar uma melhora da adaptação,
inclusão e independência.
10. Equipamento de Saúde para atendimento
Consideramos que os locais de atendimento de saúde devam ser utilizados conforme
a gravidade do caso, em seus níveis de especialização e complexidade, de acordo com fluxo
de encaminhamento desenhado em anexo e estruturação descrita abaixo.
Os pacientes chegarão ao serviço de saúde sob demanda espontânea da família ou
por orientação de profissionais de creches, escolas e outros. Consideramos de fundamental
importância, devido ao número expressivo de casos, que os profissionais da educação
passem a se familiarizar com os sintomas e sinais de alerta do TEA, podendo encaminhar
para avaliação àqueles que considerarem necessário. Instrumentos, como o M-CHAT, podem
auxiliar a equipe escolar a ter maior segurança nos pontos a serem observados.
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10.1. Porta de entrada nos serviços de saúde
A Unidade Básica de Saúde é a principal porta de entrada para a atenção de saúde; é a referência para o cuidado integral, considerando que diferentes demandas de saúde devam ser organizadas na rede, incluindo a atenção psicossocial. Nem todo o município tem equipe de saúde mental, mas todos os municípios têm Unidades Básicas de Saúde que gerenciarão e acionarão outros pontos de cuidado de diferentes densidades tecnológicas.
10.2. Unidades para diagnóstico e acompanhamento terapêutico
São essas: UBS, NASFs, CAPS, Universidades e Unidades de Referência
Casos de menor gravidade devem ser mantidos em tratamento pelas UBS, Equipes de Estratégia de Saúde da Família (médicos de família, enfermeiros, dentistas), com apoio do NASF; ações de matriciamento do CAPS são importantes para a manutenção dos casos no território. O CAPS é responsável pelo projeto terapêutico e a referência em saúde mental para o cuidado ao TEA e, quando necessário, o CAPS pode acionar outros pontos da rede, como serviços universitários ou referências específicas para atendimento ao TEA.
Casos de maior gravidade ou dúvida diagnóstica devem ser encaminhados para refinamento de diagnóstico em CAPS. Este terá, então, que formular um PTS após avaliação multiprofissional e, considerando-se que o caso não tem necessidade de aparato de tal complexidade, poderá reencaminhá-lo ao serviço de origem, sanando as dúvidas iniciais que motivaram o encaminhamento e manter supervisão dos mesmos. Em se tratando de caso de maior gravidade, o tratamento será feito pela equipe especializada do próprio CAPS, ou dentro do projeto proposto, referenciá- lo a serviços de Universidades ou a outras referências especializadas.
Esses dois serviços serão responsáveis pelo diagnóstico mais aprofundado dos casos
mais graves ou atípicos, com avaliações de comorbidades com patologias em geral ou
deficiência intelectual. Espera-se que uma avaliação com instrumentos padrão ouro possa
ser feita. De acordo com a especificidade de cada um desses serviços, ele deverá fazer as
abordagens terapêuticas necessárias ou reencaminhar os pacientes às unidades de origem,
oferecendo suporte para o atendimento dos mesmos. As Universidades e Unidades de
referência também têm o importante papel de formação e educação continuada dos
aparatos de saúde de sua região.
Importante lembrar que, independente da complexidade do serviço em que o
paciente esteja sendo atendido, este manterá vínculo com a UBS de sua região, que cuidará
das demais demandas de saúde do mesmo e poderá auxiliar no manejo específico de
algumas questões que possam influenciar no quadro do TEA (ex: avaliação de possíveis
patologias clínicas que podem piorar comportamento do paciente).
A equipe de saúde que cuida diretamente do tratamento do TEA tem a
responsabilidade de, conforme descrito acima, fazer a orientação da equipe escolar,
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propiciando melhora na qualidade da inclusão, proporcionar aos pais e familiares apoio
terapêutico e orientação constante quanto ao paciente, mantendo-os como agentes
fundamentais para bom êxito das abordagens, instrumentalizar pais e cuidadores na
ampliação da rede de suporte, articulando as necessidades de cada um com a rede de apoio
social (SUAS).
10.3. Unidades de Tratamento Auxiliares
Sabendo-se do pequeno número de aparatos de cuidados disponíveis no Estado,
principalmente no sentido de abarcar casos de maiores gravidades, a Secretaria de Estado
de Saúde do Estado de São Paulo conta com unidades de tratamento conveniadas, cujas
vagas estão disponíveis para pacientes conforme a necessidade e regulamentação de
Resolução do Secretário, de acordo com o que segue.
Todas as alternativas territoriais devem ser esgotadas e, devidamente, comprovadas através de relatório. O pedido de novos recursos deve apresentar deve-se apresentar “laudo médico de especialista em neurologia, neuropediatria ou psiquiatria, com título de especialista emitido por Associação de Especialidade e Associação Médica Brasileira ou residência médica reconhecida pelo MEC, devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina, atestando o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e indicando, de maneira justificada, tal modalidade de tratamento intensivo, devendo ainda seguir critérios deste protocolo, anexando os seguintes documentos elencados abaixo:
· instrumentos de livre uso, aplicados pelo médico ou por outro profissional de saúde
habilitado:
- o ABC (Autism Behavior Checklist/Checklist de comportamentos autistas) ou M-
CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers/Checklist modificado para autismo em
crianças) de acordo com a faixa-etária; e
- o AGF (escala de avaliação global de funcionamento).
· avaliação psicossocial, indicando entidade especializada, nos moldes da resolução:
No intuito de manter uma avalição constante da evolução dos casos e permitir
rotatividade das vagas, buscou-se uma interligação entre rede e entidades. Assim, a
entidade deverá:
“Apresentar à Secretaria da Saúde parecer semestral quanto à necessidade de
continuidade do tratamento intensivo, eventual indicação de diminuição da
carga-horária ou indicação de encaminhamento para a rede territorial de CAPS
ou unidade de referência do Estado;
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Ter um CAPS de referência para cada paciente, próximo da residência do
assistido, para encaminhamento quando da melhora do quadro que justificou o
encaminhamento à contratada;
Encaminhar cada assistido para avaliação no CAPS de referência ou Unidade
Estadual de Referência, a cada 6 (seis) meses, para avaliar a evolução do caso e
persistência da indicação desta modalidade de assistência, devendo o parecer
ser encaminhado ao respectivo Departamento Regional de Saúde”.
11. Avaliação da satisfação do atendimento e serviços
Para que o atendimento à população possa ser constantemente melhorado é de
suma importância que se tenha uma avaliação do usuário, para que se possa ter uma
assistência mais adequada às demandas dos mesmos. Para tanto, sugere-se que a família
e/ou cuidador seja convidado, a cada 6 (seis) meses, a preencher um instrumento de
avaliação do serviço de saúde (Apêndice F).
As famílias devem participar das reavaliações periódicas dos pacientes, contribuindo
para a adequação do tratamento e melhora do serviço.
12. Referências
Anderson, L. T., Campbell, M., Grega, D. M., Perry, P., Small, A. M., & Green, W. H. (1984).
Haloperidol in the treatment of infantile autism: effects on learning and behavioral
symptoms. American Journal of Psychiatry, 141(10): 1195-1202.
Anderson, L. T., Campbell, M., Adams, P., Small A. M., Perry, R., & Shell, J. (1989). The effects
of haloperidol on discrimination learning and behavioral symptoms in autistic children.
Journal of Autism and Developmental Disorders, 19(2): 227-239.
Autism Speaks (2013) acessado em 20 de março, 2013. Disponível em
Na prática clínica observa-se que seu uso contribui para melhora da compreensão
verbal, por agregar pistas visuais e contextuais à informação verbal e em alguns casos,
aumento na produção verbal.
No entanto é importante que sua implementação seja avaliada para cada caso, e o
envolvimento de todos os interlocutores seja garantido.
Referências
Frost, L., & Bondy, A. (2002). The picture exchange communication system: training manual.
Newark, Pyramid Educational Products.
26
Apêndice B
Evidência de eficácia de tratamento para autismo
As intervenções precoces estruturadas têm sido as mais estudadas e são as mais
promissoras no campo dos TEA. Há décadas diversos autores vêm trabalhando no tema, mas
o pioneiro neste campo foi o psicólogo Ole Ivar Lovaas que com uma vasta experiência na
Análise Aplicada do Comportamento (ABA), na década de 1970, demonstra que o
comportamento de crianças com TEA pode ser modificado utilizando a ABA. Assim nasce
talvez a mais importante intervenção comportamental precoce destinada especificamente
para crianças com TEA: a Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI) ou Intervenção
Comportamental Precoce Intensiva. A EIBI tem como objetivo a redução de
comportamentos não-adaptativos por meio da extinção e quebra do padrão básico
estabelecido, tendo como principal elemento o reforço positivo de comportamentos
desejados (Lovaas, 1987).
A EIBI é uma intervenção complexa que requer capacitação especializada. Além disso,
é longa e intensiva e abarca diversas fases, incluindo: (a) redução de comportamentos
indesejados, (b) estimulação de comportamentos desejados por meio, por ex. de imitação,
(c) integração dos familiares na intervenção visando futuramente que participem como
coterapeutas e (d) preparo para inclusão escolar1.
Até o presente momento já foram realizadas três meta-análises compilando
resultados de pesquisas sobre EIBI conduzidos até 2010 (Eldevik, Hastings, Hughes, Jahr,
Eikeseth, & Cross, 2009; Reichow & Wolery, 2009; Virués-Ortega, 2010), o que permite fazer
uma avaliação crítica dos resultados. Nestas meta-análises estão incluídos 29 artigos que no
total analisaram 1.008 crianças e os principais resultados foram:
- intervenções mais longas e intensivas obtiveram melhores resultados, sendo elas
com pelo menos 27 horas semanais e superiores há 24 meses;
- a maioria dos estudos identificou mudanças estatisticamente significantes na
pontuação média de QI - média de aquisição expressiva de 15,4 pontos;
- nem todos os 29 estudos incluíram avaliações de funcionamento adaptativo e de
linguagem, mas entre aqueles que o fizeram, a maioria obteve resultados positivos
estatisticamente significantes;
1 Em diversos países, as crianças com TEA passam por uma extensa avaliação que tem como resultado um planejamento
educacional especializado e individualizado. A partir deste se define se a criança deve ser encaminhada para uma escola regular ou especial. Portanto, o ingresso numa escola regular é um dos principais marcadores de eficácia de intervenções realizadas nestes países, pois significa que a criança com TEA evolui significativamente.
27
- apesar de apenas 8 estudos terem investigado a inclusão de crianças em salas
regulares (N=146 crianças) quase metade delas foram incluídas com sucesso, sendo
50% sem necessidade de suporte pedagógico especializado e a outra metade com
necessidade deste tipo de apoio.
Em 2012, um importante autor da área compilou dados destes estudos, confirmando
os resultados positivos deste tipo de tratamento (Reichow, 2012). Esses resultados são
animadores, mas algumas limitações metodológicas dos estudos precisam ser relatadas: (a)
a média de participantes em cada estudo foi pequena (38,8 crianças/estudo); (b) em vários
estudos não há um grupo controle; e (c) as intervenções com as quais a EIBI foi comparada
eram muito variadas e em geral compostas por diversos tratamentos, limitando um pouco as
conclusões.
Mesmo que a EIBI não seja aplicada integralmente, já que o custo de formação
profissional e o de aplicação são bem altos, ela pode servir de modelo para intervenções
aplicáveis para a realidade do sistema de saúde brasileiro.
Outras intervenções com abordagens comportamentais, mas não com todas as
características com ABA também tem evidência de eficácia para TEA. Sabe-se que crianças
com TEA têm um risco bem elevado de apresentar problemas comportamentais que se não
manejados tendem a se agravar e levar a outras complicações, tanto para criança como para
seus familiares. Comportamentos agressivos, birras e estereotipias estão entre aqueles mais
comuns e passiveis de intervenção. Vale ressaltar que geralmente estas intervenções são
planejadas com o objetivo bem específico de trabalhar comportamentos definidos como
sendo os mais indesejados e que não vão, portanto, abarcar o desenvolvimento infantil de
forma mais global. Um estudo de revisão revela que estas intervenções comportamentais
específicas podem levar a redução de mais de 80% destes comportamentos. Além disso, na
maioria dos casos, os resultados permanecem estáveis nos meses seguintes ao final da
intervenção. Todavia, a generalização destes resultados promissores para outros ambientes
não estruturados ainda não tem evidência de eficácia comprovada (Horner, Carr, Strain,
Todd, & Reed, 2002).
Referências
Eldevik, S., Hastings, R. P., Hughes, J. C., Jahr, E., Eikeseth, S., & Cross, S. (2009). Meta-
analysis of early intensive behavioral intervention for children with Autism. Journal of
clinical child and adolescent psychology the official journal for the Society of Clinical Child
and Adolescent Psychology American Psychological Association Division 53, 38(3): 439-
450.
28
Horner, R. H., Carr, E. G., Strain, P. S., Todd, A. W., & Reed, H. K. (2002). Problem behavior
interventions for young children with autism: a research synthesis. Journal of Autism
and Developmental Disorders, 32(5): 423-446.
Lovaas, O. I. (1987). Behavior Treatment and Normal Educational and Intellectual
Functioning in Young Autistic Children. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
55(1): 3-9.
Reichow, B., & Wolery, M. (2009). Comprehensive synthesis of early intensive behavioral
interventions for young children with autism based on the UCLA young autism
project model. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39(1): 23-41.
Reichow, B. (2012). Overview of Meta-Analyses on Early Intensive Behavioral Intervention
for Young Children with Autism Spectrum Disorders. J Autism Dev Disord, 42: 512–520.
Virués-Ortega, J. (2010). Applied behavior analytic intervention for autism in early childhood:
meta-analysis, meta-regression and dose-response meta-analysis of multiple outcomes.
Clinical Psychology Review, 30(4): 387-399.
29
Apêndice C
Avaliação Cognitiva
A avaliação neuropsicológica auxilia nos processos diagnósticos e no planejamento
de intervenções com base no perfil intelectual e cognitivo de cada indivíduo. A avaliação
pode mensurar os déficits e habilidades do paciente, comparada com seus pares e com seu
próprio desempenho em outras áreas e, dessa forma, direcionar a intervenção para os
pontos específicos que devem ser trabalhados para o indivíduo se desenvolver. Outro ponto
importante é no acompanhamento evolutivo das funções cognitivas pré e pós-intervenções
farmacológicas e não farmacológicas e na identificação dos sinais mais específicos para o
diagnóstico e intervenções precoces.
Para a avaliação cognitiva, se propõe o uso de instrumentos como o SON-R 2½-7, o
WISC-III e o WAIS III.
O SON-R 2 ½ é um instrumento de avaliação psicológica que pode ser utilizado no
contexto educacional e clínico. A bateria fornece uma avaliação normatizada de
inteligência. Os escores da criança em seis subtestes são combinados para formar um
escore de inteligência que representa a habilidade cognitiva da criança relativa à sua
idade. É utilizado em crianças de 2½ a 7 anos de idade. Avalia um largo espectro de
habilidades cognitivas que não exigem o uso da fala e da linguagem escrita. O teste é
de aplicação individual e as instruções podem ser dadas tanto de maneira verbal
quanto não-verbal, dependendo das possibilidades de comunicação da criança. A
recomendação do SON-R se dá porque ele tem várias vantagens em relação ao
outros instrumentos de avaliação cognitiva: a aplicação não é longa
(aproximadamente 30 minutos), foi validado para a realidade brasileira (em várias
regiões do país) e em breve estará sendo comercializado no Brasil, já que se encontra
em fase final de publicação. É um teste validado que está em fase de publicação.
WISC-III é composto por uma bateria de tarefas a serem executadas pela criança,
agrupadas em dois grandes blocos – executivo e verbal. Possibilita a avaliação de
diferentes áreas do desenvolvimento cognitivo, resumidas por um escore global.
WAIS-III é composto por uma bateria de tarefas a serem executadas pelo adulto,
agrupadas em dois grandes blocos – executivo e verbal. Possibilita a avaliação de
diferentes áreas do desenvolvimento cognitivo, resumidas por um escore global.
30
Anexo A
ESCALAS DE COMPORTAMENTO ADAPTATIVO DE VINELANDR
(ESCALA NECESSITA DE TREINAMENTO ESPECÍFICO)
Sparrow, S. S., Balla, D. A., Ciccett, D. V., & Doll, E. A. (1984). Vineland adaptive
behavior scales: Interview edition, survey form manual. Circle Pines: American
4 32. Chama ao telefone a pessoa solicitada, ou avisa que
esta não se encontra. N PODE SER PONTUADO.
(
)
33. Arruma a mesa das refeições sem auxílio. ( )
34. Toma todas as providências quando vai ao
banheiro, sem precisar ser lembrado e sem auxílio. NÃO
PONTUE 1.
( )
35. Olha para ambos os lados antes de atravessar rua (
37
ou avenida. )
36. Tira roupas limpas sem auxílio quando solicitado. ( )
37. limpa seu nariz sem auxílio. NÃO PONTUE 1. ( )
38. Limpa mesa com objetos frágeis. ( )
39. enxuga-se com toalha sem auxílio. ( )
40. Fecha todos os fechos. NÃO PONTUE 1. ( )
5 41. Ajuda na preparação de alimentos que necessitam
misturar e cozinhar
( )
42. Demonstra entender que é perigoso aceitar carona,
comida ou dinheiro de estranhos.
(
)
43. Dá laço em cadarço de sapato sem auxílio. ( )
44. Toma banho sem auxílio. NÃO PONTUE 1. ( )
45. Olha para ambos os lados e atravessa a rua ou
avenida sozinho(a).
(
)
46. Cobre a boca e o nariz quando tosse ou espirra. ( )
6 47. Usa colher, garfo e faca corretamente. NÃO
PONTUE 1.
( )
48. Inicia chamadas telefônicas para outrem. N PODE
SER PONTUADO.
(
)
49. Obedece placas de trânsito e sinais de "Pare" e
"Ande". N PODE SER PONTUADO.
(
)
50. Veste-se completamente, incluindo amarrar sapatos
e fechar fechos. NÃO PONTUE 1.
( )
51. Arruma sua cama quando solicitado. ( )
52. Diz o dia da semana quando solicitado. (
)
53. Ajusta o cinto de segurança sem ajuda. N PODE
SER PONTUADO.
(
)
38
7 54. Sabe o valor de cada moeda. (
)
55. Usa ferramentas básicas. ( )
56. Identifica direita e esquerda nos outros. (
)
57. Arruma a mesa sem auxílio quando solicitado. ( )
8 58. Varre, esfrega ou passa o aspirador com cuidado,
sem auxílio, quando solicitado.
( )
59. Usa números de telefone de emergência em
emergências. N PODE SER PONTUADO.
(
)
60. Pede seu próprio prato num restaurante. N PODE
SER PONTUADO.
(
)
61. Diz a data de hoje se interrogado. (
)
62. Veste-se antecipando mudanças no tempo sem
precisar ser advertido.
( )
63. Evita pessoas com doenças contagiosas, sem
precisar ser advertido.
( )
9, 10 64. Fala a hora com intervalos de 5 minutos. (
)
65. Cuida do cabelo sem precisar ser lembrado e sem
auxílio. NÃO PONTUE 1.
( )
66. Usa fogão ou forno de microondas para cozinhar. ( )
67. Usa produtos de limpeza doméstica adequada e
corretamente.
( )
11, 12 68. Confere corretamente o troco numa compra que
custe mais de um real.
(
)
69. Usa o telefone para todo tipo de chamadas, sem
auxílio. N PODE SER PONTUADO.
(
)
70. Cuida de suas unhas sem auxílio e sem precisar ser ( )
39
advertido. NÃO PONTUE 1.
71. Prepara alimentos que necessitam misturar e
cozinhar, sem auxílio.
( )
13, 14,
15
72. Usa telefone público. N PODE SER PONTUADO. (
)
73. Arruma seu quarto sem precisar ser lembrado. ( )
74. Economiza e já comprou ao menos um brinquedo. (
)
75. Zela por sua própria saúde. ( )
16 76. Ganha mesada regularmente. (
)
77. Arruma sua cama e troca os lençóis rotineiramente.
NÃO PONTUE 1.
( )
78. Limpa outros aposentos que não o seu
regularmente, sem necessitar solicitação.
( )
79. Realiza tarefas rotineiras de manutenção e reparos
domésticos sem precisar de solicitação.
( )
17 a 18+ 80. Costura botões, caseados e ganchos nas roupas
quando solicitado.
( )
81. Faz orçamentos para despesas mensais. (
)
82. Cuida de seu dinheiro sem auxílio. (
)
83. Planeja e prepara o prato principal do dia sem
auxílio.
( )
84. Chega ao serviço na hora. (
)
85. Toma conta de suas roupas sem precisar ser
lembrado. NÃO PONTUE 1.
( )
86. Notifica seu supervisor se vai se atrasar para (
40
chegar. )
87. Notifica seu supervisor se vai se ausentar por
doença.
(
)
88. Faz orçamentos para despesas mensais. (
)
89. Faz as próprias bainhas e outras alterações sem
precisar ser advertido.
( )
90. Obedece limites de tempo para café e almoço no
trabalho.
(
)
91. Assume trabalho em tempo integral com
responsabilidade. NÃO PONTUE 1.
(
)
92. Tem conta bancária e a movimenta com
responsabilidade.
(
)
1. SOMA:
2. Nº N:
3. Nº DK:
P D C Pontuação
geral
subdomínio:
41
DOMÍNIO SOCIALIZAÇÃO
PONTUAÇÃO DE ITENS:
2 Sim, frequentemente.
1 Algumas vezes ou parcialmente.
0 Não, nunca.
N Não teve oportunidade.
DK Não sabe.
IR: Relações Inter-pessoais
PLT: Brincar e Lazer
CS: Habilidades Sociais
IR PLT CS
<1 1. Olha para o rosto do cuidador. ( )
2. Reage à voz do cuidador ou de outra pessoa. ( )
3. Distingue o cuidador dos outros. ( )
4. Demonstra interesse em objetos ou pessoas
novas.
( )
5. Expressa duas ou mais emoções compreensíveis
como prazer, tristeza, medo ou aflição.
( )
6. Antecipa-se ao sinal de que vai ser pego ao colo
pelo cuidador.
( )
7. Demonstra afeição para com pessoas familiares. ( )
8. Demonstra interesse em outras crianças que não
seus irmãos.
( )
9. Dirige-se a pessoa conhecida. ( )
10. Brinca com brinquedo ou outro objeto só ou
acompanhado.
( )
11. Participa de jogos simples de interação com
outras crianças.
( )
12. Utiliza objetos domésticos para brincar. ( )
42
13. Demonstra interesse nas atividades dos outros. ( )
14. Imita movimentos simples dos adultos, como
bater palmas ou acenar um adeus, em resposta a um
modelo.
( )
1, 2 15. Ri e sorri adequadamente em resposta a
estímulos positivos.
( )
16. Identifica ao menos duas pessoas familiares pelo
nome.
( )
17. demonstra desejo de agradar o cuidador. ( )
18. Participa de ao menos uma atividade ou jogo em
grupo.
( )
19. Imita uma tarefa relativamente complexa várias
horas após ter sido realizada por alguém.
( )
20. Imita frases de adultos ouvidas em ocasiões
prévias.
( )
21. Empenha-se em criar situações de "faz-de-
conta", só ou acompanhado.
( )
3 22. Demonstra preferência por alguns amigos em
detrimento de outros.
( )
23. Diz "Por favor" ao pedir algo. ( )
24. Qualifica felicidade, tristeza, medo e raiva em si
mesmo.
( )
25. Identifica pessoas por características outras que
não o nome, quando solicitado.
( )
4 26. Compartilha brinquedos e objetos sem necessitar
solicitação.
( )
27. Nomeia um ou mais programas favoritos de
televisão quando solicitado, e diz em que dias e
canais os programas são apresentados. N PODE SER
PONTUADO.
( )
28. Segue regras em jogos simples sem precisar ser ( )
43
lembrado.
29. Tem um amigo predileto de qualquer sexo. ( )
30. Segue as regras e rotinas escolares. ( )
5 31. Reage verbalmente e positivamente ao bom
resultado dos outros.
( )
32. Pede perdão por erros involuntários. ( )
33. Tem um grupo de amigos. ( )
34. Segue as regras da comunidade. ( )
6 35. Joga mais de um jogo de mesa ou jogo de
baralho que necesite habilidade e decisão.
( )
36. Não fala com a boca cheia. ( )
37. Tem um amigo do peito do mesmo sexo. ( )
38. Reage adequadamente quando apresentado a
alguém.
( )
7, 8 39. Faz ou compra pequenos presentes para o
cuidador ou membro da família em datas festivas,
por iniciativa própria.
( )
40. Mantém segredos e confidências por mais de um
dia.
( )
41. Devolve brinquedos, objetos ou dinheiro
emprestado de um colega e devolve livros
emprestados à biblioteca.
( )
42. Termina a conversa adequadamente. ( )
9 43. Segue limites de tempo impostos pelo cuidador. ( )
44. Evita perguntas ou comentários que possam
embaraçar ou magoar os outros.
( )
45. Controla raiva e mágoa quando lhe é negado. ( )
46. Mantém segredos e confidências tanto quanto for
apropriado.
( )
44
10, 11 47. Comporta-se adequadamente à mesa sem
precisar ser advertido. NÃO PONTUE 1.
( )
48. Assiste TV ou ouve rádio em busca de
informação sobre uma área de interesse em
particular. N PODE SER PONTUADO.
( )
49. Vai à escola noturna ou eventos fechados com
amigos, quando acompanhado de um adulto. N
PODE SER PONTUADO.
( )
50. Pesa as consequências das ações antes de tomar
decisões com independência.
( )
51. Pede perdão por erros em seu julgamento. ( )
12, 13,
14
52. Lembra datas de aniversário de membros
próximos da família e amigos em particular.
( )
53. Inicia conversas sobre tópicos de especial
interesse para os outros.
( )
54. Tem um "hobby". ( )
55. Devolve dinheiro emprestado do cuidador. ( )
15 a 18+ 56. Reage a alusões e indiretas durante a
conversação.
( )
57. Participa de esportes extra-curriculares. N PODE
SER PONTUADO.
( )
58. Assiste TV ou ouve rádio para informações
práticas e cotidianas. N PODE SER PONTUADO.
( )
59. Agenda e respeita agendamentos. ( )
60. Assiste TV ou ouve rádio buscando notícias
independentemente. N PODE SER PONTUADO.
( )
61. Vai à escola noturna ou eventos fechados com
amigos, sem acompanhamento de um adulto. N
PODE SER PONTUADO.
( )
62. Sai à noite com amigos, sem supervisão de um
adulto.
( )
45
63. Pertence a uma organização social ou de
serviços, grupo de interesses ou clube organizado de
adolescentes mais velhos.
( )
64. Vai com uma só pessoa do sexo oposto a festas
ou eventos públicos onde muitas pessoas estarão
presentes.
( )
65. Sai em grupos de dois ou três casais. ( )
66. Sai para encontros a sós. ( )
1. SOMA:
2. Nº N:
3. Nº DK:
IR PLT CS Pontuação
geral
subdomínio:
46
DOMÍNIO HABILIDADES MOTORAS
PONTUAÇÃO DE ITENS:
2 Sim, frequentemente.
1 Algumas vezes ou parcialmente.
0 Não, nunca.
N Não teve oportunidade.
DK Não sabe.
G: Grosseira
F: Fina
G F
<1 1. Mantém a cabeça ereta pelo menos 15 segundos sem auxílio
quando sustentado verticalmente pelos braços do examinador.
( )
2. Senta com apoio por pelo menos 1 minuto. ( )
3. Agarra pequenos objetos com as mãos, de qualquer jeito. ( )
4. Transfere objetos de uma mão para a outra. ( )
5. Agarra pequenos objetos com o polegar e os dedos. ( )
6. Soergue-se para a posição sentada e mantém a posição por
pelo menos 1 minuto.
( )
7. Engatinha pelo chão sobre as mãos e os joelhos, sem
encostar a barriga no chão.
( )
8. Abre portas que só necessitam ser empurradas ou puxadas. ( )
1 9. Rola uma bola enquanto sentado. ( )
10. Anda com o objetivo de explorar os arredores. ( )
11. Sobe e desce da cama ou de uma cadeira grande. ( )
12. Sobe em brinquedos baixos. ( )
13. Rabisca com lápis, crayon ou giz em superfícies. ( )
2 14. Sobe escadas, apoiando os dois pés em cada degrau. ( )
47
15. Desce escada de frente, apoiando os dois pés em cada
degrau.
( )
16. Corre graciosamente, com mudanças de velocidade e
direção.
( )
17. Abre portas, girando e empurrando maçanetas. ( )
18. Pula sobre objetos pequenos. ( )
19. Atarracha e desatarracha a tampa de um pote.. ( )
20. Pedala triciclo ou outro veículo de três rodas por pelo
menos três pés. N PODE SER PONTUADO.
( )
21. Mantém-se sobre um só pé, enquanto se segura em outra
pessoa ou objeto estável, sem cair.
( )
22. Constrói estruturas em três dimensões, com no mínimo 5
blocos.
( )
23. Abre e fecha tesoura com uma mão. ( )
3, 4+ 24. Desce escada sem auxílio, alternando os pés. ( )
25. Sobe em brinquedos altos. ( )
26. Recorta papel com tesoura. ( )
27. Salta em um pé só pelo menos três vezes sem perder o
embalo. NÃO PONTUE 1.
( )
28. Completa quebra-cabeça de pelo menos 6 peças. NÃO
PONTUE 1.
( )
29. Desenha mais de uma forma identificável com lápis ou
crayons.
( )
30. Recorta papel seguindo uma linha com a tesoura. ( )
31. Usa a borracha sem rasgar o papel. ( )
32. Pula em um pé só com facilidade. NÃO PONTUE 1. ( )
33. Destranca fechaduras. ( )
34. Recorta figuras complexas com tesoura. ( )
48
35. Apanha bola pequena arremessada de uma distância de 10
pés, mesmo que necessite se mover para isso.
( )
36. Anda numa bicicleta sem rodinhas de segurança, sem cair.
N PODE SER PONTUADO.
( )
1. SOMA:
2. Nº N:
3. Nº DK:
G F Pontuação
geral
subdomínio:
DOMÍNIO COMPORTAMENTO DISRUPTIVO
PONTUAÇÃO DE ITENS:
2 Sim, frequentemente.
1 Algumas vezes ou parcialmente.
0 Não, nunca.
N Não teve oportunidade.
DK Não sabe.
PARTE 1
1. Suga polegar ou dedos. ( )
2. É dependente demais. ( )
3. Esconde-se. ( )
4. Urina na cama. ( )
5. Apresenta distúrbio alimentar. ( )
6. Apresenta distúrbio do sono. ( )
49
7. Rói unhas. ( )
8. Evita a escola ou o trabalho. ( )
9. Demonstra acentuada ansiedade. ( )
10. Apresenta tiques. ( )
11. Chora ou ri muito facilmente. ( )
12. Tem pouco contato com o olhar. ( )
13. Apresenta infelicidade excessiva. ( )
14. Range dentes durante o dia ou a noite. ( )
15. É muito impulsivo. ( )
16. Pouca capacidade de prestar atenção e concentração. ( )
17. É demasiadamente ativo. ( )
18. Tem crises de birra. ( )
19. É negativista ou desafiador. ( )
20. Atormenta ou ameaça. ( )
21. Demonstra falta de consideração. ( )
22. Mente, trapaceia ou rouba. ( )
23. É fisicamente muito agressivo. ( )
24. Sua em situações inapropriadas. ( )
25. Foge. ( )
26. É teimoso ou mal-humorado. ( )
27. É gazeteiro na escola ou trabalho. ( )
PARTE 2
INTENSIDADE
CIRCUNDE UMA DELAS
50
GRAVE MODERADO
28. Envolve-se em comportamento sexual
inadequado.
( ) S M
29. Tem preocupações excessivas ou peculiares
com objetos ou atividades.
( ) S M
30. Expressa pensamentos que não são sensatos. ( ) S M
31. Demonstra maneirismos ou hábitos
extremamente peculiares.
( ) S M
32. Apresenta comportamentos lesivos contra si
mesmo.
( ) S M
33. Destrói intencionalmente propriedade própria
ou alheia.
( ) S M
34. Apresenta discurso bizarro. ( ) S M
35. Alheia-se do que se passa ao seu redor. ( ) S M
36. Balança o ronco para frente e para trás
quando sentado ou parado.
( ) S M
SOMA (PARTE 1 e 2):
51
Anexo B
Versão Final do M-CHAT em Português
Por favor, preencha as questões abaixo sobre como seu filho geralmente é. Por favor, tente responder todas as questões. Caso o comportamento na questão seja raro (ex. você só observou uma ou duas vezes), por favor, responda como se seu filho não fizesse o comportamento.
1. Seu filho gosta de se balançar, de pular no seu joelho, etc.? Sim Não
2. Seu filho tem interesse por outras crianças? Sim Não
3. Seu filho gosta de subir em coisas, como escadas ou móveis? Sim Não
4. Seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de
esconde-esconde?
Sim Não
5. Seu filho já brincou de faz-de-conta, como, por exemplo, fazer de conta que está falando no telefone ou que está cuidando da boneca, ou qualquer outra brincadeira de faz-de-conta?
Sim Não
6. Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para pedir
alguma coisa?
Sim Não
7. Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para
indicar interesse em algo?
Sim Não
8. Seu filho consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos (ex. carros ou blocos), sem apenas colocar na boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair?
Sim Não
9. O seu filho alguma vez trouxe objetos para você (pais) para lhe
mostrar este objeto?
Sim Não
10. O seu filho olha para você no olho por mais de um segundo ou
dois?
Sim Não
11. O seu filho já pareceu muito sensível ao barulho (ex. tapando
os ouvidos)?
Sim Não
12. O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso? Sim Não
13. O seu filho imita você? (ex. você faz expressões/caretas e seu
filho imita?)
Sim Não
14. O seu filho responde quando você chama ele pelo nome? Sim Não
15. Se você aponta um brinquedo do outro lado do cômodo, o seu
filho olha para ele?
Sim Não
16. Seu filho já sabe andar? Sim Não
17. O seu filho olha para coisas que você está olhando? Sim Não
18. O seu filho faz movimentos estranhos com os dedos perto do
rosto dele?
Sim Não
19. O seu filho tenta atrair a sua atenção para a atividade dele? Sim Não
52
20. Você alguma vez já se perguntou se seu filho é surdo? Sim Não
21. O seu filho entende o que as pessoas dizem? Sim Não
22. O seu filho às vezes fica aéreo, “olhando para o nada” ou
caminhando sem direção definida?
Sim Não
23. O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reação
Por favor, circunde as letras, de modo a indicar o grau de verdade de cada frase: I . Discurso/Linguagem/Comunicação: [N] Não verdadeiro; [P] Parcialmente verdadeiro; [V] Muito verdadeiro