17/02/2011 1 Escarres : prévention et traitement Dr Sylvie MEAUME Hôpital Charles Foix, AP-HP Paris Dermatologue - Gériatre, Chef de Service Escarre : morbidité et surcoûts • Étude américaine, 286 patients hospitalisés (50 ans) • escarres les coûts (37,288 vs 13,924$ P = 0,0001) et durée d’hospitalisation (30.4 vs 12.8 j, P = 0,0001) • patients avec escarres : plus d ’infections nosocomiales 45.9% [17/37] vs 20.1% [50/249], P = 0.001) • plus de complications pendant leur hospitalisation (86.5% [32/37] vs 43.0% [107/249], P < 0.001) Allman. Adv Wound Care 1999; 12(1):22-30
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Escarres : prévention et traitement...d ’escarres ayant donné lieu à des compensations financières ... alité complètement immobile très pauvre problème problème potentiel
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très limitétrès limitétrès limitétrès limité aucune aucune aucune aucune
diminutiondiminutiondiminutiondiminution1111
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Les différents supports d’aide à la prévention et au
traitement des escarres
aMEli.fr
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Objectifs des supports
Les capteurs de pressionLes capteurs de pression• Pneumatiques :• Capacitif : (ROHO, X3 de XSENSOR)• Résistifs : (TESKAN)
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Mesure des PIFMesure des PIF
Supports statiquesPressure Area Index (PAI)
��Nappe de capteursNappe de capteurs : : -- résistifs ou capacitifs,résistifs ou capacitifs,-- donne une cartographie, complète du corps, donne une cartographie, complète du corps, -- identifie zones à haute pression, tête, talon…identifie zones à haute pression, tête, talon…
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-- Permet de comparer les performances des Permet de comparer les performances des différents supportsdifférents supports-- Mais PCOC variable en fonction patientsMais PCOC variable en fonction patients
Supports statiquesPressure Area Index (PAI)
Supports statiquesPressure Area Index (PAI)
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SUPPORTS STATIQUES AU LITSUPPORTS STATIQUES AU LITSUPPORTS STATIQUES AU LITSUPPORTS STATIQUES AU LITSUPPORTS STATIQUES AU LITSUPPORTS STATIQUES AU LITSUPPORTS STATIQUES AU LITSUPPORTS STATIQUES AU LIT
�� gel gel �� moussemousse
�� mousse «mousse « à plotsà plots » ou mousse «» ou mousse « tendretendre »»�� mousse «mousse « à mémoireà mémoire »»
�� fibres de siliconefibres de silicone�� eaueau�� air statiqueair statique
Matelas de mousse type gaufrierMatelas de mousse type gaufrierEn général en trois parties, mousse de densité ou d ureté En général en trois parties, mousse de densité ou d ureté variable, variable, ±±±±±±±± imperméabilisé + housse intégraleimperméabilisé + housse intégrale
Conçus pour des poids moyensConçus pour des poids moyens
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Matelas et surmatelas deMatelas et surmatelas de«« mousse à mémoire de formemousse à mémoire de forme »»
En mousse visco élastiqueEn mousse visco élastique
Surmatelas à air statique Surmatelas à air statique monomono--compartimentcompartiment
Pression de gonflage autoPression de gonflage auto--limitée, pas cher, entre tien aisé, limitée, pas cher, entretien aisé, risque de fuiterisque de fuite
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Surmatelas à air statique Surmatelas à air statique à alvéoles «à alvéoles « tétinestétines »»
En général en plusieurs partiesEn général en plusieurs parties
Surmatelas à air dynamiqueSurmatelas à air dynamique
Matelas à air dynamiqueMatelas à air dynamique
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Capteur de pression
1. Le nombre de chambres à air ou cellules
•• Enveloppe en matière plastique (PVC, Enveloppe en matière plastique (PVC, polyuréthane, polyuréthane, GoreGore--textex))
•• Une ou plusieurs chambres ou cellules Une ou plusieurs chambres ou cellules –– aspect de boudins disposés en parallèle monobloc aspect de boudins disposés en parallèle monobloc
: une seule chambre en serpentin: une seule chambre en serpentin–– 2 chambres siamoises inversées ou 2 peignes 2 chambres siamoises inversées ou 2 peignes
entrecroisésentrecroisés–– Jusqu’à 12 ou 24 chambres en forme de boudins Jusqu’à 12 ou 24 chambres en forme de boudins
cylindriques, transversales et parallèlescylindriques, transversales et parallèles
•• Lorsque le support comprend plusieurs Lorsque le support comprend plusieurs chambres, elles sont connectées entre elleschambres, elles sont connectées entre elles
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2. Le type de gonflage•• La pression alternéeLa pression alternée
–– Le distribution d’air à l’intérieur des chambres permet de Le distribution d’air à l’intérieur des chambres permet de définir des zones de gonflage et de dégonflage qui assurent définir des zones de gonflage et de dégonflage qui assurent une décharge de l’appui en alternance toutes les 10 mnune décharge de l’appui en alternance toutes les 10 mn
•• La basse pression continueLa basse pression continue–– La pression de l’air est uniforme (< 20 mm Hg ) dans la La pression de l’air est uniforme (< 20 mm Hg ) dans la
chambre et faible pour autoriser l’enfoncement du patient chambre et faible pour autoriser l’enfoncement du patient dans le supportdans le support
•• La pression alternée et la basse pression continue La pression alternée et la basse pression continue –– peuvent coexister dans un mpeuvent coexister dans un même support (Duo 2)ême support (Duo 2)–– ou un module peut être changé pour changer le mode de ou un module peut être changé pour changer le mode de
–– les supports alternating de moins de 5 les supports alternating de moins de 5 cm d’épaisseur : sont à proscrirecm d’épaisseur : sont à proscrire
–– Entre 10 et 15 cm on parle de Entre 10 et 15 cm on parle de surmatelassurmatelas
–– Supérieur à 15 cm on parle de matelasSupérieur à 15 cm on parle de matelas
< 5 cm
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4. Le moteur
•• Compresseur (pompe)Compresseur (pompe)–– comprime l’air ambiant pour gonfler une chambre ou comprime l’air ambiant pour gonfler une chambre ou
plusieurs chambres en série (environ 20 mn)plusieurs chambres en série (environ 20 mn)
•• TurbineTurbine–– fonctionne comme un sèche cheveux (gonflement fonctionne comme un sèche cheveux (gonflement
rapide)rapide)
•• Parfois les deuxParfois les deux
•• Indépendant à accrocher au pied du lit ou intégré Indépendant à accrocher au pied du lit ou intégré dans le matelasdans le matelas
5. Le réglage de la pression
•• Par différents moyensPar différents moyens–– Par le Par le compresseur grâce à un rétrocontrcompresseur grâce à un rétrocontrôleôle (le plus (le plus
simple)simple)–– Par des Par des capteurs de pressioncapteurs de pression situé dans l’épaisseur du situé dans l’épaisseur du
matelas en regard de la région sacrée (plus précis, matelas en regard de la région sacrée (plus précis, plus cher) +++plus cher) +++
•• De deux façonsDe deux façons–– ManuelleManuelle : introduction de la taille et du poids du : introduction de la taille et du poids du
patient, le système définit une valeur de gonflage patient, le système définit une valeur de gonflage préétablie par le fabricantpréétablie par le fabricant
–– AutomatiqueAutomatique : calculée automatiquement par le : calculée automatiquement par le support en fonction du patient et/ou de sa position +++support en fonction du patient et/ou de sa position +++
Nappe de capteur de pression
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6. Autres considérations
•• CPR CPR (cardio pulmonar rescue) (cardio pulmonar rescue) sur tous sur tous les supportsles supports–– Permet de dégonfler rapidement le Permet de dégonfler rapidement le
matelas, pour pratiquer le massage matelas, pour pratiquer le massage cardiaque externe en cas d’arrcardiaque externe en cas d’arrêêt t cardiaque cardiaque
•• Perte d’airPerte d’air–– Permet de lutter contre la macérationPermet de lutter contre la macération
•• Système de pesée intégréeSystème de pesée intégrée•• Drainage posturalDrainage postural
–– Différents systèmes pour aider à la Différents systèmes pour aider à la mobilisation des sécrétions bronchiquesmobilisation des sécrétions bronchiques
•• Pression alterné, régulation automatique, avec Pression alterné, régulation automatique, avec ou sans peséeou sans pesée–– Nimbus (HNE) (avec pesée)Nimbus (HNE) (avec pesée)
•• Pression continue, régulation automatique, sans Pression continue, régulation automatique, sans perte d’air, sans drainage posturalperte d’air, sans drainage postural–– Duo (HillRom)Duo (HillRom)
•• Pression continue, régulation automatique, sans Pression continue, régulation automatique, sans perte d’air, avec drainage posturalperte d’air, avec drainage postural–– Respicair (HillRespicair (Hill--Rom)Rom)
- cher
+ cher
Exemples de matelas dynamique
•• Pression continue, régulation automatique, Pression continue, régulation automatique, avec perte d’air, sans drainage posturalavec perte d’air, sans drainage postural
–– Thérakair (KCI) Thérakair (KCI)
•• Pression continue, régulation automatique, Pression continue, régulation automatique, avec perte d’air, avec drainage posturalavec perte d’air, avec drainage postural–– Millénium Thera Turn (Medidev) Millénium Thera Turn (Medidev)
- cher
+ cher
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Les indications des supports d ’aide à la prévention et au
traitement
• Selon les recommandations de la conférence de consensus
Indication de surmatelas statique (Conf Cons)
• Pas d ’escarre• Et risque peu élevé• Et patient pouvant se mouvoir• Passant moins de 12 heures par jour au lit
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Indication de matelas statique (Conf Cons)
• Pas d ’escarre• Et risque moyen• Et patient pouvant se mouvoir• Passant moins de 15 heures par jour au lit
Indication de surmatelas dynamique (Conf Cons)
• Patient ayant eu des escarres• Ou ayant une escarre peu profonde• Ou risque d ’escarre élevé• Passant plus de 15 heures par jour au lit• Et incapable de bouger seul
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Indication de matelas dynamique (Conf Cons)
• Patient ayant une escarre profonde• Et passant plus de 20 heures par jour au lit• Et incapable de bouger seul
Critères de choix support au fauteuil
• Coussins de gel non recommandés (hamac)
• Coussins à air difficile à régler• Tenir compte
– Hauteur siège, poids patient, inclinaison dossier, position du patient au fauteuil
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La prévention au niveau des talons !
• coussin sous les mollets– pas trop haut risque d’escarre sacrée
Renforcer la prévention au niveau des talons• “systèmes” du commerce à évaluer
(gouttières, attelles…)
attelle Médaboot, ABCattelle Médaboot, ABC
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La rythmicité des La rythmicité des changements de position changements de position
dépend du type de supportdépend du type de support
Aucun support ne dispense de changements de position réguliers +++
Diminuer la pression
• changements de position : au moins toutes les 6 h• programmation des changements de position
• varie selon le type de support– moins souvent sur les supports dynamiques de haut de
gamme que sur les supports statiques
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Faux décubitus latéral à 30°
Faux décubitus latéral à 30Faux décubitus latéral à 30°°Décubitus Décubitus latéral strict latéral strict à 90à 90°°
Ne jamais installer les malades sur le trochanter +++
Matériel d ’installation à 30°
callecalle
triangletriangle
coussincoussin
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Installer le malade au lit
• Utiliser des oreillers, coussins, blocs de mousse pour éviter les contacts et stabiliser les positions
Éviter les cisaillements
• Installer le malade en position stable– au lit– au fauteuil
«« syndrome de syndrome de
glissementglissement »»
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Que penser des massages ?
• Utilisés pendant de nombreuses années, • Intérêt pour le confort, le soin relationnel, • Inspection des points d'appui• Efficacité non prouvée • Améliorent le flux sanguin local • Rôle des huiles essentielles (Sanyrène™)• Massages interdits dès qu’il y a escarre
(rougeur)
Maintenir l ’hygiène
• Chez les malades incontinents– changer régulièrement– utiliser des crèmes barrières – utiliser du matériel absorbant de
bonne qualité• Laver
– à l'eau tiède– utiliser des produits non détergents,
non irritants– ne pas frotter– bien rincer– sécher– hydrater la peau (émollients) +++
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Characteristics of nociceptive pain
� Most common type of wound pain
� Cuts, lacerations, burns, pressure ulcers
� Typically decreasesover time
� Relieved by analgesia/local anaesthetics
Assurer l ’équilibre nutritionnel
• Évaluer régulièrement – Poids, bilan biologique, ingesta
• En cas de dénutrition– comprendre les causes et les traiter– suppléments hypercaloriques et
Conclusions sur la nutritionConclusions sur la nutrition
• La méta analyse de 5 essais thérapeutiques randomisés suggère que les compléments nutritionnels oraux permettent de diminuer le risque d ’apparition d ’escarres
• L ’analyse de 3 études suggère une tendance l ’amélioration du processus de cicatrisationd ’escarres constituées
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Traitement local des escarres
Stade 1
• Protéger la peau par film semi-perméable ou hydrocolloïde transparent
• Supprimer les facteurs favorisants– macération, cisaillement
• Rechercher et supprimer les points d’appui (CHANGEMENT DE POSITION + SUPPORT )
• Changer régulièrement de position toutes les 2 à 3 heures
• NE PAS MASSERwww.anaes.fr
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La phlyctène séreuse (stade 2)
• Réaliser une brèche suffisante au bistouri• Évacuer le contenu• Maintenir le toît en place,
si possible• Hydrocolloïde
ou pansement gras• Mettre la plaie hors d’appui, si possible
www.anaes.fr
Nettoyage de l ’escarre
• Eau + savon : bain
• Sérum physiologique
• Antiseptiques inutiles
www.anaes.fr
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La détersion
• La fibrine, les croûtes et la nécrose • retarde la cicatrisation• favorise l’infection sous-jacente• empêche le glissement des cellules
épithéliales sur la plaiePansement occlusif
Couche cornée
Plaie à l'airLit de la plaie humide
Pas de croûte Epiderme
Exsudat sec
Derme secDerme
Migration épithéliale lente sous la croûte
Migration épithéliale rapide en milieu humide
Croûte
Détersion : ce qu’il ne faut plus faire
• Compresses humides qu’on laisse sécher sur la plaie (wet to dry)
• Enzymes protéolytiques
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Détersion : ce qu’il est recommandé de faire
• Détersion autolytique– hydrogel et/ou alginate
• Détersion mécanique– au lit , pince, ciseau– du centre vers les berges– ni douleur, ni saignement– puis pansement humide
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Détersion mécanique des escarres (si IPS > 0,8 pour les escarres de talon)
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Chercher les pouls, mesurer l’IPS
Artère pédieusePas facile en cas d’oedème
Artère tibiale postérieurePenser à faire compression plantaire pour visualiser la veine, l’artère est à côté !
Cas clinique d’escarre du talon• IPS : 0,9• Aspect après détersion• 3 semaines de TPN (
VAC™)– Cicatrisation spontanée
– Greffe ou substitut cutané
• Gestion de l’hyperbourgeonnement- Corticoïdes
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Valeur de l’IPSIPS (PAS cheville / PAS bras) Interprétation
> 1,3 Artèresincompressibles
0,9 - 1,3 Normal
0,8 - 0,9 AOMI biencompensée
0,50 - 0,8 AOMI moyennementcompensée
< 0,5 AOMI sévère ouischémie critique
Repérer les artères +++
Artère pédieusePas facile en cas d’oedème
Artère tibiale postérieurePenser à faire compression plantaire pour visualiser la veine, l’artère est à côté !
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Cas clinique d’escarre du talon
• IPS : 0,9• Aspect après détersion• 3 semaines de TPN (
VAC™)– cicatrisation spontanée
– Greffe ou substitut cuntané
• Gestion de l’hyperbourgeonnement
Valeur de l’IPSIPS (PAS cheville / PAS bras) Interprétation
> 1,3 Artèresincompressibles
0,9 - 1,3 Normal
0,8 - 0,9 AOMI biencompensée
0,50 - 0,8 AOMI moyennementcompensée
< 0,5 AOMI sévère ouischémie critique
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Détersion : ce qui peut aider
Jetox®
Debritom®
Surgilav®
Versajet®
Détersion : ce qu’il sera possible de faire
• Larves de mouche bleue• Utilisé depuis les années 30• Indiqué pour les plaies étroites,
avec des bords irréguliers à la place de la détersion mécanique (plaies du pied des diabétiques ++)
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« Asticothérapie », biothérapie
Quand ne faut-il pas déterger ?• En cas d’escarre du talon avec nécrose noire et
sèche si non inflammatoire, non fluctuante, sans écoulement
• Cette nécrose constitue une couverture naturelle protectrice
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Thérapie par pression négative
• Escarre de stade 3 ou 4• Seulement pour les plaies de grande taille dont la base est
exposée• Et sur les plaies détergées : aide au bourgeonnement
Indications de la TPN• Dans les plaies complexes avec des
décollements multiples– Explorer complètement– N’utiliser que sur des plaies détergées– Ne pas utiliser s’il existe des décollements importants
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Choix des pansements de recouvrement : généralités
• Objectif du pansement : – maintenir le milieu humide et éviter la surinfection
• Le niveau d’évaluation des pansements est insuffisant– pas de pansement idéal