Prévention des escarres en gériatrie et en EHPAD Des recommandations à la pratique Dr Alexis Mazoyer - Gériatre SSR - Clinique St Charles - 86 000 Poitiers EHPAD Boucard – 79 340 Ménigoute Avril 2013 – Mise à jour : avril 2014 http://medecine.alexis-mazoyer.com
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Prévention des escarres en
gériatrie et en EHPAD
Des recommandations
à la pratique
Dr Alexis Mazoyer - Gériatre
SSR - Clinique St Charles - 86 000 Poitiers
EHPAD Boucard – 79 340 Ménigoute
Avril 2013 – Mise à jour : avril 2014
http://medecine.alexis-mazoyer.com
I
INTRODUCTION
Préventions des escarres : des recommandations à la pratique
1.1. Définition et généralités :
L’escarre, selon le National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) est une lésion :
«d’origine ischémique liée à une compression
des tissus mous entre un plan dur et les
saillies osseuses »
Sociétés savantes élaborant des
recommandations : NPUAP, EPUAP, HAS,
PERSE, SFFPC, SFGG, SOFMER…
1.1. Définition et généralités :
Dans le domaine du traitement : les études de
haut niveau de preuve (NDP) ne sont pas
fréquentes / beaucoup d’avis d’experts.
En prévention : des recommandations de plus
en plus validées et affinées avec les années.
Ce qui est recommandé aujourd’hui n’est plus
ce qui l’était hier et n’est pas forcément
exactement ce qui le sera demain.
1.1. Définition et généralités :
Zones à risques classiques bien connues :
◦ Talon
◦ Sacrum
Attention aux appuis atypiques :
◦ Entre les orteils avec une contention trop forte.
◦ Aux oreilles et au nez (patients sous oxygène).
◦ Aux mollets avec une décharge mal placée.
◦ Au méat urinaire avec une sonde.
◦ Au contact avec une surface dure : boutons, contentions, poche de sonde, sangles de lève malade, etc.
◦ Etc.
1.2. Stades Escarre constitué = stade 1 à 4
Pour l’aide soignant =
importance d’identifier et de différencier les
stades 0 et 1
Stade I :
C’est déjà une escarre constituée.
Altération observable de la peau intacte,
modification de la température ou de la
consistance du tissu ou de la sensibilité.
Si peau claire =
rougeur persistante localisée ne disparaissant
pas à l’appui.
1.2. Stades
Stade II :
Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau
touchant le derme et/ou l’épiderme.
C’est :
une phlyctène (une ampoule),
une ulcération superficielle ,
ou une abrasion.
1.2. Stades
Stade III :
Perte de toute l’épaisseur de la peau avec
altération ou nécrose du tissu sous cutané
sans aller au-delà du fascia.
C’est une ulcération profonde.
1.2. Stades
Stade IV :
Perte de toute l’épaisseur de la peau avec
destruction importante des tissus ou atteinte
des muscles, des os ou des structures de
soutien.
Contact osseux :
Un avis médical systématique doit être
demandé !
Il y a un risque potentiel d’ostéite.
1.2. Stades
Stade 01 :
Parfois ajouté avec différentes définitions.
C’est un risque d’escarre plutôt qu’une escarre constituée.
Stade 0 = Rougeur s’effaçant à la vitro-pression
Pour certains auteurs :
Peau intacte mais avec risque d’escarres
1.3. Stades pour les pro :
____________________
1. HAS (ex ANAES). Texte des recommandations, conférence de consensus, Prévention et traitement
des escarres de l’adulte et du sujet âgé. 2001 Nov ; p 9. http://www.has-sante.fr.
1.3. Stades pour les pro :
Stade 5 :
Parfois ajouté par certains auteurs pour des patients avec escarres multiples.
Pour moi : inutile et imprécis donc à oublier.
Stade « Unstageable/ Unclassified » 1:
évoqué lorsque la profondeur de l’escarre n’est pas évaluable (présence de fibrine…).
◦ Plus le risque d’escarre est grand, plus le chiffre
est bas.
≥ 18 : risque bas
13 à 17 : risque modéré
8 à 12 : risque élevé
≤ 7 : risque élevé
(Les normes font débat entre experts et sources
mais cela donne ici un ordre de grandeur.
Certains experts placent le seuil à 16, d’autres à
18).
3.4. L’échelle « polyclinique » ◦ Une échelle interne utilisée à Poitiers.
◦ Plus complète que Braden :
État général
État nutritionnel
État psychique
Capacité mobilisation
Incontinence
État cutané
3.4. L’échelle « polyclinique »
◦ Avantages :
Critères supplémentaires par rapport à Braden
Créée par l’équipe et donc bien approprié
Chaque item est détaillé
Intègre un référentiel de conduite à tenir en
fonction du chiffre obtenu.
◦ Inconvénients :
Non validée scientifiquement.
Un risque probable de sur-évaluation du risque
Non comparable avec les autres
établissements puisque interne (au niveau
individuel et établissement ).
IV
L’EFFLEURAGE
et le
NON massage
Préventions des escarres : des recommandations à la pratique
MASSAGE
≠
EFFLEURAGE
MASSAGE
= Jamais !
EFFLEURAGE
= Oui mais…
4.1. Jamais de massage
Massage
=
frictions + décollement + pétrissage
=
Aggravation ou apparition de l’escarre
Le massage et la friction des zones à
risque sont interdits.
Ils diminuent le débit microcirculatoire et
ont un effet traumatisant.
4.2. L’effleurage
- L'effleurage consiste à «masser» sans appuyer
sur la peau.
-Pas de haut niveau de preuve mais un avis
d’experts actuellement (en 2013) en faveur de
cette technique.
-Indispensable d’en connaître les limites et
contre-indications.
4.2. L’effleurage
- Ses objectifs :
favoriser la micro-vascularisation cutanée
permettre l'observation des zones à risques
apporter confort et bien être
- Indications:
Patients alités ou assis avec appuis
prolongés.
Patients avec troubles
de la vascularisation,
de la mobilité,
ou de la sensibilité.
- Contre-indications :
-zones présentant des lésions cutanées
-érythème persistant à la pression (stade I).
- Méthode :
Doit s'exécuter sur une peau propre, en utilisant les doigts à plat et la paume de la main, sans dépression des éléments sous-cutanés, tout en douceur .
Produits non irritants
Durée = 1 à 2 min par site (au minimum).
Fréquence recommandée = un effleurage à chaque changement de position.
4.2. L’effleurage
Et donc ?????
-Il ne faut jamais masser des zones à risques
d’escarres.
-L’effleurage pourrait être utile en prévention.
- L’effleurage a l’avantage du toucher qui permet
de surveiller une zone d’appui.
- Ce n’est pas parce que l’on ne masse pas qu’il
ne faut pas surveiller quotidiennement les zones
à risque : visuellement et toucher.
En cas d’escarre constituée :
ni massage ni effleurage sur la lésion.
Pour rappel, escarre stade I =
rougeur qui ne s’efface pas à la pression.
Pas d’effleurage en cas de doute
Et donc ?????
V
Les positions
préventives
Préventions des escarres : des recommandations à la pratique
5.1. Généralités sur les positions
Un seul but = diminuer la pression des zones
à risque.
Il faut favoriser : la mise au fauteuil, la
verticalisation et la reprise de la marche.
Il est recommandé d’effectuer des
changements de position toutes les 2 ou 3 H.
(rythme parfois lourd à supporter pour le
patient)
5.1. Généralités sur les positions
L’alternance entre la position assise au fauteuil
ou couchée est recommandée.
La position parfaite n’existe pas d’où le besoin
d’alternance.
Penser à l’aide que peut apporter
l’ergothérapeute.
5.1. Généralités sur les positions
Attention : on parle ici de positions préventives chez des patients à risque.
Les choses changent un peu en cas d’escarres constituées. Il faut alors décharger l’escarre en continuant à prévenir les zones à risques.
Attention : des particularités médicales peuvent changer les règles !
Par exemple, les pieds ne doivent pas être surélevés en cas d’artériopathie des membres inférieurs.
La façon de faire pourra être différente en soins palliatifs.
Décubitus dorsal strict à éviter :
Pression aux talons et au sacrum.
Décubitus latéral à 90° à interdire :
Risque d’escarre trochantérienne.
Décubitus ventral:
Parfois intéressant, il est souvent mal toléré
en gériatrie. A ne pas faire sans avis
médical.
5.2. Et au lit ?
Décubitus dorsal en « semi-Fowler 30° »
recommandé.
Il faut relever la tête de lit ainsi que le pied
le pied de lit à 30°.
En pliant légèrement aux genoux pour
éviter tout effet hamac.
5.2. Et au lit ?
30 ° 30 °
tête
Décubitus latéral oblique à 30° recommandé.
Demander l’avis du médecin si insuffisance
respiratoire ou cardiaque .
Utiliser coussins ou matériel de
positionnement.
A éviter si sonde naso-gastrique.
5.2. Et au lit ?
Au fauteuil,
Besoin d’une bonne
installation pour éviter
les glissements ou les
zones de surpression.
5.3. Et au fauteuil ?
Manutention adéquate du patient :
Importance d’éviter cisaillements
Utilisation de lève-malade ou de drap.
OUI NON
VI
Les matelas et les
accessoires
Préventions des escarres : des recommandations à la pratique
6.1 Idées générales
L’utilisation de supports adaptés est
recommandée.
Le choix du matelas et des supports est du
ressort du médecin.
Besoin d’évaluer et de signaler les patients à
risque au médecin coordonnateur ou au
médecin traitant pour qu’il choisisse les
supports adaptés.
(Braden <18 et/ou suspicion clinique de
risque).
6.1 Idées générales
Importance de l’avis de l’ergothérapeute qui
peut aider à choisir le bon support et à
améliorer la position du patient.
Du cas par cas et de la concertation pour
trouver le meilleur équilibre.
6.1 Idées générales
Pas trop d’épaisseurs entre matelas et support
Ne pas laisser des sangles de lève malade en
place : risque d’appuis atypiques !
Quelque soit le support, il ne dispense pas des
mesures de prévention (changement de
positions, surveillance, etc.).
Ne pas trop tendre les draps : effet hamac et le
matelas ne sert plus à rien.
6.2 Matelas et sur-matelas
L’objectif est d’essayer d’éviter les pics de
pression :
- soit «géographiquement» par une
meilleure répartition de la pression avec un
support statique.
- soit en terme de durée avec un support
dynamique (une alternance pression/pas de
pression est préférable à une pression
faible tout le temps).
- Pour l’escarre constituée = éviter toute
pression sur la plaie.
Matelas à proposer selon
HAS en 2001
Net intérêt d’un matelas adapté par rapport à
matelas standard : le choix se fait par le médecin
en fonction du risque (grade A)
6.3 Accessoires
Coussin de siège :
choix difficile…
ceux en gel ne sont pas recommandés car
effet hamac dangereux
coussins à air difficile à manipuler avec
risque de glissement
6.3 Accessoires
Les gouttières :
Ne font pas l’unanimité pour éviter escarre du
talon (risque de d’autres points de
compressions).
Parfois utile si réalisée sur mesure
L’oreiller sous le mollet peut être une voie
mais pas trop haut car prise de risque au
sacrum (intérêt des matelas avec décharge
du talon) .
VII
Autres préventions
Préventions des escarres : des recommandations à la pratique
Autres préventions :
Assurer la continuité des soins :
Transcrire dans le dossier :
- facteurs de risque, évaluation du risque
- mesures de prévention mises en œuvre
- observation de l’état cutané
(haut niveau de preuve).
Autres préventions :
Maintenir l’hygiène de la peau : Vigilance
particulière chez les incontinents avec les
risques de macération.
Assurer l’équilibre nutritionnel et l’évaluation
nutritionnelle.
Favoriser la participation du patient et de son
entourage à la prévention.
VIII
En conclusion
Préventions des escarres : des recommandations à la pratique
En conclusion…
Détecter et évaluer les risques : Echelle de
Braden et évaluation clinique.
Surveiller quotidiennement.
Massage jamais / effleurage parfois.
Il faut savoir quand ne pas effleurer.
Changement de positions réguliers et
positions adaptées.
En conclusion…
Intégrer l’éducation thérapeutique dans la
prise en charge lorsque cela est possible
(patient et/ou aidant) (grade C).
Des supports adaptés et réfléchis en
concertation avec le médecin et
l’ergothérapeute.
Sources et références : PERSE. Synthèse des recommandations pour la