ERGE - Brevario

ACTUALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ERGE

Dr. Julián Zilli García.Médico Residente de Segundo año.

Cirugía General.Agosto 2013.

• Concepto de reflujo• Fisiológico v/s Patológico• Concepto de ERGE

DEFINICIÓN

http://www.medicinenet.com/gastroesophageal_reflux_disease_gerd/article.htm

Medicina Interna FARRERAS ROZMAN 14 edicion 2000.

http://www.medicinenet.com/gastroesophageal_reflux_disease_gerd/article.htm

1.- Ubicación

ANATOMÍA

Mediastino superior

Mediastino inferior

T10

http://www.uvs.sld.cu/profesores/supercursos/plonearticlemultipage.2006-04-03.3815988329/diapositiva-2

http://www.uvs.sld.cu/profesores/supercursos/plonearticlemultipage.2006-04-03.3815988329/relaciones-y-constricciones-normales-del-esofago





1.- Ubicación

ANATOMÍA

EES M. cricofaríngeoBotón Ao/ Bronquio principal izq

EEI Hiato diafragmático

Zonas de estrechez

http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/Finaleso/estrecha.html

1.5cm

1.6cm

1.9cm


http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/Finaleso/estrecha.html

2.- Histología

ANATOMÍA

4 capas

MucosaSubmucosa

Muscular propiaAdventicia / Serosa

http://www.fcnym.unlp.edu.ar/catedras/histologia/archivos%20MatDid/Atlas%20Di%20Fiore/difiore.html



3.- IrrigaciónANATOMÍA

Arterial Venoso

Shwartz, seymour; Principios de Cirugía, editorial Mc g GauHill, 9° edición, 2011, Capítilo n°25: Esófago y Hernias diafragmáticas, págs 808, 809

4.- Inervación

ANATOMÍA

ExtrínsecaIntrínseca

http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/Finaleso/inervacion.html

http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/Finaleso/inervacion.html

- Anillo diafragmático hiatal- Esófago abdominal- Ángulo de His- AA y BB- H: GASTR y MOT

FISIOLOGÍA

- Aumento de PIA- Volumen gástrico- Vaciamiento gástrico- BA y AB- H: CCK, EST, GLUC, PROG, SS, SECR

Mecanismos de cierre

Mecanismos de apertura

BARRERAANTI

REFLUJO

http://es.dreamstime.com/foto-de-archivo-torso-humano-image2863610




PATOGÉNESIS

FACTOR ANATÓMICO

DISMINUCIÓNDEL TONO

EEI

RETRASO DEL VACIAMIENTO

GÁSTRICO

AUMENTO DELA PIA

INSUFICIENCIAMOTORA

ESOFÁGICA

PÉRDIDA DELPERISTALTISMO

RESISTENCIA DE LA MUCOSA

ESOFÁGICA

IATROGÉNICO

MULTIFACTORIAL


FACTORES DE RIESGO

• Edad• Sexo• Raza• Embarazo• Enfermedades• Obesidad• Dieta

• Ejercicio físico• Tabaco/Alcohol• Fármacos• Hernia hiatal• Genética (40%)

• Cx esofágica previa• Alt. neurológica

“REFLUJO MIXTO” Kahrilas, Peter J., Gastroesophageal Reflux Disease, 2008, The New England Journal of Medicine 359;16

MANIFESTACIONES CLÍNICAS1. ST. Típicos:

GRADO 1 Eritema , erosiones superficiales

GRADO 2 Erosiones confluentes

GRADO 3 Erosiones confluentes y circunferenciales

GRADO 4 Ulceraciones, fibrosis, estenosis

GRADO 5 Barrett

Esofagitis por reflujo

• Pirosis• Regurgitación • Dolor epigástrico

Savary miller

Kahrilas, Peter J., Gastroesophageal Reflux Disease, 2008, The New England Journal of Medicine 359;16

MANIFESTACIONES CLÍNICAS2. ST. Atípicos:

• Dolor torácico NC• Disfagia orofaríngea• Disfagia esofágica• Tos crónica• Ronquera• Asma• Sangrado oculto• Pérdida de peso

• Neumonía recurrente• Anorexia• Anemia• Alt. del sueño• Desgaste del esmalte dental• Sialorrea• Náuseas• Vómitos


MANIFESTACIONES CLÍNICAS2. Síntomas Atípicos:

• Dolor torácico• Disfagia • Disfagia esofágica• Tos crónica• Voz ronca• Asma• Sangrado oculto• Pérdida de peso

• Neumonía recurrente• Anorexia• Anemia• Al. del sueño• Desgaste del esmalte dental• Sialorrea• Náuseas• Vómitos

ALARMA


HISTORIA NATURAL

DISPLASIAREFLUJO PATOLÓGICO ERGE ESÓFAGO DE

BARRETADENO

CARCINOMA


HISTORIA NATURAL

http://www.google.com/search?q=endoscopia+digestiva+alta&hl=es&prmd=imvns&source=lnms&tbm=isch&ei=xMGTTs6rCYTW0QHD2fXVBw&sa=X&oi=mode_link&ct=mode&cd=2&ved=0CBQQ_AUoAQ&biw=1280&bih=699#hl=es&tbm=isch&sa=1&q=adenocarcinomas+esofago&pbx=1&oq=adenocarcinomas+esofago&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=e&gs_upl=201800l206425l0l206615l23l22l0l11l11l3l461l3196l2-3.3.3l9l0&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_cp.,cf.osb&fp=fb51e3e1c01d09a6&biw=1280&bih=699

http://www.google.com/search?q=endoscopia+digestiva+alta&hl=es&prmd=imvns&source=lnms&tbm=isch&ei=xMGTTs6rCYTW0QHD2fXVBw&sa=X&oi=mode_link&ct=mode&cd=2&ved=0CBQQ_AUoAQ&biw=1280&bih=699



• Mundial 5%• USA 20%• Europa 18%• Asia 5%

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de 5,4/1000 casos al año (USA)

• Sintomáticos: 25% mensual, 12% semanal, 5% diario

• 27% se automedica más de dos veces al mes• 7/10 personas sintomáticas consultan (RU)• 40% sintomáticos Dg de esofagitis (Suecia)

• 33% ADULTOS SINTOMÁTICOSManterola, Carlos; Bustos, Luis; Vial, Manuel. Prevalencia de ERGE en población general urbana adulta; Revista Chilena de cirugía. Vol 57-n°6, Diciembre 2005; pag 476

1. Asintomáticos2. Sintomáticos con reflujo FS3. ERGE sin esofagitis4. Esofagitis con o sin ST

CLÍNICA


CLÍNICA

¿A QUIENES SE LES DEBE INDICAR UN

ESTUDIO COMPLEMENTARIO?



CLÍNICA

¿A QUIENES SE LES DEBE INDICAR UN ESTUDIO COMPLEMENTARIO?


St. de alarmaSt. atípicos de ERGE

Refractariedad al Tto médicoConsiderando Tto quirúrgico


TÉCNICAS DIAGNÓSTICASA) MONITORIZACIÓN PH 24 HRS

• Estudio ambulatorio funcional• Cuantifica frecuencia-duración del RGE• Relación posición e ingesta • Capacidad de eliminación de RGE

• 2 tipos: CONVENCIONAL SN 5cm bajo EEIDE ALTA RESOLUCIÓN cápsula en UGE

Información va a un holter

Correlaciona exposición y

síntomas



DE ALTA RESOLUCIÓN

Martínez, Luisa; Munitiz, Vicente, Ortiz, Ángeles. Monitorización ambulatoria del pH esofágico con pH-metría sin sonda (sistema Bravo). Estiudio de tolerancia, seguridad y eficacia. Published in Cir Esp. 2008;84:201-9.-vol.84 núm 04


- RGE sintomáticos con EDA(-) - Refractariedad al Tto - Evaluar correlación ST-RGE - Documentar RGE pre-post Cx

INDICACIONES

CONSIDERACIONES PREVIAS

Desayuno normalAlmuerzo liviano 12pmSuspender Fcos 7d antes

http://www.telefonica.net/web2/funcionales/phmetria.htm



Tiempo% exposición (pH<4 )N° total episodios de RGE

N° de episodios >5min


INTERPRETACIÓN

VENTAJAS Dg de ERGE

Correlación St-RGEValora efectividad al Tto

DESVENTAJASNo muestra lesión mucosaNo valora reflujo alcalino



INTERPRETACIÓN




INTERPRETACIÓN



TÉCNICAS DIAGNÓSTICASB) IMPEDANCIOMETRIA (IIM)

• Medida de conductividad de víscera hueca y contenido• Detecta resist. al FCA entre electrodos

• Registra reflujo ácido/no ácido• Diferencia líquido( )/gas( )

• Útil en pacientes más complejos

VENTAJAS SOBRE PHETRÍA


TÉCNICAS DIAGNÓSTICASC) MANOMETRÍA

• Estudio de presiones y motilidad• SN con sensores detecta de presión• Dura 30-45 min• Acostado

• Útil en Dg de trastornos motores del esófago



• Evalúa deglución EES y EEI

Presión EEI<6mmhg Segmento intraabdominal <1cm Longitud total EEI<2cm

PARÁMETROS

http://www.telefonica.net/web2/funcionales/manometriaesofagica.htm Kahrilas, Peter J., Gastroesophageal Reflux Disease, 2008, The New England Journal of Medicine 359;16

http://www.telefonica.net/web2/funcionales/manometriaesofagica.htm

Shwartz, seymour; Principios de Cirugía, editorial Mc g GauHill, 9° edición, 2011, Capítilo n°25: Esófago y Hernias diafragmáticas, pag 818


http://mujer-bonita.net/tag/endoscopia-digestiva

TÉCNICAS DIAGNÓSTICASD) ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA

• Indoloro (anestesia local, sedación ev) • Dura 5min• Evalúa

• Descarta otras patologías• Permite biopsia y Tto

Presencia/severidad esofagitisLesiones ulceradasEsófago de barrett

Gastrointestinal Endoscopy. April 2005.Vol. 65. Number 4.

http://mujer-bonita.net/tag/endoscopia-digestiva

TÉCNICAS DIAGNÓSTICASE) RADIOGRAFÍA CON BARIO

• Transición EG seriada• Contraste radio opaco• Sensible, fácil acceso• Poco específica falsos(+)

• Evalúa AnatomíaMotilidad EGDeglución http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3246

http://www.guiasgastro.net/cgibin/wbdcgi.exe/gastro/guis_completa.go_doc?pident=5&ptipo=normal&pident_guia=2

http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3246

TÉCNICAS DIAGNÓSTICASF) CINTIGRAFÍA CON TC99

• Recuento pre y post solución de Tc • Cámara gamma registra imágenes del descenso• Gran falso(-) no aprecia el RGE

• Abandonada por radiación

http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-05252009000300013&lng=es&nrm=isohttp://www.guiasgastro.net/cgibin/wbdcgi.exe/gastro/guis_completa.go_doc?

pident=5&ptipo=normal&pident_guia=2

http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-05252009000300013&lng=es&nrm=iso

http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-05252009000300013&lng=es&nrm=iso

TÉCNICAS DIAGNÓSTICASG) BILITEC

• Cuantifica niveles de bilis en esófago• Dg reflujo biliar• Duración 24Hrs• Correlación St-actividad-posición


TÉCNICAS DIAGNÓSTICASG) BILITEC

http://www.saintluc.be/en/services/foregut/duodenogastric-reflux.php

http://www.saintluc.be/en/services/foregut/duodenogastric-reflux.php

TÉCNICAS DIAGNÓSTICASF) PRUEBA DE BERNSTEIN

• Perfusión de ácido en esófago• SN hasta porción ½ torácica

SF 150gotas/min x 5 min Sustituido por HCL 0.1N

molestias en 10mins = esofagitis • Abandonado

http://www.iqb.es/digestivo/pruebas/bernstein.htmhttp://www.guiasgastro.net/cgibin/wbdcgi.exe/gastro/guis_completa.go_doc?pident=5&ptipo=normal&pident_guia=2

http://www.iqb.es/digestivo/pruebas/bernstein.htm

TRATAMIENTO

1.- MÉDICOa) Modificaciones en el estilo de vida

EVITAR

• Cabecera <10cm de inclinación• Decúbito postprandial• Comer 3-4 antes de dormir• Comidas copiosas• Grasas, chocolate, menta, alcohol

• Sobrepeso• Tabaco• Ropa ajustada• Sedentarismo• Fármacos de riesgo

De Vault KR. Overview of medical therapy for gastroesophageal reflux disease Gastroenterol Clinic. North ARM 1999; 28: 831-45

Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, DentJ, Suel P,Mitchell B, Prichard P et al. Long term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000:118:661-69.

TRATAMIENTO

1.- MÉDICOb) Farmacológico

OBJETIVOS• Reducir exposición al contenido gástrico• Aliviar síntomas• Curar esofagitis• Prevenir y tratar complicaciones

Estenosis pilóricaÚlcerasBarrettHDA


TRATAMIENTO1.- MÉDICOb) Farmacológico

ANTISECRETORES


IBP antiH2Mejoría 50% 25%

Supresión HCl >90% 70%

Curación esofagitis 4S

67-85% 26-45%

8S 85-96% 40-60%

Indicación -Esofagitis erosiva-ERGE

-Esofagitis no erosiva

• Dosis:

• Duración: 4-12 sem (según gravedad)

• Fracaso: persistencia St >12 sem (comprobar cumplimiento)

TRATAMIENTO

-Omeprazol: 20 mg-Lansoprazol: 30 mg-Pantoprazol: 40 mg-Esomeprazol: 40 mg-Ranitidina: 150-300 mg

1.- MÉDICOb) Farmacológico



PROCINÉTICOS ANTIÁCIDOS

•Aumentan: -act colinérgica en céls musc esofágicas -peristalsis esofágica -vaciamiento gástrico -tono del EEI

•Ej: Cisaprida, Domperidona, Metoclopramida, Betanecol

•Cisaprida: 63% curación esofagitis Grado I-II

•Neutralizan HCL •Inhiben Pepsina•Mejoran constipación•Precaución con patología renal



ALCALINOS Y AC. ALGÍNICO

PROTECTORES DE LA MUCOSA

•Adherencia a exudados proteicos de lesiones ulceradas•Inhibe pepsina•Actúa como quelante de sales biliares•Útil en reflujo alcalino

•Ej: Sucralfato

•Solos o asociados•Ác. Algínico: barrera mecánica al flotar sobre el contenido gástrico

•Control puntual de síntomas leves


TRATAMIENTO2.- QUIRÚRGICO

<45a antisecreción gástrica crónica Fracaso/mala respuesta Tto médico Estenosis, ulceras recurrentes refractarias al Tto Complicaciones extraesofágicas

EdadRiesgo quirúrgicoMotilidad esofágicaCI morbimortalidad complicaciones

VALORACIÓN PREVIA: INDICACIÓN EN:

Wileman SM, McCann S, Grant AM, Krukowoski ZH, Bruce J. Medical versus surgical manegement fot gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;3:CD003243


PROCEDIMIENTO ABORDAJE CARACTERÍSTICAS

Nissen TorácicoAbdominal abiertoLaparoscópico

Pliegue completo del estómago alrededor del esófago

Belsey Tórax Acentuación de ángulo GE, anclaje de estómago bajo diafragma

Hill Abdomen abiertoLaparoscópico

Pliegue lateral del estómago alrededor del esófago, anclaje al pilar del diafragma

Gastroplastía de Collis

Abdomen Alargamiento esofágico creando tubo con mucosa gástrica

Angelchik Abdominal Anillo de silicona alrededor del esófago bajo diafragma



• Complicaciones

-Disfagia-Sd de retención gaseosa

distención abdominalflatulenciahipo

-Imposibilidad para vomitar-Hernia paraesofágica

INTRAOPERATORIAS EXTRAOPERATORIAS

-Perforación esofágica-Lesión hepática-Perforación gástrica-Sangrado-Lesión esplénica-Esplenectomía-Neumotórax-Enfisema

mediastínico



http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/9039101/cirugia-funduplicatura-de-nissen.html

http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_AEC/guia_cirugia_endoscopica/cap27_endoscopica.pdf

- Posición adecuada- Colocar trocars- Crear neumoperitoneo- Exponer campo operatorio- Disección hiato- Cierre pilares

TÉCNICA

Tratamiento de Enfermedades Gastroenterologicas. Asociación Española de Gastroenterología. Cap 3: ERGE. Ponce García J y Garrigues Gil V.





• No mortalidad trans ni posquirúrgica-• Estancia intrahospitalaria promedio de 5 días.• Seguimiento por 49 meses, pacientes

asintomáticos. • No recurrencias. • Alternativa para pacientes cuyas morbilidades

contraindiquen acceso laparoscópico.

Markakis et al. BMC Surgery 2013, 13:24

Belsey – Mark IV

BMC Surgery 2013, 13:24

• RGE relativamente frecuente• No existe correlación entre síntomas y lesión en la mucosa• El diagóstico gold standard es la Phmetría 24hrs (S/E 96%)• La impedanciometria puede llegar a desplazar a la Phmetría• Tto médico>Tto quirúrgico• Eficacia: IBP>antiH2• >supresión ácida, >curación de las lesiones de la mucosa• Técnica de funduplicatura de Nissen

CONCLUSIONES

Gastrointestinal Endoscopy. April 2005.Vol. 65. Number 4.


Martínez, Luisa; Munitiz, Vicente, Ortiz, Ángeles. Monitorización ambulatoria del pH esofágico con pH-metría sin sonda (sistema Bravo). Estudio de tolerancia, seguridad y eficacia. Published in Cir Esp. 2008;84:201-9.-vol.84 núm 04

Visible Endoscopy and histologic changes in the cardia, before and after complete Barrett’s esophagus ablation. Gastrointestinal Endoscopy. April 2005.


Medicina Interna FARRERAS ROZMAN 14 edición 2000.

BIBLIOGRAFÍA

Markakis C, Tomos P, Spartalis ED, Lampropoulos P, Grigorakos L, Dimitroulis D, Lachanas E, Agathos EA. The Belsey Mark IV: an operation with an enduring role in the management of complicated hiatal hernia. BMC Surg 2013 Jul 5;13:24.


Tratamiento de Enfermedades Gastroenterologicas. Asociación Española de Gastroenterología. Cap 3: ERGE. Ponce García J y Garrigues Gil V.


De Vault KR. Overview of medical therapy for gastroesophageal reflux disease Gastroenterol Clinic. North Am 1999; 28: 831-45

BIBLIOGRAFÍA

ACTUALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ERGE

Dr. Julián Zilli García.Médico Residente de Segundo año.

Cirugía General.Agosto 2013.

ERGE - Brevario

Health & Medicine