EPİSTAKSİS - jcam.com.tr · epistaksis Septumda kıkırdak yapıların yaşaması için perikondrium çok önemlidir. Perikondrium hasarı kıkırdak nekrozu ile septum perforasyonuna

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 238

EPİSTAKSİS

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 239

EPİSTAKSİS YAPAN SEBEBLER

Epistaksis (burun kanaması) lokal ve sistemik faktörler olmak üzere 2 grupta değerlendirilir:LOKAL FAKTÖRLER

Travma: Epistaksisin en sık görülen sebebi travmadır. External, digital ve cerrahi travmalarÇevresel sebebler: Aşırı soğuk veya aşırı sıcak ve kuru iklimler, nemlendirmenin yetersizolduğu ısıtma sistemleri (krut oluşumunu artırarak epistaksise yol açarlar), uçuş ve dalışlarabağlı ani basınç değişiklikleri, kimyasal ve irritan gazlara maruz kalma (lokal enflamasyona yolaçarlar)Enflamasyon: ÜSYE, alerjik rinit, sinüzit, nazal polip (inflame dokuda vaskülarite artışıkanamayı artırır)Septal deformiteler: Septal kret, deviasyon, septal perforasyon (perforasyon kenarlarındagelişen kabuklanma ve granülasyon dokusu kanamaya sebep olur)Tümörler: Nazal kavitede, nazofarenkste, sinüslerdeki benign ve malign tümörler. Nazofarinksanjiofibromu ciddi spontan epistaksise neden olur. Nazal hemanjiom, yassı hücreli ca,melanoma..Granülomatöz hastalıklar: Tüberküloz, sifiliz, Wegener granülomatozuYabancı cisimler: Tek taraflı burun akıntısı veya kanaması olan çocuk ve mental bakımdan gerikişilerde burunda yabancı cisim akla gelmelidir. İntranazal parazitler kanama yapabilir.SİSTEMİK FAKTÖRLER

Kardiovasküler hastalıklar: HT ve arteriosklerozis yaşlı hastalarda posterior epistaksisin ensık sebebidir. Musküler t. media tabakasının fibrotikleşmesi hemostatik yeteneği azaltmaktadır.Kanama diatezleri: Kanda pıhtılaşma faktörleri bozuklukları (Hemofili, von Willebrand..)ve/veya trombosit sayısını düşüren herhangi bir hastalıkta kontrolü zor epistaksisler olur.Lenfoproliferatif hastalıklarda (lösemi..), immün yetmezliklerde, pıhtılaşma faktörlerinietkileyen KC hastalıklarında ve alkoliklerde hemorajik diyateze eğilim vardır. Trombosit sayısınormalde 100000/ mm3 iken 40 bine düşmeden spontan kanama olmaz, spontanöz mukozalkanamalar ancak 10-20 bin civarında iken olur.İlaçlar: Aspirin ve NSAID kullanıma bağlı trombosit disfonksiyonlarında da trombositagregasyonu bozulur, epistaksise eğilim olur. Pıhtılaşma mekanizmasını bozan kumadin gibi ilaçkullanımı da epistaksise eğilim yaratabilir. Alkol kullanımı ve vitamin eksikliği de kanama-pıhtılaşma sistemine indirekt etkileri ile epistaksise eğilim yaratır.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 240

Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı): Otozomal dominantgeçişli herediter bir hastalıktır. Patoloji damar duvarlarındaki kontraktil mekanizmanıneksikliğidir (müsküler tabaka olmadığı için).Kanama-pıhtılaşma testleri normaldir. Pubertedebaşlayan ve yaş ile giderek artan sümkürmekleveya spontan rekürren kanamalarlakarakterizedir. Telenjiektaziler başta dil, dudak,burun olmak üzere vücudun herhangi biryerindeki mukozada görülebilir. Tedavisi zor vepek yüzgüldürücü değildir. Aktif kanamalarsırasında en ideali tampondur, çünkü mümkünolduğunca konservatif olunmalıdır. Rekürrenkanamalarla geldiği için koterizasyondankaçınmak gerekir. Nd-YAG lazer tedavisi(kanamanın olmadığı dönemlerde) denenmiştir,kanama sıklığının azaldığı bildirilmiştir. Ciddiolgularda septal dermoplasti yapılmıştır. Buişlemde tüm anterior nazal mukoza çıkarılarakyerine sıklıkla kalçadan alınan kutanöz yadamyokutanöz serbest cilt flepleri konur. Bunlarlaancak kanama sıklığı azalmakta ve kanamalar dahakolay kontrol edilmektedir. Nazal aperturanınnazolabial fleple kapatılmasıda önerilmiş vebaşarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bu teknikte nazal hava akımı azaldığı/kesildiği için kanamaazalır/kesilir.EPİSTAKSİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM (NON-CERRAHİ

MÜDAHALELER)

Kanama yerinin saptanmasında yapılması gereken en önemli hareket öncelikle burun içindekipıhtıların ortadan kaldırılmasıdır. Bu ya hasta sümkürtülerek, ya da aspirasyonla yapılır.Kanama yeri belirlenir. Nazal tavandan gelen kanamalarda etmoid arter, posteriordangelenlerde sfenopalatin arter öncelikle düşünülür. Sfenoidden gelen masif kanamalarda İKA aklagelir, mortalite yüksektir, tamponla doldurularak acil ameliyathaneye alınır.

EPİSTAKSİSE YOL AÇAN LOKAL VE

SİSTEMİK FAKTÖRLER

Lokal faktörler

Travma

Çevresel sebebler

Enflamasyon

Septal deformiteler

Tümörler

Granülomatöz hastalıklar

Yabancı cisimler

Sistemik faktörler

Kardiovasküler hastalıklar

Kanama diatezleri

İlaçlar

Herediter hemorajik

telenjiektazi (Osler-Weber-

Rendu hastalığı)

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 241

Önden gelen masif olmayan kanamalar, kimyasal (gümüş nitrat) veya elektriksel koterizasyonladurdurmaya çalışılır. Günümüzde epistaksis müdahalelerinin büyük kısmı endoskopikkoterizasyonla yapılır, bipolar koter kullanılarakkanama odağı direk görülür ve koterlenir.Gümüş nitrat uygulamasında kanayan damarınetrafındaki mukozanın çevresel olarakkoterizasyonu ve en son kanama odağınınkoterizasyonu doğru uygulamadır. Zira direktkanama odağının gümüş nitrat ile koterizasyonukanamayı tetikler veya arttırabilir. Kimyasalkoterizasyon ile aktif kanama durdurulamazsaelektrokoter kullanılabilir. Endoskopik muayeneile görülen posterior kanamalarda da öncelikle bipolar koterizasyon denenmelidir. Böylecetampon gibi hasta için zor olan bir yöntemegerek kalmaz. Bu şekilde etkili, düşükkomplikasyonlu, ekonomik ve hasta içinoldukça kabul edilebilir bir tedavi şekliseçilmiş olur. Bütün bu yöntemlerledurdurulamayan epistaksislerde buruntamponlamasına başvurulur.Anterior kanamalarda anterior tamponkonulur. Piyasada geleneksel nazal gaztamponlar dışında satılan süngerler, şişici maddeler de bulunur. Merosel süngerler su ile hacmibüyüyüp şişen maddelerdendir. Gel-foam sünger, surgicel, oxycel, spongostan gibi hemostatiközelliği olan maddeler de anterior kanamalarda kanama odağının üzerine yerleştirilerekkullanılabilir. 2-3 haftada erirler. En önemli faydaları hemorajik diyatezli, belli bir odaktandeğilde mukozadan yaygın olarak kanayan vakalarda kullanılabilmesidir. Zira bu hemostatikmaddelerin alınması gerekmez.Posterior kanamalarda posterior tampon yerleştirme endikasyonu doğar. Posterior tamponlar4-7 gün yerinde tutulabilir. Posterior epistaksiste 12-16 fr foley katater yerleştirilip balonuşişirilebilir, ancak mukozada nekroz oluşturma riski vardır. Piyasada hem anterior tamponyerine hem de posterior tampon yerine geçen çift şişme lümenli kateterlerde vardır (Epistat).Fakat tüm bu ticari maddeler klasik posterior tampondan daha etkisiz bulunmaktadır. Posteriortampon konulan hasta muhakkak hastaneye yatırılır ve gözleme alınır, monitorize edilir.Özellikle nazofarinksin tamponlanması ile kişilerde kan gazı değişiklikleri olur. PO2 düşer, pCO2artar. Hastanın daha önceden de var olan kardiyorespiratuar hastalıkları durumu

Little bölgesinden kaynaklananepistaksis

Septumda kıkırdak yapıların yaşaması içinperikondrium çok önemlidir. Perikondriumhasarı kıkırdak nekrozu ile septumperforasyonuna neden olur. Nazalseptumun her iki tarafında aşırıkoterizasyon septumun perforasyonunaneden olabilir.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 242

kötüleştirebilir. Geniş spektrumlu profilaktik antibioterapi başlanır. Hafif sedasyon (solunumdepresyonu yapmayacak şekilde) ve analjezi sağlanır.Cerrahi olmayan tedavilerden bir diğeri ise major palatin foramen bloğudur. Sfenopalatin arterinepistaksisten sorumlu olduğu düşünülüyorsa pterigopalatin fossaya bu foramen aracılığı ileenjeksiyon yapılır. İnce bir dental iğne son molar dişin medialindeki foramenden sokulur ve 3 ml%1 lidokain, 1:100000 epinefrin enjeksiyonu yapılır. İğne 25 mm’den daha fazlasokulmamalıdır, zira orbita 35 mm uzaktadır. Bu enjeksiyonla iyi bir nazal anestezi sağlanır vekanama da geçici olarak yaklaşık 3 saat durdurulabilir.Bir başka yöntemde su irrigasyonudur. 50 derece su ile irrigasyonun posterior tampon kadaretkili olduğunu bildiren çalışmalar vardır.EPİSTAKSİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM (CERRAHİ

MÜDAHALELER)

Cerrahi genellikle nazal tamponlamaya refrakter kanamalarda uygulanırken bazılarına göre iseciddi epistaksislerde ilk başvurulması yöntem olarak değerlendirilmektedir. Böylece posteriorepistaksislilerde hastaların hastanede kalış sürelerinin azaldığını, başarısızlık oranınındüştüğünü, komplikasyon riskinin azaldığını ileri sürenler vardır.Arter bağlamada hangi arterin bağlanacağı kanamanın yerine göre değişir. Eğer kanama nazalkavitede yukarıdan geliyorsa kanama ya anterior ya da posterior etmoid arterdendir. Nazalkavitede aşağıdan veya geriden olan kanamalar eksternal karotid arterin internal maksillerdalındandır. Dahada sık IMA’nın dalı olan SPA’dan olur. Genelde kanamaya en yakın yerdendamarların bağlanması tercih edilmelidir.Transantral internal maksiller arterin bağlanması: Caldwell-Luc yöntemiyle mikroskopaltında pterigopalatin fossada arter bulunarak klipslenir.Transoral internal maksiller arterin bağlanması: Transantral yol kullanılamazsa yapılır. Heriki yöntemde de komplikasyonlar fazla ve üstelik operasyon zahmetlidir. Günümüzde IMAbağlanması yerini endoskopik sfenopalatin arter ligasyonuna bırakmıştır.Endoskopik transnazal sfenopalatin arter (SPA) bağlanması: Günümüzde posterior kanamaile direk gelen veya posterior tampon uygulanmış ancak kontrol edilemeyen hastalardaendoskopik SPA ligasyonu ilk seçenek tedavi haline gelmiştir. Çünkü posterior kanamalarınbüyük kısmı SPA kaynaklıdır. Az bir kısmı ise anterior etmoid arterden gelir. Diğer damarlar çoknadirdir. SPA ligasyonu etkin (%90-98 başarı), daha kolay ve komplikasyon daha azdır. Orta

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 243

konka posterioruna bir insizyon yapılarak yada maksiller sinüs ostiumu bulunup mukozaposteriosuperiora eleve edilerek bulunur. Sıklıkla orta mea-üst mea geçiş yerinde lokalize edilir.Burda klipslenir yada koterlenir.Etmoid arterlerin bağlanması: Orta konkanın üstünden gelen kanamalarda akla gelir. Travmasonrası fraktürlerde sık görülür. Aslında anterior etmoid arter için uygulanan bir işlemdir.Çünkü posterior etmoid arterin kanamalardaki rolünün çok bilinmemesi ve optik sinire çokyakın olması (3-5 mm) nedeniyle işlemin riskli olması gibi durumlar vardır. ligasyon endoskopikyada eksternal yapılabilir. Eksternal yaklaşımda (iç kantusun hemen yanından yapılan klasiklynch insizyonu) anterior etmoid arter foramen etmoidalis anteriora girmeden bulunurklipslenir veya bipolar koterlenir. Kanama devam ediyorsa posterior etmoid arter foramenetmoidalis posteriora girmeden bulunur klipslenir ancak kesilmez veya koterlenmez.Eksternal karotid arter bağlanması: Daha kolay uygulanan bir yöntemdir ancak komşuyapılara (damar, sinir) zarar verilmemelidir. İnternal karotid arter ile karışmaması için ilk 2 dalgörüldükten sonra bağlanır. Bazen başarısızlıkla sonuçlanır, çünkü internal karotid arter ile olananastomozlar nedeniyle kanama devam eder.Septodermoplasti: HHT’de uygulanır. Bu hastalıkta Nd-YAG lazer veya argon lazerdekullanılabilir.Embolizasyon: Anjiografi ile embolizasyon, hem tanı hemde tedavi amaçlı kullanılır. Cerrahimüdahalenin zor veya etkisiz olduğu durumlarda kullanılabilir. Kanayan arter saptandıktansonra embolize edilir, sıklıkla polivinil alkol, gelfoam, coil kullanılır. İnatçı epistaksislerin çoğuİMA kaynaklı olduğu için en sık İMA embolizasyonu gerekir. Etmoid arterlerde emboli riskinedeniyle embolizasyon kullanılmaz.KAYNAKLAR1. Janfaza P. Baş ve boyunun cerrahi anatomisi. Çeviri editörleri: Cansız H, Yüksel S. Nobel tıpKitabevleri, İstanbul, 2002.2. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.3. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.4. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.