EOSINOFILIA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA PORTO 20 NOVEMBRO 2013 NATACHA SANTOS INTERNA COMPLEMENTAR DE IMUNOALERGOLOGIA REUNIÃO DE SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA –TEMA DE REVISÃO
EOSINOFILIA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
PORTO 20 NOVEMBRO 2013
NATACHA SANTOS INTERNA COMPLEMENTAR DE IMUNOALERGOLOGIA
REUNIÃO DE SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA – TEMA DE REVISÃO
² EOSINÓFILO
² CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS EOSINOFÍLICAS
² ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
² TRATAMENTO
EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Nature Reviews Immunology, 2013
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Nature Reviews Immunology, 2013 / Eosinophil-‐derived cytokines in health and disease: unraveling novel mechanisms of selecCve secreCon. Allergy 2013
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
² T1/2 = 18 horas ² T circulação = 26 horas ² 0-‐500/mm3 (0.05-‐0.5x109/L)
² Variação circadiana
Middleton’s Allergy 7th ediCon, 2009 Kuby. Immunology
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
² 1-‐6% na m.o.
² Também presente no Vmo, baço, ganglios linfáVcos, útero, estômago e intesVno
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
Middleton’s Allergy 7th ediCon, 2009
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
GM-‐CSF
IL-‐3
IL-‐5
Expansão clonal
Mutações de receptores oncogénicos da Vrosina cinase:
§ platelet-‐derived growth factor receptor α ou β (PDGFRA ou PDGFRB)
§ Fibroblast growth factor receptor 1 (FGFR1)
Inflamação piogénica
Medicação:
§ CorVcosteroides
§ AnV IL-‐5
§ AnV CD125 – IL-‐5Rα
The consequences of not having eosinophils. Allergy 2013
Th2 Bas Mast
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS EOSINOFÍLICAS EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
2011 Working Conference on Eosinophil Disorders and Syndromes
EOSINOFILIA EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
² Transitória
² Episódica
² Persistente: em 2 ocasiões com intervalo de 4 semanas (exceto se foi iniciado tratamento imediato por disfunção de órgão alvo)
² Ligeira: 500-‐1500/mm3
² Moderada: 1500-‐5000/mm3
² Grave: >5000/mm3
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA (HE) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Eosinofilia moderada a grave (>1500/mm3) e persistente e/ou Hipereosinofilia tecidular
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Hipereosinofilia + lesão de órgão alvo (atribuível à eosinofilia)
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Trombose/Fibrose endomiocárdica
*Confirmar infiltração eosino^lica/deposição de proteínas com biópsia
* *
* *
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Eosinophilic granulomatosis with polyangiiCs (Churg-‐Strauss) -‐ 16th InternaVonal VasculiVs & ANCA Workshop. Presse Medicale 2013:42(4):507-‐10
EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Poliangeite granulomatosa eosino^lica (Síndrome de Churg-‐Strauss)
Critérios do Colégio Americano de Reumatologia (≥ 4 critérios)*
1. Asma
2. Eosinofilia >10%
3. Mononevrite, mononevrite mulVplex ou polinevrite
4. Radiografia tórax: infiltrados transitórios
5. Rinossinusite
6. Eosinófilos extravasculares
*Validado para disbnguir/classificar formas de vasculite em doentes com vasculite documentada, para
propósito de invesbgação e não de diagnósbco clínico
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) ≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Middleton’s Allergy, 2009
Eosinophilic granulomatosis with polyangiiCs (Churg-‐Strauss) -‐ 16th InternaVonal VasculiVs & ANCA Workshop. Presse Medicale 2013:42(4):507-‐10
EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Poliangeite granulomatosa eosino^lica (Síndrome de Churg-‐Strauss)
Critérios de diagnósVco segundo a Sociedade Europeia de Reumatologia -‐ CSS Task Force
1. Asma
2. Hipereosinofilia (>1500/mm3)
3. Vasculite § Vasculite necroVzante (demonstrada em biópsia de qualquer tecido)
§ Glomerulonefrite necroVzante ou crescênVca em biópsia ou hematúria e/ou proteinúria
§ Hemorragia alveolar
§ Púrpura palpável
§ Mononevrite ou mononevrite mulVplex
§ Enfarte agudo do miocárdio por coronarite (exclusão de doença ateromatosa)
§ MPO-‐ANCA ou PR3-‐ANCA ⨁ manifestações de vasculite e/ou infiltração eosinowlica significaVva em biópsia
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) ≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Pathogenesis and classificaCon of eosinophil disorders: a review of recent developments in the field. Expert Rev Hematol. 2012 Apr;5(2):157-‐76.
EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções
• Parasitoses
• Escabiose
• Aspergillus (ABPA)
• Coccidiomicose (disseminada)
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções
• Parasitoses
• Escabiose
• Aspergillus (ABPA)
• Coccidiomicose (disseminada)
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções
• Parasitoses
• Escabiose
• Aspergillus (ABPA)
• Coccidiomicose (disseminada)
Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Chest 2009; 135:805-‐826
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia
• Rinite, asma à eosinofilia ligeira
• Fármacos
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia, hipocorVsolismo
• Doença de Addison, hemorragia adrenal, hipopituitarismo
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia, hipocorVsolismo, neoplasias
• Doenças linfoproliferaVvas: Hodgkin, Linfoma céls. T, Síndrome de Sézary
• Tumores sólidos: carcinoma de céls.grandes, carcinoma espinho-‐celular, adenocarcinoma
• Mastocitose sistémica Mastocitose sistémica (1 major + 1 minor ou 3 minor)
Critério Major Infiltrados densos, mulVfocais de mastócitos (em agregados de ≥15 mastócitos) na m.o. e/ou órgãos extra-‐cutâneos, confirmados por imunohistoquímica (ex: triptase)
Critérios Minor a) Biópsia de m.o. ou órgão extra-‐cutâneo com ≥25% dos mastócitos com morfologia azpica / fusiformes ou mielograma com ≥25% de mastócitos imaturos ou azpicos
b) Mutação KIT no codão 816 (D816V KIT)
c) Mastócitos com co-‐expressão de CD117 (KIT) e CD2 e/ou CD25
d) Triptase sérica persistentemente elevada (>20ng/mL) (parâmetro inválido se houver doença mieloide clonal associada)
Middleton’s Allergy, 2009
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia, hipocorVsolismo, neoplasias, outras
• Doença do enxerto vs hospedeiro
• Embolização de colesterol (pós-‐procedimento vascular)
• Sarcoidose
• Doença Inflamatória IntesVnal
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia, hipocorVsolismo, neoplasias, outras
Boa resposta ao imaVnib Expert Rev. Hematol. 5(2), (2012) 158 HES
ICON 2012
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Eosinofilina >1500/mm3 Confirmar após 4 semanas* *excepto se lesão de órgão alvo com necessidade de iniciar tratamento
História clínica § Sintomas cutâneos, pulmonares, cardíacos, renais, neurológicos, gastrointesVnais, consVtucionais, …
§ Atopia § Medicamentos (excluir DRESS) § Viagens a países tropicais à orientação para infeciologia § Exposição ocupacional/ambiental/saneamento § História familiar
Exame objecVvo § Cardiopulmonar, abdominal, cadeias ganglionares, neurológico sumário, pele e anexos, dismorfias faciais
(excluir massas e hemorragias puncVformes subungueais)
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Exame objecVvo
MCD
§ Hemograma com leucograma e plaquetas § Função hepáVca, renal e ionograma § Troponinas, CK e aldolase § IgG, IgA, IgM e IgE § ANCA e VS § Triptase, vitamina B12, β2 microglobulina § Testes cutâneos picada / IgE e IgG Aspergillus § ImunofenoVpagem sangue periférico § Sedimento urinário § Parasitológico de fezes, serologia parasitas § HIV § ECG e Ecocardiograma -‐> RM cardíaca? § Provas funcionais respiratórias § Radiografia de tórax / TC torax § Ecografia abdominal
Desparazitação Ex: albendazol 400mg 1 comp.
Se sintomas ou sinais sugesVvos de aVngimento de órgão alvo prosseguir imediatamente
Hemograma após 4 semanas (?) Resolução
§ Ponderar endoscopia gastrointest./brônquica § Ponderar biópsia cutânea / órgão alvo § Ponderar EMG / testes condução nervosa
§ Orientação para Hematologia Clínica -‐ Mielograma / biópsia de m.o. -‐ Estudos moleculares (PDGFRA/PDGFRB, FGFR1, JAK2, KIT, …)
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (HEUS) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Novel targeted therapies for eosinophilic disorders. J Allergy Clin Immunol 2012;130:563-‐71 / ICON: Eosinophil disorders 2012
TRATAMENTO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
• HE / HESR à Tratar a causa (desparasitante, ∉ fármaco), corVcoides, imunossupressores
• HE / HESN à Quimioterapia / ImaVnib, hidroxiureia, IFN-‐α
• HEF e HEUS à Vigilância
• HES idiopáVco à corVcoides, hidroxiureia, IFN-‐α
Outras alternabvas: • AnV IL-‐5: mepolizumab, reslizumab
• AnV IL-‐5Rα: benralizumab
• AnV CD52: alemtuzumab (Campath-‐1H)
• AnV CD2: alefacept
• AnV-‐IgE: omalizumab
• AnV-‐IL-‐4 e IL-‐13: pitrakinra
• (anV-‐SIGLEC-‐8 …)
EOSINOFILIA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
PORTO 20 NOVEMBRO 2013
NATACHA SANTOS INTERNA COMPLEMENTAR DE IMUNOALERGOLOGIA
REUNIÃO DE SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA – TEMA DE REVISÃO