Abordagem diagnóstica ao paciente crítico com distúrbios respiratórios enfermagem

Atendimento ao paciente crítico com distúrbios respiratóriosENF.º ME. AROLDO GAVIOLI

Revisão de anatomia e fisiologia

O Trabalho Respiratório

• Quantidade de força necessária para superar as propriedades elásticas e resistivas dos pulmões.

Complacência pulmonar:

• Grau de elasticidade ou capacidade de distensão dos pulmões e do tórax.

• Qualquer condição que impeça a contração e a expansão do pulmão provoca uma diminuição da complacência.

Condições obstrutivasO aumento da pressão dentro da cavidade torácica pode interferir na expansão pulmonar:

Ex: asma brônquica, enfisema pulmonar, derrame pleural, hemotórax, pneumotórax, empiema, edema pulmonar, embolia pulmonar ou qualquer outra lesão que ocupe espaço no interior da cavidade torácica

Essas condições levam a uma ↓ no fluxo de ar normal por causa do estreitamento difuso das vias aéreas.

Durante a ventilação normal e tranquila, apenas 2 a 3% do total da energia gasta pelo organismo se deve ao sistema pulmonar. Quando ocorre uma doença, o trabalho respiratório pode aumentar significativamente, devido a redução da complacência pulmonar."

A ventilação normal depende dos seguintes fatores:1.Flexibilidade da caixa torácica

2.Elasticidade dos pulmões

3.Ação normal dos músculos da ventilação

4.Proficiência normal das vias aéreas, que se baseia em:

• a) Ventilação: movimento de gases para dentro e para fora dos pulmões

• b) Perfusão: fluxo de sangue pelas partes do corpo

• c) Difusão: fluxo de gases através da membrana alveolo-capilar das áreas de maior concentração para as de menor

Sistema respiratório

Promove o intercâmbio de gás entre os ambientes interno e externo.

Ventilação: inspiração e expiração.

A respiração permite as trocas gasosas do oxigênio ofertado a todo o corpo e a

remoção do excesso de dióxido de carbono

acumulado no organismo.

Regula o equilíbrio ácido-base, metaboliza

determinados compostos e filtra os

materiais desnecessários

inalados do ambiente externo.

Como tudo ocorre?Respiração externa

trocas com o meio ambiente

As vias aéreas condutoras ou superiores consistem em nasofaringe, orofaringe, traqueia, brônquios e bronquíolos.

Sua função e aquecer, umidificar e filtrar o ar inalado do ambiente, bem como canaliza-lo ao longo das vias aéreas para ações futuras.

Essas estruturas que vão ate os bronquíolos respiratórios não participam das trocas gasosas. Formam o espaço anatômico morto e contém um volume de cerca de 150 cm3 de ar.

A respiração externa se dá pelos bronquíolos respiratórios e alvéolos.

Os alvéolos são as unidades de troca gasosa dos pulmões.

Os pulmões adultos contém vários milhões de alvéolos.

As trocas gasosas ocorrem pelas células alveolares do tipo 1, que são células epiteliais escamosas achatadas que compreendem 90% da área total da superfície alveolar.

As células do tipo 2 secretam surfactante alveolar, uma lipoproteína muito importante que promove a insuflação alveolar durante a inspiração e impede o colapso das vias aéreas de menor calibre durante a expiração.

Os pulmões tem um suprimento sanguíneo duplo

Circulação brônquica:

• Distribui sangue para as vias aéreas.

A circulação pulmonar:

• contribui para as trocas gasosas misturando-se com o sangue oxigenado que flui do lado direito do coração para os pulmões.

Ventrículo direito → artérias pulmonares →

leito capilar pulmonar → torna-se oxigenado →

veias pulmonares → átrio esquerdo →ventrículo

esquerdo.

O sangue oxigenado e distribuído por todo o

corpo.

A respiração interna ocorre pelo processo de difusão, o

que exige um número adequado de oxi-hemoglobina para transportar e liberar O2

para as células e os tecidos e absorver o dióxido de carbono.

Regulação da respiração

A ventilação e regulada porcomponentes da complexaatividade cerebral edepende da operaçãorítmica dos centros dotronco encefálico e das viasintactas para os músculosrespiratórios.

1.Controle ventilatórioSão diversas as áreas do sistema nervoso central que trabalham em conjunto para possibilitar uma ventilação coordenada.

A medula e a ponte do tronco encefálico regulam e estimulam a respiração.

O córtex cerebral promove a ventilação voluntária.

Os neurônios da medula espinal processam as informações do cérebro, e os receptores periféricos enviam informações para os músculos da ventilação.

As fibras nervosas eferentes levam impulsos do controlador aos efetores, enquanto as aferentes levam os " os impulsos dos sensores de volta ao controlador.

2.Efetores

Músculos da ventilação que trabalham de forma coordenada e simétrica. O escaleno e o esternocleidomastoideo são os músculos da inspiração. O diafragma, o acessório abdominal e os intercostais são os músculos da expiração.

3. Sensores (quimiorreceptores)

• Localizados próximos a superfície ventral da medula.

• São sensíveis a alterações no teor de CO2 e aumentarão a frequência respiratória para exalar esse gás.

Respondem a mudanças na concentração de íons de hidrogênio.

• localizados acima e abaixo do arco aórtico e na bifurcação das artérias carótidas comuns.

• Sensíveis a mudanças no conteúdo de oxigênio do sangue arterial.

• Acredita-se que sejam os únicos sensores a aumentar a ventilação em resposta a hipoxemia arterial na PaO2 de menos de 60 mmHg.

Quimiorreceptores periféricos:

Sensores irritantes Estão entre as células epiteliais das vias aéreas e estimulam a broncoconstrição e a hiperpnéia em resposta a irritantes inalados.

Receptores de estiramento - são estimulados por alterações do volume pulmonar, evitam a inalação de substancias irritantes e protegem os pulmões de hiperinsuflacão.

Receptores justacapilar ou receptores J – encontrados nas paredes alveolares perto dos capilares. As respiracoes rápidas e superficiais resultam da estimulação dos capilares pulmonares ingurgitados e do aumento no volume de líquido intersticial da parede alveolar."

HABILIDADES DE AVALIACAO DO PACIENTE DE ALTO RISCO RESPIRATORIO

Em pacientes em estado crítico, a avaliação daeficiência ou ineficiência respiratória efundamental e imperativa.

•Todos os enfermeiros devem possuir habilidadesde avaliação para o cuidado do paciente de altorisco respiratório

Avaliação física

Avaliação física

Avaliação física – inspeção (cont.)

Avaliação física

Avaliação física

Avaliação física

Ruídos adventícios

Ferramentas colaborativas para o diagnótico

Radiografia de tórax

Cultura de escarro

Gasometria arterial

Cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar

Broncoscopia

toracocentese

Radiografia de tóraxNão invasiva.

Avalia distúrbios respiratórios, infiltrados e sombras pulmonares anormais, bem como para identificar corpos estranhos.

É utilizada em ambientes de terapia intensiva para verificar e monitorar a eficácia e a colocação de tubos, drenos e cateteres, como tubo endotraqueal, dreno torácico e cateter de artéria pulmonar.

Os CPP normais aparecem em preto, pois são espaços cheios de ar.

Os vasos sanguíneos são visualizados como finas faixas brancas, mas também podem parecer cinza.

No entanto, campos pulmonares cinzas geralmente sugerem derrame pleural. Áreas brancas claras indicam liquido, sangue ou exsudato.

Radiografia de tóraxNORMAL DERRAME PLEURAL

Cultura de escarro e teste de sensibilidadeO exame de escarro e de natureza microbiológica e necessário na avaliação de pacientes com distúrbios respiratórios. A cultura e o teste de sensibilidade e rotineiramente realizada em amostras de escarro para diagnosticar infecções e determinar se a cepa e resistente a antibióticos. O BAAR (bacilos alcool-acido resistentes) e uma coloração de Gram feita para diagnosticar a tuberculose.

E utilizado um frasco para coleta de amostras de escarro. Sempre que possível, a cultura de escarro deve ser realizada na parte da manhã, antes de iniciar os antibióticos e após o paciente receber cuidados orais.

BAAR e CulturaBAAR (BACILOSCOPIA E CULTURA) RADIOGRAFIA

Cintilografia de ventilação/perfusãoAdministra-ses moléculas marcadas com radionuclídeos (radiotraçador)

Realizada para avaliar tanto a perfusão quanto a ventilação, bem como para verificar se ha presença de embolia pulmonar. Não são necessários preparação específica ou após o exame.

A parte perfusional do exame consiste em administrar o radiotraçador por via intravenosa. As estruturas pulmonares são visualizadas em uma fotografia.

Na fase ventilatória o paciente inala um gás radioativo. E tirada, então, outra fotografia dos alvéolos captando as estruturas radioativas.

Uma cintilografia normal mostra captação das estruturas radioativas. A falta de perfusão ou fluxo de ar e demonstrada pela diminuição ou ausência de radioatividade.

Embolia pulmonar em cintilografiaIMAGENS DA PERFUSÃO IMAGENS DA VENTILAÇÃO

broncoscopiaEste exame tem vários usos no diagnóstico e tratamento de doenças pulmonares, como inspeção direta das vias aéreas, obtenção de amostras para biópsia, remoção de objetos estranhos e tampões mucosos, coleta de secreções para citologia e cultura bacteriológica e implante de sementes radioativas de ouro para tratamento de tumores.

Toracocentese:

Coleta de líquido pleural da parede torácica para determinar se há derrame pleural ou neoplasias suspeitas. O liquido é enviado ao laboratório para análise.

Gasometria arterialExame essencial usado para diagnosticar e monitorar os indivíduos com problemas respiratórios.

Usa-se uma amostra de sangue arterial, pois fornece informações mais diretas sobre a função ventilatória.

A gasometria arterial determina o pH, os níveis de bicarbonato e as pressões parciais de oxigênio e dióxido de carbono.

As indicações para a obtenção de uma amostra de gasometria arterial incluem sinais de acidose ou alcalose, cianose, hiperventilação, hipoventilacão ou desconforto respiratório.

pO2 ou paO2 – Medida da pressão parcial de oxigênio dissolvido no plasma do sangue arterial. Neste caso, “p” consiste em pressão parcial, e “a”, em arterial. O valor normal e de 80 a 100 mmHg respirando ar ambiente ao nível do mar.

Gasometria arterialpH – Concentração de íon hidrogênio (H+) do plasma. O valor normal é de 7,35 a 7,45 (⇓ 7,35 e considerado acidose; ⇑ 7,45 e alcalose).

O pH do sangue depende da relação entre o bicarbonato e o CO2 dissolvido.

A proporção de 20:1 fornece um pH de 7,4.

pCO2 – A medida da pressão parcial de CO2 dissolvido no plasma do sangue arterial. O valor normal e de 35 a 45 mmHg. Esse valor reflete a eficácia da ventilação em relação a taxa metabólica ou uma indicação de que o paciente e capaz de ventilar bem o suficiente para livrar o corpo do CO2 produzido pelo metabolismo. Um valor ⇑ 50 mmHg indica disfunção ventilatória. Valores ⇓ 35 mmHg definem alcalose respiratória, criada pela hiperventilação alveolar.

Gasometria arterialHCO3 – O nível de bicarbonato indica o componente ácido-base da função renal.

Os níveis de bicarbonato aumentarão ou diminuirão no plasma de acordo com os mecanismos renais.

O valor normal e 22 a 26 mEq/L

(⇓ 22 mEq/L consiste em acidose metabólica resultante de disfunção renal, cetoacidose, diarreia e/ou acidose láctica;

⇑ 26 mEq/L consiste em alcalose metabólica, decorrente da perda de líquidos pelo trato gastrintestinal (TGI) superior e medicamentos. Exemplos incluem vômitos, aspiração nasogastrica, diuréticos, hipocalemia severa, tratamento com esteroides e/ou administração de altas doses de diuréticos de alça ou substâncias com base álcali, como e o caso do hidróxido de magnésio.

Condições evidenciadas pela gasometria arterial anormal

• pH inferior a 7,35

• pCO2 acima de 45 mmHg.

Acidose respiratória:

• Depressão do sistema nervoso central (SNC) por lesão da medula espinal, traumatismo craniano, anestesia e sedação excessiva. Outros exemplos incluem pneumotórax, hiperventilação, obstrução brônquica, atelectasia, infecções pulmonares, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, embolia pulmonar, exacerbação de miastenia gravis e esclerose múltipla.

Causas:

• Dispneia, agitação, cefaleia, taquicardia, confusão mental, letargia, sonolência, arritmias, dificuldade respiratória e diminuição do nível de consciência."

Sinais e sintomas:

Condições evidenciadas pela gasometria arterial anormal"Alcalose respiratória:

• pH superior a 7,45

• pCO2 inferior a 35 mmHg.

Causas:

• Medo, ansiedade, dor, febre, hiperventilação, tireotoxicose, lesões do SNC, salicilados, gestação, sepse.

Sinais e sintomas:

• Confusão mental, tonturas, prejuízo na concentração, parestesias, espasmos tetânicos em braços e pernas, palpitações, arritmias, boca seca, visão turva e sudorese.

Condições evidenciadas pela gasometria arterial anormal

• pH inferior a 7,35

• HCO3 menor que 22 mEq/L.

Acidose metabólica

• Aumento de ácidos por disfunção renal, cetoacidose, metabolismo anaeróbico, fome e intoxicação por salicilato.

• Perda de bases por diarreia e fistulas intestinais.

Causas:

• Cefaleia, confusão mental, agitação, letargia, fraqueza, coma, respiração de Kussmaul, náuseas, vômitos, arritmias, rubor, aumento da frequência e profundidade respiratória.

Sinais e sintomas:

Condições evidenciadas pela gasometria arterial anormalAlcalose metabólica

pH superior a 7,45

bicarbonato acima de 26 mEq/L.

Causas Ganho de bases – uso excessivo de bicarbonatos, diálise, administração de lactato e ingestão excessiva de antiácidos.

Perda de ácidos – vômitos, aspiração nasogastrica, hipocalemia, hipocloremia, diuréticos e aumento dos níveis de aldosterona.

Sinais e sintomas:

Titânia, espasmos musculares, tonturas, letargia, fraqueza, desorientação, convulsões, coma, náuseas, vômitos e depressão na frequência e profundidade das respiracoes.

Compensação das anormalidades de acidemia ou alcalemia

O corpo tenta compensar as anormalidades associadas a acídemia ou alcalemia.

Os sistemas respiratório ou renal tentam compensar caso o sistema de tamponamento não seja capaz de manter um pH normal.

Se o problema for de natureza respiratória, os rins trabalham para corrigi-lo; se o problema for de origem renal, os pulmões o fazem.

Para determinar os níveis de compensação, examine o pH, o dióxido de carbono (pCO2) e o bicarbonato (HCO3).

Problemas na gasometria arterial não compensados, parcialmente compensados ou combinados

Descompensada: pH e anormal

Acidose ou alcalose

O pH ira sempre apontar os problemas primários (acidose/alcalose).

O enfermeiro precisará, então, observar a pCO2 ou o HCO3.

Em um problema não compensado, havera uma acidose ou alcalose respiratória ou uma acidose ou alcalose metabólica, mas o valor não ira mudar, ja que não ha compensação para o problema.

Exemplo: Acidose respiratória não compensada

pH = 7,33, pCO2= 55, HCO3= 24

Explicação: O pH indica uma acidose, que e causada pelo sistema pulmonar, ja que a pCO2 esta elevada. O rim compensaria, mas, uma vez que o HCO3 e normal, a compensação não ocorre.

Descompensada

• pH = 7,52, pCO2= 40, HCO3= 30

Exemplo: Alcalose metabólica não compensada

• O pH ira sempre apontar qual o problema principal. Neste caso, um pH superior a 7,45 indica uma alcalose, e o HCO3 indica que e metabólica.

• Não ha compensação quando a pCO2 esta normal.

Explicação:

Parcialmente compensadaNeste caso, todos os valores estão anormais.

• O sistema de órgãos que tenta compensar procura conduzir o pH a um nível mais normal, mas não e completamente bem-sucedido.

Exemplo: Acidose respiratória parcialmente compensada

• pH = 7,33, pCO2= 55, HCO3= 32

Explicação:

• O pH indica que ha um estado de acidose. Portanto, temos uma acidose respiratória. Ocorre compensação parcial quando a absorção renal de HCO3 eleva parcialmente o nível, neutralizando uma acidose.

• Não ha compensação total, pois o pH continua anormal.

Parcialmente compensada

Exemplo:

• Alcalose metabólica parcialmente compensada

• pH = 7,52, pCO2= 48, HCO3= 30

Explicação:

• O pH indica uma alcalose. A observação da pCO2 e do HCO3 mostra que a alcalose e causada pela retenção de HCO3 (alcalose metabólica).

• O aumento da pCO2 indica que os pulmões estão compensando parcialmente por meio da retenção da pCO2.

Totalmente compensadaNeste tipo de compensação, o pH permanece normal.

• A pCO2 e o HCO3 estão anormais.

• O fato de o pH permanecer normal indica que um sistema foi capaz de compensar totalmente o outro.

Exemplo:

• Acidose respiratória totalmente compensada

• pH = 7,35, pCO2= 55, HCO3= 30

Explicação:

• O pH indica um valor normal; no entanto, se 7,40 e o valor absolutamente normal, 7,35 indica uma leve acidose. O enfermeiro deve, então, observar os níveis de pCO2 e HCO3 para descobrir de onde provém a acidose.

• Neste caso, uma pCO2 de 55 indica que a acidose e respiratória.

• O HCO3 e alcalotico, não sendo o problema principal. No entanto, isso mostra que ha uma mudança na função renal para compensar completamente a acidose do paciente.

Totalmente compensada

Exemplo: Alcalose metabólica totalmente compensada

• pH = 7,45, pCO2= 48, HCO3= 30"

Explicação:

• O pH mostra que o problema principal e uma alcalose; assim, o enfermeiro deve observar o parâmetro que indica alcalose, que e o HCO3. Logo, o principal problema desse paciente e uma alcalose metabólica.

• O fato de o pH estar um pouco mais alto que o normal indica que essa gasometria esta totalmente compensada por uma alteração na pCO2."

Acidose/alcalose mista ou combinada

Às vezes, ambos os sistemas respiratórios e metabólicos não conseguem manter um pH normal. Nesse caso, os pulmões e rins unem esforços para criar uma acidose ou alcalose. A seguir estão exemplos desse problema potencialmente grave.

• Exemplo:

• Acidose metabólica e respiratória combinada

• pH = 7,20, pCO2= 60, HCO3= 10

Explicacão:

• O pH indica uma acidose. O paciente esta retendo dióxido de carbono (acidose respiratória) e excretando bicarbonato (acidose metabólica).

Alcalose respiratória e metabólicas combinada

Valores: • pH = 7,50, pCO2 = 18, HCO3= 35

Explicação: • O pH indica uma alcalose. O paciente esta

excretando dióxido de carbono (alcalose respiratória) e retendo base (alcalose metabólica).

ALERTA DE ENFERMAGEM

• Quando o paciente tem um problema combinado e essa situação não e corrigida, a deterioração rápida no pH em direção a uma acidose ou alcalose pode fazer o pH variar para níveis não compatíveis com a vida.

SaO2 – (Saturação arterial de oxi-hemoglobina)

mede a porcentagem de O2 transportado pela hemoglobina no sangue arterial.

O valor normal e de 95 a 99%.

a diminuição pode ser causada por aumento de CO2 ou hipoxemia.

O nível de hemoglobina também precisa ser avaliado junto com o estado de oxigenação, a fim de determinar a quantidade de O2 que esta chegando aos tecidos.

A oximetria de pulso e uma maneira precisa e não invasiva de monitorar continuamente a saturação periférica de oxigênio.

Fração do ar inspirado (FiO2)O nível de pO2 deve aumentar se o paciente estiver recebendo O2 suplementar.

Conhecer o nível em que a pO2 pode aumentar em um indivíduo com função pulmonar normal que esteja recebendo O2 suplementar e compara-lo com o nível em que a pO2 efetivamente se eleva em pacientes com doença pulmonar e importante, pois ilustra quão bem os pulmoes estão funcionando.

O cálculo da pO2 esperada e obtido pela multiplicação do valor da FiO2 por 5. Por exemplo, FiO2 30% x 5 = 150 mmHg."

Excesso e déficit de base

Esses testes indicam as contribuições não respiratórias do corpo para o equilíbrio ácido-base, dentro dos intervalos normais de -2 a + 2 mEq/L.

A base negativa e chamada de déficit de base, que se correlaciona com a acidose metabólica.

Um nível de base positivo e chamado de excesso de base, que se correlaciona com a alcalose metabolica.

Gap aniônico

A concentração total de cátions e aníons no sangue e nos fluidos corporais deve permanecer quimicamente neutra e é medida em mEq/L.

• Esse cálculo, em conjunto com a gasometria arterial, e usado para diagnosticar uma acidose metabólica.

O Na, K, Cl e HCO3 são responsáveis pela manutenção de um gap aniônico normal, que geralmente e menor que 18 mEq/L.

• A variação normal e de 10 a 17 mEq/L.

• Elevações indicam acúmulo de ácido, como, por exemplo, um excesso de ácido láctico.

O gap aniônico e calculado pela seguinte fórmula: (Na + K) - (Cl + HCO3).

exemplos

Exemplo:

• Na+ (135), K+ (3,0), Cl (100) e HCO3 (28)

• Explicação: (135 + 3,0) - (100 + 28) = 10 mEq/L, gap aniônico normal

Exemplo:

• Na+ (130), K+ (5,0), Cl (90) e HCO3 (15)

• Explicação: (130 + 5,0) - (90 +15) = 30 = gap aniônico alto, junto a uma gaso A mostrando acidose metabólica, o confirma.

Sessão prática

JS é um paciente de 29 anos com asma brônquica que demorou para dar entrada no pronto-socorro. Esta cianótico, com murmúrio vesicular acentuadamente reduzido. Apresenta sibilos e dispneia. Após administrar O2 e ficar no leito na posição semi-sentada, foi realizada uma gasometria arterial, a qual revela:

pH = 7,29, pCO2 = 50, pO2 = 50, HCO3 = 24.

Os eletrólitos séricos mostram o seguinte: Na+ (145), K+ (4,0), Cl (110), e HCO3 (24).

"Qual o distúrbio ácido-base que a gaso A indica?

Sera que esse paciente apresenta um gap aniônico normal?

Quais seriam suas próximas ações de enfermagem?"

REFERENCIAS

BRUNNER, L. S. et al. Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-surgical Nursing. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

TERRY, C. L.; WEAVER, A. Enfermagem em terapia intensiva DesMisTiFiCaDa: um guia de aprendizado. Porto Alegre - RS: Artmed/Mc Graw Hill, 2013.