-1- 만성질환 관리 정보화 차례 < > 내 만성질환 리 현황 1. 만성질환 리 개념 내 병 및 리 현황 1.1. 만성질환 리 련 정부 정책 1.2. 보건소 만성질환 리 프로그램 1.3. 료기 만성질환 리 프로그램 1.4. 보험 만성질환 리 프로그램 1.5. 외 만성질환 리 현황 2. 세보건기 료 2.1. 북미 럽 호주 만성질환 리 2.2. / / 1)2) 만성질환 리 정보화 3. 보험 만성질환 리 프로그램 및 축 3.1. DB 만성질환 등록체 3.2. 온라 활용한 만성질환 리 3.3. 내 보건료기 정보화 현황 3.4. 1) 박종연 외 보험에 한 만성질환 리방안 중기 로드맵 민건강보험단 . - (2008-2012) . . 2007.12. 2) 김재용 리나라 만성질병리체 축방안 연 건강보험심사평가 . . . 2007.12.
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Transcript
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만성질환 관리 정보화
차례< >
국내 만성질환 관리 현황1.
만성질환 관리의 개념과 국내 유병 및 관리 현황1.1.
만성질환 관리 관련 정부 정책1.2.
보건소의 만성질환 관리 프로그램1.3.
의료기관의 만성질환 관리 프로그램1.4.
보험자의 만성질환 관리 프로그램1.5.
외국의 만성질환 관리 현황2.
세계보건기구 자료2.1.
북미 유럽 호주의 만성질환 관리2.2. / / 1)2)
만성질환 관리의 정보화3.
보험자의 만성질환 관리 프로그램 및 구축3.1. DB
만성질환 등록체계3.2.
온라인을 활용한 만성질환 관리3.3.
국내 보건의료기관의 정보화 현황3.4.
1) 박종연 외 보험자에 의한 만성질환 관리방안 중장기 로드맵 국민건강보험공단. - (2008-2012) . . 2007.12.
2) 김재용 우리나라의 만성질병관리체계 구축방안 연구 건강보험심사평가원. . . 2007.12.
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1. 영국
가. 개요
○ 좋은 만성질환관리를 만드는 요소들3)
개인과 인구집단의 핵심 자료 접근을 위한 정보 시스템의 사용-
만성 질환 환자의 발견- (identification)
환자를 위험도에 따라 층화-
환자를 자신의 치료에 참가시킴-
협동적 관리- (co-ordinating care)
다학제적 다분야의 팀을 활용-
조직 영역 에 걸친 통합 의료- (organizational boundaries)
불필요한 방문과 입원을 최소화-
가장 비집중적 환경에서 서비스를 제공- (least intensive)
나. National Health Service and Social Care Long term Conditions Mode
l4)
○ 년 월 개별화 구조적 지속적 지지를 통한 만성질환 환자들의 건강과 삶의 질2005 1 , , ,
향상을 목표로 주창
그림 1. The NHS and Social Care Long Term Conditions Model
1) 기반구조(Infrastructure)
가) 지역사회 자원 지역사회 환자 자원봉사 단체 환자 그룹: , ,
나) 의사 결정 지원과 임상정보 시스템 근거 중심의 국가적 지침:
3) Department of Health. Improving Chronic Disease Management. 2004.
4) UK department of health, Supporting people with long term conditions. 2005.1.
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○ National Service Frameworks
암 심혈관질환 당뇨 정신건강 주로 신경계질환 의미 등의- , , , , long term conditions( )
최우선 과제를 중점으로 근거중심 치료와 정책 제공 관련기관 지지 질 향상을 목, ,
적으로 하는 다영역 통합적 정책
○ NICE guidance, Quality and Outcomes Framework
○ 환자의 전자기록이 허가된 전문가 집단을 통해National Programme for IT(NPfIT):
일차진료의 또는 병원에서의 접근이 가능하게 만드는 시스템 환자들도 온라인을 통.
해 자신의 기록을 조회할 수 있도록 계획하고 있음.
다) 건강 서비스를 더 잘 조직화하는데 필Health and social care system environment:
요한 도구 사용
○ new General Medical Services, NHS and Social Care Long Term Conditions
Model, National Primary Care Development Team, National Primary Care
등Collaborative
○ 일차의료체계를 적절히 활용하여 조기에 질환을 발견하고 조기에 치료 년 서비, 2004
스의 질적인 수준을 확보하는 것과 관련하여 서비스의 계약시 점수가산체계GP 5) 도
입
○ 부문에 집중적 투자IT
2) 전달체계(Delivery system)
○ 효과적인 만성질환관리를 위하여 환자 상태에 따라 분류하여 접근하는 것이 이상적
으로 각기 다른 요구 사항에 맞춰 관리 가능하도록 환자를 층화하고 건강 사회,
내의 모든 만성 질환 환자를 밝혀내며 향후 서비스의 집중 이(health community)
용자를 가려내는 시스템을 개발
그림 대상인구별 관리2.
5) 질병별로 다음과 같은 별도의 가산점을 두어 관리하고 있다. Coronary heart disease(121 points),
향후 좀 더 건강에 도움이 되도록 생활습관 위험을 온라인상에서 평가- (Life check),
심신의 안녕을 장려하기 위해 건강한 생활습관을 권고(2012 Drive for a Fitter
기존의 환자 및 보호자들을 위한 정보처방의 투자 및 개발을 확대하기 위Britain),
한 프로그램 년까지 를 통해 도입(Expert Patient program, 2008 Primary Care Trusts
계획 을 발전 보호자들에 대한 지원 개선 개인에 대한 개별적 보건의료 및 사회의) , ,
료 계획 수립 독거인을 위한 휴대폰 기술과 같은 첨단기술의 활용 등,
○ 통합적 자가관리를 지지하기 위해 지역적인 정책을 개발
○ 다기관 지지와 협력을 강화하기 위해 지역 정책적 협력관계(Local Strategic
사용Partnerships)
나) 질병 특이적 관리(Disease specific care management)
○ 현재 질병관리 전달 방법 조사 발전 방향 검토,
○ 모든 영역에서 서비스를 제공할 수 있는 일차 지역사회 의료에 기반하며 전문가의,
조언이 가능한 다영역 전문가팀 구성(multi-professional team)
○ 질병관리가 필요한 환자를 선택하고 이미 존재하는 임상 기준과 과정에 따라 사전적
의료관리 를 제공(pro-active care)
○ 주의 와 상기 를 이용하여 환자가 필요로 하는 관리를 받을 수 있(prompts) (reminder)
다는 것을 환자에게 확인시킴.
○ 환자가 최고의 근거중심 치료를 받고 있으며 상태에 대한 관리를 받고 있다는 것을
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확신시키기 위해 환자를 규칙적으로 확인
○ 등의 합의된 프National Service Frameworks, Quality and Outcomes Framework
로토콜이나 경로 이용
다) 복합상병환자 관리(Case management)
○ 비계획적인 입원이나 장기 입원의 가능성이 가장 높은 복잡한 문제를 가지고 있는
환자의 선별
○ 각 지역에서 사회적 간병인 의 확보와 역할 설정(community matron)
○ 새로운 서비스가 어떻게 제공되고 기존의 서비스와 조화될 것인지 계획을 세움 이.
는 에 의한 입원 횟수와 재원기간 감소를 반영하여야 함case management .
2. 독일
가. 배경과 특징
○ 공공의료보험에서 질병관리를 법령으로 제정할 때 까지 질병관리가 거의 활성화되어
있지 않았으며 년대에 들어 특정 질병 및 고위험 대상자를 중심으로 질병관리프1990
로그램이 시작되었음 이후 인구집단 중심 및 환자중심 방향으로 발전.
○ 년 질병관리프로그램 관련 일반규칙 제정2002 (Disease management program, DMP) ,
법적으로 질병관리프로그램의 목적을 보험조합 가입자인 만성질병 환자에게 제공하‘
는 의료를 향상시키기 위함이라고 제시 질병관리 프로그램이 국가적 법령에 의해’ ,
관리되어 공통된 방식으로 운영되는 것이 특징
○ 시범사업에서 발전한 것이 아니며 공공 의료보험조합을 중심으로 질병관리프로그램
을 시작 의료보험조합에 가입한 모든 환자들은 해당 조합에서 운영하는 프로그램에,
반드시 가입해야 함.
○ 구조 보건부 연방위원회: (Ministry of Health) (Federal Joint Committee→ 6) 하위) →질병관리위원회 전문가 집단에 의해 지원되는 위원(DMP subcommittee) (The→members of the Joint Committee are supported by expert task groups)
나. 핵심요소
가) 엄격한 인증과정
나) 재정적 인센티브
○ 각 의료보험조합은 충분한 재정적 인센티브를 받기 위해서 프로그램 등록시 위험보
상체계(risk structure compensation scheme, RCS)7)를 사용하여 부가적인 위험보정
장치로 활용
○ 지역 의료보험조합은 년 기준으로 질병관리프로그램에 등록되지 않은 당뇨환자2004
6) 의료제공자 보건기금의 중앙연합회 환자대표로 구성FJC: , ,
7) 의료보험조합가입자의 건강위험 수준의 차이를 보정하여 이에 따라 의료보험비용을 지불하기 위한 기준을 설
정하기 위한 것으로써 연령 성별 보험 가입상태 직업적 장애여부등을 이용하여 계산, , ,
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에 대한 이전지출(transfer payment)8)이 유로인 것과 비교해서 프로그램에 등3,000 ,
록한 당뇨환자에 대해 매년 유로의 보조금 보상 질병관리프로그램에 참여한 의4,500 ,
사들은 행정적인 노력에 대한 보상으로 유로 정도를 기록료로 받으며 통합적 진100 ,
료에 참여하거나 질병관리프로그램에 대한 환자교육시 더 높은 지불보상을 받음.
다) 건강목표와 대상집단에 대한 국가수준의 정의 및 프로그램 수행
○ 등록대상 질병관리프로그램이 시행되는 질병으로 진단된 모든 보험가입자:
○ 어떤 질병에서 질병관리프로그램을 운영할 수 있는지는 의료합동위원회(joint
에 의해 이루어짐committee) .
○ 대상질환 당뇨 관상동맥질환 천식 만성폐쇄성폐질환 유방암 등: , , , ,
각 질병에 대해 국가적인 건강목표가 근거기반지침권고안을 기초로 정해져 있음- .
라) 수혜자 적격성에 대한 법적 정의
○ 각 프로그램에 등록하기 위해서는 질병의 주요증상에 대해 각 프로그램에서 제시된
기준에 적합해야 함.
마) 질 향상 전략
○ 질병관리프로그램은 연방보험기관에 의해 공인되어야 하고 의료의 질 및 비용에 대,
해 년마다 평가되어야 함3 .
평가는 인증 및 재인증 과정에서 자료를 평가하는 중앙기관인 연방사회보험- DMP
국 에서 의 보건기금 비교 등의 방법으(Federal Social Insurance Agency, BVA) DMP
로 이루어짐.
○ 질보증을 위한 요소 의사에 대한 환류보고서 과정 및 결과자료 치료목표 달성 진: , ( ,
단검사 의뢰 교육프로그램 개별적 또는 평균적 지역 수행도 결측된 자료에 대한, , ), ,
상기 주요 진료예약 등(reminder),
바) 환자상담 및 교육 의사교육 및 지지에 대한 강조,
(1) 환자의 적극적 참여
○ 치료 자료가 환자에게 개방되고 각 환자는 개별적 치료목표와 내에서 재정이DMP
지원되는 교육프로그램 제공 환자에게 의사방문 예약을 미리 알려주며 다양한 정보.
리플렛 브로슈어 등 의 제공 보건기금으로부터의 지원 지부 혹은 콜센터로부터의( , ) , ,
카운슬링 지지그룹으로부터의 권고 시행,
(2) 의사의 역할
○ 대상이 되는 환자의 파악 구체적인 에 대한 카운슬링 치료 자료의 문서DMP , DMP ,
화 관련 자료를 처리기관에 전송 근거기반의 권고에 따른 치료 위험수준 등에 따, , ,
른 의뢰 필요시 심리치료 및 재활치료로 환자 의뢰,
(3) 보험자 질병금고 의 역할( )
○ 지역적 수준에서 프로그램을 실행하기 위해 계약틀 확립 의사 및 환자에 대한 동기,
부여 피보험자나 의사에 대한 광범위한 정보 제공 평가에 대한 책임, , QA
8) 정부가 일방적으로 지급하는 지출 지역 의료보험조합이 받는 정부보조금을 의미,
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3. 미국
가. 배경과 특징
○ 오래 전부터 만성질환자들의 보건의료서비스 이용이 크게 증가 서비스 지출비용의,
많은 부분을 만성질환 대상자들이 소비
○ 만성질환 관리를 위한 서비스 제공의 비용을 감소시키면서 보다 향상된 보건의료서,
비스를 제공하기 위하여 질병관리 개념이 대두(disease management, DM)
질병관리의 목표는 만성질환을 대상으로 하며 만성질환의 발생과 이로 인한 합병- ,
증을 감소시킴으로써 개인의 삶의 질을 향상시키고 건강관리 비용을 감소시키는 것
크게 치료관리 건강관리프로그램 질병자가관리로 구분- (care management), ,
환자의 결과를 호전시키기 위한 체계적 접근으로부터 건강상태를 호전시키기 위한-
통합적 접근으로 개념 변화
○ 질병관리가 민간 부문에서 시작하여 저소득층과 노인을 위주로 하는 공공부문으로
확장되기 시작했다는 것이 특징
○ 대부분의 건강보험 상품이 적어도 한 가지 이상의 질병관리프로그램 수행 대체로,
이라고 하는 질병관리 전문회사와 서비스위DMO(disease management organization)
탁 계약을 맺어 서비스를 제공하는 경우가 많음.
나. 질병관리프로그램의 필수 구성요소
(1) 대상 인구집단의 확인과정
○ 대상 인구집단의 확인 작업 후 환자를 등록하고 대상자의 인구사회학적 특성과 보,
건의료서비스의 이용 및 지출비용 등의 개인별 확인을 통해 효과적 프로그램 운영
가능
○ 프로그램은 특정 질병에 이환된 환자를 대상으로 기획되며 만성질환이 중점질환이
됨 개 이상의 질환에 이환된 복합질환 대상자들은 하나의 기관에서 관리해주므로. 2
더욱 효과적인 관리를 받을 수 있으며 심각한 질환에 이환된 대상자들은 또 다른 질
환에 대한 주의와 종합적인 관리에 관심을 기울여야 함.
(2) 근거기반의 실행지침서
○ 환자 질환의 관리방법 향상을 위한 원칙에 근거를 두고 환자 교육 실행지침서 제공,
(3) 협동적 실행 모형(collaborative practice models)
○ 다영역의 보건의료서비스 제공자가 팀을 이루어 운영
(4) 환자 자가관리 교육
○ 프로그램 가입자들이 임상치료를 위한 생활요법을 실천할 수 있도록 지원 상담 가. ,
정방문 시간 콜센터 예약확인시스템 등을 이용, 24 ,
(5) 과정 및 결과 평가
○ 프로그램 결과를 평가하기 위해서는 측정 도구가 필요하며 이러한 도구는 프로그램,
의 수행 이전에 결정되어야 함
(6) 환자 서비스 제공자 보건정책 간의 정기적 피드백과 상황 보고, ,
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표 질병관리 프로그램 평가 지표 및 내용2.
다. 프로그램의 종류
1) The CDC's National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion(NCCDPHP)9)
그림 3. Number of States Participating in NCCDPHP Chronic Disease Grant
Programs(2004)
○ 공공 의료 감시 역학 조사 행동 조절과 가이드라인과 권고사항 보급 각 주의 건강, , ,
또는 교육 관련 기관의 능력 증강 보조 등을 통해 국가적인 건강 증진과 만성 질환
과 그에 관련된 위험인자 예방이라는 목표 달성
9) http://www.cdc.gov/nccdphp/index.htm
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○ 미션 만성질환에 의한 사망과 장애 예방 모성신생아청소년 건강 증진 개인 건: , ,․ ․강 행동 증진 목표 달성을 위해 교육 기관 자원봉사 단체 그 외 연방 기관과 협력, , ,
○ 비전 다양한 사회의 모든 사람이 길고 건강하고 만족스러운 삶을 영위:
○ 조직 구성
그림 4. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion
Organizational Chart
가) 당뇨 프로그램의 예
○ 년 에서 만 달러 확보2008 diabetes translation division 6,300
(1) 각 주의 당뇨 조절 프로그램 재정 지원
(2) 국내의 당뇨에 관한 자료 수집 연구 시행,
(3) 와 함께 지원NIH national diabetes education program(NDEP)
(4) 일차 의료의 지원 생활양식 변화:
(5) 위험군 분류
○ 개 주에서 일차 예방 파일럿 프로그Primary prevention for people most at risk: 5
램 시행 형 당뇨의 고위험군 발견 방법 개발 위험 감소를 돕기 위한 정책 개발, 2 , ,
발병을 늦추기 위한 공공 건강 프로그램 개발
○ 당뇨의 합병증을 예방하기 위한 과학적인Native Diabetes Wellness Program:
개발intervention
○ 당뇨 환자에게 제공되는 의Translating Research Into Action for Diabetes(TRIAD):
료의 정도 관리의 제한점 더 나은 관리를 제공하기 위한 새로운 방법을 파악하기, ,
위한 다기관 연구 시행
○ 와 으로 미국 어린이와 청소년의 당SEARCH for Diabetes in Youth: NIH co-funding
뇨 현황을 파악
2) 주 정부의 만성질환관리 메디케이드 질병관리프로그램(state) -
○ 메디케어가 외래 만성질환에 대한 시범사업을 시작한 것은 년 메디케이드는 이2005 ,
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보다 적어도 년 이상 빨리 질병관리프로그램을 검토 도입함5-10 , .
○ 년 카이저 위원회의 연구결과에 따르면 의 메디케이드 관리의료조직들2000 97%
이 적어도 하나 이상의 사례관리 프로그램을 후원(HMOs)
가장 흔한 대상은 임신 에이즈 천식- (78%), (73%), (72%)
○ 만성질병 선정 기준
해당 질병을 가진 가입자들이 많거나 질병치료 비용이 높은 경우-
해당 질병으로 인한 응급실 방문이 자주 발생하고 그것이 예방가능한 경우-
의료계에서 적정 치료지침에 대한 합의가 존재하는 질병-
임상진료지침에서 지적하는 진료행위가 실제 진료양상과 많은 격차를 보이는 경우-
결과가 표준적이고 객관적으로 측정될 수 있는 경우-
상당한 비용절감이 달성될 수 있는 경우-
○ 질병관리를 위한 계약
별도의 질병관리기관 과 계약을 체결 예 플로리다- (DMO) . )
직접 질병관리프로그램을 운영 일차의료의사의 서비스와 포괄적 발달평가- : (compre-
서비스에 대해 행위별수가 방식으로 비용을 지불hensive development evaluation)
하는 내부 프로그램 운영 예 버지니아 웨스트버지니아. ) ,
○ 서비스 관리
버지니아 웨스트버지니아의 경우 의사들을 대상으로 천식 당뇨병 각각에 대한- , ,
최신 진료기법에 대한 시간짜리 훈련코스를 무료로 제공 참여 의사에게 지속적6 ,
교육 점수를 부여하는 방식 금전적인 인센티브는 없으며 의사들에게 최신지견 정.
보를 제공하고 환자의 건강결과에 대한 피드백을 시행함으로써 의사들의 진료패턴
변화를 도모하고자 함 참여한 의사 수는 제한적이었음. .
플로리다의 경우 질병관리기관들이 대 로 최신치료방법을 교육하기 위해 전담 의- 1 1
사를 고용 등록된 간호치료관리자가 직접 환자를 만나서 관리 하는 등 노동집약적,
인 관리방식을 시행
○ 버지니아의 예10)
년대 초 메디케이드 수급자에 대한 만성질환관리 사업으로- 1990 Virginia Health
프로그램이 최초로 나타남 년 일차 의료에서Outcomes Partnership(VHOP) . 1993
천식 환자의 치료에 프로그램 교육 년MEDALLION , 1999 Disease State
프로그램으로 개정되면서 주 전반에 걸친 질병 관리 프로그램Management(DSM)
으로 변경 버지니아 은 당뇨 고혈압 울혈성심부전 우울증 위식도역류 소화. DSM , / , , /
성궤양 천식 만성폐쇄성폐질환의 개 질병군을 대상으로 하여 그 평가와 진료시, / 5
임상적 향상을 위한 의료 공급자 교육 환자 자가 관리 평가와 모니터링을 시행,
○ 환자의 건강을 개선함으로써 비용을 줄이도록 설계되었으므로 이 분야의 전문가가
아닌 사람에게도 비교적 쉽게 지지를 얻어낼 수 있었으나 타 관리 프로그램들에 비
하면 상당히 노동집약적이고 비용이 많이 드는 방식임 또한 집행과정에 세심하게.
고려해야 할 실무적 문제들이 매우 많으며 궁극적인 건강개선 및 비용절감을 달성할
10) Department of Medical Assistance Services of Virginia. Disease Management and Virginia’s Medicaid
Program, Commonwealth of Virginia 2005;house document no.90.
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수 있을 것 인지 불확실
표 메디케이드 질병관리프로그램의 예3.
3) 연방정부의 만성질환관리 - Center for Medicare and Medicaid Services
의 만성질환관리 시범사업(CMS) : Physician Group Practice(PGP)
○ 메디케어 프로그램에서 의사를 대상으로 실시하는 최초의 pay for performance(P4P)
사업
○ 목표
메디케어 입원환자 와 외래환- part A(Hospital insurance: ) part B(Medical insurance:
자 서비스의 통합을 촉진)
관리의 구조와 과정에 대한 투자를 통해 서비스 전달의 효율성 증진-
보건의료 과정과 결과를 향상시킨 의료진에게 보상-
○ 메디케어 행위별 수급자들을 질병관리 대상환자로 설정하고 의료비 지출이 높고 가
장 흔한 당뇨 울혈성심부전 관상동맥질환 및 고혈압 등의 만성질병과 예방서비스, ,
등을 대상질환으로 선정하여 환자들에게 통합적인 질병관리 서비스를 제공하고 이를
통한 보건의료서비스의 질과 효율성 향상에 대해 의사들에게 금전적 보상을 제공하
는 방식
○ 개의 대규모 의료진을 시범사업 수행그룹으로 설정 년 월 월을 기준연도10 , 2004 1 ~12
로 삼고 년 월 일부터 시범사업을 시행하여 년 월 일까지 년간 진행2005 4 1 2008 3 31 3
예정
○ 메디케어의 급여범위에 속한 모든 환자들이 시범사업에 포함되며 기준년도에 참여
로 수급자를 할당하고 각 시행연도마다 다시 결정 로 할당되지 않은 메디PGP , PGP
케어 행위별 수가서비스 보급자로 비교집단을 구성
○ 보너스는 비용부문과 질 부문으로 나뉨PGP
해당지역의 메디케어 지출 증가율을 감안하여 시범사업 기간 중에 발생할 예상지출-
액을 계산하고 이를 실제 시범사업 참여 환자들의 메디케어 진료비 지출액과 비교,
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하여 참여 환자들의 연간 실제지출액이 목표지출액보다 일정한 비율 이상 작PGP
으면 보너스지불액을 받을 수 있는 자격이 됨
에 할당된 각 수급자들에 대해 입원환자 외래환자 숙련간호사시설 의사 공급- PGP , , , /
자 의료기기 가정건강센터 청구자료로부터 메디케어 총 지출액을 계산Part B, ,
질 보너스는 각각의 수행지표가 있어 그를 만족시키는 정도에 따라 인센티브 지급-
비율이 달라짐
○ 시범 사업 결과 일개 그룹의 당뇨 환자의 경우 안저검사율 증가 콜레스PGP 20% ,
테롤 조절률 증가 심부전 환자의 지출액 백만 달러 감소를 보임33% , 11)
4) 민간보험의 만성질환관리
가) 의 집단만성질환관리Kaiser Permanent
(1) 관리모형
○ 는 미국 관리의료의 대표적인 조직으로 일차진료의를 중심으로 구Kaiser Permanent