Enfermeria Urgencias

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE NUEVO LEON

ENFERMERIA EN ATENCION DE URGENCIAS

Alumna: Luz Patricia Stevens González

5to Semestre Enfermería General

Maestro: Lic. Jaime Castruita7 Septiembre 2016

Principios de manejo• Responder con rapidez al paciente

• Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y anatómicos

• No desviar la atención hacia aquellos problemas que no sean de urgencia ni peligren la vida

• Seguir un orden de evaluación y de prioridades en el tratamiento

• No descuidar la seguridad del equipo médico y del paciente

• La meta es mantener la vida y solucionar o mejorar el problema de urgencia

• Proporcionar una asistencia eficiente e inmediata

• Reevaluar frecuentemente los signos vitales y el estado de conciencia. Modificar la conducta de acuerdo a la situación presente y previendo la del futuro

• Utilice equipos para la monitorización, pero no pierda la observación clínica

• El trabajo coordinado en equipo ofrece las mejores posibilidades

• El trabajo coordinado en equipo ofrece las mejores posibilidades

• Traslado rápido del paciente a la institución más adecuada

• La enfermería ha logrado incorporar a sus multifacéticas actividades, un papel principal en la actuación de primera urgencia Mediante el cumplimiento de indicaciones médicas o por procederes o modos de actuar, que ejecuta de forma independiente, inciden en el propósito colectivo de aliviar, mejorar o eliminar el problema del paciente en el menor tiempo posible.

Recepción: El enfermero esta ubicado en un lugar estratégico en el área de urgencia, es la

primera persona que recibe, clasifica al paciente y dirige su atención por prioridades.

Evaluación: El enfermero es el encargado al arribo o a la llegada en una ambulancia de

evaluar todos aquellos síntomas y signos que refiere el paciente y realizar un diagnóstico

preliminar.

PROCEDIMIENTOS GENERALES

Recibe e identifica el motivo de solicitud de atención

Toma de signos vitales

identificar el tipo de urgencia.

exploración física del paciente

Monitorización constante de signos vitales

Aplicación del tratamiento medico

Aplicación de técnicas de enfermería

Cuidados de enfermería

PROCEDIMIENTOS GENERALES

• La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemática encaminada a solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud.

¿Qué es la valoración enfermera? Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente

• Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta (primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los problemas de salud del paciente y ver qué factores influyen sobre éstos. Facilita la ejecución de las intervenciones.

• Valoración continua: Se realiza de forma progresiva durante toda la atención. Es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o potencial.

vía aérea

ventilación / respiración

circulación

evaluación de la disfunción neurológica

exposición

APOYO PSICOLOGICO1.Ayudar al paciente a identificar qué personas significativas pueden servirle de apoyo en sus momentos de dificultad.2.Mientras dure la hospitalización  informar al paciente acerca de su enfermedad e informar también a los familiares  del funcionamiento y organización hospitalaria3.Ayudar a la familia a identificar la sintomatología del paciente debida a su enfermedad de forma a resolver lo mejor posible los problemas que pudieran aparecer en el domicilio. Valorar la comprensión de la familia acerca de la enfermedad del paciente y sus consecuencias.4.Asesorar a los  miembros de la familia e insistir en la importancia de la toma de la medicación para evitar recaídas. Explicar la pauta de la medicación, horarios, dosis así como los efectos secundarios que pudieran aparecer. También es importante que los familiares  estén informados de las citas médicas que el paciente tiene.

- Implicar a la familia en el seguimiento y en los cuidados del paciente tanto durante el ingreso como al alta mediante charlas informativas.-Animar al paciente a que participe en diferentes actividades con otras personas que tengan intereses comunes, fomentando las relaciones interpersonales y evitando el aislamiento y de manera a incrementar la red de apoyo social.-implicar a la familia en la toma de decisiones del paciente para solucionar los problemas existentes.-Apoyar a los miembros de la familia ofreciendo ayuda e interés de tal forma a aumentar el nivel de confianza. La enfermera establecerá relaciones terapéuticas basadas en la empatía, la escucha y la aceptación con los familiares del paciente.

Enfermería contribuye a la atención integral del individuo colaborando en la prestación de cuidados psíquicos al paciente realizando, a su nivel, la aplicación de técnicas de apoyo psicológicos.

Las claves para potenciar ese apoyo son:

Detectar las necesidades psicológicas Prestar apoyo psicológico básico Promover actitudes de auto cuidado Ayudar a manejar sus sentimientos negativos Intervenir a sus nivel en la formación y promoción de hábitos saludables

Traumatismos múltiples• Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas

por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.

Clasificacion

• Desgarros musculares• Esguinces• Luxaciones• Fracturas• Contusion• Heridas• Amputacion

• En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida.

La muerte en los pacientes con traumatismos múltiples puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas.

• Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado portador potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe observar las Medidas Universales de Protección.

LA MORTALIDAD DEBIDA A UN POLITRAUMATISMO TIENE UNA DISTRIBUCIÓN MODAL EN TRES PICOS (TRIMODAL):

Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al accidente por rotura de grandes vasos, lesiones de órganos vitales, obstrucción de la vía aérea, trauma torácico grave, etc...

Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas después del

incidente. Las muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotorax, rotura de vísceras (bazo, hígado..) y lesiones o fracturas

asociadas a grandes hemorragias.

Tercer pico: muerte tardía, días o semanas después del politraumatismo. Debida a

sepsis o fallo multiorgánico.

Urgencias Trumatologicas• El paciente ha sufrido un accidente de trafico una caída etc.• Esta somnoliento, agitado o inconsciente• No recuerda lo que paso• Tiene cefalea, nausea, vómitos, alteración de la conducta o

convulsiones• Tiene lesiones expuestas en la cabeza• Dolor en cuello o espalda• Colocar al px sobre su espalda, convencer al px de no moverse• En estas situaciones es fundamental asegurar via aerea

permeable

• Como primera medida en la asistencia a un px con traumatismo múltiple se debe realizar una VALORACIÓN INICIAL del estado del paciente; este reconocimiento primario se basa en una evaluación global de la situación y en la detección de problemas vitales.

Asegurar vía aérea permeable y control cervical.

- Esto se consigue con la maniobra de elevación dela mandíbula y eliminación del contenido oral decuerpos extraños y secreciones, colocaremos una cánula orofaringuea (Guedel)

administraremos oxigeno a alto flujo con mascarilla o si no, se procede a la intubación orotraqueal.

Asegurar correcta ventilación / oxigenación y descartar neumotórax a tensión.

• Comprobaremos si el paciente ventila o no, si la simetría de la ventilación, el trabajo respiratorio, si hay taquipnea y descartar el neumotórax a tenían con compromiso respiratorio y circulatorio significativos

Asegurar control hemodinámico

• Debemos controlar inmediatamente la hemorragia externa identificando las heridas, y aplicaremos compresión local directa con apósito estéril.

• Procedernos a canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre

• Si existe shock hipovolémico , pasaremos Solución Fisiológica 9% en sobrecarga de 2000 ml en 10,, 20 minutos y valorando la respuesta hemodinámica y repetir si es necesario

Valoración Neurológica

• Debemos valorar fundamentalmente el nivel de conciencia y existencia de localidades neurológicas para descartar la presencia de lesiones intracraneales y lesiones espinales.

• En caso de shock y traumatismo craneal hay que priorizar la valoración neurología ya que es poco probable que el TCE sea la causa.

• Colocaremos la cabeza 30 grados• Hiperventilaremos si el px tiene un deterioro

neurológico agudo.

Prioridades QX• Lesiones craneales • Lesiones torácicas• Lesiones abdominales• Lesiones vasculares periféricas• Lesiones ortopédicas• Lesiones maxilofaciales

T.C.E• Es cualquier tipo de traumatismo que lleva

una lesión del cuero cabelludo, cráneo o cerebro. Las lesiones pueden variar desde un pequeño abultamiento en el cráneo hasta una lesión cerebral grave.

• El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología frecuente en los países industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la población pediátrica y adulta joven.

Escala de Glasgow

• valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación

de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la

respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos

criterios se evalúa mediante una subes cala. Cada respuesta se

puntúa con un número, siendo cada una de las subes calas

evaluadas independientemente. En esta escala el estado de

conciencia se determina sumando los números que

corresponden a las respuestas del paciente en cada subes cala.

• La escala está compuesta por tres parámetros para evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretación. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1+1+1), y el más alto de 15 (4+5+6).

En función de esta escala diferenciamos: • TCE leves : GCS 15-14 • TCE moderados : GCS 13-9 • TCE graves : GCS < 9

Puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo.

Leve ECG 13-15

• El TCE leve. Los pc han experimentado una perdida de la conciencia menor a 30 mins. Y las quejas que se presentan son de cefalea, confusión y amnesia. Aquí existe una recuperación neurológica.

Moderado ECG 9-13

• El pc se encuentra letárgico o estuporoso, requiere hospitalización y puede necesitar intervención neuroquirurgica .

Grave ECG 3-8

• El pc en estado comatoso, en el TAC se observa fractura del cráneo o hemorragia.

• Estos pacientes requieren ingreso UCI y toma de medidas urgentes para el control de vía aérea ventilación mecánica.

Daño primario

• Focales o difusasLes lesiones focales se producen el el lugar del impacto y los déficits neurológicos son atribuibles a estas aéreas

ORBITOFRONTALES Y EN LA REGION ANTERIOR DEL LOBULO TEMPORAL YA QUE SE ENCUENTRA SOBRE LA SUPERFICIE RUGOSA EN LA BASE DEL CRANEO

Daño secundario• Esta fase comienza rápidamente después de la fase

primaria y puede continuar durante un periodo prolongado.

• Es la principal muerte hospitalaria tras un TCE; la mayoría son causadas por inflamación del cerebro con un aumento de la PIC, y consiguiente una disminución de la perfusión cerebral que conduce a isquemia.

LA HIPOXIA Y LA HIPOPERFUSION SON LOS PRINCIPALES FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA LESION CEREBRAL SECUNDARIA.

Actividad Enfermería en pacientes con TCE

• Preparar cama, equipo ventilación mecánica, monitor, catéter de infusión venosa.

• Movilización del pc hacia la cama , con mucho cuidado para evitar el aumento del dolor

• Monitorizar SV y asegurar vía aérea permeable.• Anotación estricta de los líquidos eliminados y

administraos, tanto por infusión venosa, como por V.O.• Observación de la coloración de la piel y mucosos:

palidez, cianosis , ictericia o aparición de petequias que pueden indicar complicaciones

• Aliviar el dolor• Mantener buena higiene y evitar UPP• Evitar complicaciones del tipo respiratorias como neumonía

hipostática.• Alimentación por V.O o parenteral.• Aspiración de secreciones se realiza cuantas veces sea

necesario, e debe observar características y reportar anomalías.

• Vigilancia continua del estado de conciencia, reactividad y reflejo pupilar, tipo de respiración y movilidad

• Brindar apoyo psicológicos a familiares,

GRACIAS ! :D